1.1 目的

为手术室护士提供手术室感染控制管理的指导原则及意见，以减少感染不良事件发生，保障患者安全。

1.2 适用范围

适用于手术室、心导管室、介入室及其他实施有创检查及治疗的部门。

2.1 污染物

污染物（fomite）指已被有活力的病原体（细菌、病毒）污染的物体，并可以将病原体继续播散给其他宿主。

2.2 医院认证洗涤机构

医院认证洗涤机构（health care-accredited laundry facility）指通过卫生主管部门审查合格的洗涤医用织物的机构，具有完善洗涤消毒管理规章制度，并定期进行人员培训及考核。

2.3 手术服装

手术服装（surgical attire）指手术区域穿着的专用工作服，包括刷手服、手术衣、外科口罩、帽子、个人防护用品、保暖夹克、外出衣等。

2.4 刷手服

刷手服（scrub attire）指进行外科无菌手术前外科手消毒时所穿着的专用洁净服装。

2.5 手术衣

手术衣（surgical gown）指针对外科手术无菌要求而设计的专用服装。其性能要求应符合YY/T0506.2的规定。

2.6 外科口罩

外科口罩（surgical mask）指用于覆盖住使用者的口、鼻及下颌，为防止病原体微生物、体液、颗粒物等的直接透过提供物理屏障，其性能要求应符合YY/0469的规定。

2.7 个人防护用品

个人防护用品（personal protective equipment，PPE）用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服、防护拖鞋、鞋套等。

2.8 环境表面

环境表面（environmental surface）包括固定表面和移动表面。固定表面指手术室内部建筑装修的表面，如墙面、地面、天花板、手术灯、吊塔、门、壁柜等；移动表面指非固定的设备，如麻醉机、监护仪、手术用的各种仪器、手术床、治疗车、托盘等。

2.9 环境表面清洁

环境表面清洁（environmental surface cleaning）指消除环境表面有机物、无机物和可见污染物的过程。

2.10 随时清洁/消毒

随时清洁/消毒（concurrent cleaning/disinfection）指对手术患者的体液、血液、排泄物、分泌物等造成的环境表面的污染所开展的及时清洁/消毒的过程。

2.11 终末清洁/消毒

终末清洁/消毒（terminal cleaning/disinfection）指每日手术结束后或感染手术结束后进行环境表面的彻底清洁/消毒的过程。

2.12 低度环境污染风险区域

低度环境污染风险区域（low risk of functional area）指没有患者到达或只短暂停留的区域。如无菌物品储存间、药品间、日用品库房、仪器设备间、办公室、生活区等。

2.13 中度环境污染风险区域

中度环境污染风险区域（medium risk of functional area）指有患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染的可能性的区域。如手术患者出入门口、患者等候区、走廊、术前准备间、复苏室、病理间等。

2.14 高度环境污染风险区域

高度环境污染风险区域（high risk of functional area）手术患者长时间停留以及患者体液、血液、排泄物、分泌物随时可能对环境表面造成污染的区域。如手术间、污物间等。

2.15 高频接触表面

高频接触表面（high-touch surface）指手术过程中被患者的身体、手术人员的手频繁接触的环境表面，如手术床、手术床遥控器、约束带、仪器车、仪器设备、输液架、键盘、门开关、踏脚板等。

2.16 污点清洁/消毒

污点清洁/消毒（spot cleaning/disinfection）指对被患者的体液、血液、排泄物、分泌物等少量（ < 10ml）、小范围污染的环境表面进行的清洁与消毒处理。

2.17 消毒湿巾

消毒湿巾（disinfection wet wipes）指以无纺布等一次性使用的吸湿清洁材料为载体、含有消毒剂和表面活性剂、对环境表面具有清洁消毒作用的产品。

2.18 清洁工具

清洁工具（cleaning products）指用于清洁和消毒的用品，如抹布、地巾、水桶、家政手套、洁具车等工具。

2.19 清洁工具的复用处理

清洁工具的复用处理（reprocessing of cleaning-product）指对可重复使用的清洁工具，在其使用后或污染后进行有效地清洗与消毒的处置过程。

2.20 热力型清洗-消毒机

热力型清洗-消毒机（thermal washer-disinfector）指用于清洁工具复用处置、具有温度-时间窗控制的自动洗涤设备。热力消毒要求A0值=600，相当于71℃/25min，80℃/10min，90℃ /1min，或 93℃ /30s。

2.21 医疗废物

医疗废物（medical waste）又称为医疗垃圾。是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

2.22 感染性废物

感染性废物（infectious waste）指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

2.23 病理性废物

病理性废物（pathological waste）指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。

2.24 损伤性废物

损伤性废物（injury waste）指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

2.25 药物性废物

药物性废物（drug waste）指过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

2.26 化学性废物

化学性废物（chemical waste）指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

2.27 放射性废物

放射性废物（radioactive waste）指含有放射性核素或者被放射性核素污染，其放射性核素浓度或者比活度大于国家确定的清洁解控水平，预期不再使用的废弃物。根据其特性及对人体健康和环境的潜在危害程度，分为高、中、低水平。

2.28 一次性使用卫生用品

一次性使用卫生用品（use sanitary supplies at one time）指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。

2.29 一次性使用医疗用品

一次性使用医疗用品（use medical supplies at one time）指临床用于患者检查、诊断、治疗、护理的手套、吸痰管、帽子、口罩、鞋套、治疗巾等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。

2.30 一次性医疗器械

一次性医疗器械（disposable medical equipment）指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

2.31 生活垃圾

医院内产生的生活垃圾（living rubbish）按照属性分为有害垃圾、易腐垃圾、可回收物和其他垃圾四类。

2.32 清洁区

清洁区（clean area）指进行呼吸道传染疾病手术室中，不易受患者体液、血液和病原微生物等物质污染及患者不能进入的区域，包括手术人员更衣室、休息室、餐厅等。

2.33 潜在污染区

潜在污染区（potentially contaminated area）指进行呼吸道传染疾病的手术室中，位于清洁区和污染区之间，有可能患者体液、血液和病原微生物等物质污染的区域，包括缓冲区、刷手间等。

2.34 污染区

污染区（contaminated area）指进行呼吸道传染疾病的手术室中的手术间及被患者体液、血液和病原微生物等物质污染的暂存间。包括手术间、患者通道等。

2.35 负压手术间

负压手术间（negative pressure operating room）通过特殊通风装置，使室内的空气按照由清洁区向污染区流动，手术间压力低于室外压力，所排出的空气需经处理，确保对环境无害。

2.36 医用外科口罩

医用外科口罩（surgical mask）指用于覆盖住使用者的口、鼻及下颌，为防止病原体微生物、体液、颗粒物等的直接透过提供物理屏障。

2.37 医用防护口罩

医用防护口罩（respirator）指能阻止经空气传播的直径 ≤ 5μm感染因子或近距离（ < 1m）接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。

2.38 气溶胶

气溶胶（aerosol）指悬浮在空气中的固态、液态或固态和液态的颗粒状物质，如粉尘、烟、雾和微生物。

2.39 三级防护

三级防护（level 3 protection）适用于为呼吸道传染疾病或疑似传染疾病者吸痰、呼吸道采样、气管插管、手术和气管切开等，有可能发生患者分泌物、体内物质喷射、飞溅等情况，污染操作人员或周围环境时，个人防护需要一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、医用防护服、一次性防渗漏隔离衣、乳胶手套、一次性防水鞋套、防水靴。若使用全面型呼吸防护器或正压式头套时，可无须戴防护眼镜和医用防护口罩。

