慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是目前全球范围内的公共健康问题，也是我国最常见的慢性病之一，严重威胁人类健康并消耗大量医疗卫生资源。慢性肾脏病在老年人群中的发病率明显升高，并长期影响其生活质量及预后。本指南主要参考2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）发布的慢性肾脏病临床指南的诊断标准，借鉴了欧美慢性病康复的临床实践成果，并收集了我国老年慢性肾脏病及康复相关方面内容，旨在规范指导我国老年慢性肾脏病康复工作，促进广大肾脏科及康复工作者了解肾脏康复提高治疗水平。

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是目前全球范围内的公共健康问题，也是我国最常见的慢性病之一，严重威胁人类健康并消耗大量医疗卫生资源。慢性肾脏病在老年人群中的发病率明显升高，并长期影响其生活质量及预后。本指南主要参考2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）发布的慢性肾脏病临床指南的诊断标准，借鉴了欧美慢性病康复的临床实践成果，并收集了我国老年慢性肾脏病及康复相关方面内容，旨在规范指导我国老年慢性肾脏病康复工作，促进广大肾脏科及康复工作者了解肾脏康复提高治疗水平。

据2008年全国性调查显示，我国CKD发病率已达到10.8%。其中不同年龄段人群的患病情况均有差别，以北京地区为例：60~69岁、70~79岁和80岁以上老年人群CKD的患病率分别为20.8%、30.5%和37.8%，而65岁以上老年人群中肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）低于60ml/min者达到26.3%。2015年一项针对全国28个省450个城市及农村社区的调查研究数据显示，我国60~79岁老年人群CKD患病率为16.3%，80岁及以上高龄老年人CKD患病率高达64.1%。我国2015年中国肾脏疾病数据网络（China Kidney Disease Network，CK-NET）全国数据报告调查显示：≥65岁的住院患者中有近6.0%患有慢性肾脏病，其中男性及女性分别约为6.4%和5.5%，而有近50%的CKD住院患者年龄≥60岁。我国血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）的患病率分别为每百万人402.18例和39.95例，经年龄调整后的透析发病率为每百万人122.19例，其中65岁及以上的老年透析患者占73.1%。除了发病率高，≥65岁的老年透析患者死亡率每年高达91.69/1 000，远远高于<65岁的透析患者。其中18~44岁及45~64岁透析患者死亡率每年分别为11.8/1 000及31.57/1 000。

据2008年全国性调查显示，我国CKD发病率已达到10.8%。其中不同年龄段人群的患病情况均有差别，以北京地区为例：60~69岁、70~79岁和80岁以上老年人群CKD的患病率分别为20.8%、30.5%和37.8%，而65岁以上老年人群中肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）低于60ml/min者达到26.3%。2015年一项针对全国28个省450个城市及农村社区的调查研究数据显示，我国60~79岁老年人群CKD患病率为16.3%，80岁及以上高龄老年人CKD患病率高达64.1%。我国2015年中国肾脏疾病数据网络（China Kidney Disease Network，CK-NET）全国数据报告调查显示：≥65岁的住院患者中有近6.0%患有慢性肾脏病，其中男性及女性分别约为6.4%和5.5%，而有近50%的CKD住院患者年龄≥60岁。我国血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）的患病率分别为每百万人402.18例和39.95例，经年龄调整后的透析发病率为每百万人122.19例，其中65岁及以上的老年透析患者占73.1%。除了发病率高，≥65岁的老年透析患者死亡率每年高达91.69/1 000，远远高于<65岁的透析患者。其中18~44岁及45~64岁透析患者死亡率每年分别为11.8/1 000及31.57/1 000。

（一）慢性肾脏病定义

2012年KDIGO关于CKD评定及管理的临床实践指南：慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常或GFR<60ml/（min·1.73m²）超过3个月，并对健康造成影响。肾脏结构及功能异常包括肾脏病理形态学异常、血尿成分异常、肾小管功能紊乱导致电解质及其他异常、肾脏影像学检查异常或有肾移植病史。CKD分期标准见表5-6-1，蛋白尿分级标准见表5-6-2。

表5-6-1 CKD分期标准

分期GFR/［ml/（min·1.73m2）］描述

1 ≥90  正常或高于正常 2 60~89  轻度降低 3a 45~59  轻度到中度降低 3b 30~44  中度到重度降低 4 15~29  重度降低 5 <15  肾衰竭

分期GFR/［ml/（min·1.73m²）］描述1≥90  正常或高于正常2 60~89  轻度降低3a 45~59  轻度到中度降低3b 30~44  中度到重度降低4 15~29  重度降低5<15  肾衰竭

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

表5-6-2 蛋白尿分级标准

注：AER：albumin excretion rate尿白蛋白排泄率；

ACR：the urinary ratio of albumin to creatinin尿白蛋白与肌酐比值

分级 AER ACR（大致等同）  描述 mg/24h mg/mmol mg/g

A1 <30 <3 <30  正常或轻度升高 A2 30~300 3~30 30~300  中度升高 A3 >300 >30 >300  重度升高

分级 AER ACR（大致等同）  描述mg/24h mg/mmol mg/g A1 <30 <3 <30  正常或轻度升高A2 30~300 3~30 30~300  中度升高A3 >300 >30 >300  重度升高

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（二）肾脏康复定义

康复是指患者重新获得稳定的健康状态，拥有积极的心理状态，乐于且有能力参加社会活动。最早的肾脏康复（renal rehabilitation）是指通过提供拯救生命的透析治疗，使患者达到理想的工作和生活状态。但后来认为，这种目标不现实，多数透析患者是失业状态。现代的肾脏康复概念是在1995年由Life Option Rehabilitation Advisory Council（LORAC）正式发布：肾脏康复是集医学治疗、教育、咨询、饮食及运动训练为一体的综合项目，目的是使肾脏病患者达到最佳的职业潜能、功能状态及生活质量。肾脏康复的内容包括encouragement（鼓励）、education（教育）、exercise（运动）、employment（就业）、evaluation（评定）五部分（5E）。

（一）慢性肾脏病定义

2012年KDIGO关于CKD评定及管理的临床实践指南：慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常或GFR<60ml/（min·1.73m²）超过3个月，并对健康造成影响。肾脏结构及功能异常包括肾脏病理形态学异常、血尿成分异常、肾小管功能紊乱导致电解质及其他异常、肾脏影像学检查异常或有肾移植病史。CKD分期标准见表5-6-1，蛋白尿分级标准见表5-6-2。

表5-6-1 CKD分期标准

分期GFR/［ml/（min·1.73m2）］描述

1 ≥90  正常或高于正常 2 60~89  轻度降低 3a 45~59  轻度到中度降低 3b 30~44  中度到重度降低 4 15~29  重度降低 5 <15  肾衰竭

分期GFR/［ml/（min·1.73m²）］描述1≥90  正常或高于正常2 60~89  轻度降低3a 45~59  轻度到中度降低3b 30~44  中度到重度降低4 15~29  重度降低5<15  肾衰竭

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

表5-6-2 蛋白尿分级标准

注：AER：albumin excretion rate尿白蛋白排泄率；

ACR：the urinary ratio of albumin to creatinin尿白蛋白与肌酐比值

分级 AER ACR（大致等同）  描述 mg/24h mg/mmol mg/g

A1 <30 <3 <30  正常或轻度升高 A2 30~300 3~30 30~300  中度升高 A3 >300 >30 >300  重度升高

分级 AER ACR（大致等同）  描述mg/24h mg/mmol mg/g A1 <30 <3 <30  正常或轻度升高A2 30~300 3~30 30~300  中度升高A3 >300 >30 >300  重度升高

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（二）肾脏康复定义

康复是指患者重新获得稳定的健康状态，拥有积极的心理状态，乐于且有能力参加社会活动。最早的肾脏康复（renal rehabilitation）是指通过提供拯救生命的透析治疗，使患者达到理想的工作和生活状态。但后来认为，这种目标不现实，多数透析患者是失业状态。现代的肾脏康复概念是在1995年由Life Option Rehabilitation Advisory Council（LORAC）正式发布：肾脏康复是集医学治疗、教育、咨询、饮食及运动训练为一体的综合项目，目的是使肾脏病患者达到最佳的职业潜能、功能状态及生活质量。肾脏康复的内容包括encouragement（鼓励）、education（教育）、exercise（运动）、employment（就业）、evaluation（评定）五部分（5E）。

老年肾脏代偿能力差。随着年龄的增加，肾脏的解剖结构和生理功能方面都发生了不同程度的退化，从而导致肾脏发生了老年性功能改变。老年肾组织的丧失主要表现为肾皮质变薄及功能性肾单位数目减少，在肾活检组织中表现为局灶节段性肾小球硬化、肾间质纤维化及小动脉的玻璃病变。一般情况下，老年肾脏可维持正常代谢功能，但倘若处于应激或某种疾病状态下，则可能无法迅速反应调整，表现出各种临床异常。此外由于老年人多并发有糖尿病、高血压、心脏病、高尿酸血症及肿瘤等，而这些又常常导致肾脏疾病，因此老年慢性肾脏病将愈来愈多成为临床工作者所面临的问题。

老年肾脏代偿能力差。随着年龄的增加，肾脏的解剖结构和生理功能方面都发生了不同程度的退化，从而导致肾脏发生了老年性功能改变。老年肾组织的丧失主要表现为肾皮质变薄及功能性肾单位数目减少，在肾活检组织中表现为局灶节段性肾小球硬化、肾间质纤维化及小动脉的玻璃病变。一般情况下，老年肾脏可维持正常代谢功能，但倘若处于应激或某种疾病状态下，则可能无法迅速反应调整，表现出各种临床异常。此外由于老年人多并发有糖尿病、高血压、心脏病、高尿酸血症及肿瘤等，而这些又常常导致肾脏疾病，因此老年慢性肾脏病将愈来愈多成为临床工作者所面临的问题。

老年慢性肾脏病病因复杂，并发症多。我国慢性肾脏病2015年CK-NET全国数据报告调查显示：住院的老年慢性肾脏病患者中病因首位为糖尿病（31.5%），其次分别为高血压（25%）、原发性肾小球肾炎（7.4%）、梗阻性肾病（7.9%）、慢性肾小管间质性肾炎（1.7%）。在老年原发性肾小球疾病的患者中则以膜性肾病（61.02%）较常见，其后为IgA肾病（18.22%）、微小病变肾病（9.32%）、以及局灶节段肾小球硬化（6.78%）。临床上除了较常见肾小球疾病外，还应加强对老年患者肾小管间质疾病和功能损伤的监测。此外，老年人免疫力低下易发生各种感染，并且常服用多种药物，这些都会导致急性肾损伤的发生，造成对肾脏的永久损伤。

老年慢性肾脏病病因复杂，并发症多。我国慢性肾脏病2015年CK-NET全国数据报告调查显示：住院的老年慢性肾脏病患者中病因首位为糖尿病（31.5%），其次分别为高血压（25%）、原发性肾小球肾炎（7.4%）、梗阻性肾病（7.9%）、慢性肾小管间质性肾炎（1.7%）。在老年原发性肾小球疾病的患者中则以膜性肾病（61.02%）较常见，其后为IgA肾病（18.22%）、微小病变肾病（9.32%）、以及局灶节段肾小球硬化（6.78%）。临床上除了较常见肾小球疾病外，还应加强对老年患者肾小管间质疾病和功能损伤的监测。此外，老年人免疫力低下易发生各种感染，并且常服用多种药物，这些都会导致急性肾损伤的发生，造成对肾脏的永久损伤。

（一）诊断

对于老年人的GFR下降，目前仍存在较大的争议，但鉴于目前针对性研究证据较少，KDIGO指南对于老年人群CKD的诊断标准并无特殊推荐。目前推荐应用CKD流行病学联合研究（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）公式，但由于老年人的血肌酐受肾外影响因素比较大，因此2012年KDIGO指南建议对GFR处于45~59ml/（min·1.73m²）且无肾脏损伤证据的人群进一步以胱抑素C为基础估算GFR来判断是否为CKD，以减少对CKD3a期的过度诊断。因此，该指南也推荐以胱抑素C为基础的GFR评定公式可以更加准确地判断老年人的肾功能水平。

（二）治疗

慢性肾脏病的治疗应包括调整生活方式、营养治疗（避免高蛋白饮食、保证热量摄入、低盐饮食）、控制蛋白尿、控制高血压、控制高血糖、调整血脂异常、控制高尿酸血症。

（一）诊断

对于老年人的GFR下降，目前仍存在较大的争议，但鉴于目前针对性研究证据较少，KDIGO指南对于老年人群CKD的诊断标准并无特殊推荐。目前推荐应用CKD流行病学联合研究（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）公式，但由于老年人的血肌酐受肾外影响因素比较大，因此2012年KDIGO指南建议对GFR处于45~59ml/（min·1.73m²）且无肾脏损伤证据的人群进一步以胱抑素C为基础估算GFR来判断是否为CKD，以减少对CKD3a期的过度诊断。因此，该指南也推荐以胱抑素C为基础的GFR评定公式可以更加准确地判断老年人的肾功能水平。

