随着科学技术的发展，人民生活水平的提高，社会保障体系及医疗水平的逐步改善，人均寿命逐渐延长，因此，人口老龄化现象日益显现。心血管疾病是老年人最常见的疾病，也是65岁以上老年人群死亡的首要原因，而且老年心血管疾病病残率亦很高，亟需采取有效手段降低老年心血管疾病发病率及病死率，而老年心脏病康复是有效措施。据研究以运动为核心的老年心脏康复给老年心血管病患者可以带来很多益处，包括可以改善运动耐力、改善生活质量、改善情绪、改善心脏功能、改善自主神经功能、改善炎症免疫、改善内皮功能、改善直立性低血压、改善视觉、改善多重危险因素（血糖、血脂、血压等）。因此，开展老年心脏康复具有重要的意义。

（一）心脏康复

1964年WHO对其进行定义。确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和，以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能，过一种主动的生活。心脏康复的内容：医学评估、运动训练、心理和营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗，其中运动训练是心脏康复的重要组成部分，称为奠基石。

（二）老年

按照衰老的进程，老年期分为3个阶段：老年前期、老年期及长寿期。我国通用标准是45~59岁为老年前期，60~89岁为老年期，≥90岁为长寿期。北美及多数欧洲国家以≥65岁称为老年人。

（三）老年心血管病

老年人患有的心血管疾病，常见有冠心病、心律失常、高血压病、心力衰竭等。

我国正进入人口老龄化进程，是世界上老年人口最多的国家，2019年底，全国大陆总人口数达14亿人，其中60岁以上达到18.1%，据预测，2050年将增加到4亿左右。近年来研究表明，随着年龄增长，心血管病逐渐成为老年人的首要死因。

我国常见老年心血管病中高血压的流行病学情况，据2002年全国营养健康调查，60岁以上人群高血压患病率男性为49.9%，女性为52.8%，合计为51.3%。据《2015年中国卫生和计划生育统计年鉴》报告，2014年我国60岁以上冠心病年龄段死亡率显示，无论是城市还是农村男女冠心病死亡率都是随着年龄增加而增加。据2008年中国卫生服务调查研究第四次家庭健康询问调查结果显示，缺血性心脏病患病率随着年龄增加而增加，60岁以上缺血性心脏病患病率在城市、农村分别为53.9%、18.1%。

（一）病因

1.增龄相关心血管改变

（1）心肌的变化：随着年龄的增大，正常功能的心肌细胞逐渐减少（坏死或凋亡），结缔组织及心肌间质退行性变化，心肌胶原合成与分泌增多，从而可导致心脏结构的改变、泵功能及舒张功能降低、心脏瓣膜的退行性改变。

（2）血管壁结构改变：随着年龄增长，主动脉及其分支管壁胶原纤维增生，弹性纤维减少，从而导致管壁增厚、管腔增大，动脉僵硬度增大。

（3）心脏传导系统的退化：可导致病态窦房结综合征、房室传导阻滞、室内阻滞等。

（4）其他心律失常：如心房颤动、房性期前收缩、室性期前收缩随着年龄增大而增多。

（5）自主神经调节能力及颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射减弱。

（6）端粒酶活性降低/长度缩短与动脉粥样硬化、高血压病、冠心病、糖尿病、心肌病有关。

2.多重危险因素

高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、精神压力、心理障碍、感染等。

（二）病理生理

近年来，越来越多的研究发现炎症免疫紊乱对心血管疾病发生发展发挥了关键作用，包括对动脉粥样硬化、高血压、心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等老年常见病的作用影响。

炎症免疫紊乱主要表现在包括T淋巴细胞、巨噬细胞、NK细胞、中性粒细胞等炎症免疫细胞及其分泌的炎症因子以及趋化因子共同作用形成了炎症微环境造成对心血管系统的损伤。炎症免疫紊乱是关键因素，它也可以为始动因素，从而刺激交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，再进一步刺激炎症免疫系统的过度激活，形成恶性循环。

60岁以上的老年人1/2患有高血压，因此老年高血压是老年心血管病最多见的类型，其次是老年冠心病，包括慢性稳定性冠心病、急性冠脉综合征等。其他有心力衰竭、老年肺源性心脏病、老年肺栓塞、老年心肌病、老年先天性心脏病、老年心脏瓣膜病、老年心包疾病、老年主动脉疾病、老年心脏肿瘤、老年外周动脉疾病、老年静脉疾病、晕厥与低血压、老年心律失常等。

