下肢骨折包含髋部骨折、股骨干骨折、膝部骨折、胫腓骨骨折、踝部骨折及足部骨折，本章节着重介绍髋部骨折、膝部骨折及下肢骨干骨折的康复治疗。

髋部作为人体重要的负重结构，骨折后即使保守治疗，也需长期卧床，且老年人骨质疏松，机体调节能力差，骨折愈合缓慢。长期卧床常导致肌肉萎缩、关节挛缩、下肢静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎、心肺功能下降等，危及生命，降低生存质量。髋部骨折的患者1年内死亡率15%~20%，存活者50%终生致残。早期有效的、精准的康复治疗介入，将有效预防并发症的发生，促进骨折愈合及功能恢复。

膝关节是全身结构中最复杂、最大、所受杠杆作用力最强的一个关节，骨折后常出现关节僵直，康复难度大，影响患者步行能力，膝部骨折包含股骨远端骨折、髌骨骨折及胫骨平台骨折。

下肢长骨主要有股骨、胫骨、腓骨及跖趾骨，本节不涉及跖趾骨。下肢长骨骨干骨折的机制大多是由于直接或间接暴力造成或由于骨质疏松在肌肉极度收缩时也可造成骨干骨折。下肢长骨作为负重骨，骨干极易发生骨折，骨折后长期卧床，常导致原有基础疾病加重、功能进一步丢失等。早期的康复治疗将有效促进骨折愈合，预防功能丢失及并发症的发生。

下肢骨折包含髋部骨折、股骨干骨折、膝部骨折、胫腓骨骨折、踝部骨折及足部骨折，本章节着重介绍髋部骨折、膝部骨折及下肢骨干骨折的康复治疗。

髋部作为人体重要的负重结构，骨折后即使保守治疗，也需长期卧床，且老年人骨质疏松，机体调节能力差，骨折愈合缓慢。长期卧床常导致肌肉萎缩、关节挛缩、下肢静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎、心肺功能下降等，危及生命，降低生存质量。髋部骨折的患者1年内死亡率15%~20%，存活者50%终生致残。早期有效的、精准的康复治疗介入，将有效预防并发症的发生，促进骨折愈合及功能恢复。

膝关节是全身结构中最复杂、最大、所受杠杆作用力最强的一个关节，骨折后常出现关节僵直，康复难度大，影响患者步行能力，膝部骨折包含股骨远端骨折、髌骨骨折及胫骨平台骨折。

下肢长骨主要有股骨、胫骨、腓骨及跖趾骨，本节不涉及跖趾骨。下肢长骨骨干骨折的机制大多是由于直接或间接暴力造成或由于骨质疏松在肌肉极度收缩时也可造成骨干骨折。下肢长骨作为负重骨，骨干极易发生骨折，骨折后长期卧床，常导致原有基础疾病加重、功能进一步丢失等。早期的康复治疗将有效促进骨折愈合，预防功能丢失及并发症的发生。

（一）定义

髋部骨折一般是指股骨颈、粗隆部及髋臼骨折。骨质疏松症是老年人受到损伤时易发生骨折的最主要和最常见的原因，这也被称为“脆性骨折”。

长骨主要存在于四肢，呈长管状，可分为一体两端，体又叫骨干。因各种原因导致下肢骨干的连续性完全或部分中断，称下肢骨干骨折。

膝部骨折是指组成膝关节的骨性组织的连续性完全或部分中断，包含股骨远端骨折、髌骨骨折及胫骨平台骨折。

（二）术语表达

髋臼、股骨颈、股骨粗隆部均属于髋部结构，以上部位发生的骨折本指南统称为髋部骨折。

下肢长骨包括股骨、胫骨、腓骨，以上下肢长骨骨干骨折，本指南统称为下肢骨干骨折。

组成膝关节的骨性组织包括股骨远端、髌骨及胫骨平台，以上部位骨折本指南统称为膝关节骨折。

（一）定义

髋部骨折一般是指股骨颈、粗隆部及髋臼骨折。骨质疏松症是老年人受到损伤时易发生骨折的最主要和最常见的原因，这也被称为“脆性骨折”。

长骨主要存在于四肢，呈长管状，可分为一体两端，体又叫骨干。因各种原因导致下肢骨干的连续性完全或部分中断，称下肢骨干骨折。

膝部骨折是指组成膝关节的骨性组织的连续性完全或部分中断，包含股骨远端骨折、髌骨骨折及胫骨平台骨折。

（二）术语表达

髋臼、股骨颈、股骨粗隆部均属于髋部结构，以上部位发生的骨折本指南统称为髋部骨折。

下肢长骨包括股骨、胫骨、腓骨，以上下肢长骨骨干骨折，本指南统称为下肢骨干骨折。

组成膝关节的骨性组织包括股骨远端、髌骨及胫骨平台，以上部位骨折本指南统称为膝关节骨折。

我国是世界上老年人口规模最大的国家，老年人约占我国总人口的17.3%，目前正在进入一个持续40年的高速老龄化时期，这将使我国人口转向重度老龄化和高龄化。膝关节作为人体最复杂的关节和承重关节，随着老年人身体功能的衰退，膝关节稳定性下降，增加了骨折风险。下肢长骨作为承重骨，骨干骨折是老年人常发生的骨折。

75~84岁人群在10年内髋部骨折的发生率高达7%。与此同时，髋部骨折的发生率在男性人群中增长85%，在女性人群中增长306%。1996年全球新发老年髋部骨折约170万例，预计到2050年全球新发病例将高达630万例。

