老年人心理健康状况容易受到多种社会因素的影响，随着老年人年龄的增加，家庭关系、社会关系、婚姻状况、疾病因素等均可能会造成人际关系的丧失或缺乏，老年人容易产生孤独感，进而引发老年人抑郁焦虑等各种心理和行为问题。老年人抑郁、焦虑障碍的识别、预防和治疗越来越受到重视，健康中国行动之老年健康促进行动提出普及老年人心理健康知识。医护人员、患者家属或陪护人员需要通过日常观察对老年人的抑郁、焦虑障碍尽早辨别，早发现、早预防、早治疗。在减轻老年人功能障碍的同时，避免心理问题发展为不可逆转的结局。

（一）定义

老年抑郁障碍在临床中十分常见，以显著的情感障碍为主要临床特点，伴有思维迟缓、意志活动减退、躯体症状、人格解体、现实解体及强迫症状等临床表现。老年抑郁障碍有广义和狭义之分，广义的抑郁障碍包括原发性抑郁障碍和继发性抑郁障碍。狭义的老年抑郁障碍指的是60岁以后首次发病的原发性抑郁障碍。

（二）流行病学

65岁以上的老年人群中抑郁症的比例高达10%~15%，其中相当一部分人症状十分严重，甚至出现自杀倾向。此外，调查显示，老年抑郁患者与其他疾病之间也有很大关系，老年抑郁障碍在内科疾病患者中的发病率高达52%，其中脑卒中患者中占30%~62%，血管性痴呆患者中占40%，癌症患者中占24%。

（三）病因及病理生理

1.基因突变

较多关于5-羟色胺转运蛋白基因多态性的研究发现，该基因与老年抑郁症患者脑结构性改变存在相关性。脑源性神经营养因子是大脑中最丰富的神经营养因子，对于神经元的可塑性和存活至关重要。下丘脑-垂体-肾上腺皮质（the hypothalamicpituitary-adrenal axis，HPA）轴功能由受表观遗传机制影响的糖皮质激素受体介导，与老年抑郁症发生有关。

2.脑结构改变

老年抑郁症患者表现出灰质和白质脑结构的异常；与健康个体相比，老年抑郁症患者的前扣带皮层、颞上回、颞中回、额下皮质、眶额叶皮层、海马、杏仁核和壳核的灰质体积明显较小；在白质结构方面，老年抑郁症患者表现为扣带回、钩突束、颞叶、额上回、胼胝体和海马的异常连接性。

3.血管机制

老年人脑血管疾病与抑郁症存在相关性。血管性抑郁症假说认为脑血管疾病可引起患者主导情绪调节和认知的额-皮质下通路的血管性损害及神经递质代谢的异常，从而导致抑郁症的发生。

4.炎症机制

与衰老和疾病有关的炎症过程可能会引起抑郁症发展过程中的神经和代谢变化。

5.中枢神经递质改变

调节情绪的中枢神经递质改变，如单胺类神经递质（多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺）、氨基酸类神经递质（谷氨酸、γ-氨基丁酸）、乙酰胆碱、肽类神经递质（促肾上腺皮质激素释放激素、精氨酸加压素、P物质），均与抑郁症的发生存在相关性。而老年人随着衰老和增龄相关性疾病的发生，又增加了这些神经递质的改变，可能对老年抑郁症的发病起重要作用。此外中枢神经系统随增龄可能发生神经内分泌变化，可能与老年抑郁症有关。

（四）抑郁分型

根据抑郁的严重程度，可分为轻度、中度、重度三种类型。

1.轻度抑郁

具有至少2条典型症状，再加上至少2条其他症状，且患者完成日常工作和社交活动有一定困难，患者的社会功能受到影响。

2.中度抑郁

具有至少2条典型症状，再加上至少4条其他症状，且患者进行工作、社交或家务活动有相当困难。

3.重度抑郁

3条典型症状都应存在，并加上至少4条其他症状，其中某些症状应达到严重的程度；症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足2周的病程作出诊断也是合理的。

（五）临床表现

抑郁症可以表现为单次或反复多次的抑郁发作，以下是抑郁发作的主要表现：

1.心境低落

主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。典型的抑郁心境有晨重夜轻的节律变化。在心境低落的基础上，患者会出现自我评价降低，产生无用感、无助感和无价值感，常伴有自罪自责，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想，部分患者可出现幻觉。