（二）治疗

慢性肾脏病的治疗应包括调整生活方式、营养治疗（避免高蛋白饮食、保证热量摄入、低盐饮食）、控制蛋白尿、控制高血压、控制高血糖、调整血脂异常、控制高尿酸血症。

慢性肾脏病患者均存在不同程度的功能障碍，因此有必要对患者从全方面进行定期的生理状况、心理状况和身体功能的评定，并据此制定个体化康复处方，帮助患者实现家庭和社会的回归。对于老年肾脏病患者而言，疲乏与肌肉消耗更显著，并常常合并谵妄、认知功能减退、焦虑抑郁等多种心理功能障碍表现，因此必须对老年肾脏病患者进行综合评定。

（一）病史

对CKD患者的评定需要了解病史，包括触发CKD的病因、疾病分期、合并症、包括心血管疾病在内的疾病并发症和进展风险，并根据定期评定的肾小球滤过率，估算肾功能的变化率。此外，还包括个人史、家族史、婚育史等。

（二）体格检查

体格检查的内容需要结合慢性肾脏病的病因、并发症和合并症情况进行针对性查体。

（三）辅助检查

1.体液检查

（1）血液检查：

血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖及糖化血红蛋白、电解质、碳酸氢盐、甲状旁腺激素等；

（2）尿液检查：

尿常规、尿微量蛋白/尿肌酐、24小时尿蛋白定量等。

2.影像学检查

CKD早期影像学检查多无异常。肾小球肾炎所致CKD晚期肾脏体积缩小，多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病、副蛋白血症所致的CKD则肾脏大小正常或增大。梗阻性肾病所致CKD则可出现积水、结石等表现。肾血管病变所致CKD则可出现单侧肾脏萎缩、血管狭窄等异常。

3.肾活检

CKD早期，尤其是肾小球疾病、不明原因肌酐升高以及急性肾损伤患者，应及时进行肾活检明确病理诊断以确定最佳治疗方案。若肾病晚期肾脏萎缩或皮质较薄，则失去肾活检机会。

（四）药物应用

1.控制蛋白尿

肾素-血管紧张素系统阻断剂、糖皮质激素及免疫抑制剂（在应用这些药物时，特别要注意药物副作用，如感染、血压及血糖升高、肾功能恶化、诱发肿瘤、严重肝损害及水电解质紊乱）。

2.控制高血压

一般来说，如无禁忌应首选肾素-血管紧张素系统阻断剂，以达到降压和器官保护的双重效果；如降压效果不佳，可考虑加用噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类钙通道阻滞剂（Calcium Channel Blockers，CCB）、α/β受体拮抗剂等。

3.控制高血糖

应根据GFR调整胰岛素及口服降糖药物的剂量，以防止低血糖及其他不良反应的发生。GFR为10~50ml/（1.73m²·min）时胰岛素用量宜减少25%，GFR<10ml/（1.73m²·min）时胰岛素用量应减少50%。口服降糖药物尽量选择短效、以肝脏代谢为主的药物。

4.血脂异常

他汀类或加依折麦布适用于50岁以上慢性肾脏病未透析患者、成人肾移植和开始透析时已经使用这类药物的患者，对18~49岁未透析、未肾移植，但合并以下至少一项及以上情况时建议使用他汀类药物（冠心病、糖尿病、缺血性卒中、10年发生冠心病风险大于10%）；对于高甘油三酯患者，建议改变生活方式。

5.高尿酸血症

适当碱化尿液，降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物（别嘌醇、非布司他）和增加尿酸排泄的药物（苯溴马隆、丙磺舒），需要根据高尿酸血症的分型及GFR水平选择药物、调整用量。

6.贫血管理

积极补充造血原料，规范使用铁剂及促红细胞生成素，纠正影响贫血治疗效果的其他因素。近年来还有针对肾性贫血的新型药物出现（低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂）。

7.CKD矿物质骨代谢异常管理

限磷饮食，使用磷结合剂，避免高钙血症，可使用骨化三醇或维生素D类似物以及拟钙剂控制甲状旁腺激素水平。

（五）日常生活活动能力评定

在康复医学中日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL），反映了人们在家庭（或医疗机构内）和在社区中最基本的能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容。ADL是在童年期逐步形成获得，并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。若无力去完成日常生活活动，就可能导致自尊心和自信心的丧失，进而又会加重生活能力的丧失。

1.基本的或躯体的日常生活活动能力

BADL是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。

BADL评定量表：Barthel指数评定（the Barthel index of ADL）由美国Florence Mahoney和Dorothy Barthel设计并应用于临床，是国际康复医学界常用的方法。Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。

2.工具性日常生活活动能力

IADL是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助工具进行。常用的IADL评定有功能活动问卷（the functional activities questionary，FAQ）、快速残疾评定量表（rapid disability rating scale，RDRS）等。

IADL评定量表：①直接观察：ADL的评定可让患者在实际生活环境中进行，评定人员观察患者完成实际生活中的动作情况，以评定其能力。也可以在ADL专项评定中进行，评定活动地点在ADL功能评定训练室，在此环境中指令患者完成动作，较其他环境更易取得准确结果，且评定后也可根据患者的功能障碍在此环境中进行训练。②间接评定：有些不便完成或不易完成的动作，可以通过询问患者本人或家属的方式取得结果。如患者的大小便控制、个人卫生管理等。

（六）生活质量评定

1.健康调查简表（the MOS item short from health survey, SF-36）

SF-36是在1988年由Stewartse研制的一个普适性医疗结局研究量表（Medical Outcomes Study，MOS）基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。含有36个条目的健康调查问卷，包含生理功能（Physical Functioning，PF）、生理职能（Role-Physical，RP）、躯体疼痛（Bodily Pain，BP）、一般健康状况（General Health，GH）、精力（Vitality，VT）、社会功能（Social Functioning，SF）、情感职能（Role-Emotional，RE）和精神健康（Mental Health，MH）8个领域。

2.肾脏疾病生存质量量表（Kidney Disease Quality of Life short Form, KDQOL-SF ^TM）

KDQOL-SF^TM是1994年为肾脏疾病和透析患者研制的、由患者自我评价的量表，目前最新版本为1.3，内容包括了43条有关肾脏疾病的条目，以及36条有关一般要点和评价总体健康的条目。KDQOL-SF^TM 1.3疾病相关条目主要关注肾脏疾病患者及透析患者特殊的健康相关性问题。症状/问题（12个条目），肾脏疾病对日常生活的影响（8个条目），肾脏病的压力（4个条目），工作状态（2个条目），认知功能（3个条目），社交质量（3个条目），性功能（2个条目），睡眠（4个条目）。同时包括了3个另外的生存质量维度：社会支持（2个条目），透析工作人员的支持鼓励（2个条目），和患者满意度（1个条目）。

（七）运动功能评定

1.心肺及耐力评定

（1）心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing, CPX）：

心肺运动试验是目前国际上普遍使用的衡量人体呼吸和循环功能水平的肺功能检查之一，是在负荷递增的运动中反映人体的心肺功能指标，经过对各项参数的综合分析，了解心脏、肺脏和循环系统之间的相互作用与贮备能力。心肺耐力的评定是制订运动处方的重要参考依据。CPX常选用踏车及运动平板为运动模式，踏车的峰值氧耗量（peak oxygen uptake，peakVO₂）平均低于运动平板peakVO₂的10%~20%。基于踏车的安全与方便性，在临床上选用踏车方式的比例高。踏车运动试验采用分级递增运动方案（Ramp方案）。运动平板采用的有Bruce方案和Naughton方案。测定VO₂、VCO₂、呼吸次数、潮气量，同时监测心电和血压的变化。

（2）6min步行试验（6MWT）：

6MWT评定测定患者6min内在平坦、硬地上快速步行的距离。该试验作为心肺耐力的一个简易评定指标，临床中已被广泛使用，它评价了运动过程中所有系统全面完整的反应，包括肺、心血管系统、体循环、外周循环、血液、神经肌肉单元和肌肉代谢。6MWT主要适用于中到重度心脏或肺疾病患者对于医疗干预的反应，也可用于评价患者功能状态或预测发病率和死亡率，但所提供的信息应作为心肺运动试验的补充而不是替代。近年来，在CKD及透析患者中进行的6MWT评定显示步行距离与长期预后状况显著相关。目前该试验应用的标准为美国胸科协会（the American Thoracic Society，ATS）于2002年发布的六分钟步行试验指南（ATS 2002）。

2.肌肉力量评定

（1）握力试验：

握力是个体在抓握物体时产生的力量，主要是测量上肢肌群的发达程度，测试受试者前臂和手部肌肉力量是反映人体上肢力量发达水平的一种指标。握力测量在临床上也用于疾病所致上肢功能损伤的评定、治疗效果的评定以及预后的判断。在慢性肾脏病以及透析患者中，握力被认为是一种评定患者营养和预测结果的重要方法。握力测量方法采用1992年美国手功能师治疗协会（American Society of Hand Therapy，ASHT）提出的标准化握力测量指南，两次测量之间应间隔至少15秒，测量3次取平均值记录。

（2）坐立试验：

坐立试验由于其简单易行，常被用来评定老年人下肢功能、平衡及移动能力，也用于评定脑卒中、膝关节炎、小脑功能障碍患者的功能情况。由于下肢肌肉是负重的大肌群，因此老年慢性病患者其萎缩与功能障碍的表现更为明显。下肢肌肉功能包括肌肉力量与肌肉耐力，坐立试验常选择两种方式：①5次坐立计时；②30秒内坐立次数。相对后者对于肌肉的耐力测试稍偏重些。

3.平衡灵活性评定

计时起走试验（Timed up and go Test，TUGT）是一种快速评定功能性步行能力的方法，常用来评定体弱或老年患者行动能力以及日常活动所需要的静态和动态平衡能力，还有预测跌倒风险等作用。由于评定方法简单，其广泛用于老年慢性病患者的功能评定和研究。评分标准：<10秒可自由活动；10~20秒大部分可独立活动；20~30秒活动不稳定；>30秒存在活动障碍。14秒或更长时间表明跌倒风险增加。

（八）心理评定

1.抑郁评定

（1）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）：

1960年汉密尔顿编制了HAMD，是目前临床上评定抑郁状态时应用最普遍的量表，该量表在慢性肾脏病人群也具有很好的信度和效度，能够较敏感地反映患者抑郁症状的变化，被认为是抑郁治疗方面最佳的评定工具之一，总分可以较好地反映抑郁的严重程度。

（2）抑郁自评量表（Self-rating Depression scale, SDS）：

SDS含有20个分值项目，是分为4级评分的自评量表，其原型是Zung抑郁量表。其特点是使用方便，并能直观地反映抑郁患者的主观感受。主要适用于具有抑郁状态的成年人，包括门诊及住院患者。该量表不仅可以帮助判断有无抑郁症状，还可以辨别抑郁的轻重程度。因此，其除了作为辅助诊断，还可以用来观察治疗过程中病情的变化，作为疗效的判定。

2.焦虑评定

（1）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）：

1959年汉密尔顿编制了HAMA，也是最早精神科常用的量表之一，包括14个项目，主要涉及躯体性焦虑和精神性焦虑两大类。一般来说，HAMA总分大于14分，提示患者具有临床意义的焦虑状态。

（2）焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale, SAS）：

SAS量表的构造形式和具体评定的方法，与SDS相似，也含有20个项目，分为4级评分的自评量表，是分析患者主观症状的相当简便的临床工具。该量表可以较好反映有焦虑倾向的精神病求助者的主观感受。

3.认知评定

（1）简易认知状态检查量表（Mini-mental State Examination, MMSE）：

MMSE包括7个方面内容：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力和计算力、回忆能力、语言能力、视空间，共30项题目。该量表是一种有效的筛查工具，重点是评定记忆和注意力，对轻度认知功能损害的敏感性略低。

（2）蒙特利尔认知评定（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）：

MoCA是用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具，它评定了不同的认知领域，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、抽象思维、计算和定向力。其涵盖的内容较MMSE更广，有研究发现MoCA较MMSE更适合作为血液透析患者认知功能的筛查工具。