2.40 医用防护服

医用防护服（disposable gowns）指临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时所穿的一次性防护用品。应具有良好的防水、抗静电、过滤效率和无皮肤刺激性，穿脱方便，结合部严密，袖口、脚踝口应为弹性收口。

2.41 负压转运车

负压转运车（negative pressure transfer car）主要由隔离舱体、转运车结构、负压生成装置、空气净化高效过滤装置和相关安全防护装备组成。用于通过气溶胶（空气）传播传染性病毒患者的隔离运送。

2.42 全面型呼吸防护器

全面型呼吸防护器（full respiratory protective equipment）指与头部密合，能遮盖住眼、面、鼻、口和下颌等部位，且可防御缺氧空气和空气污染物进入呼吸道的装备。

2.43 安全注射

安全注射（safe injection）指对接受注射者无害、实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险、注射的废弃物不对他人造成危害的注射。

2.44 医疗废物包装袋

医疗废物包装袋（medical waste packaging bag）是用于盛装除损伤性废物之外的医疗废物初级包装，并符合一定防渗和撕裂强度性能要求的软质口袋。

2.45 浮游法细菌浓度

浮游法细菌浓度（airborne bacterial concentration）简称浮游菌浓度。在空气中用浮游菌采样器随机采样，经培养所得单位空气体积中的菌落形成单位的数量，代表空气中的浮游菌数（cfu/m³）。

2.46 沉降法细菌浓度

沉降法细菌浓度（depositing bacterial concentration）简称沉降菌浓度。沉降法称平板暴露法。用培养皿在空气中暴露采样，盖好培养皿后经过培养得出的菌落形成单位的数量，代表空气中可以沉降下来的细菌数（cfu/皿）。

2.47 手术间自净时间

手术间自净时间（recovery time between operations）指在正常运行的换气次数条件下，使手术间内术后废弃物已被清除后的空气含尘浓度降低约90%或降低到设计洁净度级别上限浓度之内所需的时间。

2.48 洁净区

洁净区（clean zone）指凡有Ⅳ级及以上洁净度要求的区域。

2.49 净化空调系统

净化空调系统（air cleaning and conditioning system）指采用以过滤除菌、除尘为主要措施，将受控区域内悬浮尘埃与微生物浓度控制到所要求水平的空气调节系统。

2.50 手术区

手术区（operating zone）指需要特别保护的包括手术台及其四边外推一定距离的区域。

2.51 周边区

周边区（surrounding zone）指洁净手术间内除去手术区以外的其他区域。

2.52 静态

静态（at-rest）指室内净化空调设施及功能齐备并运行，如有医疗设备，医疗设备已安装并可运行，但无工作人员的状态。

2.53 医务人员职业暴露

医务人员职业暴露（occupational exposure）指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。分为感染性职业暴露、化学性职业暴露、放射性职业暴露及其他类职业暴露。

2.54 职业防护

职业防护（occupational protection）指在医疗护理过程中针对各种职业性有害因素采取有效措施，以保护医务人员免受其损伤或将损伤程度降至最低。

2.55 标准预防

标准预防（standard precautions）指将所有患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液，除非被血液污染）、排泄物、黏膜及非完整的皮肤等均视为具有传染性，凡接触上述物质时应采取相应防护措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、防护鞋、护目镜或防护面屏以及安全注射等。

2.56 手术烟雾

手术烟雾（surgical smoke）指手术过程中使用高频电刀、激光刀、超声刀、动力系统等设备时，组织蛋白或脂肪受到破坏及气化所产生的烟雾。

2.57 电离辐射

电离辐射（ionizing radiation）指使原子或分子中的电子成为自由态，而发生电离现象的能量辐射，通常来自X射线和放射性物质等。

2.58 微生物气溶胶

微生物气溶胶（microbial aerosol）是指气溶胶中含有微生物的自身特性，包括微生物气溶胶的生物性、物理性和化学性，其感染力和毒力对呼吸道感染有非常重要的影响。

2.59 颗粒物

颗粒物（ultrafine particles）指悬浮在空气中的固态、液体或固态与液体混合的颗粒物，如粉尘、烟、雾和微生物。当量粒径小于0.1μm（PM 0.1）的颗粒物又叫超细颗粒物。

2.60 可吸入颗粒物

可吸入颗粒物（inhalable particulate matter）是指能进入呼吸道的质量中值直径为10μm的颗粒物（D50=10μm）。

2.61 超高效空气过滤器

超高效空气过滤器（ultra low penetration air filter，ULPA），用于空气过滤且使用本标准规定的计数法进行试验，额定风量下未经消静电处理时的过滤效率及经消静电处理后的过滤效率均不低于99.999%的空气过滤器。

3.1 目的

为医护人员在手术区域内规范穿着手术服装提供指导性意见，有助于保护患者和工作人员安全，降低手术部位感染（SSI）的风险。

3.2 着装原则

3.2.1 工作人员由专用通道进入手术室，在指定区域内更换消毒的手术服装及拖鞋，帽子应当完全遮盖头发，口罩遮盖口鼻面部。特殊手术，如关节置换等手术建议使用全围手术帽。