我国是世界上老年人口规模最大的国家，老年人约占我国总人口的17.3%，目前正在进入一个持续40年的高速老龄化时期，这将使我国人口转向重度老龄化和高龄化。膝关节作为人体最复杂的关节和承重关节，随着老年人身体功能的衰退，膝关节稳定性下降，增加了骨折风险。下肢长骨作为承重骨，骨干骨折是老年人常发生的骨折。

75~84岁人群在10年内髋部骨折的发生率高达7%。与此同时，髋部骨折的发生率在男性人群中增长85%，在女性人群中增长306%。1996年全球新发老年髋部骨折约170万例，预计到2050年全球新发病例将高达630万例。

跌倒及骨质疏松是老年人极易发生骨折的重要原因。老年人成骨活动降低，钙吸收减少；雄性激素及雌性激素水平降低，血降钙素水平下降；户外活动减少，阳光照射不足，导致维生素D缺乏，造成骨质疏松。骨质疏松是老年骨折的内在原因，60岁以上时，女性患病率为40%~50%，男性为20%。

老年人随着年龄增加，机体的生理功能发生明显的老化及功能减退，其老化程度与年龄成正比。肌力减退，协调能力下降，致使老年人步伐紊乱，平衡失调，步行缓慢，行走时拖拉，举步抬脚不高，容易跌倒；关节软骨变化，关节滑膜分泌滑液减少，关节稳定性降低，膝髋关节出现骨质增生，关节活动障碍，诱发跌倒；视觉、前庭、本体感觉的老化，空间定向能力及前庭功能减退容易发生意外跌倒。跌倒是老年人下肢骨折的主要外因，老年人骨折85%是由于跌倒引起。

（一）直接暴力

暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，使受伤部位发生骨折，常伴不同程度软组织损伤。

（二）间接暴力

间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折。

（三）积累性劳损

长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折，又称疲劳性骨折，如远距离行走易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。

（四）病理性骨折

因肿瘤、骨髓炎、结核等疾病造成骨质破坏，在轻微外力作用下即可造成骨折。

跌倒及骨质疏松是老年人极易发生骨折的重要原因。老年人成骨活动降低，钙吸收减少；雄性激素及雌性激素水平降低，血降钙素水平下降；户外活动减少，阳光照射不足，导致维生素D缺乏，造成骨质疏松。骨质疏松是老年骨折的内在原因，60岁以上时，女性患病率为40%~50%，男性为20%。

老年人随着年龄增加，机体的生理功能发生明显的老化及功能减退，其老化程度与年龄成正比。肌力减退，协调能力下降，致使老年人步伐紊乱，平衡失调，步行缓慢，行走时拖拉，举步抬脚不高，容易跌倒；关节软骨变化，关节滑膜分泌滑液减少，关节稳定性降低，膝髋关节出现骨质增生，关节活动障碍，诱发跌倒；视觉、前庭、本体感觉的老化，空间定向能力及前庭功能减退容易发生意外跌倒。跌倒是老年人下肢骨折的主要外因，老年人骨折85%是由于跌倒引起。

（一）直接暴力

暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，使受伤部位发生骨折，常伴不同程度软组织损伤。

（二）间接暴力

间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折。

（三）积累性劳损

长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折，又称疲劳性骨折，如远距离行走易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。

（四）病理性骨折

因肿瘤、骨髓炎、结核等疾病造成骨质破坏，在轻微外力作用下即可造成骨折。

（一）髋部骨折分型

1.髋臼骨折

髋臼骨折分型包括：厚壁型、后柱型、前壁型、横断型、后柱加后壁型、T型、横断加后壁型、前柱加后半横型、双柱型。

2.股骨颈骨折

主要分为四型。①头下型：骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动；②头颈型：即股骨颈斜行骨折；③经颈型：全部骨折面均通过股骨颈，此型较少见；④基底型：骨折线位于股骨颈基底。

3.转子间骨折

分五型：①Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；②Ⅱ型：Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；③Ⅲ型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩；④Ⅳ型：伴有大、小转子粉碎骨折，股骨颈和大转子冠状面暴裂骨折；⑤Ⅴ型：反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外。

（二）下肢骨干骨折

1.股骨干骨折

根据骨折的形状可分为：横行骨折、斜行骨折、螺旋型骨折、粉碎性骨折等。

2.胫腓骨骨折

根据骨折的形状可分为：横形骨折、斜形骨折、T形骨折、粉碎性骨折、螺旋形骨折等。

（三）膝部骨折

1.股骨远端骨折

AO分型：依据骨折线是否进入关节内，A型是完全不进膝关节的，处理相对简单。B型进去膝关节，但只会通过内外侧髁一个，另一个完好。C型就是骨折线进入关节后，把内外两个髁都损伤了，越来越严重，越来越难处理。

2.髌骨骨折

根据骨折是否有移位可以分为无移位性骨折和移位性骨折，其中，移位性骨折包括髌骨的横行骨折与粉碎性骨折及下极粉碎性骨折及上极粉碎性骨折和髌骨的纵行骨折。

3.胫骨平台骨折

胫骨平台骨折可由间接暴力、直接暴力引起，占成人骨折的1.9%。骨折分为六型：①外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷；②外侧平台劈裂，关节面压缩骨折，多发生于40岁以上的患者；③外侧平台单纯压缩骨折；④胫骨内侧平台骨折；⑤双侧平台骨折，高能暴力损伤所致，容易合并血管、神经损伤；⑥双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离，高能量暴力损伤所致，在X线片上显示为粉碎性爆裂骨折，常合并膝部软组织严重损伤。

