血浆置换（plasma exchange，PE）是将患者体内含有毒素的代谢产物及致病因子的血浆分离出去，同时用正常人的血浆与自身血细胞及其他成分混合后重新输回体内的方法。血浆置换可迅速清除胆红素、氨、内毒素等毒性物质，并可补充机体所需物质，如白蛋白、球蛋白、凝血因子等。

1.肝衰竭

各种原因所致的急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭进展期，均可考虑人工肝治疗。原则上以早、中期应用为好，PTa在20%~40%，血小板＞5×10⁹者为宜。晚期肝衰竭和PTa＜20%者也可进行治疗，但单纯人工肝治疗的效果较差。

2.肝功能不全

肝损害与肝功能不全表现明显，如有严重或快速上升的黄疸，明显恶心、乏力等症状，临床诊断虽然未达到重型肝炎和肝衰竭标准，但综合判断有明显向肝衰竭发展倾向者，一旦内科药物治疗效果不明显，应考虑配合人工肝治疗。

3.肝移植围术期的治疗

患者虽然处于肝衰竭晚期，血浆置换可作为暂时改善机体状态的措施（如改善凝血状态），为肝移植手术争取时间或改善术前条件。肝移植后的无功能期和其他并发症（如胆管损伤的严重黄疸、排斥反应）等可酌情配合人工肝及相关血液净化治疗。

4.其他

内科药物治疗效果欠佳的顽固高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等）以及临床医生认为适合血浆置换治疗的其他疾病（如药物和毒物中毒等）。

1.严重活动性出血和弥散性血管内凝血（DIC）患者，出血及DIC未得到控制。

2.对治疗过程中所用药品如肝素、鱼精蛋白等过敏者。

3.休克、循环功能衰竭者。

4.心脑梗死非稳定期患者。

5.对有严重全身感染、晚期妊娠及其他并发症或合并症的患者，应综合考虑，慎重应用。

6.临床医生认为不适合血浆置换治疗的情况，或不能耐受治疗者。

1.正确的饮食指导

人工肝血浆置换治疗后患者血清胆红素、内毒素等有害物质一般可暂时下降40%~55%，伴随内环境的改善，全身中毒症状及食欲有时可显著改善。但此时患者的肝功能及胃肠道水肿充血远未完全恢复，突然进食过量尤其是食入过多蛋白后，可引起血氨升高、肝性脑病及消化道出血。因此，反复告知患者及家属，在治疗后24~72小时内控制饮食的重要性，特别要控制蛋白质的食入，可少量多餐流食，必要时从肠外途径供给营养。

2.周边水肿及水钠潴留

人工肝进行的血浆置换，用血浆量大、时间集中。肝衰竭时患者肝对醛固酮的灭活能力低下，白蛋白合成能力下降使血浆胶体渗透压降低。以上因素均可引起部分患者人工肝治疗后出现水肿及水钠潴留。对轻度水肿，应告诉患者或家属这属于人工肝治疗的一般不良反应，并非病情加重；对较严重的水肿，可及时告知医师进行利尿或补充蛋白，同时注意观察尿量及水肿的局部皮肤护理。

3.注意院内感染

肝衰竭患者多数免疫功能低下，容易并发肺部、腹腔等部位的感染。一旦出现院内感染，病情会迅速加重。因此，室内定期消毒、保持通风换气等十分重要。腹腔感染护理观察的要点是观察患者有无腹胀、腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音活动情况等。

4.心理及伦理学问题的处理

肝衰竭患者病情重、死亡率高、治疗操作多、花费大，因此患者及亲属心理负担很大。为此应与患者和家属充分沟通，解决遇到的伦理学及心理学问题。

5.注意患者交接

治疗结束时手术室护士与病区护士的交接应清楚明了，交接重点是生命体征是否稳定、维持应用的药物用法及穿刺部位的压迫和有无出血及血肿。由于肝衰竭时凝血功能极差，加之抗凝剂的应用，局部非常容易出血形成血肿，有时止血后的穿刺部位可能再次出血。治疗后常规观察30分钟后方可回病房，病区至少再观察局部20~30分钟。注意穿刺置管处定期换药，肝素通管，避免穿刺部位的感染及管内血栓形成，影响再次治疗。

1.穿刺部位出血、血肿，血管通路及分离器凝血。

2.与抗凝剂有关的并发症 抗凝剂过量可引起出血。枸橼酸盐的输入还可导致代谢性碱中毒及低血钙综合征，后者可有心律失常、低血压、四肢末端麻木及刺痛等临床表现。

3.与血浆置换有关的并发症 低血压（体外循环容量过大或回输液胶渗压偏低）、出血（血浆凝血因子不足）、水肿（血管内胶体渗透压下降）、血液成分（如血小板）丢失、血浆、药物及管路溶出物质相关性超敏反应及血制品潜在的感染。