（一）营养不良

营养不良（malnutrition）是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对细胞、组织、器官的形态、组成、功能及临床结局造成不良影响的综合征，包括营养不足和营养过量两个方面，涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三个环节。根据营养素缺乏情况，将营养不足分为三型：①能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称Marasmus综合征。②蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足，又称为Kwashiorkor综合征、恶性（蛋白质）营养不良；劣质奶粉（蛋白质不足）造成的大头婴是一种典型的Kwashiorkor症。③混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良，又称为Marasmic Kwashiorkor综合征，即通常所称的蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），是最常见的一种类型。

营养不良的诊断方法有多种，包括营养筛查、营养评定及综合测定。临床上常以体重及BMI来诊断营养不良，具体如下：①理想体重诊断法：实际体重为理想体重的90%~109%为适宜，80%~89%为轻度营养不良，70%~79%为中度营养不良，60%~69%为重度营养不良。②BMI诊断法：不同种族、不同地区、不同国家的BMI诊断标准不尽一致，中国标准如下：BMI<18.5kg/m²为低体重（营养不良），18.5~23.9kg/m²为正常，24~27.9kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖。

（二）恶病质

恶病质（cachexia）是以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征，伴随或不伴随脂肪组织减少，不能被常规的营养治疗逆转，最终导致进行性功能障碍。其病理生理特征为摄食减少，代谢异常等因素综合作用引起的蛋白质及能量负平衡。恶病质是营养不良的特殊形式，经常发生于进展期肿瘤患者。按病因，恶病质可以分为两类：①原发性恶病质直接由肿瘤本身引起；②继发性恶病质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程，恶病质分为三期，即恶病质前期、恶病质期、恶病质难治期。

（三）肌肉衰减综合征

肌肉衰减综合征（sarcopenia）内容见本书第六章第二节。

（一）营养风险筛查

1.概述

依据欧洲临床营养和代谢学会（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南和美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南（2008版）的定义，所谓“营养风险（nutritional risk）”是指现有的或潜在的与营养有关的因素导致患者不利临床结局的风险，而不是指“发生营养不良的风险”。营养风险的概念有两方面内涵：①有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大；②有营养风险的患者更可能从营养治疗中受益。美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）指出，“营养风险筛查（nutritional risk screening）是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评定的过程”。ASPEN的定义为“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险”。ESPEN认为，“营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评定”。ASPEN指南（2011）指出，对患者的营养筛查、营养评定与营养干预，是营养诊疗的三个关键步骤。

2.分类及使用

目前临床上常用的营养筛查与评定工具包括：营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、主观整体评定（Subjective Globe Assessment，SGA）、患者主观整体评估（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、微型营养评估（Mini Nutritional Assessment，MNA）、营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）等。目前美国家庭医师协会推荐的营养健康确定量表由患者自行填写，根据结果判断是否有营养风险或需要寻求营养专业人员的帮助。2009年ESPEN推荐由专业人员问询的MNA-SF。根据病史、体重、进食状况及简单查体共6项简单问题来确定患者是否存在营养不良或风险，并提出低于7分即具有营养不良，应尽早进行营养干预，以期获得更佳的临床结局。2008年中华医学会肠外肠内营养指南中推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的工具，将NRS≥3分定义为营养风险，同样也适于老年住院患者。

3.微营养评定（MNA-SF）见表7-3-1。

表7-3-1 微营养评定表

筛选分数MNA-SF（最高14分）：12~14分表示正常营养状况；8~11分表示有营养不良的风险；0~7分表示营养不良

A过去三个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食？ 0=食严重减少，1=食中度减少，2=食没有改变。 B过去三个月内体重下降的情况 0=体重下降大于3kg（6.6磅），1=不知道，2=体重下降1~3kg（2.2~6.6磅），3=体重没有下降。 C活动能力 0=需长期卧床或坐轮椅，1=可以下床或离开轮椅、但不能外出，2=可以外出。 D过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病？ 0=有 2=没有 E精神心理 0=严重痴呆或抑郁，1=轻度痴呆，2=没有精神心理问题 F1体重指数（BMI）（千克/米2，kg/m2） 0=BMI低于19，1=BMI 19至低于21，2=BMI 21至低于23，3=BMI相等或大于23。 如不能取得体重指数（BMI），请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2。 F2小腿围（cc）（厘米cm） 0=cc低于31 3=cc相等或大于31

A过去三个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？0=食量严重减少，1=食量中度减少，2=食量没有改变。B过去三个月内体重下降的情况0=体重下降大于3kg（6.6磅），1=不知道，2=体重下降1~3kg（2.2~6.6磅），3=体重没有下降。C活动能力0=需长期卧床或坐轮椅，1=可以下床或离开轮椅、但不能外出，2=可以外出。D过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病？0=有 2=没有E精神心理0=严重痴呆或抑郁，1=轻度痴呆，2=没有精神心理问题F1体重指数（BMI） （千克/米²，kg/m²）0=BMI低于19，1=BMI 19至低于21，2=BMI 21至低于23，3=BMI相等或大于23。如不能取得体重指数（BMI），请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2。F2小腿围（cc） （厘米cm）0=cc低于31 3=cc相等或大于31