（3）韦氏成人智力测验：

1955年韦克斯勒编制了韦氏成人量表，并于之后修订过3次。其优点：可同时提供3个智商分数和多个分测分数，能较好反映智力的整体和各个侧面；各量表之间相互衔接，使用年龄范围广泛；首先使用离差智商代替比率智商，克服了计算成人智商困难；临床应用方面积累了大量资料。可研究人格，也可以作为神经心理学主要测量量表，研究情绪和行为。

（九）营养评定

蛋白能量消耗（Protein Energy Wasting，PEW）是国际肾脏营养与代谢学会于2008年基于生化检测、人体测量和膳食摄入调查的数据而发布的关于肾脏疾病相关营养不良的规范化诊断标准，其与普通营养不良的区别在于：后者为饥饿所致，食欲增加，早期以消耗脂肪为主，后期才会消耗肌肉，增加营养可改善；而前者为慢性疾病所致，食欲减退，早期即以消耗肌肉为主，伴或不伴脂肪的消耗，增加营养不一定能够改善。

PEW评定标准：

1.白蛋白小于38g/L，前白蛋白小于300mg/L，总胆固醇小于100mg/dl。

2.BMI<23kg/m²，非特意的体重3个月内减少5%以上，6个月内减少10%以上，总脂肪百分比小于10%。

3.肌肉质量3个月内减少5%以上，6个月内减少10%以上，上臂肌围和面积减少大于10%，肌酐水平下降。

4.非特意的饮食蛋白摄入（Dietary Protein Intake，DPI）小于0.8g/（kg·d）（透析患者）或0.6g/（kg·d）（CKD2-5患者），持续至少两个月；非特意的饮食热量摄入（Dietary Energy Intake，DEI）小于25kcal/（kg·d）。

（十）危险因素

研究显示，相当一部分没有CKD病史的人可能会有亚临床症状。罹患CKD风险增加的个体应接受肾脏损害标志物检测，并评定GFR水平风险因素包括但不限于以下情况：高龄；糖尿病；高血压；心力衰竭；吸烟；肥胖；自身免疫性疾病，例如系统性红斑狼疮、血管炎；肿瘤；全身性或复发性尿路感染遗传性肾病；急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）恢复期；肾脏体积萎缩；持续接触肾毒性药物，例如止痛药、造影剂；高脂血症；低出生体重；社会经济地位低；CKD、终末期肾病（End-stagerenal Disease，ESRD）家族史。

慢性肾脏病患者均存在不同程度的功能障碍，因此有必要对患者从全方面进行定期的生理状况、心理状况和身体功能的评定，并据此制定个体化康复处方，帮助患者实现家庭和社会的回归。对于老年肾脏病患者而言，疲乏与肌肉消耗更显著，并常常合并谵妄、认知功能减退、焦虑抑郁等多种心理功能障碍表现，因此必须对老年肾脏病患者进行综合评定。

（一）病史

对CKD患者的评定需要了解病史，包括触发CKD的病因、疾病分期、合并症、包括心血管疾病在内的疾病并发症和进展风险，并根据定期评定的肾小球滤过率，估算肾功能的变化率。此外，还包括个人史、家族史、婚育史等。

（二）体格检查

体格检查的内容需要结合慢性肾脏病的病因、并发症和合并症情况进行针对性查体。

（三）辅助检查

1.体液检查

（1）血液检查：

血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖及糖化血红蛋白、电解质、碳酸氢盐、甲状旁腺激素等；

（2）尿液检查：

尿常规、尿微量蛋白/尿肌酐、24小时尿蛋白定量等。

2.影像学检查

CKD早期影像学检查多无异常。肾小球肾炎所致CKD晚期肾脏体积缩小，多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病、副蛋白血症所致的CKD则肾脏大小正常或增大。梗阻性肾病所致CKD则可出现积水、结石等表现。肾血管病变所致CKD则可出现单侧肾脏萎缩、血管狭窄等异常。

3.肾活检

CKD早期，尤其是肾小球疾病、不明原因肌酐升高以及急性肾损伤患者，应及时进行肾活检明确病理诊断以确定最佳治疗方案。若肾病晚期肾脏萎缩或皮质较薄，则失去肾活检机会。

（四）药物应用

1.控制蛋白尿

肾素-血管紧张素系统阻断剂、糖皮质激素及免疫抑制剂（在应用这些药物时，特别要注意药物副作用，如感染、血压及血糖升高、肾功能恶化、诱发肿瘤、严重肝损害及水电解质紊乱）。

2.控制高血压

一般来说，如无禁忌应首选肾素-血管紧张素系统阻断剂，以达到降压和器官保护的双重效果；如降压效果不佳，可考虑加用噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类钙通道阻滞剂（Calcium Channel Blockers，CCB）、α/β受体拮抗剂等。

3.控制高血糖

应根据GFR调整胰岛素及口服降糖药物的剂量，以防止低血糖及其他不良反应的发生。GFR为10~50ml/（1.73m²·min）时胰岛素用量宜减少25%，GFR<10ml/（1.73m²·min）时胰岛素用量应减少50%。口服降糖药物尽量选择短效、以肝脏代谢为主的药物。

4.血脂异常

他汀类或加依折麦布适用于50岁以上慢性肾脏病未透析患者、成人肾移植和开始透析时已经使用这类药物的患者，对18~49岁未透析、未肾移植，但合并以下至少一项及以上情况时建议使用他汀类药物（冠心病、糖尿病、缺血性卒中、10年发生冠心病风险大于10%）；对于高甘油三酯患者，建议改变生活方式。

5.高尿酸血症

适当碱化尿液，降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物（别嘌醇、非布司他）和增加尿酸排泄的药物（苯溴马隆、丙磺舒），需要根据高尿酸血症的分型及GFR水平选择药物、调整用量。

6.贫血管理

积极补充造血原料，规范使用铁剂及促红细胞生成素，纠正影响贫血治疗效果的其他因素。近年来还有针对肾性贫血的新型药物出现（低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂）。

7.CKD矿物质骨代谢异常管理

限磷饮食，使用磷结合剂，避免高钙血症，可使用骨化三醇或维生素D类似物以及拟钙剂控制甲状旁腺激素水平。

（五）日常生活活动能力评定

在康复医学中日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL），反映了人们在家庭（或医疗机构内）和在社区中最基本的能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容。ADL是在童年期逐步形成获得，并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。若无力去完成日常生活活动，就可能导致自尊心和自信心的丧失，进而又会加重生活能力的丧失。

1.基本的或躯体的日常生活活动能力

BADL是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。

BADL评定量表：Barthel指数评定（the Barthel index of ADL）由美国Florence Mahoney和Dorothy Barthel设计并应用于临床，是国际康复医学界常用的方法。Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。

2.工具性日常生活活动能力

IADL是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助工具进行。常用的IADL评定有功能活动问卷（the functional activities questionary，FAQ）、快速残疾评定量表（rapid disability rating scale，RDRS）等。

IADL评定量表：①直接观察：ADL的评定可让患者在实际生活环境中进行，评定人员观察患者完成实际生活中的动作情况，以评定其能力。也可以在ADL专项评定中进行，评定活动地点在ADL功能评定训练室，在此环境中指令患者完成动作，较其他环境更易取得准确结果，且评定后也可根据患者的功能障碍在此环境中进行训练。②间接评定：有些不便完成或不易完成的动作，可以通过询问患者本人或家属的方式取得结果。如患者的大小便控制、个人卫生管理等。

（六）生活质量评定

1.健康调查简表（the MOS item short from health survey, SF-36）

SF-36是在1988年由Stewartse研制的一个普适性医疗结局研究量表（Medical Outcomes Study，MOS）基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。含有36个条目的健康调查问卷，包含生理功能（Physical Functioning，PF）、生理职能（Role-Physical，RP）、躯体疼痛（Bodily Pain，BP）、一般健康状况（General Health，GH）、精力（Vitality，VT）、社会功能（Social Functioning，SF）、情感职能（Role-Emotional，RE）和精神健康（Mental Health，MH）8个领域。

2.肾脏疾病生存质量量表（Kidney Disease Quality of Life short Form, KDQOL-SF ^TM）

KDQOL-SF^TM是1994年为肾脏疾病和透析患者研制的、由患者自我评价的量表，目前最新版本为1.3，内容包括了43条有关肾脏疾病的条目，以及36条有关一般要点和评价总体健康的条目。KDQOL-SF^TM 1.3疾病相关条目主要关注肾脏疾病患者及透析患者特殊的健康相关性问题。症状/问题（12个条目），肾脏疾病对日常生活的影响（8个条目），肾脏病的压力（4个条目），工作状态（2个条目），认知功能（3个条目），社交质量（3个条目），性功能（2个条目），睡眠（4个条目）。同时包括了3个另外的生存质量维度：社会支持（2个条目），透析工作人员的支持鼓励（2个条目），和患者满意度（1个条目）。

（七）运动功能评定

1.心肺及耐力评定

（1）心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing, CPX）：

心肺运动试验是目前国际上普遍使用的衡量人体呼吸和循环功能水平的肺功能检查之一，是在负荷递增的运动中反映人体的心肺功能指标，经过对各项参数的综合分析，了解心脏、肺脏和循环系统之间的相互作用与贮备能力。心肺耐力的评定是制订运动处方的重要参考依据。CPX常选用踏车及运动平板为运动模式，踏车的峰值氧耗量（peak oxygen uptake，peakVO₂）平均低于运动平板peakVO₂的10%~20%。基于踏车的安全与方便性，在临床上选用踏车方式的比例高。踏车运动试验采用分级递增运动方案（Ramp方案）。运动平板采用的有Bruce方案和Naughton方案。测定VO₂、VCO₂、呼吸次数、潮气量，同时监测心电和血压的变化。

（2）6min步行试验（6MWT）：

6MWT评定测定患者6min内在平坦、硬地上快速步行的距离。该试验作为心肺耐力的一个简易评定指标，临床中已被广泛使用，它评价了运动过程中所有系统全面完整的反应，包括肺、心血管系统、体循环、外周循环、血液、神经肌肉单元和肌肉代谢。6MWT主要适用于中到重度心脏或肺疾病患者对于医疗干预的反应，也可用于评价患者功能状态或预测发病率和死亡率，但所提供的信息应作为心肺运动试验的补充而不是替代。近年来，在CKD及透析患者中进行的6MWT评定显示步行距离与长期预后状况显著相关。目前该试验应用的标准为美国胸科协会（the American Thoracic Society，ATS）于2002年发布的六分钟步行试验指南（ATS 2002）。

2.肌肉力量评定

（1）握力试验：

握力是个体在抓握物体时产生的力量，主要是测量上肢肌群的发达程度，测试受试者前臂和手部肌肉力量是反映人体上肢力量发达水平的一种指标。握力测量在临床上也用于疾病所致上肢功能损伤的评定、治疗效果的评定以及预后的判断。在慢性肾脏病以及透析患者中，握力被认为是一种评定患者营养和预测结果的重要方法。握力测量方法采用1992年美国手功能师治疗协会（American Society of Hand Therapy，ASHT）提出的标准化握力测量指南，两次测量之间应间隔至少15秒，测量3次取平均值记录。

（2）坐立试验：

坐立试验由于其简单易行，常被用来评定老年人下肢功能、平衡及移动能力，也用于评定脑卒中、膝关节炎、小脑功能障碍患者的功能情况。由于下肢肌肉是负重的大肌群，因此老年慢性病患者其萎缩与功能障碍的表现更为明显。下肢肌肉功能包括肌肉力量与肌肉耐力，坐立试验常选择两种方式：①5次坐立计时；②30秒内坐立次数。相对后者对于肌肉的耐力测试稍偏重些。

3.平衡灵活性评定

计时起走试验（Timed up and go Test，TUGT）是一种快速评定功能性步行能力的方法，常用来评定体弱或老年患者行动能力以及日常活动所需要的静态和动态平衡能力，还有预测跌倒风险等作用。由于评定方法简单，其广泛用于老年慢性病患者的功能评定和研究。评分标准：<10秒可自由活动；10~20秒大部分可独立活动；20~30秒活动不稳定；>30秒存在活动障碍。14秒或更长时间表明跌倒风险增加。

（八）心理评定

1.抑郁评定

（1）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）：

1960年汉密尔顿编制了HAMD，是目前临床上评定抑郁状态时应用最普遍的量表，该量表在慢性肾脏病人群也具有很好的信度和效度，能够较敏感地反映患者抑郁症状的变化，被认为是抑郁治疗方面最佳的评定工具之一，总分可以较好地反映抑郁的严重程度。

