近几年来，复杂的肾结石及部分输尿管上段结石多采用经皮肾镜技术。随着手术技术和相关器械的改进，这项技术逐步在基层医疗单位普及。经皮肾镜取石术技术性要求非常强，肾脏血运非常丰富，术中既要尽量避免出血、又要努力取净结石、还要保护肾脏功能，这需要非常精细的手术操作和个体化治疗策略，就是要根据患者结石的部位、大小等具体情况来确定不同的通道位置、通道大小和选择相应的碎石工具。尽量避免出现术中或术后大出血、感染等手术风险。

经皮肾镜取石操作有采用一步完成法或两步完成法。一步完成法（one step procedure）是指建立经皮肾通道和碎石取石整个过程一次完成。此法治疗周期短，但由于通过新鲜经皮肾通道操作，出血渗血相对多；两步完成法（immediate two-step procedure）：第一步建立经皮肾造瘘通道；第二步碎石取石。通过已“成熟”肾造瘘通道，很少有大出血的可能。但患者住院时间长，在此期间肾造瘘管有可能移位、脱落，结石也可移位而使PNL遇到困难。技术较熟练者，现在多用一次完成法。

经皮肾镜取石术操作主要有穿刺目标肾盏、通道扩张建立经皮肾通道、寻找击碎并取出结石及留置引流管等步骤。其中最关键的步骤是如何准确建立合适的经皮肾通道。经皮肾镜操作通道的建立可以在C形臂机和B超定位下通过肾穿刺进行，两种定位方法各有优缺点。X线定位安全可靠，能清晰地显示出肾盂肾盏的形态，不易受气体或出血干扰；B超定位无放射线损害，能实时监视下进行肾穿刺，也可以定位架辅助沿引导指示线操作，相对简便。随着B超的普及及技术的发展，国内越来越多的单位开始采用B超引导建立皮肾通道。但B超对泌尿外科医生比较陌生，初学者对肾脏及其周围脏器解剖的B超影像特点的掌握需要一个学习过程。

1.手术器械

肾穿刺造瘘套装，包括：①肾穿刺针，三棱形尖的针芯，18号金属针鞘，可插入0.035～0.038英寸导丝。②金属导丝0.035或0.038英寸，超过120cm长J形头软尖金属导丝。③筋膜扩张器，从F6～F18，以F2递增，配有一F16Peel-away塑料薄鞘。④造瘘管软硬适中，壁薄透明的PVC导管，常用F10-14；套叠式金属扩张器（拉杆天线）；B超机；输尿管镜；标准肾镜；碎石清石系统。

2.麻醉与体位

（1）通常在连续硬膜外麻醉或全麻下进行。

（2）截石位下，膀胱镜下在患侧输尿管留置F6输尿管导管，并留置尿管。改俯卧位，垫好胸枕和头枕，避免腋窝受压，并保护好呼吸道。抬高腰桥，垫高上腹部。

（3）助手经留置的输尿管导管注水或连接输液器持续滴入生理盐水，造成人工肾积水方便穿刺。

（4）B超探头下观察结石与集合系统的位置关系。选择腋后线到肩胛线之间12肋缘下或第11肋间隙为穿刺点，在B超的引导下，用18G肾盂穿刺针穿刺，在探头前面或侧面进针，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，与水平面成30°～60°角，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流出，可以经输尿管导管注入生理盐水或用注射器抽吸证实穿刺针在集合系统内。

（5）顺穿刺针放入导丝后，用尖刀切透皮肤及皮下，退出穿刺针并测量穿刺深度，顺导丝用筋膜扩张器从F8开始逐步扩张至F14～F18，放入peel-away塑料外鞘，建立微造瘘经皮肾镜通路。对于直径较大结石，一般建立F24标准经皮肾镜通道。扩张留置F14peel-way外鞘后，保留导丝，可以在F8/9.8输尿管镜调整确认外鞘位置放入套叠式扩张器，逐步扩大至放入F24金属外鞘进行操作。

