慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）目前居全球死亡原因的第4位，预计到2020年将升至第3位。2012年有超过30万的患者死于COPD，占全球总死亡人数的6%。COPD是一个可以预防和治疗的重要的公众健康问题，是全世界慢性致残和致死的主要原因。在全球范围内，COPD的疾病负担在未来几十年里还将逐渐增加，其原因是危险因素的持续暴露和人口的老龄化。目前COPD在预防和治疗策略上已经有了很大的进步，从控烟、药物治疗、肺介入微创手术、家庭氧疗到有创及无创机械通气治疗，使患者的生存期显著延长，但对其生活质量的提高尚且不足。大量的循证医学证明呼吸康复减轻了慢性呼吸道疾病患者生理、病理症状，改善了社会心理和健康经济的效益，但在世界范围内尚未得到充分利用。本指南主要参考2019年GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略；2015年ATS/ERS政策声明：加强肺康复的实施、使用和交付；2017澳大利亚和新西兰肺康复指南以及2013年BTS肺康复指南等，并吸纳了我国呼吸康复的临床实践成果，旨在规范我国呼吸康复医疗工作，促进广大呼吸康复工作者正确认识并提高COPD的治疗和康复水平。

慢性阻塞性肺疾病是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。炎症仍是COPD疾病进展的核心机制，会导致肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩能力。

慢性气流受限是COPD的特征，由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，二者在不同患者中所占比重不同。这些变化并不总是同时出现，但随着时间以不同的速度进展。慢性炎症导致气道结构改变、小气道狭窄和肺实质的破坏，从而导致肺泡与小气道的附着丧失以及肺弹性回缩力的降低；随即，这些改变又会极大地削弱气道在呼气时保持开放的能力。小气道损伤同样参与气流受限的发生，而黏膜纤毛功能失调则是本疾病的一个特征性特点。用于检测气流受限的肺量计普遍用于肺功能检查，具有重复性好的特点。

由于调查方法、诊断标准和分析方法的差异，目前COPD患病率的数据差异较大。COPD的患病率在吸烟者和既往吸烟者中高于非吸烟者；年龄大于40岁者高于年龄小于40岁者；男性高于女性，COPD的患病率在每个国家中都随着年龄的增长而逐步升高，大于60岁人群的发病率最高，如墨西哥的墨西哥城患病率最低为7.8%，乌拉圭的孟都患病率最高为19.7%，但男性发病率均比女性高。

根据2018年王辰院士牵头所做的COPD的流行病学调查显示：中国COPD患者近1亿，20岁及以上成人的患病率为8.6%，男性患病率11.9%，高于女性患病率5.4%，40岁以上则达13.7%，60岁以上患病率已超过27%。但是我国有88%的COPD患者没有做过肺功能检查。

吸烟是COPD主要的危险因素，环境暴露例如生物燃料和空气污染也是重要因素。除了危险因素暴露，还有宿主因素（如遗传异常，肺部发育异常和加速老化）也会导致个体易发生COPD。

尽管吸烟是研究最透彻的导致COPD的危险因素，它却不是唯一因素，来自流行病学研究的证据一致证实非吸烟者也可发生慢性气流受限。COPD是遗传因素-环境因素经过复杂的相互作用导致的结果。吸烟是COPD主要的环境危险因素，然而即便是重度吸烟者，他们一生中罹患COPD的比例仍低于50%。尽管遗传可能在改变吸烟COPD患者的风险中起到重要作用，也可能存在其他相关的危险因素。例如：性别可能影响个体是否吸烟，或经历一定的职业或环境暴露；社会经济状态可能与婴儿的出生体重（会影响肺脏的生长与发育，进而对疾病的易感性产生影响）有联系。存活时间越长则暴露于危险因素的时间越多。被动吸烟（又称为环境性吸烟）也会导致呼吸症状和COPD，这是由于吸入的颗粒物和气体增加了肺脏的总负担。职业性暴露是一个被低估的COPD危险因素，这些暴露包括有机与无机粉尘、化学物质和烟雾。在通风条件较差的室内燃烧生物性燃料进行取暖或烹饪而造成室内空气污染也是导致COPD的一个很重要的危险因素。因为有越来越多证据表明，在很多发展中国家，做饭时暴露于生物燃料的女性可能易发生COPD。较低的社会经济状态和COPD的风险增加有关，可能反映了低社会经济状态与暴露于室内及室外空气污染物、拥挤、营养状态差、感染或其他因素相关，但证据尚不明确。

哮喘可能是发生慢性气流受限和COPD的危险因素之一。气道高反应在临床上可不被诊断为哮喘而独立存在，其在普通人群研究中显示作为COPD的独立危险因素。幼年时有严重的呼吸道感染史与成年后的肺功能下降及呼吸症状增加有关。对感染的易感性在COPD急性加重期有重要作用。

呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状；患者可能漏报这些症状。COPD患者可能会出现呼吸道症状的急性恶化，从而病情发生显著改变，称之为“COPD急性加重”。

我国COPD患者的高风险因素包括吸烟（≥20包/年），空气污染（暴露于平均颗粒物直径小于2.5μm与大气污染物含量50~74μg/m³中或大气污染物含量75μg/m³中），低体重（体重指数<18.5kg/m²），有儿童慢性咳嗽（1.48，1.14~1.93）或频繁咳嗽，父母有呼吸道疾病史。COPD的较低风险与初中或高中教育和大学或高等教育有关。

烟草和其他如生物燃料等产生的有害颗粒吸入肺内可引起肺部炎症。这种正常的反应在COPD患者中发生了改变。慢性炎症反应可引起肺实质的破坏（引起肺气肿），并且破坏正常的修复及防御机制（引起小气道纤维化）。这些病理改变引起气道陷闭及进行性加重的气流受限。COPD的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管，肺组织不同部位出现特异性炎症细胞增多的慢性炎症，以及反复损伤与修复后出现的结构改变。

COPD从病理解剖上是以小气道和肺实质的慢性炎症反应为主要特点。在肺部可见吞噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞的增加。近年来许多研究证明了多种炎症介质参与COPD的病理生理改变。主要包括脂类、炎症多肽、氧自由基、含氮物质、化学因子、细胞因子和生长因子。一些蛋白酶也参与了组织的破坏，最终导致气道的纤维化和肺泡破坏，引起气道阻塞及肺气肿。

炎症及外周气道的狭窄会引起第1秒用力呼气容积（Forced expiratory volume in one second，FEV₁）降低。肺气肿引起的肺实质破坏会导致气流受限及气体交换减少。更多的证据也显示除了气道狭窄，小气道丧失也可能促进气流受限。气体交换异常导致低氧血症和高碳酸血症。黏液高分泌引起慢性咳嗽咳痰，往往与香烟及其他有毒颗粒引起气道慢性炎症刺激产生的杯状细胞增多及黏膜下腺体增大有关。肺动脉高压在COPD病程晚期出现，主要与低氧刺激肺小动脉血管收缩有关。

任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，有反复下呼吸道感染史，和/或有危险因素暴露史的患者，需考虑COPD这一诊断。需通过肺功能检查来确诊COPD；使用支气管扩张剂后，FEV₁/FVC（forced vital capacity）<0.70，确认存在持续性气流受限。COPD评定的目标是确定气流受限的程度，疾病对患者健康状况的影响，以及未来事件（例如急性加重，入院或死亡）的发生风险，并对治疗进行指导。COPD的分级见表5-3-1。

表5-3-1 COPD的分级

GOLD分级  严重度  肺功能

GOLD 1  轻 FEV1/FVC<70%；FEV1≥80%预计值 GOLD 2  中 FEV1/FVC<70%；50%≤FEV1<80%预计值 GOLD 3  重 FEV1/FVC<70%；30%≤FEV1<50%预计值 GOLD 4  极重 FEV1/FVC<70%；FEV1<30%预计值

GOLD分级  严重度  肺功能GOLD 1  轻 FEV₁/FVC<70%；FEV₁≥80%预计值GOLD 2  中 FEV₁/FVC<70%；50%≤FEV₁<80%预计值GOLD 3  重 FEV₁/FVC<70%；30%≤FEV₁<50%预计值GOLD 4  极重 FEV₁/FVC<70%；FEV₁<30%预计值

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

研究发现，来源于初级保健机构电子病历常规数据的COPD危险评分，有助于COPD的病例诊断和发现。初级保健机构主动发放COPD筛查问卷，也是一种有效发现未确诊COPD患者的方式。

慢性进行性加重的呼吸困难是COPD最特征性的症状，这些症状会出现日间变异，可先于气流受限多年而存在。典型者常把呼吸困难描述为呼吸费力、胸部紧缩感、气不够用或者喘息。约30%的患者可伴有咳嗽和咳痰。慢性咳嗽通常是COPD的首发症状。初起咳嗽呈间歇性，以后每天或整日均有咳嗽。COPD的慢性咳嗽可以不伴有咳痰，但也有部分患者虽有明显气流受限，但并无咳嗽症状。COPD患者通常咳嗽时伴有少量黏液性痰，有些患者痰量较多，可能会合并支气管扩张。喘息和胸闷在不同时间变化很大，甚至在一天之内的不同时间段也会存在变异。重度和极重度患者常有乏力、体重下降和食欲减退。长时间的剧烈咳嗽，胸腔内压力会快速升高，可能会导致咳嗽性晕厥。同时剧烈咳嗽也可导致肋骨骨折，有时甚至是无症状性的。踝部水肿可能提示患者并发肺心病。同时，COPD患者常合并抑郁和/或焦虑。