（2）抑郁自评量表（Self-rating Depression scale, SDS）：

SDS含有20个分值项目，是分为4级评分的自评量表，其原型是Zung抑郁量表。其特点是使用方便，并能直观地反映抑郁患者的主观感受。主要适用于具有抑郁状态的成年人，包括门诊及住院患者。该量表不仅可以帮助判断有无抑郁症状，还可以辨别抑郁的轻重程度。因此，其除了作为辅助诊断，还可以用来观察治疗过程中病情的变化，作为疗效的判定。

2.焦虑评定

（1）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）：

1959年汉密尔顿编制了HAMA，也是最早精神科常用的量表之一，包括14个项目，主要涉及躯体性焦虑和精神性焦虑两大类。一般来说，HAMA总分大于14分，提示患者具有临床意义的焦虑状态。

（2）焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale, SAS）：

SAS量表的构造形式和具体评定的方法，与SDS相似，也含有20个项目，分为4级评分的自评量表，是分析患者主观症状的相当简便的临床工具。该量表可以较好反映有焦虑倾向的精神病求助者的主观感受。

3.认知评定

（1）简易认知状态检查量表（Mini-mental State Examination, MMSE）：

MMSE包括7个方面内容：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力和计算力、回忆能力、语言能力、视空间，共30项题目。该量表是一种有效的筛查工具，重点是评定记忆和注意力，对轻度认知功能损害的敏感性略低。

（2）蒙特利尔认知评定（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）：

MoCA是用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具，它评定了不同的认知领域，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、抽象思维、计算和定向力。其涵盖的内容较MMSE更广，有研究发现MoCA较MMSE更适合作为血液透析患者认知功能的筛查工具。

（3）韦氏成人智力测验：

1955年韦克斯勒编制了韦氏成人量表，并于之后修订过3次。其优点：可同时提供3个智商分数和多个分测分数，能较好反映智力的整体和各个侧面；各量表之间相互衔接，使用年龄范围广泛；首先使用离差智商代替比率智商，克服了计算成人智商困难；临床应用方面积累了大量资料。可研究人格，也可以作为神经心理学主要测量量表，研究情绪和行为。

（九）营养评定

蛋白能量消耗（Protein Energy Wasting，PEW）是国际肾脏营养与代谢学会于2008年基于生化检测、人体测量和膳食摄入调查的数据而发布的关于肾脏疾病相关营养不良的规范化诊断标准，其与普通营养不良的区别在于：后者为饥饿所致，食欲增加，早期以消耗脂肪为主，后期才会消耗肌肉，增加营养可改善；而前者为慢性疾病所致，食欲减退，早期即以消耗肌肉为主，伴或不伴脂肪的消耗，增加营养不一定能够改善。

PEW评定标准：

1.白蛋白小于38g/L，前白蛋白小于300mg/L，总胆固醇小于100mg/dl。

2.BMI<23kg/m²，非特意的体重3个月内减少5%以上，6个月内减少10%以上，总脂肪百分比小于10%。

3.肌肉质量3个月内减少5%以上，6个月内减少10%以上，上臂肌围和面积减少大于10%，肌酐水平下降。

4.非特意的饮食蛋白摄入（Dietary Protein Intake，DPI）小于0.8g/（kg·d）（透析患者）或0.6g/（kg·d）（CKD2-5患者），持续至少两个月；非特意的饮食热量摄入（Dietary Energy Intake，DEI）小于25kcal/（kg·d）。

（十）危险因素

研究显示，相当一部分没有CKD病史的人可能会有亚临床症状。罹患CKD风险增加的个体应接受肾脏损害标志物检测，并评定GFR水平风险因素包括但不限于以下情况：高龄；糖尿病；高血压；心力衰竭；吸烟；肥胖；自身免疫性疾病，例如系统性红斑狼疮、血管炎；肿瘤；全身性或复发性尿路感染遗传性肾病；急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）恢复期；肾脏体积萎缩；持续接触肾毒性药物，例如止痛药、造影剂；高脂血症；低出生体重；社会经济地位低；CKD、终末期肾病（End-stagerenal Disease，ESRD）家族史。

（一）老年慢性肾脏病康复益处

目前我国成年人群中，慢性肾脏病患病人数高达1.2亿人，其中老年慢性肾脏病患者约占50%~70%。随着病程的进展，1%~2%的慢性肾脏病患者将进入终末期肾衰竭，需要依赖肾移植、腹膜透析、血液透析等肾脏替代治疗维持生命。

大多数老年慢性肾脏病患者（包括透析、非透析患者）常合并心血管疾病、营养不良、酸中毒、贫血、蛋白能量消耗等一种或多种合并症。由于这些并发症的存在，患者普遍存在倦怠、乏力、活动能力下降，他们很难积极主动地进行运动训练。流行病学调查发现，超过50%的血液透析患者，其每周进行的有氧运动次数不足1次。国内外研究已经证实，活动能力下降可导致慢性肾脏病患者心肺功能下降，促进心血管事件的发生。心血管事件是影响慢性肾脏病患者预后的独立危险因素。美国肾脏病数据系统（U.S.Renal Data System，USRDS）数据显示，心血管事件发生率约49.6%，是导致终末期肾脏病患者死亡的首位原因，占全因死亡的42.3%。

运动训练是指通过指导患者进行适当的运动锻炼，来改善患者的躯体、生理及心理等功能障碍的重要康复方案。近5年来大量的临床流行病学研究提示长期适量规律的运动训练不但不会加重肾功能障碍，还可以增加心肌收缩力、心血管储备功能、降低心血管并发症出现的风险，改善体内炎症状态，调节血压、血糖、血脂，预防肌肉萎缩，缓解焦虑抑郁心理，改善睡眠质量，减少疲乏感，提高生活质量。

老年慢性肾脏病患者和年轻患者在疾病特征上存在不同，个体差异大，并发症多，更容易合并失用综合征，认知功能低下，听觉障碍、视觉障碍等，临床问诊及指导较为困难。因此，在运动方案的制订上需要肾内科医生和康复治疗师相互合作，结合患者个体状况，制订个体化的运动康复处方。

运动处方的目的是能够全面地提高患者的躯体活动能力，即增加最大摄氧量，改善心肺功能，增加骨骼肌纤维，降低血压，改善血脂及精神状态。

（二）运动康复方法

1.运动禁忌证

虽然鼓励全体慢性肾脏病透析患者进行运动疗法，但如果有骨科手术后活动受限，心血管系统安装起搏器等特定问题，应根据相关科室就诊意见制订运动处方。新发心肌梗死、心力衰竭症状、不稳定心绞痛、重度瓣膜病、主动脉狭窄、活动性心肌炎、未控制的高血压、未控制的高血糖、急性感染疾病、潜在的致命性心律失常、透析前容量负荷过重、痛风持续发作、严重骨质疏松等为运动康复训练的禁忌证，应停止运动康复治疗。

2.运动处方制订原则

2015年英国慢性肾脏病患者运动康复的专家共识，以及2018年中国慢性肾脏病患者功能障碍及康复策略提出，需要遵循个体差异，充分了解患者常规并发症、生活习惯情况，明确患者是否存在认知障碍，对于独居老人要经常保持和监护人的信息交流，在肾内科医师和康复治疗师的指导下进行运动能力评定（见慢性肾脏病功能评估），即根据运动能力评定结果制订包括运动频率（frequency）、运动强度（intensity）、运动时间（time）和运动类型（type）四方面内容的个体化运动处方。

3.运动处方

运动类型主要有四类：有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练以及平衡运动。此后基于患者的运动强度、时间进行循序渐进的调整。低-中等强度的运动康复训练有较好的有效性、安全性。本节详细介绍老年慢性肾脏病非透析患者、腹膜透析患者、血液透析患者三类人群运动处方。

4.老年慢性肾脏病非透析患者

（1）有氧运动

1）运动频率：

研究显示，当运动频率为2~3次/周或4~5次/周，患者的死亡风险要低于每天运动的患者，而每周进行超过5次较大强度运动，发生肌肉骨骼损伤的可能性就会增高。推荐老年慢性肾脏病非透析患者每周运动3~5次。

2）运动强度：

有研究提示中等强度的有氧运动可以更好地帮助慢性肾脏病非透析患者控制血压、血糖、血脂，提高自理能力，而心肺运动试验是心肺功能评定的“金标准”，根据心肺运动试验所测定的peak VO₂（峰值摄氧量）可制订患者的运动强度，中等运动强度即40%~60%的peak VO₂。因心肺运动试验对设备、运动试验质量控制、数据解读都需要很高的要求，因此，检查手段耗时、操作步骤繁琐，许多医院难以实施。另外一种常见方法是使用目标心率，通过年龄预测最大心率（220-年龄）×（60%~75%）。但是由于慢性肾脏病患者可能合并口服影响心率的药物，且慢性肾脏病患者对运动的心率反应与健康人群存在差异。因此，我们推荐无法给与心肺功能评定的患者使用Borg主观运动感觉评分系统（表5-6-3），建议运动处方制定者，初期的运动强度为轻度，此后可以基于患者的运动量，且时间循序渐进的逐步进行调整，达到中等运动强度。每次运动后得分控制在11~13分（即为中等强度），有轻微疲劳，但无筋疲力尽的感觉，仍可轻松交谈。

表5-6-3 Borg主观疲劳感觉评分表

6	毫不费力	15	累
7	非常轻松	16	相当累
8		17
9	相当轻松	18
10	轻松	19	非常累
11		20	筋疲力尽
12	稍微有些累
13
14

6毫不费力  15 累7非常轻松  16 相当累8 17 9相当轻松  18 10 轻松    19 非常累11 20 筋疲力尽12 稍微有些累13 14

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

3）运动时间：

建议每次运动时间控制在20~60min；若患者如果不能耐受，可以进行每段3~5min的间歇运动，共累计20~60min。

4）运动类型：

有氧运动范围较广，包括健步走、慢跑、游泳、自行车、太极拳、八段锦、瑜伽等。老年人运动时不宜对骨骼施加过大压力，游泳、骑自行车可减轻自身重力对骨骼的影响。另外，一些家务活动，如打理花草、打扫房间也属于有氧运动。

（2）抗阻运动

1）运动频率：

推荐老年慢性肾脏病非透析患者每周对每一个大肌群（即胸部、肩部、背部、腹部、臀部和下肢）进行训练2~3次，同一肌群的练习时间至少间隔48h。可以根据时间安排，选择在一次训练中完成，或是每次仅对部分肌群进行训练，通过增强运动频率来完成所有肌群的训练。

2）运动强度：

老年慢性肾脏病非透析患者的运动普遍降低，因此在运动训练的开始阶段推荐每组重复10~15次，换算成阻力大约是1次最大重复次数（one-repetition maximum，1RM）的60%~70%，也就相当于仅能举起一次的最大重量的60%~70%，Borg RPE评分为11~13分。

3）运动时间：

建议老年慢性肾脏病非透析患者选择8~10个主要肌肉群的动作，每次训练至少重复1组练习。待肌肉力量和耐力逐渐提高之后可增加运动量至2~4组/次，组间休息2~3min；或是增加负荷，重复8~12次/组。

4）运动类型：

常见的抗阻运动包括负重或不负重状态下肢体的抬举、伸展、卷腹运动、俯卧撑、台阶踏步、下蹲等。抗阻运动可有效地提高肌肉力量，老年慢性肾脏病非透析患者可通过使用拉力绳等体育器材或自身重量来完成。运动训练应包括多关节练习，同时练习相应肌群，如腰部和腹部，可采用腰部伸展和仰卧起坐分别进行锻炼。

（3）柔韧性训练：

1）运动频率：

建议每周至少进行2~3次，柔韧性训练也可以作为拉伸活动安排在热身和放松运动之后进行。

2）运动强度：

拉伸达到拉紧或轻微疼痛状况即可。

3）运动时间：

拉伸时保持感到肌肉轻微紧张的姿势10~30秒，能达到提高关节活动度的目的，延长拉伸时间对老年慢性肾脏病非透析患者更有益，建议将时间延长至30~60秒，每个拉伸动作重复2~4次。

4）运动类型：

包括动力性和静力性拉伸两种，前者指通过反复多次重复动作，使身体从一个体位逐步过渡到另一体位，同时逐步增加动作范围和关节活动度；后者指缓慢地拉伸肌肉或韧带到某一位置后静止不动，保持一段时间，包括主动静力拉伸（最常见的是瑜伽）和被动静力拉伸（同伴帮助或借助于弹力带等）。