（一）髋部骨折分型

1.髋臼骨折

髋臼骨折分型包括：厚壁型、后柱型、前壁型、横断型、后柱加后壁型、T型、横断加后壁型、前柱加后半横型、双柱型。

2.股骨颈骨折

主要分为四型。①头下型：骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动；②头颈型：即股骨颈斜行骨折；③经颈型：全部骨折面均通过股骨颈，此型较少见；④基底型：骨折线位于股骨颈基底。

3.转子间骨折

分五型：①Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；②Ⅱ型：Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；③Ⅲ型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩；④Ⅳ型：伴有大、小转子粉碎骨折，股骨颈和大转子冠状面暴裂骨折；⑤Ⅴ型：反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外。

（二）下肢骨干骨折

1.股骨干骨折

根据骨折的形状可分为：横行骨折、斜行骨折、螺旋型骨折、粉碎性骨折等。

2.胫腓骨骨折

根据骨折的形状可分为：横形骨折、斜形骨折、T形骨折、粉碎性骨折、螺旋形骨折等。

（三）膝部骨折

1.股骨远端骨折

AO分型：依据骨折线是否进入关节内，A型是完全不进膝关节的，处理相对简单。B型进去膝关节，但只会通过内外侧髁一个，另一个完好。C型就是骨折线进入关节后，把内外两个髁都损伤了，越来越严重，越来越难处理。

2.髌骨骨折

根据骨折是否有移位可以分为无移位性骨折和移位性骨折，其中，移位性骨折包括髌骨的横行骨折与粉碎性骨折及下极粉碎性骨折及上极粉碎性骨折和髌骨的纵行骨折。

3.胫骨平台骨折

胫骨平台骨折可由间接暴力、直接暴力引起，占成人骨折的1.9%。骨折分为六型：①外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷；②外侧平台劈裂，关节面压缩骨折，多发生于40岁以上的患者；③外侧平台单纯压缩骨折；④胫骨内侧平台骨折；⑤双侧平台骨折，高能暴力损伤所致，容易合并血管、神经损伤；⑥双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离，高能量暴力损伤所致，在X线片上显示为粉碎性爆裂骨折，常合并膝部软组织严重损伤。

（一）影像学诊断

1.X线检查

凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折等，即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必需的，可以了解骨折的类型和具体情况，对治疗具有指导意义。

2.CT检查

对于骨折不明确但又不能排除者，三维CT重建可以更直观便捷地进行骨折分型，对治疗方案选择帮助很大，目前临床上常用。

3.MRI检查

虽然显示骨折线不如CT检查，但对于软组织损伤的显示有独特优点，目前已广泛用于骨折后软组织的检查。

（二）全身表现

1.休克

多发性骨折、严重的开放性骨折等常可引起有效循环血量锐减，出现失血性休克；但也有些患者因剧烈疼痛、恐惧等导致疼痛性休克。

2.发热

骨折后一般体温正常，但有大量内出血、血肿吸收时可出现低热，通常不超过38°C。开放性骨折如持续高热时应考虑感染的可能。

（三）局部表现

1.骨折的一般表现

①疼痛与压痛，活动患肢时加剧；②局部肿胀与瘀斑，由于骨折后可形成血肿，使软组织发生水肿，以及血红蛋白分解所引发的症状；③功能障碍，发生骨折的患处或多或少丧失正常活动功能。

2.骨折的特有体征

①畸形，骨折端移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角、延长；②异常活动，正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动；③骨摩擦音或骨摩擦感，骨折后两骨折端相互摩擦撞击，可产生骨摩擦音或骨摩擦感。

以上三种体征只要发现其中之一即可确诊，但未见此三种体征者也不能排除骨折的可能，如嵌插骨折、裂缝骨折。一般情况下不要为了诊断而检查上述体征，因为这会加重损伤。

（四）具体表现

对年龄≥65岁的老年人如怀疑髋部骨折，应详细询问病史，确定患者的损伤机制跌倒合并症和用药情况。独居的老年人可能由于延误就诊而伴发脱水、谵妄和营养耗竭，这类患者需评定其血流动力学、稳定性生命体征和尿量情况。①有移位的骨折表现为髋部疼痛，不能站立行走，患肢功能活动受限，动则疼痛，脚尖往往向外倒即患肢外旋、患侧肢体短缩，髋前方有按压痛，叩击髋部及足跟时均可有疼痛加重感。②无错位的嵌插型骨折或无移位骨折，往往症状轻微，患肢无畸形，只是在腹股沟即大腿根部或膝部有些疼痛，一般还可行走，仔细检查可发现髋关节活动范围减小，被动活动时出现防御性肌肉痉挛。

（五）合并神经损伤

1.股神经损伤

股四头肌麻痹所致的伸小腿、屈大腿无力，不能登台阶和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。

2.坐骨神经损伤

（1）坐骨神经干损伤：

损伤后表现依损伤平面而定。损伤部位高时，出现股后部及小腿、足部的所有肌肉全部瘫痪，表现为膝关节不能屈曲，踝关节及足趾运动完全消失。由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈“跨越步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底浅感觉丧失常导致损伤和溃疡。如在股后中、下部损伤，腘绳肌正常，膝关节屈曲功能保存。

（2）胫神经损伤：

胫神经损伤后出现小腿后侧屈肌群和足底部肌肉的麻痹与瘫痪、足部感觉消失，可发生足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损伤时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。

（3）腓总神经损伤：

腓总神经易在腘部及腓骨小头处发生损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，表现足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足；足趾亦下垂，呈屈曲状态；行走时呈“跨越步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍严重。

（一）影像学诊断

1.X线检查

凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折等，即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必需的，可以了解骨折的类型和具体情况，对治疗具有指导意义。