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

4.NRS 2002评定

NRS 2002由第一步（初步）筛查和第二步（最终）筛查两个部分组成。

（1）初步筛查：

第一步（初步）筛查简称初筛，包括4个判断性问题，涉及BMI、体重减轻情况、摄食情况、病情严重与否（表7-3-2）。

表7-3-2 NRS 2002第一步：初步营养筛查

说明：

①BMI：国人BMI正常值下限为18.5，所以，对中国患者进行营养风险筛查时，应该询问患者的BMI是否小于18.5？

②答案：是：如果对以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步筛查，即最终筛查。否：如果对上述所有问题回答“否”，说明患者目前没有营养风险，无需进行第二步筛查，但是需要1周后复查。

③意义：即使是患者对以上所有问题回答均为“否”，如患者计划接受腹部大手术治疗，仍然可以制订预防性营养支持计划，以降低营养风险

筛查项目是 否	筛查项目是 否
1 BMI<20.5（18.5）？  2 患者在过去3个月有体重下降吗？	3 患者在过去的1周内有摄食减少吗？4 患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？

筛查项目是 否 筛查项目是 否1 BMI<20.5（18.5）？ 3 患者在过去的1周内有摄食减少吗？2 患者在过去3个月有体重下降吗？ 4 患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（2）最终筛查：

第二步（最终）筛查简称终筛，内容包括营养状况受损、疾病严重程度及年龄三部分评分：①营养状况受损评分，0~3分；②疾病严重程度评分，0~3分；③年龄评分，0~1分（表7-3-3）。

表7-3-3 NRS 2002第二步筛查：最终营养筛查

说明：

①记分：NRS 2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。

②结论：总分值≥3分：患者存在营养风险，开始制订营养治疗计划；总分值<3分：每周复查营养风险筛查。

③疾病严重程度的定义

1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。

2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。

3分：患者在重症病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

④临床意义对于下列所有NRS评分≥3分的患者应制订营养支持计划，包括：严重营养状态受损（≥3分）；严重疾病（≥3分）；中度营养状态受损+轻度疾病（2+1分）；轻度营养状态受损+中度疾病（1+2分）

评分项目 0分 1分 2分 3分

营养状态 受损评分 正常营养状态： BMI≥18.5，近 1~ 3个月体重无变化， 近一周摄食量无 变化 3个月内体重丢失 >5%或食物摄入比 正常需要量低25%~ 50% 一般情况差或2个月 内体重丢失>5%或 者食物摄入比正常 需要量低50%~75% BMI<18.5，且一般情 况差或1个月内体 重丢失>5%（或3个 月体重下降15%） 或者前一周食物摄 入比正常需要量低 75%~100% 疾病严重  正常营养需要量  需要量轻度提高： 髋关节骨折慢性 疾病有急性并发症 者：肝硬化、COPD、 血液透析、糖尿病、 一般肿瘤患者 需要量中度增加： 腹部大手术、卒中、 重度肺炎、血液恶 性肿瘤 需要量明显增加： 脑损伤、骨髓移 植 APACHE>10分 的ICU患者 年龄评分 18~69岁  ≥70岁

评分项目 0分 1分 2分 3分营养状态受损评分正常营养状态：BMI≥18.5，近 1~3个月体重无变化，近一周摄食量无变化3个月内体重丢失>5%或食物摄入比正常需要量低25%~50%一般情况差或2个月内体重丢失>5%或者食物摄入比正常需要量低50%~75%BMI<18.5，且一般情况差或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15%）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%~100%疾病严重  正常营养需要量  需要量轻度提高：髋关节骨折慢性疾病有急性并发症者：肝硬化、COPD、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者需要量中度增加：腹部大手术、卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤需要量明显增加：脑损伤、骨髓移植 APACHE>10分的ICU患者年龄评分 18~69岁  ≥70岁

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（3）记录表：

2013年4月18日发布的中华人民共和国卫生行业标准——临床营养风险筛查（WS/T427—2013）规定的营养风险筛查记录表，见表7-3-4。

本记录表规定：进行营养风险筛查前应该获得患者的知情同意，并应该有医院伦理委员会的批准。

（二）营养评定

营养评定（nutritional assessment）是在大量临床资料中收集相关资料，如一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标等，按营养状态对患者进行分类：营养良好或营养不良，并评定患者营养不良的程度，从而进行相应的营养治疗。内容如下：

