皮瓣由具有血液供应的皮肤及其皮下组织组成，根据皮瓣的血供来源，可以分为随意皮瓣和轴型皮瓣。局部皮瓣是随意皮瓣的一种，它利用缺损区域周围的皮肤组织，通过旋转、推进、易位等方式，达到修复组织缺损的目的。局部皮瓣内大多不含轴型血管，血供主要依靠蒂部真皮层、真皮下层以及皮下层的血管网。因此，为了保证皮瓣的血供，局部皮瓣的长宽比（皮瓣的长度与蒂部宽度之比）一般为（1.5~2）∶1。在头面部等血供丰富的位置，长宽比可达到（3~3.5）∶1，而在血供较差的部位长宽比一般仅为（1~1.5）∶1。

旋转皮瓣即是在缺损区域的一侧设计弧形皮瓣，按顺时针或逆时针方向沿圆弧的周长旋转一定角度后覆盖创面。

【手术方式】

1.皮瓣设计 在缺损区域周围皮肤松弛的部位设计如图所示皮瓣（图1），O点为皮瓣旋转点。旋转弧AO的长度取决于缺损周围皮肤的弹性和移动性，一般为缺损区域宽度的4倍。O点至皮瓣最远点的长度应该大于O点至缺损最远点的长度（约长20%），用布条或纱布比量后决定会更加准确。

图1 旋转皮瓣设计

2.切开皮瓣边缘后，于深筋膜浅层剥离皮瓣。向创面处旋转皮瓣，闭合创面（图2）。必要时，可于缺损区域另一侧做皮下潜行分离，以利于闭合创面。

图2 旋转皮瓣闭合创面图

3.如果皮瓣推进时张力较大，可以用以下几种方法：①适当延长弧形切口，并可在其外侧切除一块三角形的皮肤（图3）。②自旋转弧的最远端向内逆切，切断一部分皮瓣蒂部；该方法可使皮瓣的旋转和推进能力都得到加强，但必须注意不要影响到皮瓣的血供（图4）。③在旋转弧的最远端，设计Z形皮瓣，易位后可以延长弧形切口线（图5）。

图3 旋转皮瓣减张

适当延长弧形切口，并在其外侧切除一块三角形的皮肤

图4 旋转皮瓣减张

自旋转弧的最远端向内逆切，切断一部分皮瓣蒂部

图5 旋转皮瓣减张

在旋转弧的最远端，设计Z形皮瓣

4.如果缺损面积较大或局部皮肤移动性或弹性较差，在缺损的两侧各做一旋转皮瓣，分别向中间旋转闭合创面（图6、图7）。

图6 如果缺损面积较大或局部皮肤移动性或弹性较差，可在缺损的两侧各做一旋转皮瓣，分别向中间旋转闭合创面

图7 双侧旋转皮瓣修复较大的圆形创面

易位皮瓣形式多样，包括舌形皮瓣、菱形皮瓣、双叶皮瓣等，Z成形术也属于易位皮瓣的一种，是整形外科中应用最多、最广的一种局部皮瓣。

【手术方式】

1.舌形皮瓣

（1） 皮瓣设计：舌形皮瓣可以看作是旋转皮瓣的一种变形。在缺损周围皮肤正常且松弛处，设计舌形皮瓣（图8A）。皮瓣易位时的轴点（a）在皮瓣蒂部的外侧角。该点至皮瓣最远点（c）的长度应该大于该点至缺损最远点（b）的长度。用布条或纱布比量后决定会更加准确。皮瓣的长宽比视缺损大小、局部血运和皮肤的松弛情况决定。

（2） 切开皮瓣边缘后，于深筋膜浅层剥离皮瓣。向创面处旋转皮瓣（图8B），闭合创面（图8C）。必要时，可于缺损区域另一侧做皮下潜行分离，以利于闭合创面。供区直接缝合。如果供区张力较大，需用游离植皮修复。

（3） 如果皮瓣推进时张力较大，可参照旋转皮瓣中所述操作。

图8 舌形皮瓣设计

2.菱形皮瓣

菱形皮瓣是根据皮瓣的形状命名的，可用于修复菱形或圆形缺损。有两种设计方法，分别称Limberg皮瓣和DuFourmental皮瓣。

（1） 皮瓣设计：①Limberg皮瓣：在缺损一侧设计一菱形皮瓣（图9）。F为皮瓣的旋转点，DE在BD的延长线上，EF//DC。原则上，DE=BA，EF=AD，但实际中，为了避免皮瓣张力过大，可以适当放大一些皮瓣，使CE≥CA。②DuFourmental皮瓣：是Limberg皮瓣的一种改良（图10）。将DE设计在CD和BD延长线的角平分线上，DE=AB，EF=AD，∠DEF一般为60°，可以根据局部皮肤的弹性和动度做适当调整。其余同Limgerg皮瓣。