3.2.2 保持刷手服清洁干燥，一旦污染应及时更换。

3.2.3 刷手服上衣应系入裤子内。

3.2.4 内穿衣物不能外露于刷手服或参观衣外，如衣领、衣袖、裤腿等。

3.2.5 不应佩戴不能被刷手服遮盖的首饰（戒指、手表、手镯、耳环、珠状项链），不应化妆、美甲。

3.2.6 进入手术室洁净区的非手术人员（检查人员、家属、医学工程师）可穿着隔离衣，完全遮盖个人着装，更换手术室拖鞋并规范佩戴口罩、帽子。

3.2.7 手术过程如果可能产生血液、体液或其他感染物飞溅、雾化、喷出等情况，应正确佩戴防护用品，如防护眼镜、防护面罩等。

3.2.8 工作人员出手术室时（送患者回病房等），应穿着外出衣和鞋。

3.3 手术服装基本要求

3.3.1 刷手服所使用的面料应具备紧密编织、落絮少、耐磨性强等特点。刷手服也可使用抗菌面料来制作。

3.3.2 面料应符合舒适、透气、防水、薄厚适中、纤维不易脱落、不起静电等要求。

3.3.3 手术室内应穿防护拖鞋，防止足部被患者体液血液污染，或被锐器损伤。拖鞋应具备低跟、防滑、易清洗消毒等特点。

3.3.4 刷手服在每天使用后或污染时，应统一回收并送至医院认证洗涤机构进行洗涤。

3.3.5 洗涤后的刷手服应使用定期清洁、消毒的密闭车或容器进行存放、转运。

3.3.6 无菌手术衣应完好无破损且系带完整，术中穿着应将后背完全遮盖并系好系带。

3.4 注意事项

3.4.1 刷手服及外科口罩一旦被污染物污染或可疑污染时，须立即更换。

3.4.2 外科口罩摘下后应及时丢弃，摘除口罩后应洗手。如需再次使用时，应将口罩内面对折后放在相对清洁的刷手服口袋内。

3.4.3 工作人员穿着保暖夹克为患者进行操作时，应避免保暖夹克污染操作部位。

3.4.4 如工作人员身体被血液、体液大范围污染时，应淋浴或洗澡后更换清洁刷手服。

3.4.5 使用后的刷手服及保暖夹克应每天更换，并统一回收进行清洗、消毒，不应存放在个人物品柜中继续使用。

3.4.6 手术帽应每天更换，污染时应立即更换。

3.4.7 防护拖鞋应“一人一用一消毒”。

3.4.8 外出衣应保持清洁，定期更换、清洗、消毒。

4.1 目的

提供手术室环境表面清洁与消毒的方法，确保手术患者安全。

4.2 管理基本要求

应结合本手术室的实际工作情况，建立组织管理体系、健全各项规章制度，明确各岗位人员的职责。

4.2.1 医院感染管理部门 应参与手术室环境表面清洁与消毒的质量监督，并定期对环境卫生服务机构人员进行业务指导。

4.2.2 手术室

4.2.2.1 应将手术室环境表面清洁与消毒的管理纳入手术室质量管理体系中。

4.2.2.2 设立专人负责管理，定期进行检查与监测，及时总结分析与反馈，发现问题应及时纠正。

4.2.3 医护人员应熟悉手术室环境表面清洁与消毒的原理和方法，有责任参与、维护和监督管理。

4.2.3.1 负责使用中设备与仪器的日常清洁与消毒工作。

4.2.3.2 对手术过程发生的小面积患者体液、血液等污染时，应随时清洁与消毒。

4.2.3.3 负责监督、指导保洁员对仪器设备等进行清洁与消毒。

4.2.4 环境卫生服务机构（或单位内部承担部门）

4.2.4.1 保洁队伍稳定，人力配备满足需求。

4.2.4.2 应对保洁员进行上岗培训和定期继续教育，包括医院感染预防与控制的基本知识与基本技能等。

4.2.4.3 应制订标准化的清洁与消毒方法操作规程，包括：工作流程、时间和频率；清洁剂与消毒剂名称、配制浓度、监测浓度方法、作用时间以及更换频率等。

4.2.4.4 保洁人员：负责除诊疗设备与仪器以外的所有环境表面的日常清洁与消毒；在医务人员指导下对设备与仪器等进行终末清洁和消毒。

4.3 清洁与消毒原则

4.3.1 应根据不同环境污染风险区域和卫生等级管理要求，选择清洁卫生的方式、强度、频率和制剂。具体要求见表8-1。

表8-1 不同等级的环境污染风险区域的日常清洁与消毒管理

环境污 染风险 分类	不同环境污 染风险区域 划分	环境清 洁等级 分类	方式	频率	标准
低度环 境污染 风险区 域	无菌物品储 存间、药品 间、库房、仪 器设备间、 办公室、生 活区等	清洁级	湿式卫生	1~2次/d	要求达到区域 内环境干净、干 燥、无尘、无污 垢、无碎屑、无 异味等

^环境污染风险分类不同环境污染风险区域划分环境清洁等级分类方式 频率 标准低度环境污染风险区域无菌物品储存间、药品间、库房、仪器设备间、办公室、生活区等清洁级 湿式卫生 1~2次/d 要求达到区域内环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等

续表

注：各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。

环境污 染风险 分类	不同环境污 染风险区域 划分	环境清 洁等级 分类	方式	频率	标准
中度环 境污染 风险区 域	手术患者出 入门口、患 者等候区、 走廊、术前 准备间、复 苏室、病理 间等	卫生级	湿式卫生， 可采用清 洁剂辅助 清洁	1. 物表1~ 2次/d 2. 地面视 污染程度制 订拖擦频 率，不少于 2~3次/d	要求达到区域 内环境表面细 菌菌落总数 ≤ 10cfu/cm2，或 自然菌减少1 个对数值以上
高度环 境污染 风险区 域	手术间、污 物间等	消毒级	1. 湿式卫 生，可采用 清洁剂辅 助清洁 2. 高频接 触的环境 表面，实施 中、低水平 消毒	1. 接台手 术结束后 2. 当天手 术全部结 束后	要求达到区域 内环境表面菌 落总数符合GB 15982要求，不 得检出目标微 生物

^环境污染风险分类不同环境污染风险区域划分环境清洁等级分类方式 频率 标准中度环境污染风险区域手术患者出入门口、患者等候区、走廊、术前准备间、复苏室、病理间等卫生级 湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁1. 物表1~2次/d 2. 地面视污染程度制订拖擦频率，不少于2~3次/d要求达到区域内环境表面细菌菌落总数≤ 10cfu/cm²，或自然菌减少1个对数值以上高度环境污染风险区域手术间、污物间等消毒级 1. 湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁2. 高频接触的环境表面，实施中、低水平消毒1. 接台手术结束后2. 当天手术全部结束后要求达到区域内环境表面菌落总数符合GB 15982要求，不得检出目标微生物

引自：手术室护理实践指南：2024年版.第1版.ISBN：978-7-117-36572-7

4.3.2 应采取湿式清洁方法，遵循先清洁，再消毒的原则。

4.3.3 清洁时应有序进行，遵循由上而下、由周围区到中心区、由清洁区到污染区的原则。

4.3.4 对于少量（ < 10ml）的溅污，先清洁再消毒；或使用消毒湿巾直接擦拭，实现清洁-消毒一步法完成。对于大量（ > 10ml）的溅污，先采用吸附材料覆盖、消毒清除后，再实施清洁消毒措施。

4.3.5 注意保护地面，避免塑胶地面破损而形成生物膜。碘作为一种经典的消毒成分广泛用于皮肤消毒，但具有强氧化性，易造成塑胶地板黄染、腐蚀、缺损，推荐使用可擦碘制剂。

4.3.6 对难清洁或不宜频繁擦拭的表面，采用屏障保护，推荐使用铝箔、塑料薄膜等覆盖物，“一用一更换”，或一用一清洁/消毒，如电脑键盘等。

4.3.7 精密仪器设备表面的清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书，关注清洁剂与消毒剂的兼容性，选择适合的清洁与消毒产品。

4.3.8 使用的消毒剂应现用现配。高度环境污染风险区域地面消毒采用500~1 000mg/L有效氯的消毒液擦拭，作用10min，物体表面消毒方法同地面或采用1 000~2 000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。

4.3.9 使用后或污染的擦拭布巾、地巾等不应重复浸泡至使用中的清水、清洁剂和消毒剂溶液中。

4.4 日常清洁与消毒

4.4.1 手术间

4.4.1.1 每日启用前：宜用清水进行物表清洁。

4.4.1.2 术中：发生血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备或疑似污染时应立即对实施污点清洁与消毒。

4.4.1.3 术后

4.4.1.3.1 接台手术之间：应对手术台及周边至少1~1.5m范围的高频接触物表进行清洁与消毒。

4.4.1.3.2 全天手术结束：应对所有物体表面进行终末清洁/消毒（可除2m以上的墙面、天花板）。

4.4.1.4 每周：应对手术间所有物面（包括高空处表面）、回风口、送风口进行清洁/消毒。

4.4.2 辅助间、走廊、生活区 物体表面每天清洁至少1~2次；地面视污染程度制订拖擦频率，每天不少于2~3次，保持地面干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等。