1.病史询问

肿瘤病史、肿瘤类型，病理诊断，临床分期，并存疾病，治疗反应、既往史、饮食改变、体重变化、身体功能变化、胃肠道症状、用药情况、经济状况等，了解肿瘤患者的营养需求，找出营养不良的可能原因，判断患者对营养治疗的接受程度及可能效果。

表7-3-4 临床营养风险筛查记录表

1 患者基本信息 患者知情同意参加：是（ ）；否（ ） 患者编号： 经伦理委员会批准。批准号： 单位名称：            科室名称：            病历号： 适用对象：18~90岁，住院1d以上，次日8时前未行手术，神志清者。是（ ）；否（ ） 不适用对象：18岁以下，90岁以上，住院不过夜，次日8日前行手术，神志不清。是（ ）；否（ ） 入院日期： 病房，病床，姓名，性别，年龄，电话 2 临床营养风险筛查 主要诊断： 2.1 疾病评分 若患有以下疾病请在（ ）打“✔”，并参照标准进行评分。 注：未列入下述疾病者须“挂靠”，如“急性胆囊炎”“老年痴呆”等可挂靠于“慢性疾病急性发作或有并发 症者”计1分（复核者有权决定挂靠的位置）。 髋骨折、慢性疾病急性发作或有并发症、慢性阻塞性肺病、血液透析、肝硬化、一般恶性肿瘤（1分）（ ） 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤（2分）（ ） 颅脑损伤、骨髓移植、APACHE-Ⅱ评分>10分1CU患者（3分）（ ）； 疾病评分：0分（ ），1分（ ），2分（ ），3分（ ）。 2.2 营养状况受损评分 2.2.1 人体测量 身高（经过校正的标尺，校正至0.1cm）m（免鞋）； 体重（经过校正的体重计，校正至0.1kg）kg（空腹、病房衣服、免鞋）； 体重指数（BMI）kg/m2（若BMI<18.5且一般状况差，3分，若BMI≥18.5，0分）； 小计：分 2.2.2 体重状况 近期（1~3个月）体重是否下降？是（ ）；否（ ）；若是体重下降kg； 体重下降>5%是在：3个月内（1分）（ ），1~2个月内（2分）（ ），1个月内（3分）（ ） 小计：分 2.2.3 进食状况 一周内进食量是否减少？是（ ），否（ ）； 如果减少，较从前减少：25%~50%（1分）（ ），51%~75%（2分）（ ），76%~100%（3分）（ ）； 小计：分 营养状况受损评分：0分（ ），1分（ ），2分（ ），3分（ ）； 注：取上述3个小结评分中的最高值。 2.2.4 年龄评分 若年龄≥70岁为1分，否则为0分 年龄评分：0分（ ），1分（ ）。 2.2.5 营养风险总评分 临床营养筛查总分= 分； 注：临床营养筛查总分=疾病评分+营养状况受损评分+年龄评分。 3 调查者及复核者签名 调查者签名： 复核者签名： 4 筛查日期 筛查日期：  年 月 日

1 患者基本信息患者知情同意参加：是（ ）；否（ ）患者编号：经伦理委员会批准。批准号：单位名称：            科室名称：            病历号：适用对象：18~90岁，住院1d以上，次日8时前未行手术，神志清者。是（ ）；否（ ）不适用对象：18岁以下，90岁以上，住院不过夜，次日8日前行手术，神志不清。是（ ）；否（ ）入院日期：病房，病床，姓名，性别，年龄，电话2 临床营养风险筛查主要诊断：2.1 疾病评分若患有以下疾病请在（ ）打“✔”，并参照标准进行评分。注：未列入下述疾病者须“挂靠”，如“急性胆囊炎”“老年痴呆”等可挂靠于“慢性疾病急性发作或有并发症者”计1分（复核者有权决定挂靠的位置）。髋骨折、慢性疾病急性发作或有并发症、慢性阻塞性肺病、血液透析、肝硬化、一般恶性肿瘤（1分） （ ）腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤（2分） （ ）颅脑损伤、骨髓移植、APACHE-Ⅱ评分>10分1CU患者（3分） （ ）；疾病评分：0分（ ），1分（ ），2分（ ），3分（ ）。2.2 营养状况受损评分2.2.1 人体测量身高（经过校正的标尺，校正至0.1cm）m（免鞋）；体重（经过校正的体重计，校正至0.1kg）kg（空腹、病房衣服、免鞋）；体重指数（BMI）kg/m²（若BMI<18.5且一般状况差，3分，若BMI≥18.5，0分）；小计：分2.2.2 体重状况近期（1~3个月）体重是否下降？是（ ）；否（ ）；若是体重下降kg；体重下降>5%是在：3个月内（1分） （ ），1~2个月内（2分） （ ），1个月内（3分） （ ）小计：分2.2.3 进食状况一周内进食量是否减少？是（ ），否（ ）；如果减少，较从前减少：25%~50%（1分） （ ），51%~75%（2分） （ ），76%~100%（3分） （ ）；小计：分营养状况受损评分：0分（ ），1分（ ），2分（ ），3分（ ）；注：取上述3个小结评分中的最高值。2.2.4 年龄评分若年龄≥70岁为1分，否则为0分年龄评分：0分（ ），1分（ ）。2.2.5 营养风险总评分临床营养筛查总分= 分；注：临床营养筛查总分=疾病评分+营养状况受损评分+年龄评分。3 调查者及复核者签名调查者签名：复核者签名：4 筛查日期筛查日期：  年 月 日