老年心脏病种类较多，遵循各自的诊断标准进行诊断，并按照指南要求进行规范治疗。

针对老年心血管病患者进行心脏康复有别于非老年患者，因为老年心血管疾病患者具有如下特点：女性患者、心脏手术及心衰患者居多；具有功能状态差（心肺耐力、视力、听力、肢体运动能力等）；合并疾病较多，包括衰弱、动脉粥样硬化、慢性呼吸功能衰竭、慢性肾病、脑卒中、认知功能障碍、骨关节疾病、视觉及听觉功能障碍等；老年人心脏康复计划由于种种原因不能持续，包括疾病复发、交通不便、家庭人员支持力度不够、经济等诸多问题。因此老年心脏病康复在必要的前提下，困难也更大。

为了安全有效地进行老年心血管病康复，心脏康复前的评定更加重要。一般来讲，心脏康复评定不仅了解老年心脏病患者的现患疾病病史，还需要了解患者的合并症情况，以及听力、视力、骨骼肌肉系统情况。需要系统地对患者进行体格检查，注意血肝肾功能、电解质、血糖等生化指标，必要时需要了解心肌损伤标记物及BNP、D-dimmer。特殊辅助检查项目需要评估EKG、心脏超声心动图、下肢血管B超，必要时需要评估冠状动脉情况。对于运动试验推荐适宜老年人的方式，比如6min步行试验、2min踏步试验、限时登楼梯试验等，当然可以为合适的患者进行心肺运动试验（可以采用斜卧式踏车）。值得强调的是，老年心脏病患者各自情况差异较大，不能面面俱到要求所有患者完成上述评估内容，见表5-1-1，但是评估基本要素需要包括认知状态分析、智力、记忆、步态、活动度、平衡功能、听力、视力、社会心理、营养状态及日常生活活动（ADL）等。

表5-1-1 老年心脏康复患者评定内容

项目 内容

病史  与本次心血管病相关的诊断、并发症以及既往病史 体格检查  心肺功能评估 肌肉骨骼系统功能评估，特别是四肢和腰部 听力、视力、智力状态、认知、记忆 静息心电图  了解有无静息心电图ST-T改变、严重心律失常等 心脏损伤相关标志物  血肌钙蛋白浓度、BNP/NT-proBNP、Dimmer 超声心动图  心腔大小、左心室射血分数 血生化指标  肝肾功能、电解质等 用药情况  包括药物种类、名称、剂量和次数 心血管病危险因素  不可校正的危险因素 年龄、性别、心血管病家族史 可校正的危险因素 吸烟情况，包括一手烟和二手烟 高血压病史及控制情况 血脂异常病史及控制情况 饮食结构，特别是膳食脂肪、饱和脂肪、胆固醇和热卡摄入量 身体构成：体重、身高、体重指数、腰围、腰臀比、体脂含量 空腹血糖、糖化血红蛋白及糖尿病病史和血糖控制情况 体力活动状态：休闲运动情况、最喜欢的运动形式、每日静坐时间 心理社会功能评估：抑郁、焦虑情况，精神疾病家族史 其他问卷资料，如睡眠障碍和睡眠呼吸暂停（匹兹堡睡眠质量量表） 运动能力  运动试验 心肺运动试验 6min步行试验 2min踏步试验

项目内容病史  与本次心血管病相关的诊断、并发症以及既往病史体格检查  心肺功能评估肌肉骨骼系统功能评估，特别是四肢和腰部听力、视力、智力状态、认知、记忆静息心电图  了解有无静息心电图ST-T改变、严重心律失常等心脏损伤相关标志物  血肌钙蛋白浓度、BNP/NT-proBNP、Dimmer超声心动图  心腔大小、左心室射血分数血生化指标  肝肾功能、电解质等用药情况  包括药物种类、名称、剂量和次数心血管病危险因素  不可校正的危险因素年龄、性别、心血管病家族史可校正的危险因素吸烟情况，包括一手烟和二手烟高血压病史及控制情况血脂异常病史及控制情况饮食结构，特别是膳食脂肪、饱和脂肪、胆固醇和热卡摄入量身体构成：体重、身高、体重指数、腰围、腰臀比、体脂含量空腹血糖、糖化血红蛋白及糖尿病病史和血糖控制情况体力活动状态：休闲运动情况、最喜欢的运动形式、每日静坐时间心理社会功能评估：抑郁、焦虑情况，精神疾病家族史其他问卷资料，如睡眠障碍和睡眠呼吸暂停（匹兹堡睡眠质量量表）运动能力  运动试验心肺运动试验6min步行试验2min踏步试验

