围手术期心脏并发症易发人群，多发生于缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、左心功能不全和心律失常的患者。危险因素包括缺血性心脏病（心绞痛和/或既往心肌梗死病史）；心力衰竭；卒中或短暂脑缺血发作；肾功能不全[Scr>170μmol/L，或肌酐清除率<60ml/（min·1.73m²）]。根据病史、危险因素、心电图等结果将患者分为低危组（死亡风险<1%）和高危组（死亡风险≥1%）。对高危患者，视手术危险程度、紧急程度选择下一步评估。

【适应证】

1.有妇科手术指征。

2.心功能分级为Ⅰ~Ⅱ级，能耐受手术者。

3.心功能分级为Ⅲ级者，手术应慎重考虑，做好充分术前准备，术中监护，并尽快完成手术。

【禁忌证】

1.心衰未控制。

2.心功能差Ⅲ~Ⅳ级（NYHA分级）。

3.风湿活动未控制。

4.严重心肌损害。

5.心房颤动未控制。

6.合并肺部感染。

【术前准备】

术前应请麻醉科、心脏科及外科医师会诊，共同评估。术前非侵入性检查的目的在于提供患者三方面信息：左心室功能、心肌是否缺血和瓣膜病变。

1.辅助检查

（1）心电图检查，有心律失常、房颤者须做Holter。

（2）胸透，了解左心肥大情况，有条件可做静息超声心动检查。

（3）抗链球菌溶血素O（ASO）试验、血沉测定。

（4）冠心病患者，测定甘油三酯、脂蛋白及胆固醇。

（5）对于明确心肌缺血，不稳定心绞痛患者，经积极的药物治疗，行非急诊、非心脏手术术前可行冠脉造影检查。

2.术前用药

（1）心脏病患者，术前应请内科会诊，共同商定围手术期用药、处理方案、术中监护。

（2）心脏病患者，术前应请麻醉科会诊，共同商定麻醉方式、围手术期监护方案。

【注意事项】

1.术中注意事项

（1）吸氧：必要时加压面罩给氧。

（2）心电图监护：随时观察心电图变化，必要时请内科医师在场指导。

（3）麻醉：术中应尽量避免用使冠状动脉收缩的升压药，如麻黄碱等。

（4）术中若出现心衰现象，可用快速洋地黄制剂如毛花苷C 0.4mg＋5%葡萄糖溶液40ml静脉注射；若有心肌缺氧，则可给丹参、三磷腺苷、辅酶A等。术中若发现心律失常可用维拉帕米控制心率。

（5）尽量缩短手术时间及减少术中出血。

2.术后注意事项

（1）继续吸氧，改善缺氧情况。

（2）控制输液速度，应控制在40滴/min，每日补液量不超过2 000ml。

（3）注意心率、心律及两肺底部有无啰音，警惕发生心衰。若有心衰先兆，如心率加快、呼吸急促、两肺底部闻及湿啰音，则需连续用洋地黄及呋塞米。

（4）重复心电图检查、持续心电监护。

（5）术后积极应用抗生素，预防感染。

（6）术后安置病人在ICU病房监护至病情稳定。

【适应证】

患者需要手术治疗，但合并糖尿病，经积极治疗控制血糖到一定程度后方可进行手术，急症手术按具体情况，另行考虑。

【禁忌证】

1.糖尿病尚未控制，血糖高于11.2mmol/L（290mg/dl），尿糖在＋＋以上，尿酮体阳性。

2.二氧化碳结合力（CO₂CP）低，有酮血症。

3.金黄色葡萄球菌感染。

【术前准备】

应在内分泌医师的指导下诊治并发症。

1.术前检查

测空腹血糖、餐后血糖，糖化血红蛋白；尿酮体；胆固醇、脂蛋白及三酰甘油等。

2.糖尿病饮食控制

每日总热量104.6~125.5kJ/kg（25~30kcal/kg）；包括蛋白质0.8~1.2g/kg，消耗性疾病可增加至1.5g/kg，糖200~350g，脂肪40~60g。三餐热量分布大概为 1/5、2/5、2/5。