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

2.体格检查

观察脂肪组织、肌肉组织消耗程度，水肿和腹水，头发和指甲的质量，皮肤和口腔黏膜等，有助于评价能量和蛋白质缺乏的严重程度。

3.实验室检查

主要检测血常规，肝功能，肾功能，血脂谱，血浆蛋白，C反应蛋白（C-Reactive protein，CRP），免疫功能，矿物质和维生素水平等。

4.人体测量

动态监测体重是最方便、最直接的方法，但易受干扰，如液体潴留、患者昏迷、瘫痪、水肿、巨大肿瘤等。另外，很多患者往往难以追溯末次准确称量的时间和具体数值。其他指标有BMI、上臂围、小腿围、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、日常活动能力、握力、体力活动受限程度、液体平衡与组织水肿等。

5.人体成分分析

包括体脂肪量、体脂肪率（%）、蛋白质量、水分量、水分率（%）、细胞外液量、细胞内液量、基础代谢率等。

通过营养筛查及评定，发现营养风险及营养不良患者，对其进行分类，并指导临床治疗。对轻度营养不良的患者，可能只需要营养教育；对中度营养不良的患者，可能需要营养教育或营养支持；对重度营养不良的患者，必须进行营养支持。

老年患者的营养支持因为疾病和身体肌肉组织减少，老年患者发生营养不足的风险增加。因此，保证老年患者营养充足有重要意义。对于老年患者，肠内营养支持可以提供充足的能量、蛋白质和微量营养素，保持或改善其营养状态、活动功能、康复能力以及生活质量，减少死亡率。

（一）适应证

1.对于营养不足或存在营养不足危险的老年患者，应使用口服营养补充（Oral Nutritional Supplements，ONS）增加能量、蛋白质及微量营养素的摄入，维持或改善营养状况，提高生存率。

2.对于虚弱的老年人（年龄在65岁以上、因生理、精神和心理或社会原因导致日常生活能力受限、需要得到照顾和看护以及容易发生并发症），应给予ONS来改善或维持营养状况。如果他们情况稳定，并且不处于疾病的终末期管饲可能会对他们有好处。

3.对于患严重神经性吞咽困难的老年患者，可以通过肠内营养（Enteral Nutrition，EN）保证其能量及营养供应，维持或改善其营养状况。髋部骨折及接受骨科手术的老年患者，接受ONS可以减少并发症。抑郁症患者可接受EN来度过严重厌食及无主动进食欲望的阶段。

4.对于痴呆患者，在痴呆的早期和中期，ONS以及偶尔管饲（Tube feeding，TF）可以保证充足的能量和营养供应，防止营养不良。

（二）应用模式

营养不良的五阶梯治疗模式 首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS、完全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯。如图7-3-1。

（三）营养护理模式

1.肠外营养支持最初应用于临床为患者提供医学服务后，即诞生了团队管理为导向的营养支持小组。

图7-3-1 营养不良的五阶梯治疗模式

PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；饮食指导包括饮食调整、饮食咨询与营养教育

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

2.营养支持团队组成老年病学专家发挥协助组建、管理营养支持团队的作用，营养（医）师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员，外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。

（一）平衡膳食宝塔

结构平衡膳食宝塔共分五层，包含我们每天应吃的主要食物种类。宝塔各层位置和面积不同，这在一定程度上反映出各类食物在膳食中的地位和应占的比重。谷类食物位居底层，每人每天应该吃250~400g；蔬菜和水果居第二层，每天应吃300~500g和200~400g；鱼、禽、肉、蛋等动物性食物位于第三层，每天应该吃125~225g（鱼虾类50~100g，畜、禽肉50~75g，蛋类25~50g）；奶类和豆类食物合居第四层，每天应吃相当于鲜奶300g的奶类及奶制品和相当于干豆30~50g的大豆及制品。第五层塔顶是烹调油和食盐，每天烹调油不超过25g或30g，食盐不超过6g。