续表

项目 内容

平衡能力  功能性前伸试验 步态分析  可采用简易步态检测法，有条件采用步态分析系统 营养评估  理想体重/BMI 心理评估 GAD-7、PHQ-9、躯体化症状自评量表、EQ-5D ADL  工具性日常生活活动能力（IADL）量表

项目内容平衡能力  功能性前伸试验步态分析  可采用简易步态检测法，有条件采用步态分析系统营养评估  理想体重/BMI心理评估 GAD-7、PHQ-9、躯体化症状自评量表、EQ-5D ADL  工具性日常生活活动能力（IADL）量表

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

尽管运动试验是心脏康复患者常规的评估手段，但是对于老年心脏康复患者需要根据患者的实际情况选用，对于状态较好的老年心血管病患者在有条件的情况下建议采用心肺运动试验（评估心肺储备能力及耐力的“金标准”），而其他患者可选用简单易行的6min步行试验（6 minutes walking test，6MWT），状态较差者可以不进行运动试验。

1.6min步行试验

6MWT是临床常用的运动试验方式，其简单易行，不需要特别设备，尤其适合在基层社区开展。直线长度25m，标准30m长的水平封闭走廊。患者按照试验要求，通过尽可能快地持续行走，在6min内完成尽可能多的地面距离，运动能力用步行的距离定量。

（1）适应证：

①心力衰竭和肺动脉高压患者治疗前后比较；②心力衰竭和心血管病患者功能状态评价；③心力衰竭和肺动脉高血压患者心血管事件发生和死亡风险的预测。

（2）禁忌证：

①绝对禁忌证：近1个月出现过不稳定性心绞痛或心肌梗死。②相对禁忌证：静息心率>120次/min，收缩压>180mmHg，舒张压>100mmHg。③测试过程中，下列情况应终止测试：胸痛；难以忍受的呼吸困难；下肢痉挛；步履蹒跚；虚汗；面色苍白；患者无法耐受。

（3）评价等级：

①1级：<300m；②2级：300~374.9m；③3级：375~449.5m；④4级：>450m。

2.心肺运动试验

心肺运动试验是综合评价人体呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经生理，以及骨骼肌系统对同一运动应激的整体反应，是测定人体在休息、运动及运动恢复期的每次呼吸的氧摄取量（VO₂）、二氧化碳排出量（VCO₂）和通气量（VE）以及心率、血压、心电图变化；是结合患者运动时出现的症状，全面客观把握患者的运动反应、心肺功能储备和功能受损程度的检测方法。

心肺运动试验终止指征：①达到目标心率；②出现典型心绞痛；③出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、发绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；④随运动而增加的下肢不适感或疼痛；⑤出现ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型ST段抬高≥2.0mV；⑥出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、R On T室性期前收缩、室上性心动过速、频发多源性室性期前收缩、心房颤动等；⑦运动中收缩压不升或降低>10mmHg；血压过高，收缩压>250mmHg；⑧运动引起室内传导阻滞；⑨患者要求结束运动。

（一）老年心血管病康复益处

1.心血管益处

减轻症状（胸痛、气短、心悸、下肢跛行）、改善运动耐力、提高生活质量、提高回归体力活动和运动信心、改善焦虑或抑郁情绪、改善生活自理能力、降低失能风险。也可以降低血糖、血脂、肥胖等危险因素、改善炎症免疫及自主神经功能，降低心血管事件及心血管原因死亡率，减轻药物的副作用（他汀肌肉损伤）。

2.非心血管益处

改善力量和平衡，降低跌倒风险；改善肌少症和衰弱；加强情感支持系统，减少孤独感；改善认知功能、提高自我管理能力、提高药物依从性；改善营养状态；减少药物种类；减少并发症。

可见老年心脏康复意义重大，但是由于种种限制因素，老年心脏康复患者参与率很低，因而宣教显得尤为重要。

（二）老年心血管病康复宣教

首先要识别学习障碍者，对于智力障碍、记忆障碍、认知功能障碍者宣教作用有限。主动运动项目必须在专人指导与监管下进行。对于感觉受损的患者提供合适的宣教材料，比如针对听力受损的患者，提供大字体的印刷品，而对于视力受损的患者，提供音频宣传资料。多提供白天的项目，同时建议家属及陪护一起参加，每次宣传的内容宜少不宜多。