2.CT检查

对于骨折不明确但又不能排除者，三维CT重建可以更直观便捷地进行骨折分型，对治疗方案选择帮助很大，目前临床上常用。

3.MRI检查

虽然显示骨折线不如CT检查，但对于软组织损伤的显示有独特优点，目前已广泛用于骨折后软组织的检查。

（二）全身表现

1.休克

多发性骨折、严重的开放性骨折等常可引起有效循环血量锐减，出现失血性休克；但也有些患者因剧烈疼痛、恐惧等导致疼痛性休克。

2.发热

骨折后一般体温正常，但有大量内出血、血肿吸收时可出现低热，通常不超过38°C。开放性骨折如持续高热时应考虑感染的可能。

（三）局部表现

1.骨折的一般表现

①疼痛与压痛，活动患肢时加剧；②局部肿胀与瘀斑，由于骨折后可形成血肿，使软组织发生水肿，以及血红蛋白分解所引发的症状；③功能障碍，发生骨折的患处或多或少丧失正常活动功能。

2.骨折的特有体征

①畸形，骨折端移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角、延长；②异常活动，正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动；③骨摩擦音或骨摩擦感，骨折后两骨折端相互摩擦撞击，可产生骨摩擦音或骨摩擦感。

以上三种体征只要发现其中之一即可确诊，但未见此三种体征者也不能排除骨折的可能，如嵌插骨折、裂缝骨折。一般情况下不要为了诊断而检查上述体征，因为这会加重损伤。

（四）具体表现

对年龄≥65岁的老年人如怀疑髋部骨折，应详细询问病史，确定患者的损伤机制跌倒合并症和用药情况。独居的老年人可能由于延误就诊而伴发脱水、谵妄和营养耗竭，这类患者需评定其血流动力学、稳定性生命体征和尿量情况。①有移位的骨折表现为髋部疼痛，不能站立行走，患肢功能活动受限，动则疼痛，脚尖往往向外倒即患肢外旋、患侧肢体短缩，髋前方有按压痛，叩击髋部及足跟时均可有疼痛加重感。②无错位的嵌插型骨折或无移位骨折，往往症状轻微，患肢无畸形，只是在腹股沟即大腿根部或膝部有些疼痛，一般还可行走，仔细检查可发现髋关节活动范围减小，被动活动时出现防御性肌肉痉挛。

（五）合并神经损伤

1.股神经损伤

股四头肌麻痹所致的伸小腿、屈大腿无力，不能登台阶和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。

2.坐骨神经损伤

（1）坐骨神经干损伤：

损伤后表现依损伤平面而定。损伤部位高时，出现股后部及小腿、足部的所有肌肉全部瘫痪，表现为膝关节不能屈曲，踝关节及足趾运动完全消失。由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈“跨越步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底浅感觉丧失常导致损伤和溃疡。如在股后中、下部损伤，腘绳肌正常，膝关节屈曲功能保存。

（2）胫神经损伤：

胫神经损伤后出现小腿后侧屈肌群和足底部肌肉的麻痹与瘫痪、足部感觉消失，可发生足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损伤时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。

（3）腓总神经损伤：

腓总神经易在腘部及腓骨小头处发生损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，表现足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足；足趾亦下垂，呈屈曲状态；行走时呈“跨越步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍严重。

（一）非手术治疗

经临床诊断结合临床表现不需要手术治疗和不符合手术治疗的。非手术治疗又叫保守治疗，结合患者的病情及病因病史选择治疗方案。治疗方法一般为持续牵引、夹板固定及石膏固定等。同时预防并发症，经治疗3周左右定时拍片复查骨头的愈合情况及对位对线是否完好。

（二）手术治疗

非锁定钢板螺丝钉固定、锁定钢板螺丝钉固定、髓内钉系统内固定、外固定支架固定。对于老年患者，可减少软组织损伤、失血量和手术并发症。

（一）非手术治疗

经临床诊断结合临床表现不需要手术治疗和不符合手术治疗的。非手术治疗又叫保守治疗，结合患者的病情及病因病史选择治疗方案。治疗方法一般为持续牵引、夹板固定及石膏固定等。同时预防并发症，经治疗3周左右定时拍片复查骨头的愈合情况及对位对线是否完好。

（二）手术治疗

非锁定钢板螺丝钉固定、锁定钢板螺丝钉固定、髓内钉系统内固定、外固定支架固定。对于老年患者，可减少软组织损伤、失血量和手术并发症。

下肢长骨作为人体负重骨，骨折后长期卧床制动，加重肢体功能障碍，日常生活能力降低、感觉功能减弱、焦虑、抑郁，同时常伴有老年脑性改变、心肺功能减退等。本指南的康复评定主要从骨折愈合情况、认知功能、感觉功能、疼痛、肌力、心理、心肺功能、日常生活能力、环境等方面进行评定。

（一）愈合标准

1.骨折的临床愈合标准

①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④功能测定，在解除外固定的情况下，下肢能连续徒步步行3min，并不少于30步；⑤连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。②、④两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。

2.骨折的骨性愈合标准

①具备临床愈合标准的条件，见《成人常见骨折临床愈合时间参考表》。②X线照片显示骨小梁通过骨折线。

（二）认知知觉功能评定

认知知觉功能评定的目的在于了解患者认知功能是否存在异常，以及异常的类型、性质、程度和范围，为制订康复计划、判定康复疗效提供重要依据。可实施的方法有：①筛查法；②特异性检查法；③成套测验法；④功能检查法。

