坠积性肺炎（falling product pneumonia）属老年人常见的疾病，是导致其致死的主要原因之一，多见于严重消耗性疾病，尤其是晚期或终末期患者，长期卧床，呼吸道分泌物难于咳出，淤积于中小气管，随重力流向肺底部，时间一久造成细菌定植继发感染，故坠积性肺炎也是备受关注的康复医学和社会学问题。本指南总结并吸纳了我国老年坠积性肺炎患者呼吸康复的临床实践成果，旨在规范我国老年康复医疗工作，促进广大老年康复工作者正确认识并提高其治疗和康复水平。

（一）定义

老年坠积性肺炎是由于各种原因造成的长时间卧床，使患者呼吸道分泌物难于咳出，淤积于中小气管，并随重力流向肺底部并淤积于此，成为细菌良好的培养基，所致的肺部感染；或者存在意识障碍和咽部肌肉功能障碍的患者，微量误吸，又无自主咳嗽动作，不能主动清除支气管内分泌物及反流物，即为坠积性肺炎。老年及重症患者多见。

（二）术语表达

坠积性肺炎属于病因性诊断，又称吸入性肺炎。属于细菌感染性疾病，多为混合感染，以革兰氏阴性菌为主。

坠积性肺炎属于病因性诊断，流行病学依据不足。

老年人特别是高龄，长期卧床，呼吸肌力量下降，呼吸道分泌物难于咳出，气道内痰液、分泌物随重力流向肺底部并淤积于此，时间一久造成细菌定植继发感染。患者常合并老年性肺气肿或慢性阻塞性肺疾病，肺纤毛功能减低，支气管廓清能力下降；肺泡长期处于充血、淤血状态；老年患者食管下段括约肌功能下降，胃食管反流增加，酸性物质可直接损坏支气管黏膜，所致的肺炎常合并厌氧菌感染。长期卧床使患者胸廓的活动度受到限制，双肺野后部易蓄积分泌物。老年人膈肌出现退行性变，使之肺活量、最大通气量下降。重症患者存在意识障碍和咽部肌肉功能障碍，微量误吸，又无自主咳嗽动作，不能主动清除支气管内分泌物及反流物。合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气患者，呼吸暂停一方面可导致低氧，另一方面导致胸内负压增高，食管内压下降，引起反流。口腔卫生差，导致大量微生物寄生，误吸造成坠积性肺炎。

吸入口腔、胃内容物后，异物刺激支气管痉挛，发生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围的炎症细胞浸润。肺泡上皮破坏、变性并累及毛细血管壁，血管壁通透性增加，肺泡毛细血管壁破坏，形成间质性肺水肿、肺泡水肿。数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收并形成透明膜，可引起纤维化。吸入同时将咽部定植菌带入肺内，产生以厌氧菌感染为主的继发性细菌感染，可形成肺脓肿。

部分患者由于气管切开等侵入性操作，破坏了呼吸道原有的屏障功能，增加细菌入侵的概率，并发坠积性肺炎。

对任何长期卧床，无/或少有自主咳嗽动作，和/或有呼吸困难的患者都应该考虑坠积性肺炎的可能。影像学检查是必备条件。胸部X线常显示单肺或双肺中下部多发小片状不规则高密度影，边缘密度可显示不均匀。常见于肺叶的后下部位，以右肺为多见。肺部CT可显示单肺或双肺肺野可见斑片状密度增高影沿支气管走向分布，部分成大片状融合。部分可呈支气管阻塞的三角形肺不张致密影，重症患者可见双肺毛玻璃样改变。

临床上普遍起病隐匿，老年患者咳嗽反射减弱，肺炎的常见症状如畏寒、高热、寒战、胸痛、咳嗽等临床症状表现常不典型，极易被原发病掩盖。高危患者如昏迷、免疫低下、胸腹部手术、人工气道机械通气者，出现不明原因发热或者热型改变，咳嗽咳痰加剧，痰量增加或者脓性痰，有些患者在早期会表现出心动过速、呼吸急促的症状，肺部炎症病变广泛时才出现如嗜睡、意识模糊，表情迟钝等症状。呼吸困难也是坠积性肺炎的主要表现，是使患者致残和焦虑不安的主要原因。