（二）老年人膳食指南

1.少量多餐细软，预防营养缺乏

（1）每餐食量适宜，不过饱，适当增加每日餐次。

（2）改进烹调方法，制作细软、易于消化的食物。

（3）对有吞咽障碍的老年人，选择软食、半流质或糊状食物，液体食物应增稠。

（4）预防营养缺乏、进行合理营养素补充。

2.主动足量饮水，积极户外运动

（1）主动足量饮水，及时地补充水分，对维持和促进老年人的健康有重要意义。与其他年龄组相比，老年人对失水和脱水的反迟钝，故老年人应当主动饮水。

（2）尽量减少静坐时间。

（3）积极到户外进行活动。

（4）每周至少有5天进行安全的中等强度运动，每次活动时间不少于10min，每周活动时间累计150min以上。

3.延缓肌肉衰减，维持适宜体重

（1）肌肉是身体健康的基础，延缓肌肉的衰减对维持老年人活动能力和健康状况极为重要。

（2）综合应用营养与运动结合的方式延缓肌肉的衰减，即一方面要进行适量的抗阻运动，另一面要增加摄入富含优质蛋白质的瘦肉、海鱼、豆类，富含抗氧化营养素的蔬菜和水果等食物。

（3）体重不足可使机体抵抗力下降、易患营养缺乏病（如贫血、骨质疏松、骨折、消瘦和虚弱等）；体重过重也会导致慢性疾病（如肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、痛风等）。保证适宜的食物、足够的营养素摄入和恰当的运动，将体重维持在适宜范围内，预防营养不良。

（4）对于超重和轻度肥胖的老年人不鼓励过度减重，对于肥胖的老年人也不能采取剧烈的方式在短期内降低体重。

4.摄入充足食物，鼓励陪伴进餐

（1）充分考虑老年人的生理变化和各种环境因素变化，满足老年人对能量、宏量和微量营养素的需求，保证供给足量和多种类的食物。

（2）通过让老年人在温馨环境中用餐，与家人共同用餐、集体用餐、陪伴用餐，或自己制作食物、变换食物品种与烹饪方式等形式来愉悦用餐，以增强食欲，促进消化吸收，从而保障自身的营养需求。

（三）居家康复指导

1.保持理想体重，使之不低于正常范围的下限值，每2周定时（早晨起床排便后空腹）称重一次并记录，任何不明原因（非自主性）的体重丢失>2%时，应该及时回医院复诊。

2.节制能量，每餐以7~8分饱为最好，不宜过多或过少，非肥胖患者以体重不下降为标准。但是切忌饥饿。

3.增加蛋白质摄入量，乳、蛋、鱼、肉、豆是优质蛋白质来源。总体上说，动物蛋白质优于植物蛋白质，乳清蛋白优于酪蛋白。荤素搭配合理（荤∶素1/3∶2/3）。控制红肉（猪肉、牛肉、羊肉）及加工肉（如香肠、火腿）摄入。

4.增加水果蔬菜摄入量，每日蔬菜和水果共要求摄入5份（蔬菜1份=100g，水果1份=1个），要求色彩缤纷，种类繁多。增加全谷物、豆类摄入。

5.改变生活习惯，戒绝烟草，限制饮酒（如果饮酒，以低度酒为宜，每天男性不超过100g，女性不超过50g），保持充足睡眠。不能以保健品代替营养素，保健品在营养良好的条件下才能更好地发挥作用。避免含糖饮品。避免过咸食物及腌制食物（如腌肉、腌制蔬菜等）养成口服营养补充的习惯。

6.积极运动每周不少于5次，每日30~50min的中等强度运动，以出汗为好。即使是卧床患者也建议进行合适的运动（包括手、腿、头颈部及躯干的活动），肌肉减少的老年患者提倡抗阻运动。

7.重返社会，重返生活。鼓励患者积极参加社会社交活动，尽快重新回到工作岗位上去，在社会中发挥自己的作用。

（一）压力性损伤

1.概述

压力性损伤是指发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现，皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。多见于长期卧床患者，也可见于长期坐位患者，是由于其身体骨隆突部位长期局部受压导致血液循环障碍并继发神经营养紊乱，从而引发受压部位的营养不良和持续缺血，最终造成局部皮肤和皮下组织坏死的严重后果。老年患者由于多种因素影响，在体位受限时相对于成年人群更易发生局部的压力性损伤。如果老年患者的营养状态不佳，即使有完善的创口护理和治疗，也可能导致愈合不良。营养风险筛查和评定有助于评价由于缺乏蛋白质、热卡、矿物质、维生素引起愈合不良的可能性，对指导制订合理的营养支持计划有重要意义。

2.营养支持

（1）热量：

为保证压力性损伤患者的热量平衡（energy balance），单纯依赖食物摄入获取足够的热量是不现实的，因为食物摄入的变化因素太多，所提供热量通常仅占总热量需求的76%（31%、95%），因此，额外服用营养制剂补充足够热量是必要措施。