4.4.3 手术患者出入门口地面 应随时保持过道地面清洁。进入手术室的推车、医疗用品、设备等应保持清洁。

4.4.4 洗手池 有防溅设施，管道不应裸露，池壁光滑无死角，应每日清洁和消毒。

4.4.5 朊病毒、气性坏疽、呼吸道传染病及突发原因不明的传染性疾病患者手术结束后，应按《医疗机构消毒技术规范》（WS/T 367-2012）要求进行终末清洁消毒。开放性肺结核患者建议在专科医院集中收治，如需手术应安排在负压手术间进行，包括术后复苏。

4.5 清洁工具的管理

4.5.1 不同区域的清洁工具应有明确标识，区分使用。

4.5.2 清洁工具的配置数量、复用处置设施应与手术室规模相匹配。

4.5.3 擦拭布巾和地巾应选择不易掉纤维的织物，宜使用细纤维材布和脱卸式地巾。

4.5.4 复用处置方式 包括手工和机械清洗与消毒两种方法。

4.5.4.1 手工清洗与消毒

4.5.4.1.1 擦拭布巾：清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

4.5.4.1.2 地巾：清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

4.5.4.2 机械清洗与消毒：有条件的医疗机构宜采用热力型清洗-消毒机，将使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照使用说明实施机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用。

4.6 质量监测

环境表面清洁质量审核方法以目测法为主，可根据实际情况选用化学法、微生物法。

4.6.1 目测法 以目测检查环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等。

4.6.2 化学法

4.6.2.1 荧光标记法：将荧光标记在邻近患者诊疗区域内高频接触的环境表面。在环境清洁服务人员实施清洁工作前预先标记，清洁后借助紫外线灯检查荧光标记是否被有效清除，计算有效的荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量。

4.6.2.2 荧光粉迹法：将荧光粉撒在工作区域内高频接触的环境表面。在环境清洁服务人员实施清洁工作前预先标记，清洁后借助紫外线灯检查荧光粉是否被扩散，统计荧光粉扩散的处数，考核环境清洁工作“清洁单元”的依从性。

4.6.2.3 ATP法：应按照ATP监测产品的使用说明书执行。记录监测表面的相对光单位值（RLU），考核环境表面清洁工作质量。

4.6.3 微生物法 环境微生物考核方法参考GB 15982。

5.1 目的

为低温灭菌提供指导性意见，规范低温灭菌技术。

5.2 常见低温灭菌的方法

环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢低温等离子灭菌、过氧乙酸灭菌、低温甲醛蒸汽灭菌等。

5.3 理想的低温灭菌应具备的特征

5.3.1 灭菌效果可靠 相关灭菌因子能杀灭病毒、细菌、结核分枝杆菌、真菌和芽孢。

5.3.2 穿透性强 具备穿透一般医疗器械包装材料，并渗透进器械管腔内部的能力。

5.3.3 无毒无害 对医护人员及患者无毒副作用，对环境无害。

5.3.4 可监控性 有完整的灭菌效果监测系统。

5.3.5 材料兼容性 即使经过多次灭菌，对器械的外观、功能以及包装材料无显著影响。

5.3.6 经济性 单机购置成本以及后续耗材成本价格可接受。

5.4 低温灭菌技术原则

5.4.1 耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品灭菌时应首选压力蒸汽灭菌法。

5.4.2 不耐热、不耐湿的诊疗器械、器具和物品进行低温灭菌时，需根据其制造商和灭菌器的说明文件选择灭菌方式及灭菌程序。

5.4.3 重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行低温灭菌时应符合WS/T367的要求。

5.4.4 包装材料应符合要求，对其微生物屏障、物理化学特性、与灭菌过程的适应性等特性进行评估，选择适当的包装材料进行包装。

5.4.5 效果监测应符合WS 310.3-2016的要求，并根据制造商说明文件执行。

5.4.6 选定灭菌方式后，不宜频繁更换。

5.5 常用的低温灭菌方法

5.5.1 环氧乙烷气体灭菌

5.5.1.1 适用范围

5.5.1.1.1 适用于生产厂商推荐为首选灭菌方法的产品。

5.5.1.1.2 不适用于以下类别物品的灭菌：①食品类；②液体类；③油脂类；④粉剂类。

5.5.1.2 灭菌方法：执行WS/T367

5.5.1.2.1 应按照生产厂家的操作使用说明或指导手册，根据灭菌物品种类、包装、装载量与方式不同，选择合适的温度、浓度和时间等灭菌参数。

5.5.1.2.2 灭菌程序包括预热、预湿、抽真空、通入气体环氧乙烷达到预定浓度、维护灭菌时间、清除灭菌柜内环氧乙烷气体、解析灭菌物品内环氧乙烷残留等过程。

5.5.1.2.3 灭菌后的金属及玻璃材质的物品可直接使用，其他物品灭菌后应进行解析（或灭菌程序中包含解析过程）。温度不同，解析时间不同：50℃时解析时间至少为12h；60℃时解析时间至少为8h；残留环氧乙烷应符合GB/T 16886.7的要求。若灭菌程序包含解析过程其解析过程应在环氧乙烷灭菌柜内继续进行，或放入专门的通风柜内，不应采用自然通风法进行解析。

5.5.1.3 注意事项

5.5.1.3.1 灭菌器安装应符合要求，通风良好，远离火源，灭菌器的前、后、左、右及上方各侧应预留51cm空间，并应安装专门的排气管道，且与大楼其他排气管道完全隔离。

5.5.1.3.2 环氧乙烷灭菌气瓶或气罐应放置在远离火源和静电、通风良好、无日晒、温度低于40℃的环境中存放，不应置于冰箱内，并应严格执行国家制定的有关易燃易爆物品的管理要求。建议置于防爆柜中储存。

5.5.1.3.3 应对于工作环境中的环氧乙烷浓度进行实时监测和记录。

5.5.1.3.4 消毒员应经专业知识和紧急事故处理的培训。

5.5.1.3.5 应选择适宜的包装材料，不应选择棉布类包装材料。

5.5.1.3.6 职业暴露的处理：过度接触环氧乙烷后，应迅速将其移出中毒现场；皮肤接触后，用水冲洗接触处至少15min，同时脱去污染衣物；眼睛接触液态环氧乙烷或高浓度环氧乙烷气体后应至少冲洗10min。职业暴露后应尽快就诊。

5.5.2 过氧化氢低温等离子体灭菌

5.5.2.1 适用范围

5.5.2.1.1 适用于生产厂商推荐为首选灭菌方法的产品。

5.5.2.1.2 不适用于以下类别物品的灭菌：①植物纤维素类，如布、纸张等；②液体类，如水、液状石蜡等；③粉剂类，如滑石粉等；④有盲端的管腔类器械；⑤超过厂家灭菌使用说明范围以外的管腔类物品。