实验室检查可见白细胞计数、中性粒细胞增高伴核左移，动脉血气分析显示低氧血症，伴或者不伴高碳酸血症。

坠积性肺炎多见于长期卧床患者，通常伴有不同程度的吸烟、酗酒、营养不良、活动不便及老龄化，并与其他慢性疾病如脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、心脏病、骨质疏松症、神经肌肉疾病、肌肉骨骼疾病、恶性肿瘤等共同存在。由于合并多种共患疾病导致活动受限、长期卧床。

主要为病因治疗及对症治疗。对已经查明病因者，如脑卒中，吞咽困难，胃食管反流、慢性消耗性疾病、长期营养不良，应尽可能设法去除病因。对症治疗包括抗感染、呼吸治疗如吸氧和机械通气、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等。

（一）减少胃食管反流

有吞咽功能障碍者使用鼻胃管进食，一次管饲量不超过250ml，管饲后尽量让患者保持一定时间的坐位；腹压高者可应用持续胃肠泵。对于长期管饲的患者实施胃造瘘术更为理想，可以减少部分反流。同时可加用胃肠道动力药物。

（二）控制感染

需进行呼吸道分泌物培养，结果意义的判断需参考细菌浓度，可进行血培养。对于部分重症患者经验性用药无效时，应尽早衡量利弊选择侵袭性技术如支气管镜下防污染样本毛刷和支气管肺泡灌洗采样，进行病原学检查。病原学诊断的重要价值在于证实诊断，并为其后更换治疗特别是改用窄谱抗感染药物提供可靠依据。抗感染疗程在遵循普遍规律的同时提倡个体化，取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。

（三）气道管理

感染严重，分泌物多，不能排出者应立即气管插管，予以清理呼吸道，防止肺不张；分泌物干且黏稠者，可给予气管插管内湿化并给予祛痰药。

（四）机械通气

合并呼吸衰竭者应给予机械通气。因老年患者咳痰能力差，在通气的同时须保证气道分泌物的吸引。

由于老年坠积性肺炎患者合并多种基础疾病，需进行全面的体格检查。特别对患者吞咽功能、呼吸功能、发音功能等方面评定。

（一）吞咽功能评定

吞咽造影检查是目前最可信的吞咽功能评定方法。调制不同黏度的造影剂，让患者于不同体位下吞服，在荧光屏幕下摄录整个吞咽过程，然后进行反复和全面的观察，分析舌、咽、软腭、喉等部位的活动状况，评定吞咽反射有无减弱、喉是否关闭不全、环咽肌扩张情况，食物有无误吸入气管，口腔、咽后壁、梨状隐窝和会厌处有无食物潴留等异常。

1.反复唾液吞咽测试

是测定随意引发吞咽反射的方法。

2.饮水吞咽试验

是方便、常用的鉴别方法。以吸入性肺炎为参照，诊断吞咽困难的敏感性为77%，特异性为68.1%。但对于Glasgow昏迷量表小于13分或在帮助下不能维持坐位的患者不能应用。

3.简易吞咽激发试验

将0.4ml蒸馏水注射到患者咽部上部，观察患者的吞咽反射，从注射后到发生反射的时间差。

4.量表评定法

包括多伦多床边吞咽筛查测试，Frenchay构音障碍评定量表等。

5.咳嗽反射测试

是了解咳嗽反射是否存在的一种试验。

（二）发音功能评定

改良后的Frenchay构音障碍评定量表，包括反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语8个方面进行评定。

（三）呼吸功能评定

详见慢性阻塞性肺疾病的康复评定。

（一）物理治疗

1.翻身拍背排痰

是预防和治疗坠积性肺炎的首要措施。若不能建立良好的气道引流，就不能康复。老年患者生命体征稳定，就须每2小时翻身一次，多拍背，使患者上气道的痰液排出，防止误吸。

2.胸廓治疗

是指治疗师通过手法操作对患者的胸廓进行被动运动并起到主动运动的效果，目的在于增加肺活量及清除呼吸道分泌物。胸廓治疗可以改善肺容量使呼吸储备能力增加，胸廓弹性回缩力量增大，增强咳痰动作的效果，有助于预防肺不张和肺纤维化。

特别针对高位脊髓损伤患者需做预防性胸廓治疗。C₄以下损伤的患者肺活量降至正常的58%，上胸段损伤的患者大约为正常的73%。对于这类患者肺活量的测定是主要的评定指标，能大致反映患者呼吸恢复的程度。