（2） 切开DE、EF，潜行剥离并掀起皮瓣，将皮瓣向缺损区旋转推进，闭合缺损区。

图9 菱形皮瓣之一Limberg皮瓣

图10 菱形皮瓣之二DuFourmental皮瓣

（3） 对于圆形缺损，可以适当修剪皮瓣尖端后修复（图11）。

图11 适当修剪菱形皮瓣尖端修复圆形缺损

（4） 对于较大的圆形或不规则缺损，可以联合使用多个菱形皮瓣修复（图12）。

图12 联合使用多个菱形皮瓣修复较大缺损

3.双叶皮瓣

在缺损区附近设计两个舌形皮瓣，以第一个皮瓣修复原发缺损，以第二个皮瓣修复第一个皮瓣转移后的继发缺损，这样的皮瓣称为双叶皮瓣。

（1） 皮瓣设计：在缺损区附近设计两个舌形皮瓣（图13）。标准的双叶皮瓣的第一个皮瓣设计在缺损的切线位上，大小与缺损区域相等或稍大；第二个皮瓣与第一个皮瓣垂直，大小为第一个皮瓣的1/2。实际中，可以根据皮肤的弹性和活动性进行调整，如何皮肤弹性好，皮瓣可以适当设计得小点；如果弹性稍差，第一个皮瓣的宽度应该等于缺损宽度，而长度应该稍长于缺损宽度。另外，这两个皮瓣之间的角度也可以适当调整，使形成的切口线尽量与皮纹一致（图14）。

（2） 切开皮瓣后，于皮下潜行分离，掀起皮瓣。剥离时注意层次，尤其是皮瓣的蒂部，不要损伤皮瓣的血运。

图13 双叶皮瓣

图14 根据实际皮肤的松动性和弹性适当调整双叶皮瓣的设计

（3） 将第一个皮瓣转移至缺损区，第二个皮瓣转移至第一个皮瓣转移后的继发缺损区，旋转过程中注意不要使蒂部过度扭曲影响皮瓣血运。以定位针使皮瓣固定于合适的位置后，依次闭合继发缺损区和原发缺损区。

4.Z成形术（对偶三角瓣）

该皮瓣应用广泛，与前面所述的种种皮瓣不同的是，对偶三角瓣的主要用途并不在于闭合创面，而在于松解挛缩的瘢痕、改变瘢痕的方向以及使移位的组织复位等。

（1） 皮瓣设计：皮瓣设计成Z字形（图15）。皮瓣的中轴线设计于挛缩的瘢痕上，于其两端设计相互平行的两臂AC和BD，并使AC=BD。两臂与中轴线的夹角∠CAB与∠DBA相等，常见为60°。设计时需注意两侧三角瓣的蒂部不宜有瘢痕。两侧三角瓣的抵补理论上说，如果中轴线的长度不变，两臂与中轴线的夹角越小，瘢痕松解后延长的长度就越短。一般来说，当夹角为30°时，中轴线可延长25%左右，当夹角为45°时，中轴线延长50%，而当夹角为60°时，中轴线可延长约75%。过大或过小的角度在临床上应用意义不太大。角度过小，中轴线延长的量很少，且皮瓣尖端血运较差；角度过大，则皮瓣蒂部过宽不易转移。