（2）蛋白质：

正常人体每天的蛋白质需要量为0.8~1.0g/kg，换算为氮量则大概为0.15g/kg，尿液和粪便排泄是压力性损伤患者氮质丢失的主要途径。压力性损伤创面的分泌物途径所丢失的氮质微乎其微，但是如果压力性损伤严重，肌肉蛋白的分解代谢可造成明显的氮质丢失。根据创面的严重程度和患者的全身情况，每天所需的氮摄入量达到0.75~1.30g/kg，平均值为0.95g/kg，远高于普通老年住院患者。由此可见，压力性损伤患者蛋白质消耗巨大，积极补充蛋白质对压力性损伤患者十分必要。

（3）特殊氨基酸：

精氨酸属于半必需氨基酸，因其特殊作用而在营养代谢中受到重视。精氨酸可以加速胰岛素和生长激素的大量释放，促进体内蛋白质的合成。精氨酸还可充当细胞能源物质，作为淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能量来源。及时补充精氨酸溶液可以加速压力性损伤的愈合。脯氨酸属于非必需氨基酸。人体能够以精氨酸、鸟氨酸、谷氨酰胺为前体合成脯氨酸。左旋脯氨酸（L-proline）是胶原蛋白的重要组成成分，而胶原蛋白对创面愈合具有重要作用。脯氨酸与精氨酸、亮氨酸以及谷氨酰胺具有协同作用，促进细胞和组织的蛋白合成。

（4）维生素：

维生素A属于抗氧化性维生素，可以促进创面巨噬细胞的浸润，增强成纤维细胞分泌胶原蛋白以及促进细胞增殖。维生素C，又称抗坏血酸（ascorbic acid），可以促进胶原蛋白和弹性蛋白的合成。人体内无法合成维生素C，必须从食物补充。维生素C是压力性损伤营养支持的主要营养物质之一。研究证实，口服营养制剂（ONS）中加入维生素C可以显著提高压力性损伤愈合的效果。

（5）其他营养物质：

n-3脂肪酸（n-3 fatty acids），铜、铁、锌、硒等微量元素以及维生素等营养物质对压力性损伤创面的愈合均有重要意义，但是由于评定复杂，目前仍缺乏对上述营养物质的系统性认识。有学者认为，微量元素或矿物质等不足时，应该适当补充，但是常规补充尚无足够循证依据。及时纠正营养不良对预防压力性损伤发生有益，改善老年患者的重度营养不良能帮助促进压力性损伤的愈合。

（二）恶性肿瘤

1.概述

在老年肿瘤患者中，恶性肿瘤患者营养风险或营养不良发生达32%，同时老年患者易合并肾功能不全、糖尿病、肺部疾病、心功能不全等疾病，均干扰其营养素代谢及影响营养状况。恰当的综合评定与合理的营养支持直接决定着老年肿瘤患者的生活质量和临床结局。老年恶性肿瘤患者的营养支持要兼顾其伴随疾病和用药情况，个体化的营养支持方案配合个体化的抗肿瘤治疗方案，使治疗更加符合老年人的期望目标。适量ω-3脂肪酸的摄入，可增强患者机体免疫力，抑制肿瘤细胞增殖；高脂低糖和增加ω-3脂肪酸的营养配方符合肿瘤患者代谢特点，发挥减少体重丢失和抑制肿瘤生长的作用。

2.营养支持

（1）营养良好或轻度营养不良者，预期自然饮食足够的肿瘤患者，在手术、化疗、放疗时无需特殊营养支持。

（2）肿瘤患者若有严重营养不良或因胃肠道功能障碍和其他代谢、药物、放疗等因素，预期患者饮食不足大于1周者，应给予营养支持。

（3）对化疗、放疗无效的进展期肿瘤患者，完全肠外营养支持无益。

（4）营养支持应早期使用，才能发挥其最大的效果。

3.老年肿瘤患者营养支持指征

已存在营养不良，或预计患者不能进食时间长于7天；口服摄入不足（<60%，≥10d）；营养摄入不足导致的体重下降。

4.终末期营养治疗指征

营养治疗可提高终末期肿瘤患者的生活质量，但能否延长其生存期尚无定论。生命体征平稳而自主进食障碍者，如患者有意愿或同意时，应予营养治疗。

5.终末期患者治疗原则

减除肿瘤负荷，联合胃肠功能调理、营养素及能量补充、代谢调理剂治疗，延缓恶病质进展，以达到改善生活质量的治疗目的。

（一）肠内营养

1.概述

肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素。根据给予途径的不同，分为口服营养补充和管饲。肠内营养是一种简便、安全、有效的营养治疗方法。肠内营养的优点：①营养物质通过肠道消化吸收，对胃肠道黏膜有直接营养作用，可以改善和维护肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，维持肠道的免疫屏障，避免肠外营养时肠道缺乏食物的直接刺激和肠黏膜所需营养素供给不足导致肠黏膜萎缩及消化酶类的活性退化，防止肠道屏障功能受损所致的肠道细菌易位。②营养物质经门静脉系统吸收入肝脏，对某些脏器，特别是肝脏蛋白质合成和其他物质的代谢过程调节更为有利。③肠内营养可增加门静脉血流量，促进肠蠕动及胃肠道的内分泌功能。但对循环系统的影响较小，不增加能量消耗。④在同样热量和氮量水平治疗下，肠内营养的节氮效应优于肠外营养。⑤技术设备要求较低，使用简单，易于临床管理，费用仅为肠外营养的1/10左右。