3.呼吸锻炼

对于能主动配合的患者均需进行呼吸锻炼。为鼓励患者充分利用膈肌吸气。在患者进行有效呼气的期间，治疗师用两手放在患者胸壁上施压，并尽量将手分开。应用这种手法对胸壁有挤压作用，使之形成轻度的被动呼气。

4.辅助咳嗽法

对于腹肌部分麻痹或完全麻痹的患者，不能做咳嗽动作，治疗师要用双手在其膈肌下面施压，以代替其腹肌的功能，帮助患者完成有效的咳嗽动作。每天给予3~4次辅助咳嗽治疗，可明显减少坠积性肺炎的发生。

5.辅助排痰

使用震荡排痰器，针对不同患者应用不同频率，可有效帮助患者将粘在支气管壁上的痰液排出。无该类设备时，振动、叩击患者胸部，也能起到辅助排痰的效果。

6.体位引流

根据各肺叶解剖位置的不同，通过采取各种体位，利用重力使体液流向低处的原理，达到消耗较少的体能就将痰液排出的目的。但需排除禁忌证，如颅脑外伤、胃食管反流、心脏疾病等。

7.膈肌起搏器的应用

体外膈肌起搏（External diaphragm pacer，EDP）是将起搏电极粘贴在颈部距膈神经最表浅部位的体表进行功能性电刺激，提高膈神经的兴奋性，增加膈肌收缩，发挥功能性治疗作用。

8.呼吸训练器的应用

患者可以从呼吸训练器的刻度上了解自己每次吸气量，并根据每次的吸气量调整自己的呼吸方式以达到最大，这样就形成类似生物反馈的机制。

（二）作业治疗

坠积性肺炎患者的作业治疗主要为环境改良、体力节省、加强日常生活活动能力的训练等。环境改良主要包括房间通风、通道畅通、供氧设施等；体力节省主要是避免体力消耗和阻碍呼吸的姿势、运用合适的身体力学、呼吸与动作的相互配合。日常生活活动能力主要包括穿、脱衣服，吃饭，洗漱，上厕所，洗澡等活动。

（三）言语治疗

吞咽困难的治疗包括直接治疗与间接治疗。直接治疗是指直接口饲食物以改善吞咽行为的治疗方法，利用不同性质的食物让患者做吞咽练习，以提高实际吞咽能力。口饲食物的顺序一般由软食、半固体、固体到液体。间接治疗是通过改善吞咽过程中必需的神经肌肉运动活动而间接治疗的方法，如冷刺激。

口腔肌肉力量训练包括促进下颌运动、口唇运动、面颊运动、舌运动、腭咽闭合训练等。

（四）康复医学工程

康复医学工程主要是矫形器的应用。对于躯干肌肉非对称性的瘫痪，患者出现脊柱侧弯，并伴有胸廓的变形，导致患者肺活量下降、肺通气血流比值异常。可应用不同的矫形器使脊柱处于前凸姿势，并避免患者长期卧床造成坠积性肺炎。

发现坠积性肺炎的高危患者，要早期及时地进行预防和康复治疗，此外还应进行相应的护理干预，主要措施如下：

（一）良姿位

最佳位置一般让患者取30°仰卧位，头部前屈。在床上进食时，一般让患者取30°~45°仰卧位；患者可以坐立时，应尽量伸直座位或坐在轮椅上进食；当患者能行走时，患者应坐在椅上和靠近餐桌就餐。若患者偏瘫，则患侧肩部垫起，辅助者位于患侧，鼓励患者用患侧咀嚼，开始就把食物放在患侧。患者能坐时，应尽量端坐在饭桌前，患臂放在桌子上，防止患侧屈曲，从而使头保持直立位。这样可使食物减少从鼻腔逆流及误咽的危险。

（二）口腔护理

漱口是利用液体含漱从而清洁口腔的方法。传统漱口液如过氧化氢溶液、氯己定（洗必泰）溶液等，虽然对细菌有较好抑制作用，但是刺激性大，患者治疗依从性低。可采取比较温和的漱口液涂擦口腔，以保证口腔干净，防止细菌定植，避免发生溃疡、真菌感染等情况。

（三）肢体活动

保持下肢活动，防止下肢血栓形成。需每天检查下肢周径，早期发现血栓形成的征象，必要时给予抗凝溶栓治疗。

（四）摄食-吞咽训练指导

在脑卒中患者因异常的肌张力，感觉缺乏，合并摄食-吞咽障碍的患者容易引起脱水及营养不良，并且经常发生误咽性肺炎，护士配合言语治疗师对患者的吞咽功能进行评定，明确病因、吞咽障碍的程度和患者的意识状态，以选择最佳的进食技巧，对患者进行吞咽训练指导。