（三）老年心血管病康复方法

1.运动康复

心脏康复是以运动为核心的全面管理，运动康复是核心，老年心血管病患者运动康复建议有氧运动及抗阻运动，其中有氧运动作为最基本的运动方式，因为可以提高心肺耐力、改善预后、改善个体日常生活能力，抗阻运动可以改善骨骼肌肉耐力、平衡及协调性。

（1）绝对禁忌证：

①生命体征不稳定、病情危重需要抢救；②不稳定型心绞痛、近期心肌梗死或者急性心血管事件病情未稳定者；③血压反应异常者，直立引起血压明显变化并伴有症状、运动中收缩压不升反降>10mmHg或血压过高、收缩压>220mmHg；④存在严重的血流动力学障碍，如重度或有症状的主动脉瓣狭窄或其他瓣膜疾病、严重主动脉弓狭窄、肥厚型梗阻性心肌病（左心室流出道压力阶差≥50mmHg等；⑤未控制的心律失常（快心室率的心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性恶性心律失常）；⑥Ⅲ度房室传导阻滞；⑦急性心力衰竭或慢性失代偿性心力衰竭；⑧夹层动脉瘤；⑨急性心肌炎或心包炎；⑩可能影响运动或因运动加重病情的非心源性疾病（例如：感染、甲状腺毒症、血栓性疾病等）或不愿意的患者。

（2）相对禁忌证：

①电解质紊乱；②心动过速或严重的心动过缓或静息心电图显示明显的心肌缺血；③Ⅱ度房室传导阻滞；④未控制的高血压（静息收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）；⑤低血压（静息收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg）；⑥血流动力学障碍，如肥厚型梗阻性心肌病（左心室流出道压力阶差<50mmHg，中度主动脉弓狭窄（压力阶差25~50mmHg）；⑦未控制的代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进等；⑧室壁瘤或主动脉瘤；⑨有症状的贫血。

（3）运动康复方式

1）有氧运动：

①运动形式：走路最常用，根据个体情况可以选用其他有氧运动方式，比如老年医疗体操、有氧舞蹈等体操类运动及门球等。中医的传统拳操太极拳及八段锦糅合了有氧运动元素。②运动强度：60%peakVO₂；50%最大功率；心率法：70%最大心率；心率储备法，靶心率=（最大心率-静息心率）×（0.4~0.6）+静息心率；在静息心率基础上增加20~30/min，相对比较粗略；无氧代谢阈值（Anerobic threshold，AT），心肺运动试验直接测得代表亚极量强度；Borg RPE（Rating of Perceived Exertion）11~13。③运动时间：每次20~60min，运动前应有5~10min的热身活动，运动后有至少5min的放松活动。④运动频率：2~5次/周。

2）抗阻训练：

①运动强度：40~60% 1RM，每套11~15次重复，每次2~3套；②运动频率：3次/周。

3）平衡及柔韧性运动：

平衡及柔韧性训练是老年人防跌倒重要措施。训练方法：每一部位拉伸时间6~15秒，逐渐增加到30秒，如可耐受可增加到90秒，其间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3~5次，总时间10min左右，每周3~5次。

（4）注意事项：

老年人运动训练安全性应该为首要关注的问题，首先地面要干净、防滑。对于肌肉骨骼功能异常、灵活性下降、感觉及记忆能力下降、平衡性差、合并症较多的患者，需要做好充分的热身运动，包括关节的充分活动，防止运动中受伤。选择固定运动设备，可以为设备增加安全附件（比如自行车的踏凳及划桨的扶手等），也可以选择一些特殊装置（斜卧式踏车），需要有足够空间可进行上下活动或来回移动，运动中注意需要帮助患者，且环境要符合老年人的特点要求。运动宜循序渐进，逐步增加运动强度，避免运动过量，对于体弱者，可以采用单次运动时间缩短，增加运动频次方法。对于患者指导时应该耐心地反复指导，以指导患者的日常活动为重点，提倡娱乐活动。

2.危险因素控制

（1）高血压病：

血压控制目标：65~79岁的普通老年人，血压≥150/90mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，收缩压≥160mmHg时开始药物治疗。