5.5.2.2 灭菌方法

5.5.2.2.1 应在专用的过氧化氢低温等离子体灭菌器内进行，每个循环周期包括准备期、灭菌期、解析期三个步骤。

5.5.2.2.2 应遵循过氧化氢低温等离子体灭菌器生产厂家的操作使用说明书。

5.5.2.3 注意事项

5.5.2.3.1 物品灭菌前应彻底干燥。

5.5.2.3.2 灭菌物品的包装材料应符合YY/T 0698.2的非织造布、YY/T 0698.5复合型组合袋和重复性使用容器的要求。

5.5.2.3.3 灭菌包不应叠放，不应接触灭菌腔内壁，并遵循厂家操作使用说明书。

5.5.2.3.4 灭菌器应合法有效。

6.1 目的

依据国家相关规定，做好医疗废物源头分类，规范医疗废物流程管理，防止手术产生的医疗废物处理不当造成交叉感染、环境污染以及疾病传播，确保手术安全。

6.2 分类

6.2.1 手术室的废物分为医疗废物（医疗垃圾）和生活垃圾。医疗垃圾应分别放置在黄色垃圾袋或利器盒中，生活垃圾放置于黑色垃圾袋内。

6.2.2 医疗废物（医疗垃圾）（表8-2）

表8-2 医疗废物分类

类别	特征	废物名称
感染性废物	被患者血液、体液、排 泄物污染的废物	各种敷料、一次性卫生用品、医疗 用品、一次性器械；废弃的血液、 血清；术中切除不需要送检的组 织等
病理性废物	手术及其他诊疗中产 生的人体废弃物和医 学实验动物尸体等	废弃的组织、器官；医学实验动物 组织、尸体；病理切片后废弃的组 织等
损伤性废物	能够刺伤或割伤人体 的废弃医用锐器	医用刀片、缝合针、玻璃安瓿、克 氏针、钢丝残端、钻头等
药物性废物	过期、淘汰、变质或被 污染的废弃药品	各种过期、变质、被污染的药品
化学性废物	具有毒性、腐蚀性、易 燃易爆性的废弃的化 学物品	废弃的化学试剂、被污染的培养 皿、废弃的化学消毒剂等

^{类别 特征 废物名称}感染性废物 被患者血液、体液、排泄物污染的废物各种敷料、一次性卫生用品、医疗用品、一次性器械；废弃的血液、血清；术中切除不需要送检的组织等病理性废物 手术及其他诊疗中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等废弃的组织、器官；医学实验动物组织、尸体；病理切片后废弃的组织等损伤性废物 能够刺伤或割伤人体的废弃医用锐器医用刀片、缝合针、玻璃安瓿、克氏针、钢丝残端、钻头等药物性废物 过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品各种过期、变质、被污染的药品化学性废物 具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品废弃的化学试剂、被污染的培养皿、废弃的化学消毒剂等

6.2.3 生活垃圾

6.2.3.1 有害垃圾：废电池、废荧光灯管、废胶片等。

6.2.3.2 易腐垃圾：餐饮、瓜果、花卉垃圾等。

6.2.3.3 可回收物：各种外包装材料及输液瓶（袋）等。

6.3 管理

6.3.1 制订并落实管理制度

6.3.1.1 应有对医疗废物分类、收集、转运、暂存及交接、登记的规定。

6.3.1.2 制订医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

6.3.1.3 专人负责培训，督促相关制度落实。

6.3.1.4 医疗废物包装袋或者容器应符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标识标准》。

6.3.2 处理流程

6.3.2.1 手术间应放置无盖垃圾桶（袋）、锐器盒等，用于医疗废物和生活垃圾的收集。

6.3.2.2 分类放置

6.3.2.2.1 黄色垃圾袋应放置被血液、体液污染的敷料、缝线、引流管、密闭式引流瓶及杂项物品等，传染病或疑似传染病患者产生的医疗废物应当使用双层包装并及时密封。

6.3.2.2.2 黄色锐器盒应放置各类锐器。

6.3.2.2.3 黑色垃圾袋应放置未被血液、体液、排泄物污染的手术物品的外包装材料。

6.3.2.2.4 白色垃圾袋应放置未被污染的输液瓶（袋），指普通患者使用后去除输液管、针头部分，且输注液体内未添加其他药物，按可回收的生活垃圾处理。

6.3.2.2.5 手术切下不需要做病理检测的肢体等，用黄色垃圾袋包好，联系医疗垃圾回收人员及时回收，并做好登记。

6.3.2.2.6 引流液、排泄物、废化学试剂、废弃的消毒剂等液体应排入污水处理系统。

6.3.2.2.7 放射性药品应存放在防护容器中，用后剩余的药品必须清点后再存放在防护容器中，按《放射性废物安全管理条例》规定运至存放地。

6.3.2.3 每台手术结束后，及时清空手术间内所有垃圾，并注明手术间号及台次。

6.3.3 特殊情况处理

6.3.3.1 发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当立即报告，并上交事件经过。

6.3.3.2 导致有人员健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援等相应紧急处理措施。

6.3.3.3 发生医疗废物导致传染病传播，或有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

6.3.4 注意事项

6.3.4.1 手术室内医疗废物暂存地应远离手术区域、无菌物品储存区域及生活区。应设醒目标识，有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明，且定期清洁消毒。

6.3.4.2 暂存的医疗废物应避免污染储存环境，及时运出。

6.3.4.3 从患者体内取出的内植物应按医疗废物处理。

6.3.4.4 放入包装袋或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

6.3.4.5 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式。

6.3.4.6 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

6.3.4.7 在进行医疗废物的收集、运送、贮存、处置等工作中，出现渗漏、遗撒等情况，应立即进行污染范围的清洁、消毒。

6.3.4.8 若怀疑污染范围大或有无法控制的情况，除做好清洁、消毒工作外，需立即通知上级有关部门进行评估，并给予有效的处理。避免污染周围环境。

7.1 目的

为手术室工作人员提供清洁、消毒、灭菌效果监测方法，预防和控制手术部位感染发生。

7.2 物体表面清洁消毒效果监测

7.2.1 采样时间

清洁消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。

7.2.2 采样方法

7.2.2.1 用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面；用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子；连续采样4个规格板面积。

7.2.2.2 无菌操作下将手接触部分的棉拭子去除，放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中密封送检。

7.2.2.3 注意事项

7.2.2.3.1   被采表面 < 100cm²，取全部表面；被采表面 ≥ 100cm²，取100cm²；门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体全部表面采样。

7.2.2.3.2 采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。

7.2.3 结果判断 细菌菌落总数 ≤ 5cfu/cm²，致病性微生物不得检出。

7.2.4 监测频率 每季度或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。

7.3 空气消毒效果监测

7.3.1 非洁净手术室的监测

7.3.1.1 采样时间：在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。

7.3.1.2 监测方法：采用沉降法。

7.3.1.3 采样方法

7.3.1.3.1  室内面积 ≤ 30m²，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积 > 30m²，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。

7.3.1.3.2 将普通营养琼脂平皿（Φ9cm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8~1.5m。

7.3.1.3.3 将平皿盖打开，平行移动扣放于平皿旁，暴露规定时间（15min）（按结果中的单位时间）后盖上平皿盖及时送检。

7.3.1.4 注意事项：采样前，关闭门、窗，静态下，10min后采样。

7.3.1.5  结果判断：细菌菌落总数 ≤ 4cfu/（15min·直径9cm平皿）。

7.3.1.6 监测频率：每季度一次。

7.3.2 洁净手术室及其他洁净用房的监测

7.3.2.1 采样时间：在洁净系统自净后30min后于从事医疗活动前采样。

7.3.2.2 监测方法：可选择沉降法或浮游菌法。

7.3.2.2.1 沉降法

7.3.2.2.1.1 细菌浓度测点数应和被测区域含尘浓度测点数相同，见表8-3，同时应满足表8-4规定的最少培养皿数的要求。可参考图8-1、图8-2、图8-3。

7.3.2.2.1.2 将普通营养琼脂平皿（Φ9cm）放置各采样点，采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上。