（6）经操作鞘放入肾镜（微造瘘可以选用输尿管镜），灌注泵生理盐水持续灌洗，流量及压力适当，视野清晰即可。水压太高时，要注意避免水吸收过多或外渗。观察到结石后，使用气压弹道、钬激光或超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。根据术前CT显示的肾盏情况，详细检查各肾盏，如无结石残留，留置双J管及肾造瘘管并固定。

3.术后处理

（1）术中应用广谱抗生素，术后继续应用1～3d，一般可以不用止血药，引流液偏红时根据情况可以使用1～3d止血药物，如果术后出现发热，注意根据细菌培养结果调整抗生素。肠蠕动恢复后恢复饮食。

（2）术后1～2d，做KUB或B超检查显示无残留结石，可以拔除导尿管。2～5天拔出肾造瘘管，2周内尽量减少活动，4周后膀胱镜下拔除双J管。

4.手术注意事项

（1）恰当的体位是保证肾穿刺成功的基础，我们通常采用俯卧位，垫上胸枕或上腹部垫上腹枕，升高腰桥，尽可能避免减少对呼吸的影响，相应固定肾脏。

（2）穿刺点一般在12肋下腋后线至肩胛下线位置，也可选者11肋间腋后线区域。如果术前考虑脓肾可能性较大，一般不建议经11肋间穿刺，避免术后发生脓胸危险。

（3）与水平面成30°～60°角进行穿刺，穿刺时让助手通过输尿管导管注水增加肾积水的程度。穿刺肾盏的选择根据结石的分布位置和积水的部位决定，原则上能尽量方便通过该通道处理多数结石，一般多穿刺肾中盏等积水明显肾盏。穿刺成功后若位置不满意，可以重新穿刺，不要将就。经肾盏穹隆部穿刺可避开叶间血管，肾盏结石一般以结石所在的肾盏为目标，肾盂结石多从中盏穿刺，若下盏与肾盂成角大于90度，选择下盏为穿刺入路。输尿管上段结石多以上盏为穿刺入路，其次为中组肾盏。

（4）经穿刺针放入导丝后，嘱助手始终固定住导丝避免脱出，并测量穿刺深度，依该深度进行扩张，尖刀划开皮肤时切透筋膜，减少扩张时的阻力。在呼气末屏气后进针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。肝、脾和结肠损伤的机会一般不大，术前注意有无肝脾大。

（5）通道扩张的过程中遵循“宁浅勿深”的原则，扩张后放入peel-away外鞘时需注意外鞘与扩张器尖部的距离，拔除扩张器前嘱助手通过输尿管导管注水后，外鞘位置如果正确，一般会流出清亮或淡红色尿液。

（6）如果退出扩张器，大量鲜血流出，不要惊慌，开大灌注泵流量，输尿管镜直视下沿导丝引导，结合集合系统黏膜形态和外鞘深度来判断是否应该将外鞘向前推进，外鞘进入肾盏后出血一般会好转。如果扩张深度过深引起的出血，不能减轻的情况下最好放入硅胶肾造瘘管夹闭后中止手术待二期处理。

（7）通道的大小取决于结石的大小以及术者的习惯和熟练程度，建立标准通道时，初期一般在扩张放入F14外鞘后，输尿管镜下调整确认外鞘和指引导丝的位置后再进一步扩张至F24。

（8）术中出血影响操作时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10～20min后再行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭观察30～60min，持续出血休克有可能时需积极改血管介入治疗或开放手术。血压稳定可以待二期再行PCN。

（9）碎石过程中要视野清晰，与黏膜始终保持一定的距离，避免损伤肾盂和肾盏的黏膜。肾盏结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤盏颈血管。碎输尿管结石时，注意不要暴力进入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。

（10）碎石操作时镜身摆动的幅度不宜过大，对一些较难够着的肾盏结石不能勉强，避免撕裂肾盏颈部严重出血，宁可再次穿刺建立第二或多通路。对于铸形结石，先将肾盂内结石清除掉，腾出空间后再调整外鞘的位置处理肾盏结石。