2.肠内营养的适应证

包括：①经口摄食不足或摄食禁忌。②肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病、结肠手术和诊断准备、憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及顽固性腹泻。③其他：术前或术后营养补充、心血管疾病、肝、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等。

3.肠内营养的禁忌证：

①严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐腹膜炎或腹泻急性期；②严重吸收不良或刚施行小肠广泛切除术后；③空肠瘘缺乏足够的小肠吸收面积。

4.肠内营养

输注途径根据患者精神状态、疾病情况、实施时间长短和胃肠道功能等，可以选择不同的输入途径：口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻腔肠管、胃造瘘、空肠造瘘等方式。

（1）口服：

这是最简便、最经济、最安全的投给方式。主要适用于意识清楚、吞咽功能正常、消化功能正常或轻度障碍的患者。可采用天然食物或口感较好的聚合膳。

（2）鼻饲管：

鼻胃管、鼻肠管（十二指肠、空肠）一般适用于肠内营养治疗少于4周的患者。鼻胃管喂养由于胃的容量较大，对营养液的渗透压不敏感适合各种营养制剂的输注，但有易反流和误吸的缺点。鼻肠管可采用在内镜下将管子直接放置在十二指肠或空肠处，也可依靠重力和肠道蠕动能力将放置在胃内的管子送入十二指肠或空肠，根据抽出液体的pH值或在透视下依据喂养管末端存在的不透X线成分判断管子的位置。鼻肠管可弥补鼻胃管易反流的缺点，但两种置管方式容易压迫咽喉部，导致咽部红肿不适，长期应用并不合适。

（3）造瘘术：

对于较长时间（>4周）不能经口进食，但肠道功能较好的患者，可以采用造瘘的方法提供肠内营养物质。常用的造瘘部位有胃和空肠。①胃造瘘：常用于由各种原因引起的食管狭窄，严重的口、咽或食管疾患，长期昏迷，吞咽反射消失等。经皮内镜辅助胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是近年来发展起来的技术，与手术造瘘相比具有操作简单、创伤性小的特点。②空肠造瘘：这种置管方式往往可与胃十二指肠减压同时进行。对十二指肠以上部位有梗阻或外瘘、患各种胰腺疾病的患者施行肠内营养非常适宜。并且对于行胆囊造瘘的患者空肠造瘘管还可以回输收集的胆汁。造瘘后患者无明显不适，活动方便，生活质量好，液体反流的现象少见。造瘘部位一般位于屈氏韧带下约20cm的空肠袢。③其他造瘘：经皮内镜下结肠造瘘术（percutaneous endoscopic colostomy，PEC）是来源于PEG的一种新的内镜下的技术操作。创伤小，尤其适用于常规治疗失败、体弱、有手术禁忌的患者。造瘘后可缓解由于结肠肿瘤梗阻导致的便秘。

5.输注方式

通常有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵输注三种方式。可根据营养液的性质、喂养管的类型和大小、管端的位置及营养素的需要量。

（1）一次性投给：

采用注射器将营养液缓慢推注到喂养管内，每次200ml左右，每日6~8次。通常较稠厚的匀浆膳采用这种方法，但由于应用中常常容易引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐，并增加临床护士工作量，一般适用于经胃置管的患者，其胃的容量较大，对容量和渗透压的耐受性较好。

（2）间歇性重力滴注：

输液瓶或塑料袋中的营养液经喂养管依靠重力缓慢滴入胃肠道内，每次250~400ml，每日4~6次。根据患者耐受情况调整滴速。

（3）连续经泵输注：

喂养泵的应用可使肠内营养均匀输注，可以是24小时连续输注，也可以每日输注12~18小时。使用这种方法的患者胃肠道的不良反应较少，故其适用于十二指肠或空肠喂养。开始应用时采用低速输注，40~60ml/h，适应后3~4天内逐渐增加到100~150ml/h，营养液浓度亦以低浓度开始逐渐增加浓度，直到达到需要量。

6.肠内营养的并发症

主要有胃肠道并发症、代谢并发症、置管并发症和感染并发症等。

（1）腹泻：

原因有多种，处理的关键是要对腹泻的原因作出正确的评定，通常就容易纠正，必要时加用解痉剂或收敛剂，一般无需停用肠内营养，但对于无效的严重腹泻患者应停止使用肠内营养。