7.3.2.2.1.3 将平皿盖打开，平行移动扣放于平皿旁，暴露规定时间（30min）（按结果中的单位时间）后盖上平皿盖及时送检。

表8-3 检测送风口集中布置的含尘浓度测点位置表

区域	最少测点数	手术区图示
Ⅰ级 洁净手 术室手术区和 洁净辅助用房 局部100级区	5点
Ⅰ级 周边区	8点，每边内2点
Ⅱ~Ⅲ级 洁 净手术室手术 区	3点
Ⅱ~Ⅲ级 周 边区	6点，长边内2点，短边 内1点
Ⅳ级 洁净手 术室及分散布 置送风口的洁 净室	测点数=

^{区域 最少测点数 手术区图示}Ⅰ级 洁净手术室手术区和洁净辅助用房局部100级区5点Ⅰ级 周边区 8点，每边内2点Ⅱ~Ⅲ级 洁净手术室手术区3点Ⅱ~Ⅲ级 周边区6点，长边内2点，短边内1点Ⅳ级 洁净手术室及分散布置送风口的洁净室测点数=

表8-4 沉降菌最小培养皿数

被测区域洁净度级别	每区最小培养皿数（Φ90，以沉降30min计）
5级 6级 7级 8级 8.5级	13 4 3 2 2

被测区域洁净度级别 每区最小培养皿数（Φ90，以沉降30min计）5级6级7级8级8.5级13 4 3 2 2

图8-1 局部5级、周围6级沉降法采样布点

图8-2 局部6级、周围7级沉降法采样布点

图8-3 局部7级、周围8级沉降法采样布点

7.3.2.2.1.4 注意事项

7.3.2.2.1.4.1 应有2次空白对照

第1 次：对用于检测的培养皿做对比试验，每批一个。

第2 次：模拟操作过程做对照试验，应每室或每区1个对照皿，模拟操作过程，但培养皿打开后应立即封盖。两次对照结果都必须为阴性。

7.3.2.2.1.4.2 结果判定时，当某个皿菌落数太大受到质疑时，应重测；当结果仍很大时，应以两次均值为准；当结果很小时，应再重测或分析判定。当菌落数受到质疑时，应重测。

7.3.2.2.1.4.3 新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应连续进行3次监测。

7.3.2.2.1.4.4 布皿和收皿的检测人员必须遵守无菌操作的要求。

7.3.2.2.1.5 结果判断：应符合表8-5要求。

7.3.2.2.1.6 监测频率：合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。

表8-5 洁净手术室用房分级的细菌浓度

注：1.浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。

2.眼科专用手术间周边区比手术区可低2级。

洁净用 房等级	沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度		空气洁净度级别
	手术区	周边区	手术区	周边区
Ⅰ	0.2cfu/（30min· Φ90 皿）（5cfu/m3）	0.4cfu/（30min· Φ90 皿）（10cfu/m3）	5	6
Ⅱ	0.75cfu/（30min· Φ90 皿）（25cfu/m3）	1.5cfu/（30min· Φ90 皿）（50cfu/m3）	6	7
Ⅲ	2cfu/（30min· Φ90 皿）（75cfu/m3）	4cfu/（30min· Φ90 皿）（150cfu/m3）	7	8
Ⅳ	6cfu/（30min·Φ90皿）		8.5

^洁净用房等级沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度 空气洁净度级别手术区 周边区 手术区 周边区Ⅰ 0.2cfu/（30min·Φ90 皿）（5cfu/m³）0.4cfu/（30min·Φ90 皿）（10cfu/m³）5 6Ⅱ 0.75cfu/（30min·Φ90 皿）（25cfu/m³）1.5cfu/（30min·Φ90 皿）（50cfu/m³）6 7Ⅲ 2cfu/（30min·Φ90 皿）（75cfu/m³）4cfu/（30min·Φ90 皿）（150cfu/m³）7 8Ⅳ 6cfu/（30min·Φ90皿） 8.5

7.3.2.2.2 浮游菌法

7.3.2.2.2.1 细菌浓度测点数应和被测区域的含尘浓度测点点数相同，且宜在同一位置上，见表8-3。

7.3.2.2.2.2 每次采样应满足表8-6规定的最小采样量的要求，每次采样时间不应超过30min。

7.3.2.2.2.3 测点布置在距地面0.8m高的平面上。

表8-6 浮游菌最小采样量

被测区域洁净度级别	每点最小采样量/m3（L）
5级 6级 7级 8级 8.5级	1（1 000） 0.3（300） 0.2（200） 0.1（100） 0.1（100）

被测区域洁净度级别 每点最小采样量/m³（L）5级6级7级8级8.5级1（1 000）0.3（300）0.2（200）0.1（100）0.1（100）

7.4 手卫生消毒效果监测

7.4.1 采样时间 执行手卫生后，在接触患者或从事医疗“诊疗”活动前采样。每季度一次，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。

7.4.2 采样方法

7.4.2.1 五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm²），并随之转动采样棉拭子。

7.4.2.2 无菌剪刀剪去（或无菌方法弃去）手接触的棉签部位。

7.4.2.3 将棉拭子投入 10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。采样面积按平方厘米（cm²）计算。

7.4.3 结果判断 卫生手消毒后细菌菌落总数 ≤ 10cfu/cm²；外科手消毒后细菌菌落总数 ≤ 5cfu/cm²。

7.4.4 采样频率 每季度一次。

7.5 紫外线消毒效果监测

7.5.1 紫外线辐照度值的测定

7.5.1.1 紫外线灯辐照计测定法：开启紫外线灯5min后，将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，特殊紫外线灯在推荐使用的距离下测定。

7.5.1.2 紫外线强度照射指示卡监测法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，紫外线照射1min后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。

7.5.1.3 结果判定

7.5.1.3.1 普通30W直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应符合GB 19258要求。

7.5.1.3.2 使用中紫外线灯照射强度 ≥ 70μW/cm²为合格。

7.5.1.3.3  30W高强度紫外线灯的辐射强度 ≥ 180μW/cm²为合格。

7.5.1.4 注意事项

7.5.1.4.1 测定时电压220V±5V，温度20~25℃，相对湿度 < 60%。

7.5.1.4.2 紫外线辐照计应在计量部门检定的有效期内使用。

7.5.1.4.3 指示卡应在获得卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。

7.5.2 生物监测法 空气消毒效果监测，方法参照本章7.3。

7.6 小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法

按中华人民共和国国家标准（GB/T 30690-2014）《小型压力蒸汽灭菌效果监测方法和评价要求》及中华人民共和国卫生行业标准（WS/T 367-2012）《医疗机构消毒技术规范》相关规定执行。

7.7 洁净手术室综合性能评价

应按现行国家标准《洁净室施工及验收规范》（GB50591）的有关规定执行。洁净手术部（室）的空气净化系统，至少每1~2年由有资质的工程质检部门进行环境污染控制指标的综合性能评价，并出具检测报告。包括尘埃粒子、静压差、风速。

7.8 其他

7.8.1 手术器械的清洗消毒、灭菌效果监测及各类灭菌器的使用监测符合WS310.3相关要求。

7.8.2 手术室日常监测

7.8.2.1 每日晨：由专业人员监测手术室温度、相对湿度、压力差并记录。

7.8.2.2 术前：专人检查（目测）限制区内环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁有序。