65~79岁的老年人，首先应降至<150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg；≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg。患者如收缩压<130mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。双侧颈动脉狭窄程度>75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。

（2）糖尿病：

血糖控制目标；合理的HbA1c控制目标为<7%；更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的HbA1c目标（如<8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症。

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用两种，甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。

（3）高脂血症：

国内外血脂异常防治指南均强调，低密度脂蛋白胆固醇（Low Density Lipoprotein Chesterol，LDL-C）在动脉硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）发病中起着核心作用，提倡以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD危险。所以，推荐以LDL-C为首要干预靶点。①临床上应根据ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。②将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非LDL-C可作为次要干预靶点。③调脂治疗需要设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L，高危者LDLC<2.6mmol/L，中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。④LDL-C基线较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。⑤临床调脂目标，首选他汀类调脂药物，起始宜用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合应用。

饮食与非药物治疗者，开始3~6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月~1年复查，长期达标者可每年复查1次。服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6~12个月复查1次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测1次。如治疗3~6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle change，TLC）和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。

（4）吸烟

1）目标：

彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害。

2）推荐措施：

每次询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和/或戒烟药物治疗，定期随访；对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状；每次就诊对患者强调避免在工作时或家中暴露于烟草环境。

3）5A戒烟干预法：

包括询问（ask）、建议（advice）、评估（assess）、帮助（assist）和安排随访（arrange follow-up），为患者制订个性化戒烟方式，对其讲述吸烟的危害，帮助其树立成功戒烟的信心，此法切实可行有效，值得推广。

（5）久坐不动：

缺乏运动可造成多种不良后果。随着肌纤维萎缩、肌肉力量下降和肌肉体积减小，肌肉氧化能力随之下降，最终导致运动耐量降低和体能明显下降。老年患者缺乏运动导致体能（肌肉和身体功能）进一步下降，如果最大摄氧量下降不能维持日常活动（如安全穿过街道等），老年患者的生活质量将明显下降。按照运动处方指导运动。

3.心理干预

（1）老年心脏病患者的心理特点：

焦虑、抑郁情绪合并孤独感、缺乏信任、相对自私等社会心理问题。健康教育：心血管科患者常因对疾病不了解、误解和担忧导致情绪障碍，需要从心理上帮助患者重新认识疾病，合理解释患者心脏疾病转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心，可使很多患者的焦虑抑郁情绪得到有效缓解。

（2）心理支持及必要时专科药物治疗：

充分与患者沟通，详细解释精神心理障碍的治疗必要性，解释药物使用过程中的特点和注意事项，以取得患者对疾病诊断的充分理解和对治疗的积极配合。

4.营养

老年心脏病患者营养评估及营养干预方法。

（1）食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。考虑老年心脏病患者牙齿欠佳，食物宜烂、细。

（2）总能量摄入与身体活动要平衡，保持健康体重指数BMI在18.5~24.0kg/m^2.。

（3）低脂肪、低饱和脂肪酸膳食：膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30%，其中饱和脂肪酸不超过总能量的10%，尽量减少摄入肥肉、肉类食品和奶油，尽量不用椰子油和棕榈油。每日烹调油用量控制在20~30g。

（4）减少反式脂肪酸的摄入，控制其不超过总能量的1%，少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。

（5）摄入充足的多不饱和脂肪酸（总能量的6%~10%），n-6/n-3多不饱和脂肪酸适宜（5%~8%/1%~2%），即n-6/n-3比例达到4~5∶1。适量使用植物油，每人每天25g，每周食用鱼类≥2次，每次150~200g，相当于200~500mgEPA和DHA。素食者可以通过摄入亚麻籽油和坚果获得α-亚麻酸。提倡从自然食物中摄取n-3脂肪酸，不主张盲目补充鱼油制剂。

（6）适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10%左右。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等烹调用油。

（7）低胆固醇：膳食胆固醇摄入量不应超过300mg/d。限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。富含胆固醇的食物同时也富含饱和脂肪，选择食物时应一并加以考虑。

（8）限盐：每天食盐不超过6g，包括味精、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐（肾功能不全者慎用）。

（9）适当增加钾：使钾/钠=1，即每天钾摄入量为70~80mmol/L。每天摄入大量蔬菜水果获得钾盐。

（10）足量摄入膳食纤维：每天摄入25~30g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。

（11）足量摄入新鲜蔬菜（400~500g/d）和水果（200~400g/d），包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果，可以减少患冠心病、卒中和高血压的风险。

