后十字韧带的损伤率要低于前十字韧带，大约占到膝关节韧带损伤的3.4%～20%。后十字韧带是一条在关节内、滑膜外的韧带。平均长度是38mm，平均宽度是13mm。后十字韧带为前后走行，起于胫骨髁间隆突的后方，斜行止于股骨内髁部，附着点呈圆弧形，该韧带又可分为前、后两束，前外侧束较后内侧束强韧，横截面积也是后内侧束的两倍以上。两条外侧半月板股骨韧带（Humphry韧带在前，Wrisberg韧带在后）在后十字韧带的前后，起到限制胫骨后移的次要作用。

后十字韧带是限制胫骨后移的主要限制韧带。当膝关节位于屈曲30°～90°的时候它承受了85%～100%的向后负荷。失去后十字韧带后胫骨可在90°位的时候向后最大移动20mm，前外部分在股骨内髁起点处靠前，在胫骨凹附着点处靠外。屈曲位紧张而伸直位相对松弛。后内部分在股骨内髁处更靠后，而在胫骨止点处更靠内，在伸直时紧张，屈曲位相对松弛。这种特性使得外科医师很难仅靠施行后十字韧带单束修复术来恢复患者膝关节的正常运动功能（图1）。

图1 后十字韧带撕裂后膝关节松弛

图2 后十字韧带撕裂MRI检查

手术适应证包括严重的膝关节后侧不稳定伴多发韧带损伤。后十字韧带三或四级损伤而无明显后外侧损害的，可以实施手术重建。如后十字韧带损伤合并后外侧不稳定，应同时实施后十字韧带和后外侧韧带重建，后十字韧带损伤可通过后抽屉试验、应力后沉征和MRI检查出来，每个患者都应被告知疾病的详情及手术步骤，在急性损伤的时候不宜进行关节镜手术，要等到关节活动接近正常范围，疼痛和关节内渗出已经极少的时候再考虑。

单束重建的目的是恢复后十字韧带前外侧束的功能。股骨隧道钻入点位于后十字韧带在股骨髁上的起点，患者仰卧位，关节镜后中入路找到后十字韧带在胫骨上的止点，使用单向阀门套管可以减少液体溢出并可以方便器械的置入和取出。使用70°镜观察胫骨平台后部，内侧半月板的后脚尖是一个很好的标志物，有助于定位胫骨隧道位置。胫骨表面清理之后从套筒内导入胫骨钻孔导向器，将导针定位在胫骨内侧胫骨结节的远侧、后十字韧带后外侧脚的胫骨骨皮质上。在关节镜直视下进行克氏针钻孔，同时进行透视监测。用刮匙保护膝关节后方的神经血管结构。用骨锉磨平胫骨隧道内侧边缘，精确的股骨隧道定位对于维持膝关节的正常活动是非常关键的。在准备钻股骨隧道的时候，保持后十字韧带股骨止点的完整性是很有好处的，这样就可以很容易地确定隧道的轮廓。前外侧束在股骨上的止点距股骨内侧髁前半部分的关节边缘距离为10mm左右。隧道可经一个小切口（在髌骨和股骨内侧髁之间）顺行从内侧钻，也可以逆行钻，区别在于是形成留有盲端的隧道还是一个钻通了整个骨皮质的隧道。

选择移植物通过股骨和胫骨隧道的方式是外科医师自己的问题。尽管有一系列的工具协助，如何将移植物绕过胫骨平台后部的锐角弯或“杀手弯”仍然是手术中最难的部分。移植物固定方式通常为使用金属或可吸收螺钉，也可使用缝合加螺钉固定的方式。用U形钉，带垫圈的短钉也可以。在膝关节屈曲90°同时施加前向负荷的时候，固定可以获得最好的生物力学效果。尽管经胫骨单束重建不能完全恢复后十字韧带的解剖学结构，但它在恢复膝关节功能和患肢力量方面的疗效还是肯定的。

双束修复理论上的好处是损坏的后十字韧带两束均被替代。一些作者猜测它应该优于单束修复，在生物力学测试上也的确发现，双束修复可以减少膝关节后侧松弛。尽管双束修复看起来好处多多，但实际操作则很困难，临床上其优越性也未得到充分体现。双束修复的操作过程与单束修复基本类似，在股骨上先钻一个前外侧束的隧道，再为后内侧束钻一个小一些的隧道。劈裂的跟腱或股四头肌腱均可以作为移植物。也可以用跟腱或股四头肌腱联合移植，其他的半腱肌腱、股薄肌腱、胫骨前肌腱等也可以用。前内侧束移植物常规在90°屈曲位时固定，后内侧束移植物单独在屈曲30°位时固定。

后十字韧带术后的康复原则是：减少疼痛、肿胀、重建股四头肌功能，并恢复正常步态。术后第1周膝关节固定于伸直位，如果患者情况允许，可以做全负重训练，股四头肌等距训练，单腿抬高和被动关节训练应该尽早进行。术后4周内带保护措施的被动关节活动度训练活动范围应维持在0°～60°，在第6周时可以去掉护具，以恢复正常步态，并继续进行被动关节训练。第8周时可以进行主动关节活动训练，屈和伸都应达到完全正常，并可以进行一些强度更大的腘绳肌肌肉恢复训练。股四头肌和腘绳肌训练要有计划。3个月后患者可以恢复正常生活，6个月后可以进行轻度的体育锻炼，9～12个月完全恢复到从前水平。对于实施后十字韧带和后外侧副韧带修复的患者，伸直位护具应该在无负重情况下用到术后3周，在4～6周时进行关节活动训练，负重训练要在第6周末开始，进行闭链力量训练和关节活动度训练。10周后去掉护具，在9个月肌肉力量和关节活动度恢复了以后，可以开始尝试体育训练和重体力劳动。