2.思维迟缓

主要表现为思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者无法顺利交流。

3.意志活动减退

患者意志活动呈显著持久的抑制，临床表现行为缓慢，生活被动懒散，不想做事，不愿和周围人交流，回避社交。严重时不顾吃、喝等生理需要和个人卫生，甚至发展为不语、不动、不食，称为“抑郁性木僵”。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握或措手顿足等症状。严重的患者伴有消极自杀的观念和行为，常有消极悲观和自罪自责的思想，当自杀企图发展为自杀行为，则是抑郁症的危险症状。

4.认知功能受损

主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、言语流畅差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍，严重影响患者的预后。

5.躯体症状

主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重减轻、便秘、浑身不适、性欲减退、阳痿、闭经等，自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2~3小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作诊断具有特征性意义。

（六）临床诊断标准

1.采用抑郁障碍的《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》诊断。

（1）症状标准：

以心境低落为主，并至少有下列9项中的4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精神减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。

（2）严重标准：

社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

（3）病程标准：

①符合症状标准和严重标准至少已持续2周；②可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断，若符合分裂症症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作至少2周。

（4）排除标准：

排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁。

2.抑郁障碍的心理学诊断

（1）抑郁发作是指首次发作的抑郁障碍和复发的抑郁障碍，不包括双相障碍中的抑郁状态。

（2）患者通常具有至少持续两周的抑郁心境、兴趣和愉快感丧失、精力不足或疲劳感。

（3）其他附加症状：①集中注意和注意的能力降低；②自信心丧失或自卑；③无理由的自责或过分的罪恶感；④反复出现死、自杀想法或行为；⑤主诉或有证据表明存在思维或注意力的降低；⑥精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞；⑦任何类型的睡眠障碍；⑧食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重改变。

（七）临床治疗

药物治疗是治疗中度以上抑郁发作的主要措施。主要包括：①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，代表药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰等；②5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，代表药物文拉法辛和度罗西汀。

药物治疗是治疗中度抑郁症较好的选择，尽管抗抑郁药可以有效地治疗老年人的抑郁症，但老年患者常有严重的多病共存，可能导致抑郁症的治疗复杂化；老年人代谢药物较慢，其副作用比年轻患者更敏感。

（八）康复评定

康复评定可采用汉密尔顿抑郁评定量表（HAMD）、老年抑郁量表（GDS）、抑郁自评量表（SDS）等。

（九）康复治疗

1.康复心理治疗

对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。世界卫生组织定义了四个主要的心理治疗方法，包括：心理动力疗法、人际疗法、支持性咨询和认知行为疗法。常见的心理治疗有认知行为疗法、认知疗法、行为疗法、简短理性洞察力和问题解决疗法。

2.物理因子治疗

（1）改良电抽搐（Modified electraconvulsive therapy, MECT）：

电抽搐治疗是用一定量的电流通过脑部，引起中枢神经系统癫痫样放电产生全身性抽搐发作的治疗方法。改良电抽搐治疗在操作中实施麻醉技术，其与传统电抽搐治疗相比更为安全和有效，但治疗中须加强呼吸和循环的管理，保持呼吸道通畅，维持生命指标稳定，注意麻醉用药选择及搭配，把握施治时间及电刺激量，以最大限度地提高疗效和安全性。对几种抗抑郁药物或心理治疗试验没有反应的严重持续性抑郁症的患者，或抑郁症使患者受到高危害（例如，严重的体重减轻，营养不良，拒绝食物，自杀意念），或两者结合，可采用改良电抽搐治疗，有效率在60%~80%之间，但治疗后仍需要药物维持治疗。电抽搐治疗对身体不良反应通常是短暂的，包括恶心、头痛、下颌疼痛或肌肉酸痛，可以用药物治疗。相关的其他不良反应包括跌倒风险增加。

（2）重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）：

经颅磁刺激技术是一种利用时变的脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。重复经颅磁刺激是通过对脑内某一特定皮质部位重复进行磁刺激。具有无痛无创、操作简便、安全可靠、耐受性较好等特点。

重复经颅磁刺激主要适用于轻中度抑郁障碍。若抑郁以愉快感缺失、兴趣缺乏，语言行为迟滞为主，则经颅磁刺激高频刺激左侧背外侧前额叶区；若抑郁以悲观绝望，紧张和烦躁不安为主要表现，则经颅磁刺激低频刺激右侧背外侧前额叶区。

