目前评价渗出性胸水的证据等级均为C级（证据分级：A，研究获得高质量、结果一致性的患者证据；B，研究质量有限、结果不一致的患者证据；C，对研究结果达到共识性的疾病证据，通常为实践性、专家观点或病例）。

（1）符合以下3个标准之一为渗出液：胸水／血清蛋白＞0.5，胸水／血清LDH＞0.6，胸水LDH＞2／3正常血清LDH上限。

（2）血清／胸水蛋白或清蛋白的差值可用于渗出液诊断。

（3）以淋巴细胞为主的渗出液，胸水ADA＞40U／L，最可能为结核性胸水。

（4）如疑为恶性胸水而细胞学检查未能作出诊断的则应考虑胸腔镜检查。

成人最常见胸水原因是心力衰竭、恶性肿瘤、肺炎、结核和肺栓塞，而儿童最常见胸水原因主要是肺炎。超过1／2的胸水为恶性肿瘤所致，其他病因为并发的类肺炎胸腔积液、脓胸和结核等（表1）。

表1 胸水成因

胸水漏出液多为心力衰竭、肝硬化引起，较少见的是肾病综合征、肺不张、腹膜透析、缩窄性心包炎和上腔静脉阻塞。

（1）胸水／血清蛋白比率的似然比

对胸水渗出液诊断有较多的困惑。虽然，用Light标准鉴别渗出液的灵敏度可达100%，但约有20%接受利尿剂的心力衰竭患者胸水也符合渗出液Light标准。此时，如血清／胸水蛋白差＞31g／L，血清／胸水清蛋白差值＞12g／L提示最可能是漏出液。然而，无论是总蛋白含量还是清蛋白差值，均不能单独应用于漏／渗出液的鉴别。应用不同水平的胸水／血清蛋白比率的似然比（likelihood ratio，LR）则有助于对渗出液性胸水发生概率的判断（表2）。

表2 胸水／血清蛋白比率的似然比与渗出液概率

注：似然比（LR）＝1，渗出液概率无改变；LR＞1，渗出液概率增高；LR＜1，渗出液概率减低

（2）渗出液进一步检测

如疑为感染性胸水，可测pH和作细菌培养。细胞分类见中性粒细胞增多有助于对急性类肺炎的诊断，而淋巴细胞占优势提示癌性或慢性结核。胸水淋巴细胞增高时，如ADA＞40U／L，则诊断结核性胸水的灵敏度为90%～100%，特异性为85%～95%；如渗出液只有淋巴细胞，则特异性大于95%；在结核低流行区，虽然ADA诊断的阳性预测值减低，但阴性预测值仍较高。

作需氧和厌氧菌培养可识别40%类肺炎胸水的细菌（如胸水为脓性，可能达70%），在床旁接种胸水和血培养，阳性率则增高。

胸水细胞学检查阳性见于60%恶性胸水，细胞学检查阴性多因肿瘤的不同类型（如常见的间皮瘤、肉瘤、淋巴瘤）和不同的细胞学检验者的经验所致。增加胸水穿刺次数可提高阳性诊断率。

见表3。

表3 胸水常用检验诊断项目意义

1. 结核性胸水（tuberculous pleural effusion）

草黄色，透明，微混或血性，相对密度＞1.018，蛋白含量＞40g／L，糖含量多＜3.30mmol／L，积液／血清LDH比值＞0.6，有核细胞总数＞200×10⁶／L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主。胸水涂片结核分枝杆菌阳性率约10%，培养阳性率约30%，胸水／血清ADA＞1。ADA活性以45U／L为界值，诊断灵敏度96.7%，抗结核药物治疗有效时ADA活性减低。溶菌酶＞80μg／L，胸水／血清Lys＞1。

2. 脓性胸水（purulent pleural effusion）

脓性，可自凝，葡萄糖＜1.12mmol／L，乳酸多＞6mmol／L，有核细胞总数在（200～1000）×10⁶／L，以中性粒细胞为主。积液培养病原菌常阳性。常LDH＞200U／L，且积液／血清LDH＞0.6。