3.术前用药

（1）糖尿病患者如血糖控制不满意，术前请内科医师会诊，协助制订血糖调整方案、围手术期监护方案。

（2）糖尿病患者术前请麻醉科医师会诊，协助制订手术时机、手术方式、围手术期监护方案。

【注意事项】

1.术中注意事项

（1）术中注意监测血糖的变化。

（2）术中注意观察血压及心脏的变化。

（3）术中补液如用葡萄糖溶液则需加胰岛素，按4g葡萄糖加1U胰岛素的比例，以防血糖过高。

（4）肥胖者加用张力缝线，以防伤口裂开。

2.术后注意事项

（1）术后密切随访血糖、尿糖、CO₂CP、电解质、尿酮体的变化。警惕酮血症及酸中毒、防止诱发糖尿病昏迷。若存在血糖过高，则用胰岛素控制。

（2）密切注意心脏和血压的变化，以防心血管疾病意外发生。

（3）术后输液如用葡萄糖液时需按4g葡萄糖加1U胰岛素的比例加用胰岛素。

（4）术后需用广谱抗生素预防感染。

（5）保持伤口清洁干燥。

（6）术后仍需进糖尿病饮食。

（7）重症糖尿病患者术后须在ICU病房监护至病情稳定。

严重肺功能不全需手术者，应在具备围手术期监护条件的医院及内科医师的指导下进行。

【适应证】

1.妇科疾病患者伴肺功能不全，经治疗控制后，能耐受手术者，可施行妇科手术。

2.需急诊手术的伴肺功能不全的妇科疾病患者，术中加强呼吸管理，术后应用呼吸机支持治疗。

【禁忌证】

下述情况不宜施行选择性妇科手术。

1.呼吸衰竭。静息条件下呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（Pa0₂）<7.98kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO₂）>6.65kPa（50mmHg）者。