（十）康复护理

1.饮食护理

采用地中海饮食，均衡营养，多吃牛奶、瘦肉、豆制品、水果、蔬菜等高蛋白、富含维生素的食物，同时低盐、低脂。

2.生活护理

合理安排老年人的日常活动和作息时间，保持规律的生活。

3.安全护理

老年抑郁症患者容易产生消极甚至自杀的观念和行为，护理时一定要特别注意，严防患者伤害自己。对有强烈自杀倾向的患者，应该24小时看护，保证患者不离视线。

4.心理护理

老年抑郁症患者心理比较脆弱，常常有消极的想法，要鼓励患者慢慢表达自己的想法，多与患者沟通，同时鼓励家人多陪伴和关心患者，给予良好的社会支持。协助老年人了解自我，减轻失落感，增加自尊。

（十一）预防

1.多鼓励老年人参加集体活动，降低其孤独感，调节老年人情绪和心理健康。

2.培养老年人更多的爱好，如下棋、唱歌、跳舞、太极拳等。

3.子女多给予老年人关心和爱护，家人的支持和帮助可增加老年人的生活信心。尤其是多抽出时间和父母沟通和交流，可有效预防老年抑郁症。

（十二）预后

老年抑郁症患者预后不良率较高，有研究表明达37.1%。伴有躯体疾病、精神病症状、认知障碍，治疗依从性差、重大生活事件及家庭社会支持差等均为老年抑郁症预后不良的危险因素。通过改善其危险因素，有助于改善老年抑郁症患者的疗效和预后。

（一）定义

焦虑症的基本特征：①以焦虑、紧张、恐惧为主要临床表现；②伴有自主神经系统症状和运动性不安；③患者的焦虑情绪并非由于实际威胁所致，或其紧张不安的程度与现实情况不相符；④患者为此感到非常痛苦，自知力存在。

（二）病因

1.人格特质

通常做事谨小慎微、优柔寡断、依赖性强、常自怨自责的老年人更易产生焦虑症。

2.对死亡的态度

老年群体已步入人生的最后阶段，各项生理功能的退化使他们面临死亡威胁，因此老年人对死亡感到恐惧，又担心濒死时被遗弃，可增加焦虑症的发病率。

3.健康状况

老年人自己主观感觉到的健康状况越差，焦虑水平就越高。在另一方面，因疾病而失眠也会使老年人产生很高的焦虑情绪。

4.职业及角色转变因素

老年人退休后，生活从工作状态进入无工作状态，空余时间增加了很多，无所事事，内心就容易空虚、焦虑。

（三）临床表现和分型

1.惊恐发作

（1）在没有危险因素的情况下发作，或发作没有明显诱因，发作不可预。

（2）发作时的典型表现：患者在日常生活工作中突然出现强烈恐惧，好像即将死去（濒死感），或即将失去理智（失控感），同时伴有自主神经系统症状：心悸、胸闷、气促、过度换气、头晕、多汗、四肢发麻、胃肠道不适等。

（3）发作突然，10min内迅速达到高峰，一般不超过1小时，可自行缓解。

（4）发作时患者意识清醒，事后能回忆。

（5）多数患者在发作间歇期因担心再次发作而紧张不安，可出现自主神经活动亢进的症状。

（6）大多数患者有回避单独外出的倾向和行为。

（7）可同时伴有抑郁症状。

2.广泛性焦虑

老年患者最常见症状如下：

（1）表现为没有明确对象和具体内容的焦虑和紧张，或对生活中的某些事过分担忧。

（2）常感到心烦意乱，怕有祸事临头。

（3）常伴有自主神经系统症状：头晕、胸闷、呼吸急促、面色潮红或苍白、口干、尿频、尿急等。

（4）常有失眠注意力难集中，易被惊吓。

（5）运动性不安：手足无措、来回走动，坐立不安。

（四）临床诊断标准

1.焦虑障碍的CCMD-3诊断

（1）惊恐发作

1）症状标准：

①符合神经症的诊断标准；②惊恐发作需符合以下4项：发作无明显诱因，无相关的特定情境，以致发作不可预测；在发作的间歇期，除害怕再次发作，无其他症状；发作时除表现强烈的恐惧、焦虑，伴自主神经症状外，常伴有濒死感，失控感，及人格和现实解体等；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清楚，事后能回忆。