7.8.2.3 每周：专人检查空气净化装置的回风口栅栏、网面清洁度。

8.1 目的

指导医务人员最大限度地降低职业安全风险，有效预防职业暴露。

8.2 基本防护原则

8.2.1 建立职业暴露防护制度、工作流程及应急预案，组织培训并落实。发生职业暴露时按规定进行紧急处理、上报和追踪。

8.2.2 操作环境安全，应配有符合国家职业安全规范标准的操作工具和个人防护装备，按规范执行标准预防措施（如：口罩、手套、防护面罩、护目镜、防护服）。

8.2.3 加强对职业暴露安全防护的管理与教育，提高医务人员职业防护意识。

8.2.4 标准预防原则

8.2.4.1 既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播。

8.2.4.2 既要保护医务人员，也要保护患者。

8.2.4.3 根据疾病传播特点采取相应的隔离措施。

8.2.4.4 所有医疗机构应普遍遵循标准预防原则，标准预防措施应覆盖诊疗活动的全过程。

8.3 感染性防护

8.3.1 基本防护

8.3.1.1 接触患者体液、血液、排泄物、分泌物、不完整的皮肤与黏膜或被其污染的物品时，应戴手套。接触污染物品后应及时摘除手套，洗手或手卫生消毒。

8.3.1.2 根据疾病传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）（附录9），选择适宜的防护措施（如：飞沫传播医务人员佩戴医用外科口罩；空气传播医务人员佩戴医用防护口罩；患者病情允许情况下佩戴医用外科口罩）。

8.3.2 手术烟雾防护

8.3.2.1 减少烟雾的产生：使用电外科、动力系统等设备时，调节所需的工作模式、功率，以最小输出功率达到最大的功效，并及时清理电刀笔、动力系统刀头上的焦痂。

8.3.2.2 有效阻止烟雾吸入：及时吸除手术烟雾，建议使用吸烟装置密闭排烟。

8.3.3 锐器伤防护

8.3.3.1 使用后的针头应单手操作及时复帽，或使用器械辅助拆除。使用玻璃安瓿制剂时，必要时可使用砂轮等辅助用品。

8.3.3.2 禁止用手直接接触使用后的针头、缝针、刀片等锐器。不应对缝针进行矫形，应使用适宜器械（如持针器或镊子及弯盘）拿或接取。

8.3.3.3 手术台上的锐器应定位放置，规范传递，用后立即归位。采用无触式传递方法传递锐器，术毕将锐器及时放入符合标准的锐器回收器收集存放。

8.3.3.4 建议使用安全的、防锐器伤的医疗用品，如安全型留置针、钝头缝合针等。

8.3.3.5 局部伤口紧急处理原则：①戴手套者应迅速脱去手套，立即在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液。②再用大量的流动水及皂液清洗伤口，最后用0.5%碘伏或者75%酒精消毒，必要时包扎伤口。③发生锐器伤后应立即向医院相关部门报告，并按照医院锐器伤应急处置流程处理。④收集职业暴露相关信息，包括暴露源免疫状况，综合评定是否需要定期检测、随访以及预防用药。

8.4 化学性防护

8.4.1 麻醉气体防护

8.4.1.1 麻醉机管路连接紧密确保密闭性能完好。

8.4.1.2 麻醉废气排放系统功能完好。

8.4.2 标本固定液防护

8.4.2.1 标本间建议加装排风系统。

8.4.2.2 标本固定液应采用密闭容器存放，防止挥发。

8.4.2.3 标本应放入密闭防渗漏的标本容器或标本袋内。将标本固定液注入标本容器时，建议做好个人防护，如护目镜、手套、防护口罩等，防止溅洒及泄漏。如固定液溅到皮肤或眼睛，应立即彻底冲洗。若固定液溢到桌面或地面，需及时擦拭。

8.4.3 抗肿瘤药物防护

8.4.3.1 配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在Ⅱ级或Ⅲ级垂直层流生物安全柜内配制。

8.4.3.2 使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。

8.4.3.3 配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；穿防水隔离衣，隔离衣应由无絮状物材料制成，前部完全封闭；可佩戴护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。

8.4.3.4 给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时宜采用全密闭式输注系统，术中应用化疗药物冲洗时，应做好手术切口周围防渗透保护。

8.4.3.5 所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。

8.4.3.6 如果化疗药物外溅，应立即标明污染范围，避免他人接触。如果药液溢到桌面或地面上，应立即先吸附药液后再擦拭。若为粉剂则先轻轻擦抹，并用肥皂水擦洗污染表面后，再用75%酒精擦拭。

8.4.3.7 抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：①操作者应穿戴个人防护用品；②应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗；③如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗；④记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。

8.5 放射性防护

8.5.1 放射线防护

8.5.1.1 使用放射设备的手术应在有放射防护的手术间进行，手术间门上应有放射警示标识。

8.5.1.2 常用防护工具：铅屏风、铅衣、铅帽、铅面罩、铅围裙、铅手套、铅围领、含铅护目镜；介入手术间加配铅悬挂防护屏或防护吊帘、床侧防护帘等。

8.5.1.3 应遵循放射线防护四要素：个人防护、屏蔽防护、距离防护、时间防护。

8.5.1.4 距离防护：手术中在不违反无菌原则的前提下应尽量远离射线发射球管，并躲避在铅屏风之后。

8.5.1.5 注重对射线的检测，必须保证受照射的剂量不超过国家规定的限值。操作人员要正确佩戴剂量计，记录接触放射线的累积量，保护操作人员的健康。

8.5.1.6 防护材料及用品国标要求每年至少自行检查2次，正常使用年限为5年。

8.5.1.7 放射性粒子取出后，收入到专用铅容器中，按照放射性医疗垃圾规范流程集中处理。

8.5.2 激光防护

8.5.2.1 激光手术的手术间门外应悬挂标识牌。

8.5.2.2 操作人员应经过培训上岗操作。

8.5.2.3 需暂停吸氧的激光手术，操作前应暂停。

8.5.2.4 激光设备不使用时应置于待机状态，以防误激发。

8.5.2.5 激光手术操作时应佩戴护目镜。

8.5.2.6 激光装备定期安全检查。

8.6 其他防护

8.6.1 噪声防护

8.6.1.1 环境应保持安静，减少噪声产生。

8.6.1.2 选择噪声小、功能好的仪器设备，并定期检查、保养。

8.6.1.3 对产生较大噪声的设备应即用即开。

8.7 注意事项

8.7.1 铅衣使用后需按要求清洁并悬挂放置，定期检测，确保在有效期内使用。

8.7.2 被液体、血液污染时应及时消毒处理。

9.1 目的

了解手术烟雾的有毒成分与危害，采用有效预防与控制措施，减少手术烟雾释放和弥散，提供无烟的工作环境，避免手术烟雾的职业暴露与危害。

9.2 手术烟雾的来源

高频电刀、超声刀、能量平台、动力系统、激光仪等电外科设备，通过使用热量、超声、激光、动力等方法，在组织分离、切割、止血、血管闭合等手术操作中产生手术烟雾。

9.3 手术烟雾的成分

手术烟雾由95%的水、水蒸气和5%的颗粒等物质组成，可能含有死的或活的病毒DNA、细菌、癌细胞、多种有毒气体化合物形成的生物气溶胶，其中有毒气体包括CO、NO₂、SO₂、NH₃、H₂、甲烷、苯类、甲醛、氨气、氯气、氰化氢、硫化氢、一氧化氮等化合物。