（11）应用气压弹道处理结石时，连续脉冲将结石粉碎成0.5厘米左右，大块用取石钳夹出，然后外鞘对向小块结石配合逆行输尿管注水冲出体外，提高取石效率。

（12）相对于气压弹道碎石，钬激光碎石的效率与激光能量的密度有关。我们的体会是对于直径3厘米大小的结石，低功率钬激光碎石的效果令人满意，并且可以配合软镜使用。碎石时一般从结石周边开始逐步蚕食，粉碎后的结石可以顺畅的随水流冲出体外。体积较大的结石，大功率钬激光优势明显。

（13）结石合并感染，患者可能出现术中寒战。术中应用抗生素，注意给患者和灌洗液加温，灌注压力不要过大，注意出水通畅，及时取出肾镜放水，避免灌注液压力高造成细菌入血，引起菌血症或毒血症。一旦出现寒战，可以静脉推注10mg地塞米松，必要时中止手术。

（14）手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，术后可能引起狭窄，如果出现损伤，应长期留置双J管3～6月，定期复查。

（15）术后出血：少量出血多数是肾盂或输尿管黏膜的轻微损伤造成的，一般无须处理。大量出血可能是由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成，若出现生命体征不稳的情况，应及早行介入高选择性肾动脉栓塞止血或手术探查。

1.手术器械

①穿刺套装同第一节；②C形臂机；③肾镜和输尿管镜；④肾造瘘管及双J管。

2.麻醉与体位

通常在全麻下进行，截石位患侧输尿管置管后，改俯卧位，肾区腹部垫高使腰背成一平面，使患者感觉较舒适。

3.手术步骤

（1）经逆行导管注射造影剂或空气，将C形臂机，先90°定位，然后移动25°～30°至使穿刺针顶与射线重叠。

（2）11肋间或12肋下肩胛下线至腋后线之间区域皮肤选进针点，通常穿刺方向为向患者内前上方斜进针，与水平成30°～60°。穿刺肾包膜时可见针尾随呼吸摆动。

（3）穿入肾集合系统后拔出针芯，有尿液滴出则可确定，注入稀释的泛影葡胺或尤维显，X线透视下明确穿刺部位及肾集合系统情况，如穿刺点在非目标肾盏，可以重新穿刺。

（4）通过穿刺针引入引导导丝，一般插至输尿管内。以尖刀沿导丝刺开皮肤及筋膜，退出穿刺针。

（5）导丝引导下筋膜扩张器逐步扩张，间歇X线透视观察。

（6）一步法或二步法建立肾造瘘通道。碎石步骤同前。

复杂性肾结石，如鹿角形结石或多发性结石，单通道操作手术速度慢，难以有效清除多个肾盏的结石，一般采用多通道穿刺建立取石通道。一般第一穿刺通道向中盏入路，先处理肾盂及中盏结石，第二、第三通道则向肾上盏或下盏结石位置穿刺；第一通道可做F24标准通道，第二或第三通道可选F16～F18的Peel-away鞘套，配合肾镜或输尿管硬镜进入各肾小盏取石。自非取石通道冲入灌注液，可大大加快取石速度，腔内击碎的细小结石，可很快从另一通道流出，减少细小结石残留率。

尽管经皮肾镜碎石取石术技术上已经有了很大进展，并且B超或X线能够帮助判断结石是否取出，但是由于解剖异常、结石分布的复杂性、术中出血、腔镜观察的死角、技术熟练程度等多种原因，术后出现残石仍然不可避免。一般残石的标准为直径4mm及以上的结石残片。术后根据腹部平片或B超复查，结合术前影像资料，判断残石数量、大小及位置，可以采用的治疗方式主要有：保守观察、二期PCN或者ESWL。对残留结石直径在1cm以下，无明显尿路梗阻的患者，若不愿继续接受有创治疗，可以采用体位排石、中药排石等保守观察，定期复查B超或KUB平片，根据结石的位置变化或肾积水情况，择期处理；

利用现有的经皮肾通道再次二期PCN取石是临床治疗残石的常用办法，一般在术后一周进行，此时由于通道成熟、出血小、肾盂黏膜水肿减轻，视野清晰，较易发现残留结石，还可以采用软膀胱镜或软输尿管镜取石。