（4）平衡训练：

1）运动频率：

建议每周至少2~3次平衡性训练。

2）运动强度：

目前尚无有效训练强度的数据。

3）运动时间：

每天至少练习20~30min。

4）运动类型：

建议老年慢性肾脏病非透析患者通过太极、瑜伽等锻炼方式来提高控制能力，降低跌倒的风险。

5.老年腹膜透析患者

对于老年慢性肾脏病腹膜透析患者在灌注腹透液的情况下运动，会增加运动训练的腹内压，可能会影响导管、导致漏液。在干腹时，可使膈肌达到最大舒张，这样可能会使患者感到更加舒适。中等强度的运动康复训练有较好的有效性、安全性。因此，要求患者一定要将腹透液放出，在干腹或者接近干腹的情况下选择中等强度的运动康复训练。此后基于患者的运动量，时间上循序渐进的逐步调整。

（1）一般情况好的患者老年慢性肾脏病腹膜透析患者：

有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练、平衡训练，可参考老年慢性肾脏病非透析患者运动处方。但不建议老年慢性肾脏病腹膜透析患者选择游泳，即使严格的防水保护也可能增加腹膜透析导管相关性感染甚至是腹膜炎的风险。

（2）一般情况较差、无法下床活动的老年慢性肾脏病腹膜透析患者：

主要表现为疲劳、四肢无力和营养障碍。可以在康复治疗师的帮助下进行床边功能训练，从低强度开始逐渐增加活动强度。患者平卧在床上，双腿伸直，在康复治疗师的帮助下进行上肢或下肢关节的主动或被动屈伸运动，每组10~12次，依次完成各关节运动为1个循环，每次3个循环，每周3次，每次累计20~30min。

6.老年血液透析患者

根据运动场地和运动时间的不同，老年慢性肾脏病血液透析患者运动训练分为透析中及透析间期的两种运动方式。透析中的运动训练是指在每周透析过程中，在透析床上进行的运动训练；透析间期的运动训练是指在非透析日进行的运动训练。

（1）透析中运动训练

1）有氧运动：

透析中的有氧运动训练的运动方式主要为卧式踏车。透析过程中的前2小时，多数患者疲乏感不明显，且血流动力及血压更稳定，此时进行运动训练具有较好的安全性。运动强度建议低-中等强度；每周2~3次；每次运动持续时间为30min，包括以下三个阶段：①热身阶段：约5min，使用踏车装置的最低功耗做下肢伸展运动；②有氧运动阶段：约20min，按照个体化运动方案调整阻力系数（运动强度）持续进行踏车运动；③放松阶段：约5min，使用踏车装置的最低功耗，放松下肢。建议每3个月复查心肺运动试验，根据患者peak VO₂值，调整运动强度。

2）抗阻运动：

透析中的抗阻运动训练的运动方式主要包括负重肌力训练，即利用沙袋、哑铃、弹力带等运动器械，选取8~10个肌群，在负重或非负重的状态下进行肢体的抬举、伸展训练。每次运动每组肌群涉及的抬举或伸展动作进行15~30次，每组动作重复3次，总训练时间控制在30min左右，运动强度控制在Borg主观疲劳感觉评分11~13分为佳。

多项国内外研究提示单纯有氧运动、抗阻训练对年慢性肾脏病血液透析患者肌力、心肺耐力等运动功能均有改善作用。与单纯有氧、抗阻运动相比，有氧运动联合抗阻训练可以更好的改善年慢性肾脏病血液透析患者的肌力、耐力、疲乏感及心血管功能。

（2）透析间期运动训练

1）一般情况好的患者老年慢性肾脏病血液透析患者：

有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练、平衡训练，可参考老年慢性肾脏病非透析患者运动处方，运动强度建议低-中等强度；每周2~3次；每次运动累计时间为30min。

2）一般情况较差、无法下床活动的老年慢性肾脏病血液透析患者：

可参考老年慢性肾脏病腹膜透析患者相关运动处方。

7.老年肾脏病患者运动康复的主要风险及预防措施

运动康复训练中最常见的风险是骨骼肌肉的损伤，最严重的运动相关风险是心脏疾病，包括心律失常、心肌缺血甚至猝死。因此对于老年慢性肾脏病患者要慎重进行运动耐量的评定。预防措施：

（1）在进行运动康复治疗前应对老年慢性肾脏病患者病情进行全面评定，以确定是否存在心血管系统、骨骼肌肉系统、认知障碍等临床并发症。

（2）定期进行运动能力评定，循序渐进的制订合理的运动强度。

（3）选择合适的运动方式，有利于降低风险。此外，老年患者需在家人或医护人员的陪同下做好充分的运动前热身工作，注意运动过程血压、心率的监测，选择空气指数较好的场地进行有规律的运动锻炼。

（4）相较于老年慢性肾脏病非透析患者，腹膜透析、血液透析患者心肺储备能力更低，考虑到运动训练的安全性，运动前必须在康复医师指导下进行运动能力评定，制订严格的个体化运动方案，并在家人或医护人员的陪同下进行有效的、规律的运动训练。每次运动前需做好运动前热身工作，运动结束后放松工作；注意运动过程血压、心率的监测。

（5）患者同时合并糖尿病时，医务工作人员和患者需要注意服药、注射胰岛素和饮食的时间，以及运动前后血糖水平的变化。当患者空腹血糖13.9mmol/L以上、尿酮体（+）、合并糖尿病网膜病时应停止运动康复训练。

（6）患者同时合并高血压病时，患者需要注意按时服用降压药物，老年慢性肾脏病患者运动前后需要严密检测患者血压、心率，当血压高于180/100mmHg，心电图提示合并重度心律失常，眼底变化IIb以上的高血压应停止运动康复训练。

（7）老年慢性肾脏病患者合并矿物质和骨异常（Chronic Kidney Disease-mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）的概率较高，可能有较高的骨折或肌腱断裂的风险，在运动康复治疗前要评定患者骨质疏松及肾性骨病的情况，在运动中如感到关节不适的患者可能需要改变为非负重活动，如骑自行车。运动治疗以柔韧性练习和低强度的抗阻运动训练为主。

（8）运动训练期间一旦出现以下情况，请立即停止运动训练，休息后仍不缓解请至医院就诊：

1）心率达到次极量心率。

2）出现症状限制的体征：呼吸困难、腿部肌肉酸痛、全身疲劳。

3）怀疑急性心肌梗死：剧烈的胸痛，面色苍白、皮肤湿冷、严重呼吸困难。

4）血压异常：随运动时间及运动量的递增，收缩压下降>10mmHg，或持续低于基线血压水平；血压异常增高：收缩压>240mmHg，舒张压>115mmHg。

5）严重心律失常：如Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、持续室性心动过速、室扑，快速心房颤动、房扑等。

6）中枢神经系统症状：如眩晕、视觉障碍、共济失调、意识障碍。

7）肢体障碍：下肢痉挛、间歇跛行或意外摔倒。

（三）心理障碍的康复治疗

慢性肾脏病患者特别是透析替代治疗患者焦虑、抑郁、认知功能障碍等多种心理障碍往往并存，且相互影响，导致慢性肾脏病患者的临床预后不良。其次由于透析患者在不做肾移植的情况下，必须要进行固定的透析治疗直至死亡，由于病程长、病情重、加上社会因素、经济因素、个人因素等多方面的影响，这种沉重的精神压力难以估测。同时随着年龄的增长，老年患者合并认知能力衰退、智力及情绪、人格的改变，亦进一步导致老年慢性肾脏病患者出现一系列生理和心理上的退行性变化。且由于临床医生和慢性肾脏病患者对患者心理障碍认识不足，导致目前只有少数患者心理障碍能够明确诊断和及时治疗。因此医护人员应关注透析治疗患者的心理康复。

1.心理特征

维持性透析患者借助透析治疗可以像正常人一样生活，常年的治疗费用使很多家庭无力承受，如果不做透析，对患者意味着死亡，因此患者总是面临健康与疾病的矛盾、生存与死亡的矛盾心理；其次抑郁和焦虑是透析患者最为突出的心理状态，患者对透析治疗的效果、安全性、经济负担等问题顾虑重重，出现抑郁心境、悲观、失望、自我评价下降、睡眠障碍、食欲性欲下降、社交退缩等表现，因而出现焦虑、抑郁情绪。其次由于透析治疗的特殊性，和治疗中的各种限制，如限盐、限水等造成患者出现孤独、压抑及敌对情绪。

2.心理障碍的非药物治疗

常用的心理康复治疗技术包括心理支持、家庭治疗、音乐疗法及集体心理治疗等方面。

（1）心理疏导法：

康复治疗师应了解掌握患者负面情绪反应症结所在，针对心理矛盾和人格特质进行情绪调节及应对方式的调节，使患者了解到慢性肾脏病及尿毒症在现今医疗水平下存活率和生活质量都很高，调动和开发患者内在潜能抵抗疾病。通过消除患者疑虑，鼓励患者面对现实、以乐观饱满的情绪配合治疗、战胜疾病。

（2）家庭治疗：

家庭治疗的目的首先是帮助家属认清自己的角色，认识患者心理问题产生的原因及其复杂性，使其能配合康复治疗师消除患者的负性情绪，充分调动患者家属对患者的积极作用。部分透析患者会伴有不同程度的并发症，他们身心痛苦、心情烦闷、脾气暴躁，而良好的家庭氛围尤为重要，能让患者感受到家庭的温暖。其次教育家属在日常生活中，多观察、多询问、多安慰、多鼓励、多交流，使患者精神放松，积极康复。

（3）音乐疗法：

音乐疗法是科学系统地运用音乐的特性，通过音乐的特质对人的影响，协调个人在疾病或残障的治疗过程中达到生理、心理、情绪的整合，并通过和谐的节奏，刺激身体神经、肌肉，使人产生愉快的情绪，是患者在疾病治疗过程中身心改变的一种治疗方式。在进行音乐疗法前，医生与患者进行诊断性会谈，了解患者当前的自身疾病情况、家庭社会情况、情绪状态等，然后有针对性选择适合的音乐。有荟萃研究发现音乐治疗可以显著改善维持性透析患者的抑郁状态，但对疼痛无明显改善。良好的音乐能提高大脑皮质的兴奋性，可以改善情绪，激发情感、振奋精神。同时有助于降低或消除心理、社会因素所造成的紧张、焦虑、忧郁和恐惧等负性情绪，提高应激能力。但是在进行音乐疗法时也要注意保持室内光线明亮柔和，空气清新、在开始聆听音乐前要最好洗洗脸、清醒头脑，静坐片刻等，效果会更好。

（4）集体心理治疗：

集体心理治疗是在团体中提供心理帮助的一种心理治疗形式。通过团体内人际交互作用，促使患者在互动中通过观察、学习、体验、认识自我、探讨自我，接纳自我，调整和改善与他人的关系。对于慢性肾脏病及透析患者可以通过定期开展患者宣教，病友会的方式，提高患者的参与积极性，适度引导，宣教正确积极对疾病的认识，来改善患者抑郁及负面情绪。但由于老年慢性肾脏病患者均存在行动迟缓、活动不便的特征，故在集体心理治疗中要密切注意患者安全性保护，防止跌倒等风险。

近年来，大量的文献报道显示运动康复治疗能够改善慢性肾脏病患者躯体功能、心理功能障碍状态，但在开展合适的运动康复治疗前进行正确的评定及制订合适的运动处方和运动中的防护亦非常重要。

3.心理功能障碍的药物治疗

临床对于慢性肾脏病患者焦虑、抑郁等药物治疗报道文献不多，有部分研究表明氟西汀等药物治疗慢性肾脏病患者重度抑郁是有效的，或能够改善其临床预后。但应注意的是，慢性肾脏病患者存在在不同程度的肾功能下降，部分抗抑郁药物药代动力学受到影响。由于抗抑郁药物血浆蛋白结合率高、部分经过肝脏代谢、无法通过透析清除，其相对活性成分及代谢产物清除的不确定性，其临床安全性受到临床医生和患者的质疑，没有统一的药物治疗标准，增加了临床用药的难度和风险，还需要进一步的研究。

（四）老年慢性肾脏病患者的营养治疗

对于透析前慢性肾脏病患者，饮食营养干预治疗的主要目的，在于减少含氮代谢产物的积蓄、延缓肾脏病进展，同时防止发生营养不良。营养治疗的关键在于适量的蛋白质和足够的能量。慢性肾脏病患者注意限钠（盐）饮食中钠的含量，每日烹调盐限制在2~3g或者酱油10~20ml，忌用腌制加工食物。注意减少饮食脂肪的摄入量或少油饮食，注意低磷及低嘌呤饮食，并注意监测电解质，特别是血钾水平，根据患者血钾水平，进行相应的饮食调节。

慢性肾脏病非透析患者注意低蛋白饮食，可采用低蛋白的淀粉类食物来代替普通面粉、大米，选用优质蛋白食物，每日蛋白摄入量应控制在0.6~0.8g/（kg·d）。对于维持性透析患者，因普遍存在蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW），其发生率为20%~50%。透析患者营养治疗的目的在于改善营养不良，关键在于保证热量和蛋白质的供应。按照2005年中国《慢性肾脏病蛋白质营养治疗专家共识》推荐，透析患者蛋白摄入量1.2~1.3g/（kg·d），可进一步提高生存率。