9.4 手术烟雾的危害

9.4.1 释放非活性颗粒物的危害 手术烟雾释放出气体、蒸汽、液体和固体物质的混合物形成气溶胶，特别是电刀烟雾中含有大量的超细颗粒，95%为粒径小于5μm的气溶胶，可进入肺泡且难以清除，吸入肺内形成肺损伤性颗粒，可引起细支气管炎、肺气肿和肺纤维化等疾病。

9.4.2 释放有害气体的危害 手术烟雾释放的包含甲烷、乙烷、乙烯、氟化氢、一氧化碳、苯类、甲醛、氨气、氯气、氰化氢、硫化氢、一氧化氮等有害气体，从而导致人体组织缺氧，可引起头痛、头晕、流泪、恶心、咳嗽、气管炎、哮喘等系列临床症状，苯类、甲醛等可能致畸、致癌。

9.4.3 释放活性细胞病毒的危害

9.4.3.1 对手术人员的危害：激光手术烟雾中存在传染性病毒和活性细胞释放的风险，使用激光治疗疣所产生的烟雾中发现人乳头瘤病毒的DNA；超声刀手术低温气化状态下产生的气溶胶存在携带的传染性或活性物质风险；骨科动力系统手术工具如刨削器、骨锯等，高速旋转至气化过程中产生的手术烟雾含有活性HIV传染性生物气溶胶，并有可能感染人类的T细胞。

9.4.3.2 对手术患者的危害：肿瘤切除治疗中产生的手术烟雾可能导致肿瘤细胞脱落、种植等风险。

9.4.4 人体长时间暴露的危害 人体长期吸入或接触手术烟雾的颗粒物、生物气溶胶和有害气体，职业暴露与暴露时长、有害物质的浓度、个人防护措施与个体身体免疫状况存在差异。手术产生的烟雾具有致突变性，可引起肺纤维化、肺充血、肺气肿等多种疾病。大于5μm或以上的颗粒物可在鼻腔、咽喉、气管、支气管壁等部位沉积，造成一系列的呼吸系统问题。

9.5 预防与控制措施

9.5.1 完善制度建设 手术室应针对产生手术烟雾的原因和危害，建立手术烟雾的预防和控制相关管理制度，制订减少手术烟雾的标准工作流程。

9.5.2 定期教育培训与考核

9.5.2.1 定期培训手术人员（手术室护士、外科医生和麻醉医生等）的手术烟雾相关知识，提高医护人员对手术烟雾来源、成分、健康危害、重要性等内容的知晓率。

9.5.2.2 定期培训手术人员排烟设备操作、高效空气过滤器（ULPA）使用和个人防护装备佩戴（医用防护口罩、护目镜等）等防烟技能。

9.5.2.3 定期考评和督查手术人员预防和控制手术烟雾的知识和技能。

9.5.3 手术烟雾的防控措施

9.5.3.1 预防和控制电外科设备操作产生的手术烟雾

9.5.3.1.1 高频电刀安全使用：手术中尽量选择使用焦烟少、性能好的高频电刀，电刀头带吸烟装置，设备操作应严格按照操作说明，根据组织类型和手术需求正确选择切割或电凝模式和技术参数，每次操作时间宜控制在10s内，术中应及时清理仪器上的焦痂以减少手术烟雾的产生。

9.5.3.1.2 超声刀安全使用：超声刀头接触到人体组织后产生空化效应和热效应，在空化过程中与低温效应产生雪花状气溶胶，及时调整负压吸引压力，保持微创手术穿刺孔密闭状态，宜使用带排烟功能的气腹机密闭排烟，减少超声手术烟雾在手术室环境中的释放。

9.5.3.1.3 激光仪安全使用：激光在手术切割过程中因高温引起组织气化时释放手术烟雾，选择医用防护口罩保护呼吸、采用激光专用眼镜阻挡，ULPA高效空气过滤器及时抽吸实施密闭排烟等，避免烟雾释放到手术室环境中。

9.5.3.1.4 动力系统安全使用：动力系统如电钻、骨锯、刨刀等，在高速旋转的过程中产生的手术烟雾，夹带组织碎片、水蒸气等形成生物气溶胶。手术中应戴护目镜，及时抽吸和密闭排烟，避免手术烟雾释放到手术室环境中。

9.5.3.2 应用设备排烟防控手术烟雾

9.5.3.2.1 排烟设备使用：在电外科设备、超声刀设备、动力系统、激光仪等使用过程中，应采用排烟捕获装置或智能手术排烟系统，操作时排烟套管头端尽可能靠近烟雾产生部位，距手术切割部位 < 5cm抽吸烟雾，从源头阻断手术烟雾释放和播散。有条件的医院可配备具有高效过滤系统手术烟雾抽排设备，排气速率至少达到31~46m/s，也可在手术间配置移动的排烟设备。

9.5.3.2.2 负压吸引器使用：手术中产生的手术烟雾，可通过负压吸引装置，无菌吸头在距离产生烟雾手术切割 < 5cm位置及时抽吸，减少手术烟雾的释放和弥散。

9.5.3.2.3 洁净手术间通风技术应用：释放到手术间环境中的手术烟雾，可通过加大风量或增加换气次数/h，及时排除手术烟雾。

9.5.3.3 微创手术防控手术烟雾措施

9.5.3.3.1 带排烟功能的双向气腹机：全自动地清除和净化腔镜手术中因使用能量器械激发产生的烟雾，使腔镜手术视野清晰。此外，光触媒多层级烟雾净化系统，可净化和清除手术烟雾中的有害物质。

9.5.3.3.2 可选择负压吸引管连接Trocar通气阀门口进行负压吸引，保证术野清晰，避免直接通过 Trocar通气口释放腹腔内手术烟雾到手术间环境中。

9.5.3.3.3 腹腔镜手术放气过程中通过ULPA过滤系统（或采用负压吸引）捕获所有逸出的手术烟雾，采用气腹机上的“放气模式”。关闭充气之前先关闭阀门，防止腹内压力高于气腹机压力逸出手术烟雾，将患者置于水平位置，从位于腹部最高点的切口处开始放气。

9.5.3.3.4 手术取出标本应排空腹内充气和手术烟雾；在腹部放气之前避免进行手辅助手术；在完成放气后放置外科引流管；微创器械放置孔避免端口通气，应在排气孔端口使用过滤装置排空气腹，避免手术烟雾释放。

9.5.4 标准职业防护

9.5.4.1 规范佩戴外科口罩：口罩与面部紧贴，扣紧面部，口鼻周围没有缝隙，防止常规手术烟雾经常从宽松部位进入鼻腔或口腔。

9.5.4.2 佩戴医用防护口罩：含有人类乳头瘤病毒或HIV病毒的组织上使用电外科设备产生烟雾的手术时，宜佩戴医用防护口罩。

9.5.4.3 佩戴护目镜或防护面屏：术中使用高速动力系统，激光等设备产生的手术烟雾释放与喷溅，应佩戴护目镜或防护面屏保护医务人员，避免职业暴露。

9.6 注意事项

9.6.1 采用排烟设备、过滤系统和个人防护装置应关注说明书与操作流程。

9.6.2 采用中心负压吸引器进行手术烟雾处理，末端应有过滤排放装置。

9.6.3 排烟设备使用后应进行消毒和处置，防止院内感染隐患。

9.6.4 宜根据手术类型选择排烟设备及配套耗材，如开放手术选择ULPA高效过滤器排烟设备，内镜微创手术宜采用带排烟功能的气腹机。