1.认知障碍

评定内容包括：①注意障碍的评定；②记忆障碍的评定；③执行功能的评定。

2.知觉功能障碍

评定内容包括：①躯体构图障碍的评定；②视空间关系障碍的评定；③失认症的评定；④失用症的评定。

3.痴呆的评定

精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）是国内外最普及、最常用的痴呆筛查量表。

4.认知功能的成套测验

Halstead-Reitan神经心理学成套测验（Halstead-Reitan Neuropsychological battery，HRB）是1974年美国心理学家Halstead以脑行为研究为基础制定的一套综合性能力测验，1955年经Reitan修订。洛文斯顿作业认知评定成套测验（the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery，LOTCA）是以色列耶路撒冷希伯来大学Kate博士和Loewenstein康复医院Rahmain心理学博士提出，常用于脑外伤、脑血管意外以及健康儿童、成人及老年人。

（三）疼痛评定

视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），VAS用于疼痛的评定。在国内外临床使用较为广泛，基本方法是使用一条长约10cm的游动标尺，尺的一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出代表自己疼痛程度的相应位置，医务人员根据患者标出的位置给予评分，临床评定以“0~2”分为“优”，“3~5”分为“良”，“6~8”分为“可”，大于“8”分为“差”。临床治疗前后使用同样的方法进行评定即可较为客观地做出疼痛的评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评定，此方法使用简单易行，较为客观而且敏感，在临床广为应用。

（四）感觉评定

感觉分为浅感觉、深感觉、复合感觉3个领域；其中包含了触觉、痛觉、温度觉、压觉、位置觉、运动觉、振动觉、皮肤定位觉、两点分辨觉、图形觉、实体觉、重量觉、材质辨别觉13个项目。

（五）肌力评定

国际上普遍应用的肌力评定为徒手肌力检查方法，该方法是1916年美国哈佛大学矫形外科学教授Robert Lovett提出来的。此检查方法是根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检体位，然后嘱患者分别在减重、抗重力和抗阻力的条件下做一定的动作，按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况将肌力来进行分级的。

根据Lovett分级评定标准，徒手肌力检查分0~5六级：0级，无可测知的肌肉收缩；1级，有轻微肌肉收缩但不能引起关节活动；2级，在减重状态下可做关节全范围运动；3级，可抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力；4级，能在抗重力和部分阻力的状态下，做全范围的关节活动；5级，能在抗重力和全部阻力的状态下，做全范围的关节活动。

（六）关节活动度评定

关节活动度（ROM）分为主动关节活动范围（AROM）和被动关节活动范围（PROM），下肢骨折术后患者或未经手术保守治疗的患者在康复全程中需多次测量下肢关节活动度，目的是确定关节活动受限的部位、程度以及引起关节活动受限的原因或因素，制订合适的治疗方案，进行康复治疗指导。

（七）肢体长度、围度测量

下肢长度有真性长度和假性长度之分，假性长度指从脐到内踝的距离，在临床上并不常用。下肢真性长度的测量方法是用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝（最高点）距离，测量时可以测量整个下肢长度，也可分段测量大腿长度和小腿长度，临床上常用。

进行肢体围度测量时，必须选择两侧肢体相对应的部位进行测量。为了解肌肉萎缩的情况，以测量肌腹部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记录肢体周径的长度。患肢与健肢同时测量进行对比，并记录测量的日期，以作康复治疗前后疗效的对照。

（八）Harris髋关节评分量表

Harris髋关节评分量表（Harris hip score）从疼痛、关节畸形、关节功能和关节活动度四个维度对髋关节功能进行评定。评价效果：满分为100分；≥90分优；80~89分较好；70~79分良；<70分差。

（九）步态平衡功能检查

1.步态定量分析法

通过器械或专门的设备获得的客观数据对步态进行分析的方法。所用器械或设备可以非常简单，如：卷尺、秒表、量角器等测量工具以及能留下足印的设备；也可以是较为复杂，如利用电子角度计，肌电图，录像，高速摄影，甚至步态分析仪等设备，通过获得的运动学参数、动力学参数、肌电活动参数和能量参数分析步态特征。

2.平衡功能评定

1）Berg平衡功能评定法（Berg Balance Scale, BBS）：

由Katherine Berg于1989年首先报道，最初用来预测老年患者跌倒的危险性。评定内容及评分标准：共14个项目，20min左右完成，满分56分。按得分分为0~20分、21~40分、41~56三组，其代表的平衡能力则分别对应于坐轮椅、辅助步行和独立行走三种活动状态、评分少于40分说明平衡功能有障碍、有跌倒的危险性。

2）Fugl-Meyer平衡功能评定法：

此法包括从坐位到站位的量表式的平衡评定，内容较全面，简单易行。七项检查均按3个等级记分，最高平衡评分为14分。评分少于14分说明平衡功能有障碍，评分越低，功能障碍程度越严重。

（十）心肺功能评定

1.心功能评定

①1928年美国纽约心脏病学会心功能分级；②代谢当量（metabolic equivalent，MET）量化心衰患者的心功能分级标准；③也常用6min步行试验（6MWT）、心电运动试验（ECG）等。

2.肺功能评定

一般包括通气功能检查，呼吸力学检查和小气道功能检查。常用呼吸困难分级检查量表：Borg评分量表，通过0~10分渐进描述呼吸困难强度。要求患者对呼吸不适的总体感觉分级，0分代表完全没有感觉，而10分代表想象得到的最严重感觉。临床还常用肺容积与肺通气功能测定，运动气体代谢测定，动脉血气分析，呼吸分析等方法来评定患者的呼吸功能情况。