腘腱的切取：切取20cm长的半腱肌腱和股薄肌肌腱。使用2号爱惜康缝线编织缝合法缝合肌腱，移植物包括半腱肌腱和股薄肌肌腱各两股。使用5毫米宽Mersile带穿在移植物的环状部分，然后用3-0的可吸收Vicryl线将四股肌腱缝到一起。

隧道的建立：胫骨后侧的隧道开口在后十字韧带胫骨止点附近。胫骨隧道的体积要足够大，股骨隧道的位置在关节后侧8～10mm，右膝在一点半钟方向，左膝在十点半钟方向。股骨隧道也要钻的足够大。

移植物导入和固定：在导线的协助下将移植物从胫骨隧道穿到股骨隧道，在股骨侧，将Mersile带用带垫圈的松质骨螺钉固定在股骨上髁中部。在保持移植物张力的同时被动活动膝关节进行观察，然后屈曲膝关节到70°位，在胫骨近端施加一个前抽屉应力，使得胫骨平台内侧保持在略高于股骨内侧髁的正常高度后将肌腱末端固定到拧在胫骨前内侧的带垫圈的螺钉上。使用7mm或8mm×20mm的生物螺钉在两个隧道内侧对肌腱作附加固定（图5）。

图5 使用腘腱移植物实施后十字韧带重建

移植物切取：在髌前作6cm长的正中切口，近端切口向着要切取的移植物方向延伸。在髌骨上极处确定骨与韧带移行处的位置，在髌骨上极中心作一个10mm宽的标记，向着股直肌主要纤维的方向延伸切口。从股四头肌近端骨与韧带移行处开始纵行切取移植物，切取10mm宽的股直肌和股中间肌腱，切取时注意不要伤及髌上囊的滑膜组织，在髌骨上部切取10mm宽，20mm长，8mm深的骨栓，注意不要切断其和韧带的连接。在髌骨上切取8cm长的股四头肌腱，将肌腱劈成两部分，分别用5号爱惜康缝线缝好，同样处理骨栓。骨缺损稍后用在隧道中挖出来的自体骨填充。

隧道钻取：在放置于50°位的胫骨导向器的引导下，使用一个带10mm套筒的开髓钻钻孔。在股骨内侧髁中部作3cm长纵行切口，关节镜放置于前外侧入口，使用股骨钻从前内侧入口放入关节，导向器的尖放在后十字韧带股骨侧的前脚上，打入导向针，使用6mm开髓器钻通为前外侧束准备的股骨隧道，然后用同样方法钻通为后内侧束准备股骨隧道。两个隧道开口的距离应该在10mm，以避免隧道的塌陷。

移植物的固定：从胫骨隧道将肌腱复合物引入关节，并将肌腱则穿入股骨上的两个隧道中。骨栓留在胫骨隧道的近端，并用9mm×20mm的钛螺钉固定。在保持移植物张力的同时被动活动膝关节进行观察，然后屈曲膝关节到70°位，在胫骨近端施加一个前抽屉应力，使得胫骨平台内侧保持在略高于股骨内侧髁的正常高度。移植物的前束用生物螺钉固定在前侧的股骨隧道上。而后将膝关节放于伸直位，前抽屉试验应力下将后侧束用生物螺钉固定在后侧的股骨隧道上。将双束的牵引线打结固定在股骨内侧髁上。然后测试膝关节的活动度和稳定性（图6）。

图6 关节镜下使用股四头肌腱自体移植行后十字韧带双束重建

隧道钻取：关节镜经前外侧入口进入关节腔，在关节镜监视下清除后十字韧带的残余，确定后十字韧带的股骨止点，然后关节镜放置于膝关节后室内，检查后十字韧带在胫骨上的止点。经后内侧入口放入机械刮匙，清除胫骨上的韧带残余物，确定后十字韧带在胫骨上的止点。在放置于50°位的胫骨导向器的引导下，自胫骨近端至后十字韧带在胫骨上的止点方向钻入一个胫骨导向钉，而后使用一个带12mm套筒的开髓钻钻孔。在股骨内侧髁中部作3cm长纵行切口，关节镜放置于前外侧入口，使用股骨钻从前内侧入口放入关节，导向器的尖放在后十字韧带股骨侧的前脚上，打入导向针，使用10mm开髓器钻通为前外侧束准备的股骨隧道，然后钻通为后内侧束准备的股骨隧道，使用6mm的开髓器。两个隧道开口出口处的距离应该在10mm，而入口处的距离应该在5mm，以避免隧道的塌陷。

移植物的固定：从股骨隧道的出口处将肌腱复合物引入关节，并将肌腱则穿入胫骨上的隧道中。骨栓留在股骨隧道内，并用7mm或9mm×20mm的螺钉固定。肌腱用9mm×20mm生物螺钉固定在股骨隧道内。

固定股四头肌腱移植复合物，重建后十字韧带前外侧束。在保持移植物张力的同时被动活动膝关节进行观察，然后屈曲膝关节到70°位，在胫骨近端施加一个前抽屉应力，使得胫骨平台内侧保持在略高于股骨内侧髁的正常高度。牵引移植物的缝线牢牢地系在螺钉和垫片上。在固定半腱肌腱复合物的时候，则应将膝关节放于伸直位，将双束的牵引线打结固定在同一个螺钉和垫片上（图7）。

图7 使用四头肌腱和腘肌腱在关节镜下行后十字韧带双束修复手术