局部麻醉或全麻后，俯卧位，在B超或C形臂机定位下，定位残留结石位置，沿原有肾造瘘通道置入导丝，放置F18或F24工作鞘。但是如果经原穿刺通道取残石相对困难，可以在B超或X线下重新建立通道，置入F8/9.8硬输尿管或肾镜，找到结石，气压弹道或激光碎石后取出碎石片。

对一些位于肾小盏的结石，有时处于硬镜的死角，或者能看见但是不好取石操作。尤其一些输尿管上段的结石，硬性内镜对穿刺位置要求尽量高，一般取11肋间肾上盏入路，以便内镜能顺利进入输尿管。尤其在开展经皮肾镜工作早期，穿刺位置选择经验不足时，硬性输尿管镜或肾盂镜有时难以进入肾盏或输尿管中上段进行碎石，强行操作可能会撕裂肾盏颈部导致大出血。软膀胱镜由于可以自由变换角度，上弯可达210度，下弯达150度，容易进入肾上盏或下盏各组，以及输尿管中上段甚至下段，对经皮肾通路穿刺的角度位置选择要求不高。软输尿管镜由于其镜身细长掌握操作相对有难度，且操作通道小仅适合200um的钬激光光纤碎石，碎石效率低。软膀胱镜镜身直径为F14，视野清楚程度与肾镜没有差别，明显好于软性输尿管镜，其操作通道直径为5毫米，不会因插入激光光纤或异物钳等器械后导致水流减弱而影响操作视野。它可以经F18经皮肾造瘘通道下碎石，配合使用钬激光，对多发肾结石或合并有输尿管结石可以在单通道下取石，减少了对肾脏的创伤。

软性膀胱镜的优点在于镜头可以自由弯曲，盲区小。相对于软性输尿管镜，镜身短视野清楚，掌握操作相对容易，因此可以灵活的对肾内多发小结石和输尿管结石进行碎石取石操作。初期操作时可以在体外熟悉弯曲方向，在肾盂内先找到肾盂输尿管交界部或输尿管导管来定位。因为软膀胱镜探查肾盏时镜头转弯操作需要一定的肾盂空间，术前需根据静脉肾盂造影或CT来了解肾盂形态和积水情况，我们的体会是肾盂宽度在2厘米以上操作没有障碍。我们使用软性膀胱镜经皮肾钬激光碎石术的适应证包括：①肾上盏或下盏内的单发或多发残留结石；②输尿管中上段结石，或合并肾结石；

钬激光软镜下激光击发时光纤头部至少与镜头及周围正常黏膜壁保持1毫米以上安全距离避免损伤。软性膀胱镜相对娇气，其弯曲胶皮容易损坏，使用时需注意保护，动作轻柔。每次使用前后应该对外套胶皮的完整性进行测漏检查。在peel-away外鞘与软镜之间夹有结石时，不要强行拔出软镜。感觉有阻力时切勿生拉硬拽，先将碎石清除后，再退出软镜。退镜时应将内镜的角度杆返回中立状态，不要在弯曲状态下拔出。异物钳或套石篮等进退操作通道时也应注意。应用钬激光碎石时，要检查激光光纤及保护外皮有无破损或断裂，插入光纤时尽量将弯曲部分伸直，软镜在肾盏内弯曲角度太大，激光光纤置入困难时宜先将软镜退出，待光纤通过后再进入，不要在弯曲状态下强行插入光纤或来回反复试探插入光纤。激光做功前，务必保证激光光纤前端与软镜镜头保持安全距离；看不见指示光时不要激发，尤其是感觉弯曲镜头时激光光纤有断裂可能的情况下，避免损伤内镜。软膀胱镜下可以看到结石，如果插入600um光纤后弯曲程度受限不能接触结石时，可以更换200um光纤，不必强行弯曲镜头而折断光纤损伤内镜。使用200um光纤时以下，能量注意控制在10瓦以下（0.5～1J，6～10Hz）。为方便操作和避免长时间弯曲状态下碎石折断光纤，可以根据结石大小，用套石篮或异物钳将结石拖到肾盂内合适位置进行粉碎，节省时间。