2.急性呼吸系统感染或慢性呼吸衰竭代偿期，但呼吸道有继发感染者。

3.伴右心衰竭或全心衰竭未治疗者。

4.伴酸碱失衡、电解质紊乱未纠正者。

【术前准备】

1.完善各项特殊检查

（1）胸部X线检查，必要时肺部CT检查。

（2）肺功能测定，包括血液气体分析、二氧化碳结合力及血清电解质水平。

（3）心电图，了解心脏情况，是否合并肺源性心脏病。

2.一般处理

吸烟者术前至少戒烟2周，指导患者练习深呼吸。体位引流呼吸道分泌物。低流量氧疗（1~2L/min）以改善缺氧状况。

3.控制感染

应用广谱抗生素，必要时行痰液涂片、细菌培养和药敏试验，合理指导用药。

4.术前用药

（1）严重肺功能不全需手术者，术前应请内科医师指导围手术期用药及制订围手术期监护方案。

（2）术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及制订围手术期监护方案。

5.利尿药

肺水肿、心功能不全者可予氢氯噻嗪25mg，每日1或2次，口服，或与氨苯蝶啶或螺内酯联合应用，以小剂量、短期、间歇用药为宜。

6.慎用洋地黄制剂

【注意事项】

1.术中注意事项

术中需保护和维持呼吸功能，主要由麻醉医师管理。

（1）常规面罩吸氧，必要时辅助呼吸。

（2）心电图监护心脏情况。

（3）术中密切观察呼吸、循环功能情况，注意唇周有否发绀、缺氧现象，防止呼吸循环衰竭的发生。

（4）妇科手术一般麻醉平面较低，多采用硬脊膜外麻醉，给药后20~30分钟对呼吸影响最大，应密切观察，出现问题及时处理。

（5）低血压影响肺灌注，应及时处理。

（6）严格控制输液量和输液速度。

2.术后注意事项

（1）术后送重症监护病房（intensive care unit，ICU）观察。

（2）术后需继续吸氧，监测呼吸、心率、脉搏，警惕呼吸循环衰竭的发生。必要时定时复查血气分析。

（3）术后注意多翻身，拍背，深呼吸，鼓励咳痰，以防发生肺炎。

（4）术后注意保暖，防止感冒。

（5）保持呼吸道通畅，常规氧治疗。

（6）术后加强抗生素应用，防止术后呼吸道感染。

（7）术后不宜多用镇静药，尽量不用抑制呼吸的药物如吗啡、哌替啶等。

【适应证】

妇科病患者合并肝功能不全，经治疗后病情好转，能耐受手术者，应在内科医师指导下行妇科手术。

【禁忌证】

1.急性病毒性肝炎及非炎性肝功能严重损害，肝功能尚未正常者，都不宜施行手术。

2.肝性脑病、肝性肾功能不全及大量肝性腹水未治疗或治疗未奏效者不宜手术。

【术前准备】

1.术前检测肝、肾功能，如血清胆红素，白蛋白、球蛋白（A、G及A/G），SG-PT，凝血酶原时间，甲胎蛋白，血红蛋白，血小板计数，血清尿素氮，尿酸，肌酐。血清电解质及各型肝炎有关抗原、抗体，了解肝脏损害程度及估计肝脏对手术的耐受力。

2.术前给予高糖、高蛋白质饮食及丰富的维生素C、复合维生素B，以增加糖原储备及血浆蛋白质。

3.根据患者贫血程度可考虑静脉输注复方氨基酸及血制品，如血浆、新鲜血及血浆清蛋白，少量多次应用有利于恢复肝功能，提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。

4.术前应用维生素K₁10mg，每日1~2次，肌内注射，连用3天。

5.术前准备凝血酶原复合物2瓶，术时渗血多时应用。

6.术前请内科医师指导围手术期用药及制订围手术期监护方案。长期服用糖皮质激素者应给额外剂量琥珀酸氢化可的松（200mg）。

7.纠正酸、碱、电解质紊乱。

8.麻醉科会诊选择麻醉方式及麻醉用药。

9.内科会诊决定术前用药、围手术期处理及监护方案。

【注意事项】

1.术中注意事项

（1）充分吸氧，必要时加压面罩给氧。及时纠正低血压，避免肝脏缺氧致进一步损害。

（2）术中严密止血，尽可能缩短手术时间，避免无原则地扩大创伤范围。

2.术后注意事项

（1）应用广谱抗生素预防感染。

（2）尽量避免使用经肝排泄药物。

（3）严密观察有无内出血、伤口血肿、感染、肝性脑病及腹水征兆，复查肝、肾功能及血清电解质。

（4）术后须在ICU病房监护至病情稳定。

甲状腺功能亢进（甲亢）患者遇手术或感染等刺激可加重症状，甚至发生甲亢危象。故术前应请内分泌科医师明确患者机体状态、能否耐受手术，并指导术中、术后用药及发生甲状腺危象后的紧急处理。

【适应证】

1.轻症或症状已控制，进行人工流产等小手术，除解释安慰外，无需特殊处理。必要时术前可用镇静药。苯巴比妥钠0.03~0.06g，一次口服。地西泮2.5~5mg，一次口服。

2.甲亢患者症状明显，欲施行大、中型妇科手术，经治疗后症状缓解或消失，心率及血压（收缩压）正常或接近正常，即可手术。术前请内科医师指导围手术期用药及制订围手术期监护方案。

3.甲亢症状严重，又须施行急症手术者；或甲状腺危象患者，需积极药物治疗，心率及血压（收缩压）正常或接近正常，才可手术。术前请内科医师指导围手术期用药及制订围手术期监护方案。

【注意事项】

1.术后继续使用术前治疗甲亢的药物（如丙硫氧嘧啶）。

2.如有感染积极治疗。

3.甲亢危象者术后须送入ICU病房监护至病情稳定。

临床常见合并妇科手术的贫血主要是缺铁性贫血，其次为急性失血性贫血，至于再生障碍性贫血等则少见。慢性贫血患者非急诊中手术者，可先纠正贫血原因。急诊手术术前输血与否取决于贫血程度、手术大小和预期失血量等因素。输血应充分考虑其也可能有危害。老年患者应放宽输血指征。根据相关法律，输血前均应抽取被输血者的血样，以了解血型，并用于配血；同时做感染疾病筛查，以除外输血造成的感染性疾病。

