一、 1型糖尿病临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为1型糖尿病（不伴急性并发症）。

（二） 诊断依据

根据《儿科学》（王卫平主编，高等教育出版社，2004版）、《诸福棠实用儿科学》（第7版）（人民卫生出版社）、《临床治疗指南 内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范 内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《美国糖尿病学会关于糖尿病诊断和分型指南》（Diabetes Care，2010，33：S75-S81）

1．有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病：

（1） 任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

（2） 空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。

（3） OGTT试验后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

（4） HbA1C≥6.5%［未经National Glycohemoglobin Standardization Program（NGSP）认证一般不建议采用］。

2．具备1型糖尿病特点

（1） 通常15岁以下起病，起病迅速，症状明显，中度～重度的临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。

（2） 空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出现免疫标记：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛抗原抗体（IA-2）；需要胰岛素治疗；可伴有其他自身免疫性疾病。

3．分型 ①免疫介导（ⅠA型）；②特发性（ⅠB型）。

（三） 治疗方案的选择

根据《临床治疗指南 内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《临床技术操作规范 内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）、《WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南》（2007年）。

1．糖尿病宣传教育和管理。

2．饮食疗法。

3．运动疗法。

4．自我血糖监测、低血糖事件评估。

5．体重、尿酮体监测及并发症检测。

6．胰岛素强化治疗。

（四） 标准住院日

为20天内。

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合1型糖尿病（不伴急性并发症）疾病编码。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六） 住院期间检查项目

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规+酮体、大便常规。

（2） 全天毛细血管血糖谱（包括三餐前、三餐后2小时、睡前、2AM等）。

（3） 血气分析、肝肾功能、电解质、血脂。

（4） 胸片、心电图、腹部B超（包括肝脾、胰腺等）。

（5） 糖化血红蛋白（HbA1c），胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD、IAA），C肽激发试验（病情允许时），空腹胰岛素（未用胰岛素前）及C肽。

（6） 内分泌腺体功能评估（甲状腺、垂体）：甲状腺功能，抗甲状腺过氧化物酶抗体，胰岛素样生长因子。

2．根据患者病情可选的检查项目

（1） 血气分析，胰岛β细胞自身抗体（IAA、ICA、GAD等）、行动态血糖监测［血糖未达标和（或）血糖波动较大者］。

（2） 相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA）、自身抗体（抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等）、内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）。

（3） 并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者）：尿微量蛋白系列/肌酐、24小时尿总蛋白、微量白蛋白定量、眼底检查，慢性并发症倾向时超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等。

（七） 选择用药

1．胰岛素治疗方案选择

（1） 三餐前短效（或速效）和睡前中效（或长效或长效类似物）胰岛素方案。

（2） 早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰岛素方案。

（3） 早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰岛素方案。

（4） 胰岛素泵持续皮下胰岛素注射（短效或速效）。

2．胰岛素治疗剂量调整

（1） 初始剂量为0.5～1U/（kg·d）；全天剂量分配为：早餐前短效占30%～40%，中餐前短效占20%～30%，晚餐前短效占30%，睡前中效占10%。

（2） 缓解后可减少胰岛素注射次数。

3．对症治疗

（八） 出院标准

1．治疗方案确定，血糖控制趋于稳定。

2．患者或其监护人得到基本技能培训并学会胰岛素注射、自我血糖监测。

3．完成相关并发症的检查。

4．没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（九） 变异及原因分析

1．出现急性并发症（酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒等），则按照相应路径或指南进行救治，退出本路径。

2．反复发生低血糖、伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按照相应路径或指南进行治疗。

3．若必须同时服用对血糖或胰岛素作用有影响的药物，或患者对胰岛素制剂有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。

4．出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。

二、 1型糖尿病临床路径表单