图15 Z成形术，可以使皮肤在XY轴向上得到延长

（2） 沿切口线切开后，彻底松解挛缩的瘢痕，并于两侧皮瓣下潜行分离，掀起皮瓣，并互换移植。为保证皮瓣尖端的血运，可将皮瓣的尖端设计成钝角。

（3） 当瘢痕位于较特殊的位置，或者瘢痕两侧皮肤的弹性和松弛度明显不同时，根据实际情况，可以将Z字形的两个三角瓣设计成不对等的（图16）。

图16 不对等的三角瓣

5.多Z成形术

多Z成形术是Z成形术的一种衍生。当线性挛缩的瘢痕较长，瘢痕两侧可利用的皮肤宽度又有限时，可以连续应用多个Z成形术，用多对小三角瓣代替一对大的三角瓣。

（1） 皮瓣设计：同Z成形术，沿挛缩的瘢痕设计皮瓣中轴线，在其两侧设计多对三角瓣，皮瓣与中轴线的夹角一般为 45°~60°（图17）。

图17  多Z成形术

（2） 切除并松解瘢痕后，将各三角皮瓣逐一切开、剥离后易位移植。剥离时，注意保留一定厚度的皮下组织以保证皮瓣血运。

（3） 各皮瓣定位，将多余的皮肤做适当的修剪后缝合。

6.四瓣成形术

类似于Z成形术，在瘢痕周围皮肤组织松弛的情况下，对瘢痕松解的效果较好。

（1） 皮瓣设计：以挛缩的瘢痕为皮瓣中轴线，在其两端各设计一个角度90°~120°的皮瓣，然后再沿皮瓣的角平分线将每个皮瓣等分为二，形成四个皮瓣（图18）。如果瘢痕两侧皮肤非常松弛，该角度还可以适当放大。

（2） 切除并彻底松解瘢痕后，沿设计的皮瓣切口线切开皮肤，剥离并掀起皮瓣后，将皮瓣1与皮瓣3易位，皮瓣2和皮瓣4易位后定位缝合。

图18  四瓣成形术

7.五瓣成形术

五瓣成形术是Z成形术与V-Y推进皮瓣的结合。多用于一侧有蹼状瘢痕，而另一侧皮肤正常且松弛的部位。

（1） 皮瓣设计：以瘢痕挛缩线为五瓣的中轴线，设计皮瓣（图19）。在皮肤松弛的一侧，以中轴线的中点为顶点，设计三个顶角为60°的三角形皮瓣；在另一侧，沿中轴线中点做一垂直于中轴线的垂线，并在其两侧以中轴线为底边，各设计一角度为60°的皮瓣；各条切口线的长度均应相等。

（2） 切除并松解中轴线上挛缩的瘢痕，沿设计的皮瓣切口线切开皮肤，剥离并掀起各个皮瓣，将皮瓣1与皮瓣3，皮瓣2与皮瓣5易位，并向上推进皮瓣4使之插入皮瓣1和皮瓣2之间。

（3） 各皮瓣定位，将多余的皮肤做适当的修剪后缝合。

图19  五瓣成形术

8.矩形瓣

矩形瓣法是联合应用矩形瓣和两个三角瓣的方法，多用于松解片状挛缩的瘢痕。

（1） 皮瓣设计：如图20所示。矩形瓣的矩形部分设计在瘢痕处，在其一侧或两侧正常皮肤处设计一对三角形皮瓣。

（2） 沿设计的切口线切开瘢痕部位，彻底松解挛缩的瘢痕。再切开三角皮瓣，剥离并掀起后，将三角皮瓣转移至松解后的创面。供区直接缝合。

图20 矩形瓣

9.插入皮瓣

插入皮瓣的供区与缺损的部分之间有正常的皮肤组织相隔，依靠的是皮下组织蒂供血。皮下蒂可以是随意的，也可以含有知名的血管，通过皮下隧道转移至缺损区域。

（1） 皮瓣设计：按缺损大小，于缺损周围邻近皮肤松弛处设计大小相等或稍大的切口线，并标记出拟分离的皮下蒂的范围（21）。以皮下蒂的基部为旋转点，该点到皮瓣最远点的距离应等于或稍大于该点到缺损区最远点的距离，也可用纱布比量后决定蒂部的长度。

（2） 沿皮瓣四周切开皮瓣，于蒂部皮下深浅层间分离皮下组织蒂，注意蒂部的宽度和厚度，以保证皮瓣血供。

（3） 在皮瓣供区和缺损区之间做皮下隧道，将皮瓣自隧道引入缺损部位。注意转移过程中不要使蒂部受到扭转，皮瓣转移后不能有张力；另外，隧道在分离时需要保证一定的宽度，避免蒂部受到压迫，影响皮瓣血运。

（4） 皮瓣于缺损区边缘缝合，供区一般可以直接缝合。

图21 插入皮瓣

推进皮瓣可设计在缺损区域的一侧或两侧，经切开分离后，经同一平面向缺损区域滑行推进，从而覆盖缺损。形状上，皮瓣可以设计成矩形或三角形；血供上，皮瓣可设计为单蒂的或是双蒂的。