由于COPD常发生于长期吸烟的中老年人，因此，患者在初步诊断时通常与不同程度的老龄化、吸烟、酗酒、营养不良、活动不便等共同存在。COPD本身也可以有明显的肺外（全身）效应，包括体重下降、营养不良、骨骼肌功能障碍等。常发生于COPD患者的共患疾病包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌。COPD的存在确实也可以增加其他疾病的患病风险，尤其是COPD和肺癌的关系。共患疾病在轻、中、重度气流受限患者均可发生，是影响COPD患者住院和死亡风险的独立危险因素。这些并发症可能独立影响COPD的死亡和入院，因此需要正确评定和恰当治疗。

戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟的成功率。目前电子香烟作为戒烟的方法其有效性和安全性还不确定。

药物治疗可以减轻症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善患者健康状况，提高运动耐力。每种药物治疗方案均应个体化，根据患者病情的严重程度、急性加重的风险、副作用、共患疾病、药物的可及性和花费、患者对治疗的反应以及对于不同给药装置的偏好和使用能力来选择药物。

支气管扩张剂可以使FEV₁升高或者改善其他肺功能参数，其改善呼气相气流的原理是通过改变气道平滑肌的张力引起气道扩张，主要包括β₂受体激动剂或抗胆碱能药物，一般不推荐规律使用短效支气管扩张剂。

茶碱是应用最广的甲基黄嘌呤，所有显示茶碱在COPD治疗有效的研究均是缓释剂型。联合使用不同作用机制和作用时间的支气管扩张剂，与增加单一支气管扩张剂药量相比，可以增加支气管扩张的程度并降低副作用的风险。流感疫苗与肺炎链球菌疫苗均能降低下呼吸道感染的发生率。

严重静息性慢性低氧的COPD患者，建议长期氧疗改善生存率。

稳定期COPD患者和静息或运动导致的中度氧合减低，并不常规推荐长期氧疗。但评定患者是否需要吸氧时必须考虑个体因素。对于严重的慢性高碳酸血症和因急性呼吸衰竭有住院史的患者，长期无创机械通气可降低死亡率和预防再次入院。

对于某些晚期难治性肺气肿患者最佳治疗可能是外科手术或支气管镜介入治疗，姑息疗法对于控制晚期COPD患者症状是有效的。

（一）肺功能评定

目前对于COPD肺功能的评定多采用肺功能检查，根据肺功能的结果判断疾病对肺的损害程度、类型，从而做出正确的诊断和制定治疗方案。评定肺功能的常用指标有肺活量、残气量、功能残气量、肺总量、时间肺活量、最大通气量、分钟通气量、流速容量、弥散量、通气血流比例等。

肺功能的测定需要被测定者与医生配合良好，主观努力，并受性别、年龄、身高、体重、体位等多种因素的影响。被测定者的测定值若是在正常预计值的80%~120%，则为正常。根据GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议的COPD诊断标准来判定肺通气功能的受损程度（表5-3-1）。

肺的主要功能是进行气体交换，O₂和CO₂通过弥散进出肺泡是非常重要的。O₂和CO₂在肺内的弥散包括气相弥散、膜弥散、血相弥散。弥散功能的测定方法主要有单次呼吸法、恒定状态法、重复呼吸法。影响弥散的主要因素有肺组织结构改变、肺外结构改变、气道阻塞性疾病、肺叶切除、肺部肿瘤、肺大疱、肺囊肿等。

（二）症状评定

COPD是以呼吸困难为主要特征的疾病，多采用改良后的呼吸困难程度量表（Modified British Medical Research Council，mMRC）进行评定（表5-3-2）。

表5-3-2 改良后的呼吸困难程度量表（mMRC）

Fletcher CM.BMJ，1960，2：1662.

分数  呼吸困难程度

0 只在剧烈运动时感到呼吸困难 1 快步走或上缓坡时感到呼吸困难，需停下来喘气 2 由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需停下来喘气 3 在平地上步行100m或数分钟需要停下来喘气 4 因为明显呼吸困难而不能离开房间或穿衣服时也感到气短

分数  呼吸困难程度0只在剧烈运动时感到呼吸困难1快步走或上缓坡时感到呼吸困难，需停下来喘气2由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需停下来喘气3在平地上步行100m或数分钟需要停下来喘气4因为明显呼吸困难而不能离开房间或穿衣服时也感到气短

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（三）呼吸肌功能评定

近年来，国内外对呼吸肌功能评定的方法进行了广泛深入的研究，从肌力、肌电图谱、肌肉负荷试验、中枢驱动、膈神经电刺激或磁刺激等多角度多方法研究。主要包括：呼吸肌力量测定；呼吸肌耐力测定、呼吸肌的疲劳测定。