（十一）心理评定

1.汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）

是英国学者汉密尔顿于1959年编制的一种医师常用的焦虑测验量表，它能很好地衡量治疗效果，一致性好、长度适中、简便易行，用于测量焦虑症以及患者的焦虑程度，是当今用得最广泛的焦虑量表之一。评分方法HAMA每项评定按症状轻重分为0~4分5个级别。0分：无症状；1分：症状轻微；2分：有肯定的症状，但不影响生活与活动；3分：症状重，需加以处理，或已经影响生活和活动；4分：症状极重，严重影响其生活。

2.汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）

量表内容有24项，评分方法：HAMD大部分项目采用0~4分的5级评分方法，即0分，无；1分，轻度；2分，中度；3分，重度；4分，很重。少部分项目采用0~2分的3级评分方法，即0分，无；1分，中度；2分，重度。

（十二）日常生活活动能力评定

1.改良Barthel指数

用来测量个体基本生活能力，提供残疾严重程度评分，判断预后的量表。Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度高，是目前临床最常用的ADL能力评定方法之一。评定内容包括大小便控制、修饰、如厕、进食、转移、步行、穿着、上下楼梯、洗澡共10项。根据是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10、15四个等级，总分为100分。100分为独立，>60分为轻度依赖，41~60分为中度依赖，21~40分为重度依赖，<20分为完全依赖。

2.FIM评定量表

美国物理医学与康复学会1983年制定功能独立性评定量表（functional independence measure，FIM），它是“医疗统一数据系统”的核心部分。用来评定患者独立生活能力。目前已广泛应用于医疗机构中，是国际公认的独立生活能力评定量表，FIM包括两大类，六个方面，共18项。126分：完全独立；108~125分：基本独立；90~107分：极轻度依赖或有条件的独立；72~89分：轻度依赖；54~71分：中度依赖；36~53分：重度依赖；19~35分：极重度依赖；18分：完全依赖。

3.ICF活动和参与评价量表（activities and participation assessment scale, ICF）

参照ICF“活动和参与”成分的内容和体系及类目的定义，从理解交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动和社会参与六个方面评定个人的整体健康状况。本标准适用于医务人员、公共健康管理系统及相关政府对18岁以上所有健康人群、非健康人群和亚健康人群近30天内的健康状况和与健康有关的状况的评定。

（十三）环境评定

环境评定可通过问卷调查或实地考察完成。推广评定各种环境，了解伤残者在家庭、社区及/或工作环境中的功能水平，安全性以及舒适和方便程度等。找出影响患者功能活动的环境因素。针对该因素，确定有针对性的康复治疗方案，并为患者、家属、雇主甚至政府有关部门提供符合实际的解决方案。通过评定，确定患者是否需要使用以及需要使用何种辅助用具或设备。

下肢长骨作为人体负重骨，骨折后长期卧床制动，加重肢体功能障碍，日常生活能力降低、感觉功能减弱、焦虑、抑郁，同时常伴有老年脑性改变、心肺功能减退等。本指南的康复评定主要从骨折愈合情况、认知功能、感觉功能、疼痛、肌力、心理、心肺功能、日常生活能力、环境等方面进行评定。

（一）愈合标准

1.骨折的临床愈合标准

①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④功能测定，在解除外固定的情况下，下肢能连续徒步步行3min，并不少于30步；⑤连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。②、④两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。

2.骨折的骨性愈合标准

①具备临床愈合标准的条件，见《成人常见骨折临床愈合时间参考表》。②X线照片显示骨小梁通过骨折线。

（二）认知知觉功能评定

认知知觉功能评定的目的在于了解患者认知功能是否存在异常，以及异常的类型、性质、程度和范围，为制订康复计划、判定康复疗效提供重要依据。可实施的方法有：①筛查法；②特异性检查法；③成套测验法；④功能检查法。

1.认知障碍

评定内容包括：①注意障碍的评定；②记忆障碍的评定；③执行功能的评定。

2.知觉功能障碍

评定内容包括：①躯体构图障碍的评定；②视空间关系障碍的评定；③失认症的评定；④失用症的评定。

3.痴呆的评定

精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）是国内外最普及、最常用的痴呆筛查量表。

4.认知功能的成套测验

Halstead-Reitan神经心理学成套测验（Halstead-Reitan Neuropsychological battery，HRB）是1974年美国心理学家Halstead以脑行为研究为基础制定的一套综合性能力测验，1955年经Reitan修订。洛文斯顿作业认知评定成套测验（the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery，LOTCA）是以色列耶路撒冷希伯来大学Kate博士和Loewenstein康复医院Rahmain心理学博士提出，常用于脑外伤、脑血管意外以及健康儿童、成人及老年人。

（三）疼痛评定

视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），VAS用于疼痛的评定。在国内外临床使用较为广泛，基本方法是使用一条长约10cm的游动标尺，尺的一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出代表自己疼痛程度的相应位置，医务人员根据患者标出的位置给予评分，临床评定以“0~2”分为“优”，“3~5”分为“良”，“6~8”分为“可”，大于“8”分为“差”。临床治疗前后使用同样的方法进行评定即可较为客观地做出疼痛的评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评定，此方法使用简单易行，较为客观而且敏感，在临床广为应用。

（四）感觉评定

感觉分为浅感觉、深感觉、复合感觉3个领域；其中包含了触觉、痛觉、温度觉、压觉、位置觉、运动觉、振动觉、皮肤定位觉、两点分辨觉、图形觉、实体觉、重量觉、材质辨别觉13个项目。