【适应证】

1.缺铁性贫血

（1）选择性较大手术（如子宫全切术）以血红蛋白80g/L为宜。宫颈癌广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等大手术应超过此标准（80g/L）。估计手术时间短、手术出血少的较小手术（如附件手术），可酌情放宽标准，但不宜<70g/L。

（2）术前纠正贫血

1）平衡膳食的基础上加强蛋白质摄入量，1~1.2g/（kg·d）。

2）补充铁剂：①硫酸亚铁0.3g，饭后口服，每日1~2次。②富马酸亚铁0.2g，饭后口服，每日3次。③琥珀酸亚铁薄膜片0.1g，饭后口服，每日1次。以上铁剂均可加服维生素C 300mg，促进吸收。④不耐受口服铁剂，或需较快补充铁剂者，可改肌内注射，右旋糖酐铁2ml（含铁50mg），每日1次。

2.失血后贫血

（1）急性失血在消除失血因素的同时纠正血容量，紧急情况下（如宫外孕），在纠正休克补充血容量的同时应不失时机地手术，以消除失血因素。此时，贫血不是首要考虑因素。

（2）急性失血后期发生的贫血，适应证同缺铁性贫血。

3.再生障碍性贫血

再生障碍性贫血可包括红细胞、白细胞及血小板三个系列的减少。手术的危险性包括贫血及其后果，术中失血及术后感染。因此，应严格掌握手术适应证。术前请内科医师指导围手术期用药及制订围手术期监护方案。

（1）紧迫需要手术者，可进行红细胞、白细胞及血小板相应的成分输血（或全血），血红蛋白≥80g/L，白细胞≥3×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L为最低标准。

（2）选择性手术，应衡量手术的必要性及风险程度，权衡利弊。血液成分标准如上述。术前必须请内科医师会诊决定术前用药、围手术期处理及监护方案，术前请麻醉科决定麻醉方案及围手术期监护。

【禁忌证】

1.缺铁性贫血

（1）相对禁忌证

1）宫颈癌子宫广泛切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术，血红蛋白<80g/L。

2）子宫全切术血红蛋白<70g/L。

3）附件手术血红蛋白<60g/L。

4）合并贫血性心脏病心功能不全。

（2）绝对禁忌证：

合并贫血性心脏病心力衰竭未控制。

2.失血性贫血

休克未纠正（或）血容量未纠正为手术相对禁忌；但在某种情况下，例如宫外孕仍在进行性急性失血，妊娠或产时子宫破裂等紧急情况，手术可与纠正休克及纠正血容量同时进行。

3.再生障碍性贫血

血红蛋白<70g/L，白细胞<3×10⁹/L，血小板<50×10⁹/L属手术禁忌。在急需手术或紧急手术时（如剖宫产）可手术同时，给予成分输血。

【术中、术后处理】

1.贫血患者（尤其再生障碍性贫血血小板减少者）易术中出血，注意操作轻柔，止血确切。

2.贫血患者（尤其再生障碍性贫血白细胞降低者）易术后感染，可考虑围手术期应用抗生素预防。

3.再生障碍性贫血患者术后送ICU病房监护至病情稳定。

妇科手术合并的血小板减少常见于免疫相关的特发性血小板减少性紫癜。术前、术后均应在内科、最好在血液科医师的指导下诊治。

【适应证】

1.择期手术

应在血小板减少得到纠正后（≥50×10⁹/L）进行。术前处理如下：术前请内科医师会诊决定术前用药围手术期处理及监护方案，请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及围手术期监护。

2.急诊手术

输单采血小板，每次1~2U。术前使血小板纠正至≥50×10⁹/L。

【禁忌证】

血小板<50×10⁹/L为手术禁忌证。如属产科急症手术，可在严密监护下输注血小板同时手术，术前须向患者及家属说明风险，做到充分知情同意。

【术中处理】

1.血小板减少易术中出血，应操作轻柔，仔细止血。

2.术中避免血压波动，尤其血压急剧升高，以防颅内出血等严重并发症。