【手术方式】

1.单蒂矩形推进皮瓣

（1） 皮瓣设计：在缺损的一侧正常皮肤上设计与缺损同宽的平行切口线，其长度可根据缺损的大小以及周围组织的移动度决定（图22）。最好使皮瓣的移动方向和皮肤的最大延伸线一致。

图22 推进皮瓣设计

（2） 沿切口线切开皮肤及皮下，自皮下浅筋膜层分离并掀起皮瓣，至蒂部皮下组织可适当保留得厚一些，以保证皮瓣的血供。

（3） 将皮瓣向缺损区滑行推进，覆盖创面。

（4） 如果皮瓣推进时张力较大，或推进后蒂部有明显的“猫耳”，可以用以下几种方法：①继续向蒂部远端及两侧潜行分离，注意应该在较深的层次进行分离，以保证蒂部血供不受影响。②在皮瓣蒂部两侧，向外侧各切除一小块三角形皮肤，皮瓣经游离后向前推进（图23）。③在皮瓣蒂部两侧，向内各做一减张切口，但需要注意蒂部的宽度，不要损伤皮瓣血供（图24）。

图23 在皮瓣蒂部两侧，向外侧各切除一小块三角形皮肤，皮瓣经游离后向前推进

图24 在皮瓣蒂部两侧，向内各做一减张切口，皮瓣经游离后向前推进

（5） 对于较大的缺损，可在缺损两侧各做一推进皮瓣，由两侧向中央推进，修复创面（图25）。

图25 对于较大的缺损，可在缺损两侧各做一推进皮瓣，由两侧向中央推进，修复创面

（6） 在特殊部位，推进皮瓣的设计可以沿着自然交接线或皮纹走行，以便于隐藏术后瘢痕（图26）。

图26 在特殊部位，推进皮瓣的设计可以沿着自然交接线或皮纹走行

2.双蒂推进皮瓣

（1） 皮瓣设计：在缺损边一侧正常皮肤处设计如图所示双蒂皮瓣（图27），皮瓣长度应略长于创面，宽度可根据局部组织的移动度决定。

（2） 沿切口线切开皮肤及皮下，自皮下浅筋膜层分离并掀起皮瓣，至蒂部皮下组织可适当保留得厚一些，以保证皮瓣的血供。

（3） 皮瓣供区大多不能直接缝合，可植皮修复。

（4） 如果创面较大，可于缺损区域两侧各设计一个对称的双蒂皮瓣，游离后由两侧向中央分别推进，修复创面（图28）。

图27 双蒂推进皮瓣的设计，供区大多需要植皮修复

图28 如果创面较大，可于缺损两侧各设计一个双蒂皮瓣，分别向中央分别推进修复创面

3.V-Y推进皮瓣

（1） 皮瓣设计：皮瓣可设计成V-Y推进或者Y-V推进（图29）。前者用于增加组织长度，后者用于增加组织宽度。切口方向应尽量与皮纹方向一致。

（2） V-Y推进皮瓣的血供由皮下组织蒂供应。沿切口线切开皮肤，沿两侧切缘斜行向外，潜行剥离皮下组织形成皮下组织蒂，注意蒂部的宽度，以免损害皮瓣的血供。在保证血供的情况下，尽可能充分游离皮瓣，使其能够无张力地覆盖创面（图30）。

（3） 闭合创面，供区缺损可直接缝合。

（4） 如果缺损较大，根据需要，也可考虑在缺损部位两侧各设计一个V-Y推进皮瓣（图31）。

图29 V-Y推进皮瓣设计

图30 沿两侧切缘斜行向外潜行剥离皮下组织形成皮下组织蒂，保证蒂部一定的宽度，以免影响皮瓣血供

图31 如果缺损较大，可在缺损两侧各设计一个V-Y推进皮瓣

1.无法直接缝合，周围皮肤正常，且具有一定的弹性、松动性和可移动性的创面。

2.有骨、软骨、肌腱、重要血管神经暴露，且周围皮肤组织较松动的创面。

3.位于功能部位或负重部位的创面，如关节、足底等部位。

4.营养不良的溃疡创面，且周围皮肤组织比较松动者。

5.肿瘤切除后需要放疗的创面。

1.严重感染或炎症未得到控制的创面。

2.缺损区域周围组织营养不良、没有弹性和可移动性者。

3.缺损区域面积过大，局部组织量不足，局部皮瓣难以覆盖者。

4.供区术后可能出现严重继发畸形者。

1.皮瓣感染或血肿。

2.切口裂开或愈合不良。

3.皮瓣坏死或部分坏死。