（五）老年慢性肾脏病患者药物治疗

老年慢性肾脏病的药物治疗包括控制蛋白尿、控制高血压、高血糖、脂代谢异常、高尿酸血症等治疗，同时要注意兼顾合并肾性贫血、矿物质和骨代谢异常等的药物治疗。但应根据GFR水平调整慢性肾脏病患者的用药剂量，GFR<45ml/（1.73m²·min）患者在一些药物诱导下发生AKI风险增高，应暂停潜在有肾毒性和经肾排泄的药物，如RAS阻断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、地高辛等。慢性肾脏病患者应在医师或药师的指导下使用非处方药或蛋白质营养品。

（六）慢性肾脏病危险因素防治

对于老年慢性肾脏病患者如存在血容量不足、感染、尿路梗阻、心力衰竭和严重心律失常，肾毒性药物、急性应激状态、高血压（包括恶性高血压或高血压的降压过快过剧）、高钙血症、高龄血症或转移性钙化等，及时去除诱因可减轻甚至逆转肾脏损伤。

（一）老年慢性肾脏病康复益处

目前我国成年人群中，慢性肾脏病患病人数高达1.2亿人，其中老年慢性肾脏病患者约占50%~70%。随着病程的进展，1%~2%的慢性肾脏病患者将进入终末期肾衰竭，需要依赖肾移植、腹膜透析、血液透析等肾脏替代治疗维持生命。

大多数老年慢性肾脏病患者（包括透析、非透析患者）常合并心血管疾病、营养不良、酸中毒、贫血、蛋白能量消耗等一种或多种合并症。由于这些并发症的存在，患者普遍存在倦怠、乏力、活动能力下降，他们很难积极主动地进行运动训练。流行病学调查发现，超过50%的血液透析患者，其每周进行的有氧运动次数不足1次。国内外研究已经证实，活动能力下降可导致慢性肾脏病患者心肺功能下降，促进心血管事件的发生。心血管事件是影响慢性肾脏病患者预后的独立危险因素。美国肾脏病数据系统（U.S.Renal Data System，USRDS）数据显示，心血管事件发生率约49.6%，是导致终末期肾脏病患者死亡的首位原因，占全因死亡的42.3%。

运动训练是指通过指导患者进行适当的运动锻炼，来改善患者的躯体、生理及心理等功能障碍的重要康复方案。近5年来大量的临床流行病学研究提示长期适量规律的运动训练不但不会加重肾功能障碍，还可以增加心肌收缩力、心血管储备功能、降低心血管并发症出现的风险，改善体内炎症状态，调节血压、血糖、血脂，预防肌肉萎缩，缓解焦虑抑郁心理，改善睡眠质量，减少疲乏感，提高生活质量。

老年慢性肾脏病患者和年轻患者在疾病特征上存在不同，个体差异大，并发症多，更容易合并失用综合征，认知功能低下，听觉障碍、视觉障碍等，临床问诊及指导较为困难。因此，在运动方案的制订上需要肾内科医生和康复治疗师相互合作，结合患者个体状况，制订个体化的运动康复处方。

运动处方的目的是能够全面地提高患者的躯体活动能力，即增加最大摄氧量，改善心肺功能，增加骨骼肌纤维，降低血压，改善血脂及精神状态。

（二）运动康复方法

1.运动禁忌证

虽然鼓励全体慢性肾脏病透析患者进行运动疗法，但如果有骨科手术后活动受限，心血管系统安装起搏器等特定问题，应根据相关科室就诊意见制订运动处方。新发心肌梗死、心力衰竭症状、不稳定心绞痛、重度瓣膜病、主动脉狭窄、活动性心肌炎、未控制的高血压、未控制的高血糖、急性感染疾病、潜在的致命性心律失常、透析前容量负荷过重、痛风持续发作、严重骨质疏松等为运动康复训练的禁忌证，应停止运动康复治疗。

2.运动处方制订原则

2015年英国慢性肾脏病患者运动康复的专家共识，以及2018年中国慢性肾脏病患者功能障碍及康复策略提出，需要遵循个体差异，充分了解患者常规并发症、生活习惯情况，明确患者是否存在认知障碍，对于独居老人要经常保持和监护人的信息交流，在肾内科医师和康复治疗师的指导下进行运动能力评定（见慢性肾脏病功能评估），即根据运动能力评定结果制订包括运动频率（frequency）、运动强度（intensity）、运动时间（time）和运动类型（type）四方面内容的个体化运动处方。

3.运动处方

运动类型主要有四类：有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练以及平衡运动。此后基于患者的运动强度、时间进行循序渐进的调整。低-中等强度的运动康复训练有较好的有效性、安全性。本节详细介绍老年慢性肾脏病非透析患者、腹膜透析患者、血液透析患者三类人群运动处方。

4.老年慢性肾脏病非透析患者

（1）有氧运动

1）运动频率：

研究显示，当运动频率为2~3次/周或4~5次/周，患者的死亡风险要低于每天运动的患者，而每周进行超过5次较大强度运动，发生肌肉骨骼损伤的可能性就会增高。推荐老年慢性肾脏病非透析患者每周运动3~5次。

2）运动强度：

有研究提示中等强度的有氧运动可以更好地帮助慢性肾脏病非透析患者控制血压、血糖、血脂，提高自理能力，而心肺运动试验是心肺功能评定的“金标准”，根据心肺运动试验所测定的peak VO₂（峰值摄氧量）可制订患者的运动强度，中等运动强度即40%~60%的peak VO₂。因心肺运动试验对设备、运动试验质量控制、数据解读都需要很高的要求，因此，检查手段耗时、操作步骤繁琐，许多医院难以实施。另外一种常见方法是使用目标心率，通过年龄预测最大心率（220-年龄）×（60%~75%）。但是由于慢性肾脏病患者可能合并口服影响心率的药物，且慢性肾脏病患者对运动的心率反应与健康人群存在差异。因此，我们推荐无法给与心肺功能评定的患者使用Borg主观运动感觉评分系统（表5-6-3），建议运动处方制定者，初期的运动强度为轻度，此后可以基于患者的运动量，且时间循序渐进的逐步进行调整，达到中等运动强度。每次运动后得分控制在11~13分（即为中等强度），有轻微疲劳，但无筋疲力尽的感觉，仍可轻松交谈。

表5-6-3 Borg主观疲劳感觉评分表

6	毫不费力	15	累
7	非常轻松	16	相当累
8		17
9	相当轻松	18
10	轻松	19	非常累
11		20	筋疲力尽
12	稍微有些累
13
14

6毫不费力  15 累7非常轻松  16 相当累8 17 9相当轻松  18 10 轻松    19 非常累11 20 筋疲力尽12 稍微有些累13 14

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

3）运动时间：

建议每次运动时间控制在20~60min；若患者如果不能耐受，可以进行每段3~5min的间歇运动，共累计20~60min。

4）运动类型：

有氧运动范围较广，包括健步走、慢跑、游泳、自行车、太极拳、八段锦、瑜伽等。老年人运动时不宜对骨骼施加过大压力，游泳、骑自行车可减轻自身重力对骨骼的影响。另外，一些家务活动，如打理花草、打扫房间也属于有氧运动。

（2）抗阻运动

1）运动频率：

推荐老年慢性肾脏病非透析患者每周对每一个大肌群（即胸部、肩部、背部、腹部、臀部和下肢）进行训练2~3次，同一肌群的练习时间至少间隔48h。可以根据时间安排，选择在一次训练中完成，或是每次仅对部分肌群进行训练，通过增强运动频率来完成所有肌群的训练。

2）运动强度：

老年慢性肾脏病非透析患者的运动普遍降低，因此在运动训练的开始阶段推荐每组重复10~15次，换算成阻力大约是1次最大重复次数（one-repetition maximum，1RM）的60%~70%，也就相当于仅能举起一次的最大重量的60%~70%，Borg RPE评分为11~13分。

3）运动时间：

建议老年慢性肾脏病非透析患者选择8~10个主要肌肉群的动作，每次训练至少重复1组练习。待肌肉力量和耐力逐渐提高之后可增加运动量至2~4组/次，组间休息2~3min；或是增加负荷，重复8~12次/组。

4）运动类型：

常见的抗阻运动包括负重或不负重状态下肢体的抬举、伸展、卷腹运动、俯卧撑、台阶踏步、下蹲等。抗阻运动可有效地提高肌肉力量，老年慢性肾脏病非透析患者可通过使用拉力绳等体育器材或自身重量来完成。运动训练应包括多关节练习，同时练习相应肌群，如腰部和腹部，可采用腰部伸展和仰卧起坐分别进行锻炼。

（3）柔韧性训练：

1）运动频率：

建议每周至少进行2~3次，柔韧性训练也可以作为拉伸活动安排在热身和放松运动之后进行。

2）运动强度：

拉伸达到拉紧或轻微疼痛状况即可。

3）运动时间：

拉伸时保持感到肌肉轻微紧张的姿势10~30秒，能达到提高关节活动度的目的，延长拉伸时间对老年慢性肾脏病非透析患者更有益，建议将时间延长至30~60秒，每个拉伸动作重复2~4次。

4）运动类型：

包括动力性和静力性拉伸两种，前者指通过反复多次重复动作，使身体从一个体位逐步过渡到另一体位，同时逐步增加动作范围和关节活动度；后者指缓慢地拉伸肌肉或韧带到某一位置后静止不动，保持一段时间，包括主动静力拉伸（最常见的是瑜伽）和被动静力拉伸（同伴帮助或借助于弹力带等）。

（4）平衡训练：

1）运动频率：

建议每周至少2~3次平衡性训练。

2）运动强度：

目前尚无有效训练强度的数据。

3）运动时间：

每天至少练习20~30min。

4）运动类型：

建议老年慢性肾脏病非透析患者通过太极、瑜伽等锻炼方式来提高控制能力，降低跌倒的风险。

5.老年腹膜透析患者

对于老年慢性肾脏病腹膜透析患者在灌注腹透液的情况下运动，会增加运动训练的腹内压，可能会影响导管、导致漏液。在干腹时，可使膈肌达到最大舒张，这样可能会使患者感到更加舒适。中等强度的运动康复训练有较好的有效性、安全性。因此，要求患者一定要将腹透液放出，在干腹或者接近干腹的情况下选择中等强度的运动康复训练。此后基于患者的运动量，时间上循序渐进的逐步调整。

（1）一般情况好的患者老年慢性肾脏病腹膜透析患者：

有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练、平衡训练，可参考老年慢性肾脏病非透析患者运动处方。但不建议老年慢性肾脏病腹膜透析患者选择游泳，即使严格的防水保护也可能增加腹膜透析导管相关性感染甚至是腹膜炎的风险。

（2）一般情况较差、无法下床活动的老年慢性肾脏病腹膜透析患者：

主要表现为疲劳、四肢无力和营养障碍。可以在康复治疗师的帮助下进行床边功能训练，从低强度开始逐渐增加活动强度。患者平卧在床上，双腿伸直，在康复治疗师的帮助下进行上肢或下肢关节的主动或被动屈伸运动，每组10~12次，依次完成各关节运动为1个循环，每次3个循环，每周3次，每次累计20~30min。

6.老年血液透析患者

根据运动场地和运动时间的不同，老年慢性肾脏病血液透析患者运动训练分为透析中及透析间期的两种运动方式。透析中的运动训练是指在每周透析过程中，在透析床上进行的运动训练；透析间期的运动训练是指在非透析日进行的运动训练。

（1）透析中运动训练

1）有氧运动：

透析中的有氧运动训练的运动方式主要为卧式踏车。透析过程中的前2小时，多数患者疲乏感不明显，且血流动力及血压更稳定，此时进行运动训练具有较好的安全性。运动强度建议低-中等强度；每周2~3次；每次运动持续时间为30min，包括以下三个阶段：①热身阶段：约5min，使用踏车装置的最低功耗做下肢伸展运动；②有氧运动阶段：约20min，按照个体化运动方案调整阻力系数（运动强度）持续进行踏车运动；③放松阶段：约5min，使用踏车装置的最低功耗，放松下肢。建议每3个月复查心肺运动试验，根据患者peak VO₂值，调整运动强度。