（2）消化道功能失调：

包括肠痉挛、腹胀、胃排空延迟及便秘等。改变输注方式采用持续滴入可避免这些并发症的发生。有恶心时，应停止输入，并检查胃内残留量。停输1小时或减慢速度可使恶心缓解。对胃排空延缓的患者选用低脂肪等渗的营养液，而对便秘的患者，可选用含多量纤维素的配方。

（3）代谢并发症：

胃肠道具有缓冲作用，肠内营养引起的代谢并发症不如肠外营养严重，合理的监测容易预防。包括血糖紊乱、电解质、微量元素和维生素异常等。

（4）管饲综合征：

表现为脱水、高钠、高氯血症、氮质血症等。

（5）置管并发症：

鼻饲管放置时间过长可引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、鼻窦炎、耳炎、声音嘶哑以及声带麻痹等。

（6）感染性并发症：

包括反流引起的吸入性肺炎、营养液和输注管道污染所致感染、营养液配制和保存操作不规范、输注管道不及时清洗等也易导致细菌污染，引起患者肠炎性腹泻。

（二）肠外营养

1.概述 肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。经肠外途径提供部分营养素的营养支持方式称为部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）也称为补充性肠外营养（Supplemental parenteral nutrition，SPN）。

2.肠外营养支持的适应证

（1）强适应证：胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐、大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植患者、中、重症急性胰腺炎、严重营养不良伴胃肠功能障碍、严重的分解代谢状态（如大面积烧伤、严重的复合伤、大范围的手术、败血症等处于强烈应激状态）等。

（2）中度适应证：大的手术创伤及复合性外伤：全结肠切除术、全胃切除术、胰十二指肠切除术、盆腔广泛淋巴结清扫术、前路脊椎融合术等大手术。中度应激：包括中度手术或创伤30%~50%体表面积的烧伤、中度急性胰腺炎神经系统外伤及其他类似的应激状态。其他包括肠瘘、肠道炎性疾病克罗恩（Crohn）病、溃疡性结肠炎、肠结核等炎性肠道疾病。

（3）弱适应证：营养良好的患者处于轻度应激及创伤情况下，肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。肠外营养支持对此类患者是否受益尚不明确，需根据具体患者的临床情况决定。

3.肠外营养支持的禁忌证 ①无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。②心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。③胃肠道功能正常，可适应肠内营养的患者。④需急诊手术者。⑤预期发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。

4.肠外营养的输注途径 肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉置管（Peripheral venous catheterization，PVC）与中心静脉置管（Central venous catheterization，CVC）和经外周穿刺中心静脉置管（Peripheral central venous catheter，PCC）。可以根据患者以往静脉置管病史、静脉解剖走向、出凝血功能、预计肠外营养持续时间、护理环境和潜在疾病的影响等选择输注途径。

（1）周围静脉置管：皮下浅静脉置短导管或钢针，由于浅静脉管径小、管壁薄，长时间输注高渗透压的肠外营养配方全合一溶液，容易损伤静脉，因此对预计肠外营养输注超过10~14d者，尤其是老年人，宜采用中心静脉置管。

（2）中心静脉置管：中心静脉置管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。中心静脉管径大，管腔厚，可耐受高渗溶液。但需要每天对穿刺部位进行消毒护理，避免导管相关性感染的发生。

（3）经周围中心静脉置管：这是20世纪90年代发展起来的另一种静脉穿刺技术，研究发现PCC较CVC感染发生率更低。注册护士须培训合格后方可操作。

5.肠外营养支持的并发症相对于肠内营养，肠外营养的并发症较严重，但一般是可以预防的。

（1）置管并发症：中心静脉置管不当可导致气胸、血胸，损伤神经、淋巴管等，因此手术者穿刺时要严格按照操作规程和解剖标志熟练操作，通常这些并发症是可以避免的。

（2）导管栓塞：较为常见的CVC和PCC并发症。置管前预充小剂量肝素或肝素涂层导管能够有效预防导管内血栓形成。

（3）感染并发症：感染是中心静脉置管的主要并发症之一。穿刺前皮肤应仔细消毒，置管时严格无菌操作，护理人员做好日常维护工作，在选择CVC穿刺点时，推荐首选锁骨下静脉置管。通过血管超声引导的方式进行静脉穿刺是减少置管次数和机械性损伤，进而减少感染风险的有效工具。

（4）代谢并发症：包括高血糖、高渗透压、非酮性昏迷、低血糖等。

（5）其他：与输入脂肪有关的并发症、维生素和微量元素相关的并发症、肝胆系统并发症（肝脏毒性反应、胆汁淤积）等。

（党英杰 陈香玉 周 菊）