（五）肌力评定

国际上普遍应用的肌力评定为徒手肌力检查方法，该方法是1916年美国哈佛大学矫形外科学教授Robert Lovett提出来的。此检查方法是根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检体位，然后嘱患者分别在减重、抗重力和抗阻力的条件下做一定的动作，按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况将肌力来进行分级的。

根据Lovett分级评定标准，徒手肌力检查分0~5六级：0级，无可测知的肌肉收缩；1级，有轻微肌肉收缩但不能引起关节活动；2级，在减重状态下可做关节全范围运动；3级，可抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力；4级，能在抗重力和部分阻力的状态下，做全范围的关节活动；5级，能在抗重力和全部阻力的状态下，做全范围的关节活动。

（六）关节活动度评定

关节活动度（ROM）分为主动关节活动范围（AROM）和被动关节活动范围（PROM），下肢骨折术后患者或未经手术保守治疗的患者在康复全程中需多次测量下肢关节活动度，目的是确定关节活动受限的部位、程度以及引起关节活动受限的原因或因素，制订合适的治疗方案，进行康复治疗指导。

（七）肢体长度、围度测量

下肢长度有真性长度和假性长度之分，假性长度指从脐到内踝的距离，在临床上并不常用。下肢真性长度的测量方法是用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝（最高点）距离，测量时可以测量整个下肢长度，也可分段测量大腿长度和小腿长度，临床上常用。

进行肢体围度测量时，必须选择两侧肢体相对应的部位进行测量。为了解肌肉萎缩的情况，以测量肌腹部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记录肢体周径的长度。患肢与健肢同时测量进行对比，并记录测量的日期，以作康复治疗前后疗效的对照。

（八）Harris髋关节评分量表

Harris髋关节评分量表（Harris hip score）从疼痛、关节畸形、关节功能和关节活动度四个维度对髋关节功能进行评定。评价效果：满分为100分；≥90分优；80~89分较好；70~79分良；<70分差。

（九）步态平衡功能检查

1.步态定量分析法

通过器械或专门的设备获得的客观数据对步态进行分析的方法。所用器械或设备可以非常简单，如：卷尺、秒表、量角器等测量工具以及能留下足印的设备；也可以是较为复杂，如利用电子角度计，肌电图，录像，高速摄影，甚至步态分析仪等设备，通过获得的运动学参数、动力学参数、肌电活动参数和能量参数分析步态特征。

2.平衡功能评定

1）Berg平衡功能评定法（Berg Balance Scale, BBS）：

由Katherine Berg于1989年首先报道，最初用来预测老年患者跌倒的危险性。评定内容及评分标准：共14个项目，20min左右完成，满分56分。按得分分为0~20分、21~40分、41~56三组，其代表的平衡能力则分别对应于坐轮椅、辅助步行和独立行走三种活动状态、评分少于40分说明平衡功能有障碍、有跌倒的危险性。

2）Fugl-Meyer平衡功能评定法：

此法包括从坐位到站位的量表式的平衡评定，内容较全面，简单易行。七项检查均按3个等级记分，最高平衡评分为14分。评分少于14分说明平衡功能有障碍，评分越低，功能障碍程度越严重。

（十）心肺功能评定

1.心功能评定

①1928年美国纽约心脏病学会心功能分级；②代谢当量（metabolic equivalent，MET）量化心衰患者的心功能分级标准；③也常用6min步行试验（6MWT）、心电运动试验（ECG）等。

2.肺功能评定

一般包括通气功能检查，呼吸力学检查和小气道功能检查。常用呼吸困难分级检查量表：Borg评分量表，通过0~10分渐进描述呼吸困难强度。要求患者对呼吸不适的总体感觉分级，0分代表完全没有感觉，而10分代表想象得到的最严重感觉。临床还常用肺容积与肺通气功能测定，运动气体代谢测定，动脉血气分析，呼吸分析等方法来评定患者的呼吸功能情况。

（十一）心理评定

1.汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）

是英国学者汉密尔顿于1959年编制的一种医师常用的焦虑测验量表，它能很好地衡量治疗效果，一致性好、长度适中、简便易行，用于测量焦虑症以及患者的焦虑程度，是当今用得最广泛的焦虑量表之一。评分方法HAMA每项评定按症状轻重分为0~4分5个级别。0分：无症状；1分：症状轻微；2分：有肯定的症状，但不影响生活与活动；3分：症状重，需加以处理，或已经影响生活和活动；4分：症状极重，严重影响其生活。

2.汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）

量表内容有24项，评分方法：HAMD大部分项目采用0~4分的5级评分方法，即0分，无；1分，轻度；2分，中度；3分，重度；4分，很重。少部分项目采用0~2分的3级评分方法，即0分，无；1分，中度；2分，重度。

（十二）日常生活活动能力评定

1.改良Barthel指数

用来测量个体基本生活能力，提供残疾严重程度评分，判断预后的量表。Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度高，是目前临床最常用的ADL能力评定方法之一。评定内容包括大小便控制、修饰、如厕、进食、转移、步行、穿着、上下楼梯、洗澡共10项。根据是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10、15四个等级，总分为100分。100分为独立，>60分为轻度依赖，41~60分为中度依赖，21~40分为重度依赖，<20分为完全依赖。

2.FIM评定量表

美国物理医学与康复学会1983年制定功能独立性评定量表（functional independence measure，FIM），它是“医疗统一数据系统”的核心部分。用来评定患者独立生活能力。目前已广泛应用于医疗机构中，是国际公认的独立生活能力评定量表，FIM包括两大类，六个方面，共18项。126分：完全独立；108~125分：基本独立；90~107分：极轻度依赖或有条件的独立；72~89分：轻度依赖；54~71分：中度依赖；36~53分：重度依赖；19~35分：极重度依赖；18分：完全依赖。