2）抗阻运动：

透析中的抗阻运动训练的运动方式主要包括负重肌力训练，即利用沙袋、哑铃、弹力带等运动器械，选取8~10个肌群，在负重或非负重的状态下进行肢体的抬举、伸展训练。每次运动每组肌群涉及的抬举或伸展动作进行15~30次，每组动作重复3次，总训练时间控制在30min左右，运动强度控制在Borg主观疲劳感觉评分11~13分为佳。

多项国内外研究提示单纯有氧运动、抗阻训练对年慢性肾脏病血液透析患者肌力、心肺耐力等运动功能均有改善作用。与单纯有氧、抗阻运动相比，有氧运动联合抗阻训练可以更好的改善年慢性肾脏病血液透析患者的肌力、耐力、疲乏感及心血管功能。

（2）透析间期运动训练

1）一般情况好的患者老年慢性肾脏病血液透析患者：

有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练、平衡训练，可参考老年慢性肾脏病非透析患者运动处方，运动强度建议低-中等强度；每周2~3次；每次运动累计时间为30min。

2）一般情况较差、无法下床活动的老年慢性肾脏病血液透析患者：

可参考老年慢性肾脏病腹膜透析患者相关运动处方。

7.老年肾脏病患者运动康复的主要风险及预防措施

运动康复训练中最常见的风险是骨骼肌肉的损伤，最严重的运动相关风险是心脏疾病，包括心律失常、心肌缺血甚至猝死。因此对于老年慢性肾脏病患者要慎重进行运动耐量的评定。预防措施：

（1）在进行运动康复治疗前应对老年慢性肾脏病患者病情进行全面评定，以确定是否存在心血管系统、骨骼肌肉系统、认知障碍等临床并发症。

（2）定期进行运动能力评定，循序渐进的制订合理的运动强度。

（3）选择合适的运动方式，有利于降低风险。此外，老年患者需在家人或医护人员的陪同下做好充分的运动前热身工作，注意运动过程血压、心率的监测，选择空气指数较好的场地进行有规律的运动锻炼。

（4）相较于老年慢性肾脏病非透析患者，腹膜透析、血液透析患者心肺储备能力更低，考虑到运动训练的安全性，运动前必须在康复医师指导下进行运动能力评定，制订严格的个体化运动方案，并在家人或医护人员的陪同下进行有效的、规律的运动训练。每次运动前需做好运动前热身工作，运动结束后放松工作；注意运动过程血压、心率的监测。

（5）患者同时合并糖尿病时，医务工作人员和患者需要注意服药、注射胰岛素和饮食的时间，以及运动前后血糖水平的变化。当患者空腹血糖13.9mmol/L以上、尿酮体（+）、合并糖尿病网膜病时应停止运动康复训练。

（6）患者同时合并高血压病时，患者需要注意按时服用降压药物，老年慢性肾脏病患者运动前后需要严密检测患者血压、心率，当血压高于180/100mmHg，心电图提示合并重度心律失常，眼底变化IIb以上的高血压应停止运动康复训练。

（7）老年慢性肾脏病患者合并矿物质和骨异常（Chronic Kidney Disease-mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）的概率较高，可能有较高的骨折或肌腱断裂的风险，在运动康复治疗前要评定患者骨质疏松及肾性骨病的情况，在运动中如感到关节不适的患者可能需要改变为非负重活动，如骑自行车。运动治疗以柔韧性练习和低强度的抗阻运动训练为主。

（8）运动训练期间一旦出现以下情况，请立即停止运动训练，休息后仍不缓解请至医院就诊：

1）心率达到次极量心率。

2）出现症状限制的体征：呼吸困难、腿部肌肉酸痛、全身疲劳。

3）怀疑急性心肌梗死：剧烈的胸痛，面色苍白、皮肤湿冷、严重呼吸困难。

4）血压异常：随运动时间及运动量的递增，收缩压下降>10mmHg，或持续低于基线血压水平；血压异常增高：收缩压>240mmHg，舒张压>115mmHg。

5）严重心律失常：如Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、持续室性心动过速、室扑，快速心房颤动、房扑等。

6）中枢神经系统症状：如眩晕、视觉障碍、共济失调、意识障碍。

7）肢体障碍：下肢痉挛、间歇跛行或意外摔倒。

（三）心理障碍的康复治疗

慢性肾脏病患者特别是透析替代治疗患者焦虑、抑郁、认知功能障碍等多种心理障碍往往并存，且相互影响，导致慢性肾脏病患者的临床预后不良。其次由于透析患者在不做肾移植的情况下，必须要进行固定的透析治疗直至死亡，由于病程长、病情重、加上社会因素、经济因素、个人因素等多方面的影响，这种沉重的精神压力难以估测。同时随着年龄的增长，老年患者合并认知能力衰退、智力及情绪、人格的改变，亦进一步导致老年慢性肾脏病患者出现一系列生理和心理上的退行性变化。且由于临床医生和慢性肾脏病患者对患者心理障碍认识不足，导致目前只有少数患者心理障碍能够明确诊断和及时治疗。因此医护人员应关注透析治疗患者的心理康复。

1.心理特征

维持性透析患者借助透析治疗可以像正常人一样生活，常年的治疗费用使很多家庭无力承受，如果不做透析，对患者意味着死亡，因此患者总是面临健康与疾病的矛盾、生存与死亡的矛盾心理；其次抑郁和焦虑是透析患者最为突出的心理状态，患者对透析治疗的效果、安全性、经济负担等问题顾虑重重，出现抑郁心境、悲观、失望、自我评价下降、睡眠障碍、食欲性欲下降、社交退缩等表现，因而出现焦虑、抑郁情绪。其次由于透析治疗的特殊性，和治疗中的各种限制，如限盐、限水等造成患者出现孤独、压抑及敌对情绪。

2.心理障碍的非药物治疗

常用的心理康复治疗技术包括心理支持、家庭治疗、音乐疗法及集体心理治疗等方面。

（1）心理疏导法：

康复治疗师应了解掌握患者负面情绪反应症结所在，针对心理矛盾和人格特质进行情绪调节及应对方式的调节，使患者了解到慢性肾脏病及尿毒症在现今医疗水平下存活率和生活质量都很高，调动和开发患者内在潜能抵抗疾病。通过消除患者疑虑，鼓励患者面对现实、以乐观饱满的情绪配合治疗、战胜疾病。

（2）家庭治疗：

家庭治疗的目的首先是帮助家属认清自己的角色，认识患者心理问题产生的原因及其复杂性，使其能配合康复治疗师消除患者的负性情绪，充分调动患者家属对患者的积极作用。部分透析患者会伴有不同程度的并发症，他们身心痛苦、心情烦闷、脾气暴躁，而良好的家庭氛围尤为重要，能让患者感受到家庭的温暖。其次教育家属在日常生活中，多观察、多询问、多安慰、多鼓励、多交流，使患者精神放松，积极康复。

（3）音乐疗法：

音乐疗法是科学系统地运用音乐的特性，通过音乐的特质对人的影响，协调个人在疾病或残障的治疗过程中达到生理、心理、情绪的整合，并通过和谐的节奏，刺激身体神经、肌肉，使人产生愉快的情绪，是患者在疾病治疗过程中身心改变的一种治疗方式。在进行音乐疗法前，医生与患者进行诊断性会谈，了解患者当前的自身疾病情况、家庭社会情况、情绪状态等，然后有针对性选择适合的音乐。有荟萃研究发现音乐治疗可以显著改善维持性透析患者的抑郁状态，但对疼痛无明显改善。良好的音乐能提高大脑皮质的兴奋性，可以改善情绪，激发情感、振奋精神。同时有助于降低或消除心理、社会因素所造成的紧张、焦虑、忧郁和恐惧等负性情绪，提高应激能力。但是在进行音乐疗法时也要注意保持室内光线明亮柔和，空气清新、在开始聆听音乐前要最好洗洗脸、清醒头脑，静坐片刻等，效果会更好。

（4）集体心理治疗：

集体心理治疗是在团体中提供心理帮助的一种心理治疗形式。通过团体内人际交互作用，促使患者在互动中通过观察、学习、体验、认识自我、探讨自我，接纳自我，调整和改善与他人的关系。对于慢性肾脏病及透析患者可以通过定期开展患者宣教，病友会的方式，提高患者的参与积极性，适度引导，宣教正确积极对疾病的认识，来改善患者抑郁及负面情绪。但由于老年慢性肾脏病患者均存在行动迟缓、活动不便的特征，故在集体心理治疗中要密切注意患者安全性保护，防止跌倒等风险。

近年来，大量的文献报道显示运动康复治疗能够改善慢性肾脏病患者躯体功能、心理功能障碍状态，但在开展合适的运动康复治疗前进行正确的评定及制订合适的运动处方和运动中的防护亦非常重要。

3.心理功能障碍的药物治疗

临床对于慢性肾脏病患者焦虑、抑郁等药物治疗报道文献不多，有部分研究表明氟西汀等药物治疗慢性肾脏病患者重度抑郁是有效的，或能够改善其临床预后。但应注意的是，慢性肾脏病患者存在在不同程度的肾功能下降，部分抗抑郁药物药代动力学受到影响。由于抗抑郁药物血浆蛋白结合率高、部分经过肝脏代谢、无法通过透析清除，其相对活性成分及代谢产物清除的不确定性，其临床安全性受到临床医生和患者的质疑，没有统一的药物治疗标准，增加了临床用药的难度和风险，还需要进一步的研究。

（四）老年慢性肾脏病患者的营养治疗

对于透析前慢性肾脏病患者，饮食营养干预治疗的主要目的，在于减少含氮代谢产物的积蓄、延缓肾脏病进展，同时防止发生营养不良。营养治疗的关键在于适量的蛋白质和足够的能量。慢性肾脏病患者注意限钠（盐）饮食中钠的含量，每日烹调盐限制在2~3g或者酱油10~20ml，忌用腌制加工食物。注意减少饮食脂肪的摄入量或少油饮食，注意低磷及低嘌呤饮食，并注意监测电解质，特别是血钾水平，根据患者血钾水平，进行相应的饮食调节。

慢性肾脏病非透析患者注意低蛋白饮食，可采用低蛋白的淀粉类食物来代替普通面粉、大米，选用优质蛋白食物，每日蛋白摄入量应控制在0.6~0.8g/（kg·d）。对于维持性透析患者，因普遍存在蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW），其发生率为20%~50%。透析患者营养治疗的目的在于改善营养不良，关键在于保证热量和蛋白质的供应。按照2005年中国《慢性肾脏病蛋白质营养治疗专家共识》推荐，透析患者蛋白摄入量1.2~1.3g/（kg·d），可进一步提高生存率。

（五）老年慢性肾脏病患者药物治疗

老年慢性肾脏病的药物治疗包括控制蛋白尿、控制高血压、高血糖、脂代谢异常、高尿酸血症等治疗，同时要注意兼顾合并肾性贫血、矿物质和骨代谢异常等的药物治疗。但应根据GFR水平调整慢性肾脏病患者的用药剂量，GFR<45ml/（1.73m²·min）患者在一些药物诱导下发生AKI风险增高，应暂停潜在有肾毒性和经肾排泄的药物，如RAS阻断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、地高辛等。慢性肾脏病患者应在医师或药师的指导下使用非处方药或蛋白质营养品。

（六）慢性肾脏病危险因素防治

对于老年慢性肾脏病患者如存在血容量不足、感染、尿路梗阻、心力衰竭和严重心律失常，肾毒性药物、急性应激状态、高血压（包括恶性高血压或高血压的降压过快过剧）、高钙血症、高龄血症或转移性钙化等，及时去除诱因可减轻甚至逆转肾脏损伤。

老年慢性肾脏病患者的康复护理策略一般包括常规护理、饮食管理护理、健康教育、运动和心理康复护理等护理内容。

（一）常规护理

评定患者的一般情况：神志、生命体征、皮肤情况、日常生活活动能力评估表、跌倒/坠床风险、营养状况、尿量、体重等。对于老年透析患者要评定血液透析通路、腹膜透析管路及其他引流管路留置与维护情况；老年患者往往并发基础疾病、认知功能低下，视觉听觉障碍、动作迟缓等，需要耐心仔细了解患者长期服用药物情况，包括降压药物、降糖药物，大声、清晰、慢速地说话非常重要，不可随意停药或频繁改变治疗方案，以及相关使用药物的并发症和不良反应，定期复查。

（二）饮食护理

对于老年慢性肾脏病患者实施饮食治疗时必须对于患者顺应性及营养状况进行密切检测，以防营养不良的发生。

定期对老年慢性肾脏病患者进行饮食指导，饮食宣教，定期对患者进行蛋白摄入量及热量摄入的监测，鼓励患者饮食记录及简单计算实际摄入的热量。治疗初期或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每2~3个月监测1次，包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等，生活指标包括血清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等，主观综合营养评定等进行综合分析。