（四）影像学评定

正位胸片显示肺过度充气，膈肌低平，肋间隙增宽，心影狭长，可有肺大疱形成；合并肺动脉高压者，右下肺动脉影增宽，肺心病有右心增大的表现。胸部CT或高分辨CT可见小叶中心型或全小叶型肺气肿。CT能更全面清楚地显示肺气肿的严重程度及肺大疱的数量。

（五）运动功能的评定

客观评定机体运动功能的方法有很多，从易到难包括：登梯、6min步行试验、往返步行试验、心肺运动试验等。

1.心肺运动负荷试验（cardiopulmonary exercise testing, CPET）

是采用呼吸代谢的方法来确定测试者运动能力的一种方法，它通过在递增运动负荷过程中测定最大做功量、最大耗氧量、最大心率、无氧阈等变量及运动中心电图改变对全身运动的反应进行评定，并客观的显示个体的运动能力和受损程度，对其限制运动的因素进行了量化，为医生制订康复运动处方提供依据。

中至重度COPD患者的最高功率和摄氧量峰值降低，呼吸频率更高，潮气量更低。COPD患者静息时血氧分压低，在运动中可以上升、下降或保持不变，但中至重度COPD患者的氧分压降低。

2.6min步行试验（six-minutes’ walk test，6MWT）

简便易行，耐受性好，比其他步行试验更有效反应运动能力。这个试验是让患者在平的硬地上尽可能快地行走6min，然后测量行走距离。6MWT是评价运动能力的次极量水平的试验。

3.递增往返步行试验（incremental shuttle walk test, ISWT）

是用于测定COPD患者运动容量的试验，所采用的步行速度是预先设定好的。ISWT是症状限制性运动试验，与峰值耗氧量的相关性比6MWT更强。

（六）日常生活活动能力的评定

日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力是指个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要的活动能力。通常分为基础性日常生活活动能力和工具性生活活动能力。常用的评定方法有很多，如Barthel指数、FIM等。

（七）生活质量的评定

现代医学模式已转变为生物-心理-社会医学模式。生命活动不但表现在维持的时间（寿命），还表现在水平的高低（质量）。慢性呼吸问卷（CRQ）和圣乔治呼吸问卷（SGRQ）是非常全面的疾病特异性健康相关的生活质量或健康状况问卷，但太复杂并不适合在日常实践中应用。目前已开发出2个较短的比较适合临床应用的综合评定量表，即COPD评定测试（CAT^TM）（表5-3-3）和COPD临床问卷（CCQ）。

表5-3-3 CAT^TM

对于以下每一项，请打√，以选出最适合您目前状况的描述

例如：我极开心 0 1√ 2 3 4 5  我极不开心  分数

我从不咳嗽 0 1  2 3 4 5  我一直在咳嗽 我一点痰也没有 0 1  2 3 4 5  我有很多很多痰 我一点也没有胸闷的感觉 0 1  2 3 4 5  我有很严重的胸闷的感觉 当我爬坡或上一层楼梯时，我 没有气喘的感觉 0 1  2 3 4 5  当我爬坡或上一层楼梯时，我感 觉非常喘不过气 我在家里能做任何事情 0 1  2 3 4 5  我在家里任何活动都很受影响 尽管我有肺部疾病，但我对外 出离家很有信心 0 1  2 3 4 5  由于我的肺部疾病，我对外出离 家一点信心也没有 我的睡眠非常好 0 1  2 3 4 5  由于我的肺部疾病，我的睡眠非 常差 我精力旺盛 0 1  2 3 4 5  我一点精力都没有 总分

对于以下每一项，请打√，以选出最适合您目前状况的描述例如：我极开心 0 1√ 2 3 4 5  我极不开心  分数我从不咳嗽 0 1  2 3 4 5  我一直在咳嗽我一点痰也没有 0 1  2 3 4 5  我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉 0 1  2 3 4 5  我有很严重的胸闷的感觉当我爬坡或上一层楼梯时，我没有气喘的感觉0 1  2 3 4 5  当我爬坡或上一层楼梯时，我感觉非常喘不过气我在家里能做任何事情 0 1  2 3 4 5  我在家里任何活动都很受影响尽管我有肺部疾病，但我对外出离家很有信心0 1  2 3 4 5  由于我的肺部疾病，我对外出离家一点信心也没有我的睡眠非常好 0 1  2 3 4 5  由于我的肺部疾病，我的睡眠非常差我精力旺盛 0 1  2 3 4 5  我一点精力都没有总分

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（八）心理的评定

COPD患者常合并抑郁、焦虑的心理状态，故心理评定也是康复评定的一个重要组成部分。常用的方法包括观察法、访谈法、主观标尺法、心理测试法等。

（九）COPD的综合评定

COPD的综合评定包括症状、气流受限、急性加重风险的评定，如图5-3-1所示。

图5-3-1 COPD的综合评定

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（一）治疗原则

在完善相关评定的基础上，开展全面的康复训练。总的训练原则：①早期筛查、早期诊断、早期干预、早期康复；②全面评定、全面康复；③个体化治疗；④家庭、社会共同参与，共同支持。

