1.明确诊断鼻腔、鼻窦内肿瘤。

2.鼻腔、鼻窦特异性感染的诊断。

1.怀疑为脑膜脑膨出或鼻咽纤维血管瘤疾病。

2.严重的心脑血管疾病者。

3.有明显出血倾向疾病者。

1.鼻出血

操作前应排除出血性疾病和鼻咽纤维血管瘤可能，告知患者配合检查。动作轻柔，充分麻醉及黏膜收缩后操作。一旦发生鼻出血，在鼻内镜下填塞止血或激光、微波、电凝止血。

2.药物反应

使用丁卡因作为鼻腔黏膜表面麻醉药物时，严密观察中毒反应和过敏反应发生，严格控制用药剂量，尽量避免吞咽药物。发生不良反应立即处理。

临床情景实例1

患者，女性，56岁，右侧鼻塞3年，加重1个月。伴有面部胀痛，溢泪。前鼻镜检查可见右侧鼻腔狭窄，可见来源于中鼻道暗红色新生物，呈分叶状，触之易出血，上颌窦区压痛。左侧鼻腔未见明显异常。已行入院常规检查无明显异常，鼻腔鼻窦CT检查见图1，为明确诊断，请行鼻腔活检术。

临床思维分析：

患者右侧鼻塞3年，右侧鼻腔狭窄，可见来源于中鼻道暗红色新生物，呈分叶状，触之易出血，上颌窦区压痛，排除禁忌证后行鼻腔活检术明确诊断。

图1 患者鼻腔鼻窦CT片

临床情景实例2

患者，男性，9岁，右侧鼻塞9年，流清涕5天。患者自幼右侧鼻塞，近5天来出现右侧鼻腔流清水样鼻涕，低头或用力时加重。前鼻镜检查发现右侧鼻腔内灰白色新生物，请行诊断。

临床思维分析：

根据患者自幼右侧鼻塞、近5天来出现右侧鼻腔流清水样鼻涕病史，要注意脑膜脑膨出可能。应完善鼻内镜检查，收集清水样鼻涕，检测证实是否为脑脊液，行CT及MRI（图2）检查辅以诊断。未能排除脑膜脑膨出之前不能行鼻腔鼻窦活检。

图2 患者CT检查片

临床情景实例3

患者，男性，16岁，反复鼻出血伴鼻塞半年。鼻塞呈持续性、渐进性加重，近1个月逐渐出现双耳闷胀感伴听力下降。前鼻镜检查见双鼻腔后段暗红色新生物，表面附有血迹；间接鼻咽镜见鼻咽部暗红色新生物；鼻内镜检查可见鼻腔后端及鼻咽部红色新生物（图3）。请明确诊断。

临床思维分析：

根据患者青年男性、反复鼻腔出血病史及鼻内镜检查，初步诊断“鼻咽纤维血管瘤”，鼻腔鼻窦的增强CT和MRI检查是该病最有效的诊断方法。应避免盲目行鼻腔活检术。

图3 患者鼻内镜检查

临床情景实例4

患者，男性，63岁，左侧鼻腔恶臭异味1个月就诊。查体：患者全身多处皮肤大片青紫，前鼻镜检查见左侧鼻腔狭窄，鼻道内可见菜花样新生物，表面脓血性分泌物，其内结构窥视不清，CT检查报告左侧鼻腔上颌窦占位，请行鼻腔鼻窦活检术以明确诊断。

临床思维分析：

患者为老年男性，单侧鼻腔恶臭异味1个月，鼻道内可见菜花样新生物，表面脓血性分泌物，应考虑为鼻腔鼻窦恶性肿瘤。鼻腔鼻窦活检术可明确诊断，但患者全身多处皮肤大片青紫，有出血倾向，应进一步检查排除血液疾病才能行鼻腔鼻窦活检术。

临床情景实例5

患者，男性，71岁，右侧鼻腔流脓血3个月就诊。既往有高血压、冠心病8年。检查：患者气促，呼吸 26次/min，血压 180/110mmHg。发现右侧鼻腔一菜花状新生物，触之易出血，入院血液检查未见明显异常，拟行鼻腔鼻窦活检明确诊断。

临床思维分析：

患者老年男性，右侧鼻腔流脓血3个月入院。发现右侧鼻腔一菜花状新生物，触之易出血，完善鼻内镜检查及影像学检查后应行鼻腔鼻窦活检术，活检前要注意患者心功能，严重的心脑血管疾病者鼻腔鼻窦活检应慎重。

临床情景实例6

患者，男性，55岁，左侧鼻腔反复出血10天就诊。鼻内镜检查发现左侧鼻腔鼻中隔来源新生物，其上覆盖大量坏死组织，已经行鼻腔活检术。术后病理结果为坏死组织，请分析原因及和患者沟通。

临床思维分析：

左侧鼻腔反复出血10天入院，鼻内镜检查发现左侧鼻腔鼻中隔来源新生物，其上覆盖大量坏死组织，初步诊断“鼻腔淋巴瘤”。取活检时应该清理周边分泌物和坏死组织，充分暴露活检目标部位，避免只取坏死组织。和患者沟通需要再次活检或反复活检以明确诊断。

临床情景实例7

患者，男性，32岁。左侧鼻腔新生物取活检术后，鼻腔出血明显，请处理。

临床思维分析：

鼻腔鼻窦取活检术前应做好鼻腔止血的准备，按出血程度及出血部位进行相应的处理。

临床情景实例8

患者，女性，49岁，因鼻塞及鼻外观畸形3年就诊。检查可见双侧鼻前庭、鼻中隔前端多发结节增生，无痛，质硬，鼻中隔穿孔，鼻尖部塌陷。请为该患者明确诊断。

临床思维分析：

患者出现鼻塞及鼻外观畸形病史较长，在鼻腔前端可见无痛性多发结节增生，质地较硬。根据病史及临床表现，初步诊断为“鼻硬结病”。行细菌培养鼻硬结杆菌及鼻腔活检发现鼻硬结细胞（Mikulicz细胞）和拉塞尔小体（Russel小体）可以确诊，但有时需要反复进行活检。

临床情景实例9

患者，女性，51岁，因鼻塞、鼻痛2个月入院。既往25年前有“肺结核”病史。检查可见双侧鼻前庭、鼻中隔前端多发溃疡，边缘欠整齐，请为该患者明确诊断。

临床思维分析：

患者鼻塞、鼻痛2个月，25年前有“肺结核”病史。双侧鼻前庭、鼻中隔前端多发溃疡，边缘欠整齐。根据病史及临床表现初步诊断为“鼻腔结核”，该病很少见，多继发于其他部位的结核病灶，确诊应依据病理学检查结果。其活检时应注意在溃疡的边缘取材。

临床情景实例10

患者，男性，46岁，右侧面部麻木2个月就诊。检查见右侧上颌窦区隆起，压痛，鼻内镜检查鼻腔见下鼻甲向内侧移位明显，鼻道内未见明显新生物。鼻窦CT检查示右侧上颌窦占位，呈不均匀强化，可见骨质破坏。血液检查未见明显异常，拟行鼻窦活检术，请予以处理。

临床思维分析：

成人单侧面部麻木，右侧上颌窦区隆起，压痛，鼻内镜检查鼻腔见下鼻甲向内侧移位明显，鼻道内未见明显新生物。鼻窦CT检查示右侧上颌窦占位，呈不均匀强化，可见骨质破坏。初步诊断“右侧上颌窦恶性肿瘤”，可考虑行上颌窦穿刺活检。