2）严重程度：

患者因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。

3）病程标准：

在1个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后害怕再次发作症状持续一个月。

4）排除标准：

排除躯体疾病或其他精神障碍，如：恐惧症、抑郁症或躯体形式障碍等继发惊恐发作，也要排除躯体疾病如癫痫，嗜铬细胞瘤或甲状腺功能亢进等。

（2）广泛性焦虑

1）症状标准：

①符合神经症的诊断标准；②以持续的原发性焦虑症状为主并符合以下两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴有自主神经系统症状或运动性不安。

2）严重程度：

社会功能受损，患者因难以忍受又无法摆脱而痛苦。

3）病程标准：

符合症状标准至少达到6个月。

4）排除标准：

①排除甲状腺功能亢进、高血压、冠心病等躯体性疾病引起的焦虑；②排除兴奋药物过量、催眠镇静药物或抗焦虑药物戒断反应；③排除强迫症、疑病症、躁狂症、抑郁症或分裂症伴发的焦虑。

2.焦虑障碍的康复心理学诊断

（1）以急性惊恐发作和广泛性焦虑及不同程度的自主神经症状为主要就诊原因。

（2）患者感到痛苦，对自身的焦虑情绪有一定的认识，但无法摆脱难以控制。

（3）与症状有关的心理防御机制有：压抑、置换、退行、疑病等。

（4）主要的心理冲突来自于本我的性驱力的冲动与超我的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就启动上述防御机制，形成具有保护个体免受羞愧与自责的焦虑和躯体不适症状。

（5）在症状出现之前可存在某些人格障碍的可能，如强迫型人格障碍、依赖型人格障碍、回避型人格障碍、自恋型人格障碍、表演型人格障碍等。

（五）临床治疗

药物治疗是主要的治疗方法之一，治疗焦虑症的常用药物名称：①常用抗焦虑药物：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、硝西泮；②氯米帕明；③5-羟色胺再摄取抑制剂类药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林。

这类药物能有效改善老年焦虑，但长期服用会导致认知功能降低，精神运动功能受损，并可能增加跌倒导致髋关节骨折的可能性，甚至可能导致药物相互作用以及药物依赖。

（六）康复评定

采用焦虑自评量表（SAS）、汉米尔顿焦虑量表（HAMA）、综合性医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）评定。

（七）康复治疗

1.康复行为治疗

共两步，第一步对患者症状的形成做行为分析，包括分析使焦虑症状形成和持续存在条件刺激因素；第二步制订消除焦虑症状的作业表，如对惊恐发作患者制订脱敏，或采用奖励机制来建立新的行为模式等。

2.康复认知治疗

在建立良好的医患关系，全面了解患者的当前问题及相关背景材料下采取以下三个步骤：①启发患者寻找不良认知；②协助患者暴露认知曲解或错误思维，并加以讨论、检验和论证；③通过反复“诘难”改变负性自动思维，放弃原有的错误认知，建立正确认识。

认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）包括关于对焦虑症状和影响因素的认识和教育；症状监测；渐进式、被动式和线索控制的放松训练；认知重组，教导参与者挑战他们关于负面事件和灾难性后果的想法；在暴露于焦虑诱发因素和触发器环境下进行系统脱敏想象练习。

3.精神动力学治疗

精神动力学心理治疗主要聚焦过去的经历，并考察其对行为方式和期待模式的塑造方面的影响，而这种影响健康的方式是通过重复性的特定认知（防御）、人际知觉和交往模式（移情）来起作用的。治疗的目标是理解患者防御机制和移情反应，主要体现在治疗过程中的治疗师与患者的关系当中。精神动力学治疗的疗程有短程治疗、中程治疗、长程治疗等不同设置，根据患者的具体情况和主观意愿而决定。

（八）康复护理

1.对于因焦虑而出现食欲不振的患者，应做好饮食管理，均衡营养。

2.保护患者，避免老年焦虑患者因情绪偏激出现伤害自己。

3.指导老年患者保持良好心态。建立规律生活活动和睡眠习惯。

4.遵医嘱服药。

（九）预防

保持良好的心态，进行自我调节，意识到焦虑时应正视它，充分调动主观能动性，转移注意力，及时消除焦虑。

（十）预后

焦虑症的预后较好，经过治疗后，绝大多数患者会得到康复，由于焦虑症属于反复发作的疾病，因此症状缓解后，仍需要服药1~2年，停药以及加减药量需咨询医生，此外，患者的自我调节对于焦虑症的预后效果也有所影响。

（李 勇）