（二）呼吸康复的定义

基于整体评定，为患者量身打造的全面干预，包括但不局限于运动训练、教育、自我管理干预，目的在于通过改变行为模式，改善慢性呼吸疾病患者的身体和精神状态，并促进长期坚持增强健康的行为。

呼吸康复应该作为患者整体管理的一部分，通常包括一系列医疗专业人员，以确保优化覆盖各个方面。患者在登记之前应该进行仔细的评定，包括患者目标的确认、特殊的医疗需求、吸烟状态、营养状态、自我管理能力、健康素养、心理健康状态、社会环境、并发症、运动能力和局限性。方案最好持续6~8周，推荐5次/周运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻/力量训练；理想状态下，上下肢训练包括步行运动、灵活性、吸气肌训练和神经肌肉的电刺激。所有的康复方案（种类和强度）应该个体化，以达到最大的功能获益。

（三）呼吸康复中的物理治疗

呼吸康复中的物理治疗是通过徒手疗法和物理因子疗法改善肺通气功能，通过换气运动和改善呼吸方式提高呼吸效率；另一方面指导COPD患者咳嗽、咳痰，必要时物理治疗师给予帮助，同时促进肺残余功能最大限度的利用，达到维持和改善患者运动耐力的目的。

1.呼吸训练

（1）呼吸训练的目的在于改善肺部、胸部的弹性；维持和增大胸廓的活动度；强化有效的咳嗽；强化呼吸肌、改善呼吸的协调性，缓解胸部的紧张，增强患者的体质。尽可能在安静的环境中进行训练，并充分向患者说明呼吸训练的目的和合理性，患者穿着轻便，保持放松，可采取屈膝仰卧位，也可以采用坐位、立位等其他体位进行治疗。

（2）对患者进行放松技术的指导，包括胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌、斜角肌。主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸。缩唇呼吸是指吸气时用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状慢慢呼气的方法。缩唇呼吸能防止气道过早陷闭，使每次通气量上升，呼吸频率、每分通气量下降。吸呼比为1∶2至1∶4，目标吸呼比为1∶5。

（3）腹式呼吸又称横膈呼吸，是指呼吸时主要使用横膈，减少胸锁乳突肌、斜方肌等呼吸辅助肌的活动，从而使每次通气量、呼吸效率上升，而呼吸频率、每分通气量下降。吸呼比为1∶2。

（4）强化呼吸肌的训练：利用各种呼吸训练器增强呼吸肌的肌力及耐力。利用此类器具可节省治疗师和护师指导的时间，并能计量。

2.辅助呼吸训练

辅助呼吸训练包括下部胸部辅助法、上部胸部辅助法、一侧胸部辅助法，其目的能减轻呼吸急促、维持并增强胸廓的活动性，并有利于排痰。

3.胸廓的放松训练

胸廓的放松训练通过对COPD患者进行徒手胸部伸张，包括肋间肌松动术、胸廓松动术，以及胸部放松，呼吸体操等有效维持和改善胸廓的活动度，增强吸气深度和调节呼气节律。呼吸体操是换气运动和身体运动，特别是躯干和上肢运动的组合运动。可在治疗师的组织下进行群体训练，并辅以音乐，以达到放松全身，特别是辅助呼吸肌放松的目的，维持并改善胸廓运动范围，改善其活动度，并维持和获得良好姿态。

4.体位排痰

排痰是去除呼吸道中分泌物的方法，减轻气流在气道中的流通障碍，降低细菌繁殖可能。当COPD患者痰多不易咳出，体弱咳痰乏力，支气管内分泌物不能完全排出时可实施体位排痰。但由于老年COPD患者易造成胃食管反流，不推荐头低脚高位。排痰时首先需确定痰的部位，尽量让其与主支气管垂直，在重力的影响下使痰向口腔方向移动。机械的刺激有助于痰的排出，在体位排痰时可辅以机械震荡。

5.有氧运动

有氧运动是康复运动的核心。能提高患者的耐力，改善心肺功能。COPD患者在有氧运动后有适当的疲劳感，适度的气急、出汗及肌肉酸痛感属于正常反应，可继续运动。但出现胸痛、重度呼吸困难、强烈的疲劳感、眩晕及恶心等自觉症状时应中止运动。运动强度的确定主要取决于患者的自觉症状、心率、呼吸频率、血氧饱和度、氧的消耗量等指标综合判断决定。需给予适宜的运动处方。有氧运动可采用步行训练、活动平板训练、四肢/躯干肌力训练、日常生活动作训练等。