1.进食技巧

对于意识不清、强烈的咬合反应、反射性吞咽延迟、气道保护机制功能减退的患者，采用鼻饲；对于意识清醒，经训练已达到安全标准，简单命令可作出正确反应，能够随意进行吞咽动作的患者，实行治疗性饮食，这种方式可使脑卒中患者的吞咽功能得到不同程度的改善。

2.摄食-吞咽训练

将长柄金属勺子置于冰水10秒或放置冰箱的冷冻室中，使金属勺子的温度达到4°左右，取出后放置前咽门，刺激患者吞咽反射活动。增加口腔肌群运动，嘱患者每日开闭颌，噘嘴，发“a”和“k”音，然后夸张咀嚼，触摸喉部，鼓励吞咽，休息1min再进行。

（五）气道护理

观察患者吞咽、咳嗽、咳痰情况，每2~3小时翻身、叩背。对于肺部感染严重，痰液过多者，通过肺部听诊，判断痰液位置，给予对应体位排痰，配合吸痰、雾化，促进痰液排出。

（六）营养护理

根据患者的活动能力、吞咽、意识状况，康复护士对不同患者的日常进食给予相应的指导，使患者能够尽早独立进食。如有吞咽障碍，应留置胃管进食，随着吞咽功能的改善，逐步从吃流食过渡到普食。饮食要选富于营养易消化的食品，进餐环境应舒适安静，宜集中就餐，以通过交流增进患者食欲。

（七）健康教育

在患者病情稳定后，定期对患者讲解坠积性肺炎相关知识。对于记忆力差、文化程度低的患者，护士采取丰富多样的宣教手段，如电视、MP3、手机微信、报纸、小册子等，通过多途径反复教育，让患者掌握坠积性肺炎的发病特点、发病诱因、预防措施。教育的时间可以根据患者的作息时间进行调整，如每日早查房进行宣传教育一次，患者午饭前后进行一次。

（一）一级预防

目的在于消除引起坠积性肺炎的病因，预防疾病的发生，主要包括以下几个方面：

1.对于长期卧床患者每2小时翻身，防止气道分泌物在肺底部的坠积。

2.对于昏迷、延髓性麻痹或吞咽困难的患者，需及时采用替代饮食。昏迷患者最初1~2天禁食，病情稳定后鼻胃管进食。需长期鼻饲的患者可进行胃造瘘术。

3.患者可采取半卧位，头部抬高30°~45°可有效减少吸入和院内感染的发生。

4.尽量避免使用可能抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药。

5.对昏迷患者要定时吸引口腔分泌物，定时进行口腔护理。

6.对于应用机械通气，尽量使用无创通气。对于不同患者之间使用的呼吸机及其管路，包括接管、呼气活瓣、湿化器等需经过高水平消毒。湿化器水要用无菌水。

（二）二级预防

目的在于早期发现坠积性肺炎的患者，尽可能在症状未出现之前，作出诊断，进行早期干预，主要包括以下几个方面：

1.对于坠积性肺炎的高危患者进行识别。早期进行康复综合评定并给予个体化干预。

2.医护人员的手卫生需严格执行。

3.增强患者免疫力。

4.加强营养。

（三）三级预防

目的对坠积性肺炎的高危患者采取综合治疗措施，防止其发展为坠积性肺炎。因各种原因已经发生坠积性肺炎者，目的在于采取综合措施提高患者存活率，降低其功能受损程度。

1.接种疫苗 多价肺炎链球菌疫苗对易感人群如老年、慢性心肺疾病、糖尿病等患者有一定的预防作用。

2.加强控烟 积极倡导全民戒烟，不但提高控烟环境，而且减少二手烟的被动吸入。

3.注意口腔卫生。

4.增强体质。

坠积性肺炎的预后与其患者的病情严重程度、确诊时间、对症治疗疗效、营养状态、康复干预的开展时间、康复方法等因素密切相关。坠积性肺炎多见于老年、长期卧床患者，并合并多种严重的消耗性疾病，尤其是晚期或终末期患者，故预后差，死亡率高。

（任 蕾 沈宏华 许轶明）