（三）运动护理

运动康复对于老年慢性肾脏病患者有多方面益处，有氧运动训练应采取渐进的方式，在运动处方实施过程中，护理人员的指导、监督和管理尤为重要。老年患者行动迟缓，平衡功能减低，在运动过程中要做好防护，防止摔倒风险，老年患者缺乏主观症状的理解力，并发心力衰竭、肺部感染等症状开始阶段往往不易发觉，要注意患者运动前后精神状态及生命体征。在每天运动训练完成之后，家属及护理人员需要密切关注患者的身体情况，根据患者运动后的自我感觉及功能改善状况酌情调整运动处方。

对于腹膜透析患者，应该在干腹或接近干腹的情况下进行，同时注意导管出口护理，避免感染的风险。

对于血液透析患者，在透析中的运动前后及运动中应注意监测血压、脉搏，当血压过高或过低、严重的电解质紊乱、心力衰竭要避免运动，同时要注意逐渐增强、循序渐进的开始运动。而非透析日的运动同样需要监测心率、血压，合并糖尿病患者要注意监测血糖，如有不适仍要避免运动。

护理人员对慢性肾脏病患者运动康复指导、监督和管理可有效提高患者运动康复的依从性和有效性，因此，医护人员的有效监督、积极鼓励十分必要。

（四）评定

评定是康复护理计划中一个必不可少的部分，贯穿于康复护理的始终。通过评定找出患者存在功能障碍问题，判断其康复护理效果，并据此及时调整其护理方案，从而为其制订有针对性的、个体化的康复护理计划。康复护理开始前，需要评定患者营养状况、体力水平、疲劳感的强度等，制订适宜的饮食与运动方案。康复护理实施后评定内容包括目标评定、实施评定和效果评定三部分。而效果评定，可采用肾脏病康复自我评定系统来评定。一般早期每3个月至半年评估一次，也可以是定期评定—治疗—评定—治疗，如此循环进行。

在运动疗法过程中，尤其要针对患者的运动能力进行首次评定，制订合适的运动处方，在运动开始1个月左右需要对患者进行初期随访，此后每1~3个月进行一次，并随时关注患者运动状况及不良事件发生的情况，对患者进行定期监督和评定，提高运动效果。

老年慢性肾脏病患者的康复护理策略一般包括常规护理、饮食管理护理、健康教育、运动和心理康复护理等护理内容。

（一）常规护理

评定患者的一般情况：神志、生命体征、皮肤情况、日常生活活动能力评估表、跌倒/坠床风险、营养状况、尿量、体重等。对于老年透析患者要评定血液透析通路、腹膜透析管路及其他引流管路留置与维护情况；老年患者往往并发基础疾病、认知功能低下，视觉听觉障碍、动作迟缓等，需要耐心仔细了解患者长期服用药物情况，包括降压药物、降糖药物，大声、清晰、慢速地说话非常重要，不可随意停药或频繁改变治疗方案，以及相关使用药物的并发症和不良反应，定期复查。

（二）饮食护理

对于老年慢性肾脏病患者实施饮食治疗时必须对于患者顺应性及营养状况进行密切检测，以防营养不良的发生。

定期对老年慢性肾脏病患者进行饮食指导，饮食宣教，定期对患者进行蛋白摄入量及热量摄入的监测，鼓励患者饮食记录及简单计算实际摄入的热量。治疗初期或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每2~3个月监测1次，包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等，生活指标包括血清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等，主观综合营养评定等进行综合分析。

（三）运动护理

运动康复对于老年慢性肾脏病患者有多方面益处，有氧运动训练应采取渐进的方式，在运动处方实施过程中，护理人员的指导、监督和管理尤为重要。老年患者行动迟缓，平衡功能减低，在运动过程中要做好防护，防止摔倒风险，老年患者缺乏主观症状的理解力，并发心力衰竭、肺部感染等症状开始阶段往往不易发觉，要注意患者运动前后精神状态及生命体征。在每天运动训练完成之后，家属及护理人员需要密切关注患者的身体情况，根据患者运动后的自我感觉及功能改善状况酌情调整运动处方。

对于腹膜透析患者，应该在干腹或接近干腹的情况下进行，同时注意导管出口护理，避免感染的风险。

对于血液透析患者，在透析中的运动前后及运动中应注意监测血压、脉搏，当血压过高或过低、严重的电解质紊乱、心力衰竭要避免运动，同时要注意逐渐增强、循序渐进的开始运动。而非透析日的运动同样需要监测心率、血压，合并糖尿病患者要注意监测血糖，如有不适仍要避免运动。

护理人员对慢性肾脏病患者运动康复指导、监督和管理可有效提高患者运动康复的依从性和有效性，因此，医护人员的有效监督、积极鼓励十分必要。

（四）评定

评定是康复护理计划中一个必不可少的部分，贯穿于康复护理的始终。通过评定找出患者存在功能障碍问题，判断其康复护理效果，并据此及时调整其护理方案，从而为其制订有针对性的、个体化的康复护理计划。康复护理开始前，需要评定患者营养状况、体力水平、疲劳感的强度等，制订适宜的饮食与运动方案。康复护理实施后评定内容包括目标评定、实施评定和效果评定三部分。而效果评定，可采用肾脏病康复自我评定系统来评定。一般早期每3个月至半年评估一次，也可以是定期评定—治疗—评定—治疗，如此循环进行。

在运动疗法过程中，尤其要针对患者的运动能力进行首次评定，制订合适的运动处方，在运动开始1个月左右需要对患者进行初期随访，此后每1~3个月进行一次，并随时关注患者运动状况及不良事件发生的情况，对患者进行定期监督和评定，提高运动效果。

由于慢性肾脏病是累及多器官多系统的疾病，其并发症也相当复杂，因此对CKD患者进行一体化治疗，包括生活方式调整，饮食和营养治疗，原发疾病的治疗以及并发症的处理和肾替代治疗，只有全面一体化治疗才能改善患者的预后、延缓肾功能恶化、推迟肾脏替代治疗、提高患者的生活治疗。

（一）老年慢性肾脏病的一级预防

目的在于增强健康教育，改变生活方式，定期筛查，消除引起慢性肾脏病的病因，预防疾病的发生。

首先应该在全民中进行泌尿系统疾病的健康教育，增强健康意识，增强全民对泌尿系统疾病预防和早期信号识别的知识普及。改变生活方式，定期筛查，早期诊断。对泌尿系统疾病高发危险人群，如高血压、糖尿病、肥胖、结缔组织病等患者，要定期筛查尿常规，肾功能和泌尿系统B超。

其次避免或去除加重肾损害的危险因素和诱因。老年肾脏代偿能力差，随着年龄的增加，肾脏的解剖结构和生理功能方面都发生了不同程度的退化，更容易发生各种感染，发生急性肾损伤，如存在血容量不足、感染、尿路梗阻、心力衰竭和严重心律失常、肾毒性药物、急性应激状态、恶性高血压或高血压降压过快过剧、高钙血症、高磷血症等，需要及时去除诱因，减轻甚至逆转肾损伤。

（二）老年慢性肾脏病的二级预防

主要目的在于积极治疗原发病。包括内科治疗、外科手术治疗和介入手术治疗。内科治疗主要包括针对病因的药物如免疫抑制药等，其他药物如一系列减少尿蛋白、保护肾脏的综合措施限制蛋白、限制盐分的摄入、控制血压、控制血糖、控制高脂血症、控制高尿酸血症、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ抑制剂的应用以及中药如大黄、黄芪、虫草等。但是由于疾病的复杂性和疾病晚期脏器的不可逆器质性损伤，往往靠单纯的内科药物治疗已不能达到有效的治疗，可能需要多学科的整合和交叉，如肾动脉粥样硬化所致缺血性肾病，靠降压、他汀、抗血小板等药物治疗已不能达到有效的缩小斑块、改善肾血供的目标，可能需要介入手术治疗才能达到治疗目标。

（三）老年慢性肾脏病的三级预防

主要目的在于延缓老年慢性肾脏病的进展，提高患者生活治疗，改善远期生存率。如积极纠正水、电解质平衡的失调，积极纠正心血管和肺的并发症，改善贫血，控制感染，改善神经精神和肌肉系统症状等。患者如果已经慢性肾脏病4~5期，积极对患者及家属宣教替代治疗的方法，同时为肾脏替代治疗做好准备，肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植，三种方式均存在优缺点。让患者根据自身情况自主选择肾脏替代的方式，有计划地准备建立透析通路。但不管哪种治疗方式，目标都是提高患者生活质量和远期生存率。

由于慢性肾脏病是累及多器官多系统的疾病，其并发症也相当复杂，因此对CKD患者进行一体化治疗，包括生活方式调整，饮食和营养治疗，原发疾病的治疗以及并发症的处理和肾替代治疗，只有全面一体化治疗才能改善患者的预后、延缓肾功能恶化、推迟肾脏替代治疗、提高患者的生活治疗。

（一）老年慢性肾脏病的一级预防

目的在于增强健康教育，改变生活方式，定期筛查，消除引起慢性肾脏病的病因，预防疾病的发生。

首先应该在全民中进行泌尿系统疾病的健康教育，增强健康意识，增强全民对泌尿系统疾病预防和早期信号识别的知识普及。改变生活方式，定期筛查，早期诊断。对泌尿系统疾病高发危险人群，如高血压、糖尿病、肥胖、结缔组织病等患者，要定期筛查尿常规，肾功能和泌尿系统B超。

其次避免或去除加重肾损害的危险因素和诱因。老年肾脏代偿能力差，随着年龄的增加，肾脏的解剖结构和生理功能方面都发生了不同程度的退化，更容易发生各种感染，发生急性肾损伤，如存在血容量不足、感染、尿路梗阻、心力衰竭和严重心律失常、肾毒性药物、急性应激状态、恶性高血压或高血压降压过快过剧、高钙血症、高磷血症等，需要及时去除诱因，减轻甚至逆转肾损伤。

（二）老年慢性肾脏病的二级预防

主要目的在于积极治疗原发病。包括内科治疗、外科手术治疗和介入手术治疗。内科治疗主要包括针对病因的药物如免疫抑制药等，其他药物如一系列减少尿蛋白、保护肾脏的综合措施限制蛋白、限制盐分的摄入、控制血压、控制血糖、控制高脂血症、控制高尿酸血症、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ抑制剂的应用以及中药如大黄、黄芪、虫草等。但是由于疾病的复杂性和疾病晚期脏器的不可逆器质性损伤，往往靠单纯的内科药物治疗已不能达到有效的治疗，可能需要多学科的整合和交叉，如肾动脉粥样硬化所致缺血性肾病，靠降压、他汀、抗血小板等药物治疗已不能达到有效的缩小斑块、改善肾血供的目标，可能需要介入手术治疗才能达到治疗目标。

（三）老年慢性肾脏病的三级预防

主要目的在于延缓老年慢性肾脏病的进展，提高患者生活治疗，改善远期生存率。如积极纠正水、电解质平衡的失调，积极纠正心血管和肺的并发症，改善贫血，控制感染，改善神经精神和肌肉系统症状等。患者如果已经慢性肾脏病4~5期，积极对患者及家属宣教替代治疗的方法，同时为肾脏替代治疗做好准备，肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植，三种方式均存在优缺点。让患者根据自身情况自主选择肾脏替代的方式，有计划地准备建立透析通路。但不管哪种治疗方式，目标都是提高患者生活质量和远期生存率。

慢性肾脏病是一个全球关注的公共卫生问题。疾病的发展和预后不仅是心身功能的恢复，也要综合考虑到健康状态，个人因素、环境因素、活动等，需要分别做好对策。

老年慢性肾脏病患者的常规治疗包括透析治疗是以延长生命作为主要目的，而康复的主要目的是生活质量的改善，二者结合有助于患者健康，因此，肾功能康复是同时实现改善生活质量和延长寿命的必须医疗，成功的肾康复策略能让广大的老年慢性肾脏病患者回归美好生活和社会，持续提高慢性肾脏病患者的生活质量。

（周明成 张 昆 余 晨）

慢性肾脏病是一个全球关注的公共卫生问题。疾病的发展和预后不仅是心身功能的恢复，也要综合考虑到健康状态，个人因素、环境因素、活动等，需要分别做好对策。

老年慢性肾脏病患者的常规治疗包括透析治疗是以延长生命作为主要目的，而康复的主要目的是生活质量的改善，二者结合有助于患者健康，因此，肾功能康复是同时实现改善生活质量和延长寿命的必须医疗，成功的肾康复策略能让广大的老年慢性肾脏病患者回归美好生活和社会，持续提高慢性肾脏病患者的生活质量。

（周明成 张 昆 余 晨）