（1）运动方式：

多采用大肌群运动，如步行、慢跑、游泳、骑自行车等方式。对于老年患者功率自行车、活动平板、四肢联动等运动方式安全有效。

（2）运动强度：

通常用最大摄氧量和代谢当量作为运动强度的客观指标。心率与运动强度之间存在线性关系，所以也可以应用心率作为强度指标。中强度运动对老年患者最有利。低强度运动对于改善心肺能力的作用不确定，但对于老年没有运动基础的患者，可从低强度开始，逐渐加大运动强度。

（3）运动持续时间：

可根据患者个体情况、治疗目的、患者的能力与兴趣决定运动持续时间。患者可在理想的运动强度下运动30min。

（4）运动频率：

每次运动能保证足够的运动强度及运动时间，运动效应可维持2~3天，这种情况下每周运动2~3次即可。但老年COPD患者一般采取中低强度运动，则每周至少3~5次及以上。

（5）运动周期：

目前多数临床研究报告的运动周期为6~8周，延长到12周或更长没有显示更有优势。但对于老年COPD患者来说，已经存在呼吸疾患，呼吸康复通过改变行为模式，改善这类患者的身体和精神状态，并促进长期坚持增强健康的行为，故应长期坚持运动训练，也可以理解为需要终身进行康复治疗。

（6）运动程序：

包括预备运动、运动训练及整理运动3个程序。预备运动是从休息状态到运动状态时机体自主神经对内脏调节的适应过程，也叫热身运动，一般10min左右，可以步行、体操等。

（7）运动方法：

包括持续运动、间歇运动、循环运动及循环-间歇运动等。

（8）运动方式：

根据运动部位不同分为上肢运动和下肢运动。根据运动效果又分为等张运动和等长运动。

（9）运动量的调整：

需个体化调整运动量。综合COPD患者的身体状况、性别、年龄及对初始运动的反应等。老年、康复前运动量较少者、功能储备低的患者应从低运动量开始，根据患者适应情况逐渐增大运动量。

（10）运动监测：

由于老年COPD患者年龄大，合并多种基础疾病，故所有患者的康复治疗必须在康复治疗师和护士的指导下进行，在进行运动训练时应密切观察患者的症状变化，如有无呼吸困难的加重、发绀、面色苍白等，有条件时应监测患者的心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等。

（四）呼吸康复中的作业治疗

作业治疗是指导患者参与选择性活动的一种康复医学方法，其目的是增强手、眼和脑的协调性及对动作的控制和运动能力，进一步提高和改善患者的日常生活活动能力，以消除病态，保持健康，增强职业能力，增强患者参与社会、适应环境、创造生活的能力。

COPD患者的作业治疗主要为环境改良、适应性训练、体力节省等。通过作业治疗来提高患者对运动及环境的适应性。其中环境改良主要包括房间通风、通道畅通、供氧设施和助行装置等；体力节省的原则是适当地安排活动、利用工具简化活动、工作节奏适中、避免体力消耗和阻碍呼吸的姿势、运用合适的身体力学、呼吸与动作的相互配合，可根据这些原则来确定体力节省的具体方法。适应性训练则是让患者就每一项活动内容制订相应的训练，掌握体力节省的技巧。

（五）教育与自我管理

患者教育通常是由医护工作者为患者提供信息和建议，并且认为这些知识会导致患者行为方式改变。尽管加强患者知识是改变行为的重要一步，但是促进自我管理技巧的教育仍然不足，且老年COPD患者长期的不良生活习惯已养成，教育与自我管理更需加强。教育内容包括戒烟、正确使用吸入装置、早期识别急性加重、作出决定、采取行动、何时寻求帮助、外科干预、考虑遗嘱以及其他方面，这些内容通过自我管理干预能够更好地实现。

COPD自我管理干预的概念为：COPD自我管理的干预是结构化，同时也是个体化的，通常包含多种组分，目的在于促进、吸引和支持患者积极地调整他们的健康行为，并提高技巧来更好的管理疾病。这种方法要求患者与具有传授自我管理干预能力的医疗专业人员进行反复互动，可以使用一些改变行为的技巧来激发患者的动力、信心和能力，用文字敏感方法来加强理解力。

（六）COPD患者的心理康复

老年COPD患者由于长期疾病折磨、活动受限、生活和工作能力减退，可存在一定的心理障碍，如焦虑、压抑、抑郁、自卑、悲观、孤独、躯体症状化等。因此对患者进行心理方面的康复治疗是非常必要的。常用的方法有心理咨询、放松训练、气功锻炼等。