（12）增加身体活动：身体活动每天30min中等强度，每周5~7天。

5.药物干预

老年心脏病患者合并症、并发症多，用药种类相对也多。用药时须注意保护心脑肾重要脏器，注意药物剂量及毒副作用，尤其肾功能（因为随着年龄增大，epidermal growth factor receptor，eGFR下降）。常见药物如下：

（1）缓解症状、改善缺血的药物：

主要包括β-受体拮抗剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂、曲美他嗪、尼可地尔、伊伐布雷定。

（2）改善预后的药物：

此类药物可改善冠心病患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。主要包括抗血小板药物、调脂药物、β-受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（Angiotonin Receptor Blocker，ARB）。

（3）降压药：

常用降压药五大类，即利尿剂、β-受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂。

（4）降糖药：

主要有胰岛素及其类似物、磺酰脲类促泌剂、二甲双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类衍生物促敏剂、苯茴酸类衍生物促泌剂、GLP-1受体激动剂、DPP-4酶抑制剂和中成药九大类多个品种。

（5）调脂药：

①贝特类：主要有非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特3种；②他汀类：目前主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，还有以洛伐他汀为主要成分的血脂康；③胆汁酸螯合剂：主要有考来烯胺、考来替泊；④烟酸及其衍生物：主要有烟酸、烟酸肌醇酯、阿昔莫司；⑤其他：包括弹性酶、普罗布考、泛硫乙胺、鱼油制剂等。

（6）利尿剂：

①噻嗪类：氢氯噻嗪；②袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米；③保钾利尿剂：醛固酮受体拮抗剂-螺内酯。

（7）洋地黄类正性肌力药物：

地高辛。

6.注意事项

（1）将心率作为运动靶目标时应考虑药物对心率的影响：

一些药物可能会钝化心脏对急性运动负荷的反应能力，如β受体拮抗剂和非二氢吡啶类CCB，服用后患者的心肌变时性（心率反应）和变力反应（泵血功能）都相应下降。更改上述药物剂量或服药时间，需重新评估和制订新的运动处方，避免仍然继续使用原心率靶目标，或使用自我感觉用力程度分级（Borg评分）来判断患者的运动强度。

（2）关注药物不良反应对运动康复的影响：

硝酸酯类和CCB都具有外周血管扩张作用，运动时骨骼肌血管扩张，在服用降压药物的基础上，可能会进一步增加外周血管的扩张。使用扩张外周血管的药物后，在运动康复时需注意低血压和直立性低血压的发生，避免让患者突然改变体位或从事其他活动。同时，导致外周血管扩张的其他因素，如环境温度过高或高强度运动，可能导致患者发生低血压相关的头晕或晕厥。心脏康复医师在给患者开运动处方以及治疗师在指导患者运动时，应注意调整运动强度和运动方式。合并糖尿病的老年心脏病患者运动时应该避开降糖药的作用高峰（一般服药后1~2小时运动比较合适）以免发生低血糖，运动时随身携带糖果类，以便低血糖时急用。有水钠潴留的心衰患者应用利尿剂，注意水电解质紊乱，包括低钾、低钠发生及加重肾功能损害，有电解质紊乱应该注意纠正。合并肾功能损害的患者应用洋地黄类药物，注意洋地黄药物中毒。

1.老年心脏病患者

应该注意营养均衡，增强抵抗力（食物或者疫苗），季节变换时注意加减衣服、室内注意空气流通，谨防感冒发生。注意口腔卫生及泌尿系护理，卧床患者勤翻身，防褥疮发生。

2.避免意外发生

老年心脏病患者户外活动时随身携带急救药品及紧急联系信息卡片，防止心血管不良事件发生，也注意防跌倒等意外发生。

3.培养个体生活自理能力

通过康复提高自己吃饭、穿衣、自主如厕等生活自理能力，从而提高生活质量。

4.促进情感交流

通过情感交流，注意了解患者心理状态，改善不良情绪，减轻孤独感。

老年心脏康复有助于降低老年心血管病患者不良心血管事件，包括再次心肌梗死、心衰急性发作、猝死等严重心血管事件。慢性稳定性心血管病患者通过康复有助于保持稳定，或有良好转归。

老年心血管病预后与病情严重程度、合并症有无、诊断是否正确、处理是否及时规范、康复是否执行等有关。

（沈玉芹 庄 波）