（七）康复营养

老年COPD患者存在营养不良，建议加强营养摄入。系统综述发现，老年COPD患者（尤其是营养不良患者）单纯提供营养补充，或在开展体育锻炼的同时辅助营养补充，将有效改善患者的体重、脂肪量和去脂体重指标。目前，还没有明确对患者进行营养补充的最佳数量和持续时间。老年COPD患者（仅限于营养不良患者）在接受营养补充后，6min步行试验、呼吸肌力量和健康状况会得到明显改善。

（八）社区与家庭康复

社区与家庭是患者接受社会生活、人际交往的最佳场所之一。社区与家庭能给患者提供关心的方式多种多样，每个社区、每个家庭的训练计划都是独特的。在家庭康复训练中家属承担了康复训练的主要任务，而且要长期稳定地参与康复训练，并得到其他家庭成员的支持和配合。

（九）传统中医治疗

传统中医治疗如中药、针灸、推拿、拔罐、气功与拳操等常被用来改善和治疗患者的功能。

1.中医治疗应辨证施治，分型施药。

（1）痰湿型：痰多、白稀、胸闷、舌苔白腻者。宜健脾燥湿，化痰逐饮方剂用二陈汤。验方有：薏仁米，茯苓粉，加水适量煮粥食用。宜久服。

（2）肺肾气虚型：咳嗽时作，面色少华，声低气促，舌淡苔薄，脉搏细弱，宜温肾助阳，剂用肾气丸加减。

（3）肺燥型：宜养阴润肺，止咳生津，用沙参麦冬知母汤。

（4）痰热型：宜清热化痰，选用麻杏石甘汤。

2.COPD稳定期配合针灸治疗，能获一定疗效。常用的针刺穴位有：肺俞、天突、素缭、内关、膻中等，留针15min，每天1次或2天1次。在COPD患者胸部选取穴位，针刺要特别慎重，手法、进针深度要特别注意，否则有引起医源性气胸的危险。

3.对于老年COPD患者来说，气功通过运用姿势的调整或应用一定的动作（即调身）、呼吸锻炼（即调息）、意念集中与运用（即调心），使身心得到松弛与安静，这三者结合，以内练、内省、内向性探索为主的自我身心锻炼方法。其主要特点是强调三调、三炼——调身炼形、调息炼气、调心炼意。气功流派较多，且各具特色，但基本要领一致：三调为要，即调身、调息和调心；松静自然；动静相兼；意气合一；上虚下实。应用的主要原则为整体性、主动性、自然性、经常性、渐进性。

4.太极拳是我国传统武术中的一种拳操，每一动作圆柔连贯，绵绵不断，也有气功三调的特点。太极拳共有五大流派，即陈式、杨式、吴式、武式和孙式，其中杨式太极拳舒展和缓，平衡中正，无明显腾空跳跃，最适合老年COPD患者。

康复护理是老年COPD康复的重要组成部分，在各种康复医疗环境中对患者进行一般的基础护理和各种专门的功能训练，以达到减轻症状和促进健康的目的，使患者最大限度地恢复生活和活动能力，早日回归社会。主要包括：

（一）康复护理计划

改善通气功能，降低呼吸肌氧耗；控制和减少对呼吸肌的刺激；预防为主，防止疾病的进一步进展；增强体力，保护心脏。

（二）康复护理措施

1.观察要点

①定期测量记录体温，观察痰量、痰液性状；②观察呼吸情况，尤其是康复训练时呼吸的节律、频率、深度等；③观察呼吸困难和缺氧的程度，尤其是康复训练时，注意口唇，四肢末端等部位是否发生发绀；④观察神志变化，二氧化碳潴留者，可有烦躁、嗜睡、昏迷等神经精神症状；⑤观察患者的心理状态和情绪变化。

2.康复护理

（1）环境：安静、舒适的休养环境，可使患者心情舒畅，精神愉快，从而提高机体抗病能力。室内要定时通风换气，室温宜保持在18~20℃，湿度保持在60%左右。冬季应有保暖设备，以免患者受凉感冒加重病情。

（2）休息：老年COPD患者仅有通气障碍者可适当活动，如静坐、散步、打太极拳等；有缺氧和二氧化碳潴留者，应卧床休息；呼吸困难者，应取半卧位。同时，护理人员应加强心理护理，使其保持愉快的心情和安宁的情绪，并保证充分的休息。

（3）饮食：给予高热量、高蛋白、多维生素、易消化的饮食。多食瘦肉、鸡、鸭、鱼、蛋及豆制品等蛋白质含量丰富的食物，但又不能过量。忌烟、酒及辛辣刺激性食物。每日要保证2 500~3 000ml的进水量，以防止气道分泌物干结，保持呼吸道通畅。

（4）心理护理：COPD患者常以急躁、焦虑、忧郁等消极心理反应为主，老年患者还有认知下降，护理人员应根据患者心理的特点，给予帮助、支持，努力创造条件，使之能够自主性的增长，恢复健康自信心。

（5）排痰和化痰：护士应鼓励患者咳嗽，多饮水。对卧床患者可帮助其变换体位，震荡排痰，促进痰液排出，改善通气功能。如有痰液黏稠干结者，可应用雾化吸入，以降低痰液黏稠性，促进痰液排出。在帮助患者排痰过程中，要注意患者的心率、呼吸等。如出现呼吸困难、心率加快、发绀时，应暂停排痰，稍事休息或吸一段时间氧后再进行。

（6）吸氧：老年COPD患者常伴有二氧化碳潴留，宜采用鼻导管低流量持续给氧，浓度以25%~30%为宜，流量采用1.5~2.0L/min。避免高浓度给氧，以防止发生因改善缺氧降低外周化学感受器对呼吸中枢的兴奋作用，致使通气量降低，加重二氧化碳潴留。

（7）危重患者要做好口腔、皮肤和生活护理，并准确记录出入量。

1.戒烟是关键 药物治疗和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟成功率。积极倡导全民戒烟，不但提高控烟环境，而且减少二手烟的被动吸入。

2.药物治疗 可以减轻症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善健康状况，提高运动耐力。但每种药物治疗方案均应个体化，根据患者病情的严重程度、急性加重的风险、副作用、共患疾病、药物的可及性和花费、患者对治疗的反应以及患者对于不同给药装置的偏好和使用能力来选择药物。定期评定吸入技术。

3.流感疫苗、肺炎链球菌疫苗降低了下呼吸道感染的发生率。

4.个体化的适宜的康复训练能改善呼吸困难症状、提高生活质量，并提高患者参加日常活动的体力和兴趣。

5.严重静息性慢性低氧的患者，长期氧疗改善生存率。稳定期COPD患者和静息或运动导致的中度氧合减低，长期氧疗并不常规推荐。但评定患者是否需要吸氧时必须考虑个体因素。严重的慢性高碳酸血症和因急性呼吸衰竭住院史，长期无创机械通气可降低死亡率和预防再次入院。

随着患者的增龄，即使得到了最好的康复，其肺功能依然可能会恶化，因此对老年COPD患者的常规随访是必要的。相关症状、急性加重以及气流受限客观指标应被详细跟踪，以确定何时修改病情管理方案，识别任何并发症以及可能出现的共患疾病。根据目前的文献报道，在通常情况下，就患者的健康状况而言，综合性自我管理或常规监测并没有表现出优于常规护理的远期效益。

（一）评定方法

可以通过肺功能，每年至少监测一次患者的FEV₁下降情况，从而发现FEV₁快速下降的患者，此外，其他与过度充气和气体交换相关的肺功能指标也具有参考价值。通过计时步行试验（6min步行试验或往返步行试验）测定其运动能力，可更好地评定患者预后。通过测定患者的静息状态下动脉血氧合状态，有助于识别严重静息状态低氧血症患者中通过供氧能改善症状和生存率的患者。

（二）症状

在每次随访时，应当收集上次随访的相关信息，如咳嗽、咳痰、呼吸困难、疲劳、活动受限以及睡眠障碍等数据。可以使用问卷调查，如慢阻肺评定测试（COPD Assessment Test，CAT）等。评定病情发展的趋势和变化特征比单次的评定结果更具参考价值。

（三）急性加重

应监测老年COPD患者急性加重发作的频率、严重程度、类型以及所有可能的相关病因。痰量以及是否出现脓痰也应当被记录。特别要询问对既往治疗的反应、计划外访视、电话求助以及急救就诊等。应记录住院情况，包括医院的基本情况、住院时间、是否重症监护和机械通气支持等情况。

（四）影像学检查

如果症状明显恶化，则可能需要进行影像学检查。当脓痰反复成为病情急性加重的特征时，则患者应当进行影像学检查明确是否存在支气管扩张。

（五）吸烟

在每次随访过程中，都应注意患者是否吸烟、周边环境是否有人吸烟，并采取相应的应对措施。

老年COPD患者随着病程进展，健康状况逐渐下降，症状加重，反复发生急性加重，这些都会增加死亡的风险。尽管目前COPD急性加重住院后的病死率有所下降，但据报道波动在23%~80%之间。其主要死因是进行性呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病。对于晚期或终末期患者，临终关怀可能提供额外的获益。国家临终关怀和姑息治疗组织为一些诸如COPD这样的非肿瘤患者使用临终关怀服务提供指导（例如静息时就有呼吸困难，对支气管扩张药反应差，晚期疾病进一步恶化，表现为反复住院和急诊就诊）。可应用镇静剂、神经肌肉电刺激、吸氧和风扇往脸部吹气以缓解呼吸困难；营养不良的患者营养支持可以提高呼吸肌的肌肉力量和整体健康状态；疲劳可以通过自我管理、教育、康复、营养支持和身心干预有所改善。

（任 蕾 杜井波 沈宏华）