3.ICF活动和参与评价量表（activities and participation assessment scale, ICF）

参照ICF“活动和参与”成分的内容和体系及类目的定义，从理解交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动和社会参与六个方面评定个人的整体健康状况。本标准适用于医务人员、公共健康管理系统及相关政府对18岁以上所有健康人群、非健康人群和亚健康人群近30天内的健康状况和与健康有关的状况的评定。

（十三）环境评定

环境评定可通过问卷调查或实地考察完成。推广评定各种环境，了解伤残者在家庭、社区及/或工作环境中的功能水平，安全性以及舒适和方便程度等。找出影响患者功能活动的环境因素。针对该因素，确定有针对性的康复治疗方案，并为患者、家属、雇主甚至政府有关部门提供符合实际的解决方案。通过评定，确定患者是否需要使用以及需要使用何种辅助用具或设备。

（一）治疗原则

在完善相关评定的基础上，开展全面的康复训练。①早期诊断、早期干预、早期康复；②循序渐进、持之以恒，以被动运动开始逐渐转变为主动运动；③全面评定、全面康复；④个性化康复方案；⑤家庭、社会共同参与，共同支持。

（二）心理治疗

老年下肢骨折患者常因失去活动的独立性而焦虑不安，加上环境改变、术后疼痛、长期卧床等，就会产生恐惧、焦虑、悲观、失望、易怒等不良心理反应。医护人员在积极治疗的同时，给予有效的心理健康干预尤为重要。对老年下肢骨折患者从改善患者的认知、进行个体化健康教育、改善社会家庭支持等方面进行针对性的心理干预，可以有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪，对患者功能康复具有积极作用。方法有心理疏导法、合理情绪行为疗法等。

（三）心肺功能训练

老年下肢骨折术后卧床患者第一天即应开始心肺功能训练。其中心功能训练可提高最大心输出量，降低运动时的心率，提高机体最大耗氧量，改善体力，降低安静和亚极量运动时的心肌耗氧量。呼吸功能训练可提高机体能量储备，改善肺功能及心理状态，提高机体免疫力，改善全身状况。

（四）膀胱功能训练

膀胱功能训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能。该项训练能控制或消除因老年人髋部骨折卧床引起的尿路感染，恢复排尿和膀胱储尿功能，减少残余尿和保护肾功能。康复治疗包括：①行为技巧、反射性排尿训练；②代偿性排尿训练（Valsalva屏气发和Grede手法）；③肛门牵张训练；④盆底肌训练。必要时用膀胱仪治疗，预防术后尿潴留。

（五）感觉训练

Rood技术又叫多种感觉刺激治疗法或皮肤感觉输入促通技术。由美国人Margaret Rood提出。此技术的主要特征是在特定皮肤区域内利用轻微的机械刺激或表皮温度刺激，影响该区的皮肤感受器，可获得局部促通作用。较常用的训练方法包括触觉刺激、温度刺激、轻叩和挤压。

（六）物理因子疗法

物理因子治疗的作用主要有：①消炎作用；②镇痛作用；③抗菌作用；④镇静与催眠作用；⑤兴奋神经-肌肉；⑥缓解痉挛；⑦软化瘢痕、消散粘连；⑧加速伤口愈合；⑨加速骨痂形成；⑩增强机体免疫机制等。身体局部有金属物或骨折部有金属内固定及心脏起搏器植入者禁用。

1.直流及低频电疗法

（1）直流电疗法和直流电药物离子导入疗法：

①利用直流电作用于人体以治疗疾病，直流电的电流具有方向性，其电离子由阴极向阳极移动，不随时间的改变而改变，直流电作用于人体时，体内的各种阴、阳离子向直流电的两极定向移动，由此会产生不同的生理作用；②使用直流电将药物离子通过皮肤、黏膜导入体内进行治疗，在直流电的作用下，体内的带电离子、水分和胶体微粒产生定向移动，从而产生一系列的生物学效应。

其作用是：①局部血管扩张，改善局部组织的血液循环，促进组织的再生和修复；②组织及细胞内水分和蛋白质发生改变，细胞膜的通透性发生改变，有利于组织炎症及肿胀的消散；③强度较大的直流电可使静脉血栓向阳极侧松脱，血管逐渐开放；④直流电可以促进骨痂生长，加速骨折的愈合；⑤利用直流电将药物导入体内，药物进入血液循环后，则在局部或全身发生药物本身的作用。治疗以15~25min/次，每日或隔日一次。

（2）神经肌肉电刺激疗法：

是应用低频脉冲电流刺激神经或肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方法，主要用以刺激失神经肌、痉挛肌和平滑肌。15~25min/次，每天1次。

（3）经皮电刺激神经疗法：

是以一定技术参数的低频脉冲电流，经过皮肤输入人体，用于治疗急、慢性疼痛。治疗时间一般为30~60min，每天1~2次，每星期3~6次。戴有心脏起搏器的患者严禁使用，有认知障碍的患者应在治疗师监管下治疗。

（4）低频高压电疗法：

是一种应用150~500V高压的低频脉冲电流来治疗疾病的方法，既能兴奋感觉神经，又能兴奋运动神经，同时还可以促进血液循环，临床上主要用来治疗各种疼痛。治疗以15~25min/次，每天1次为宜。

2.中频电疗法

电刺激治疗骨折，是一种公认的行之有效的治疗手段，可明显促进局部血液循环，加快骨缺损的连接以及骨痂形成与改建。中频电流治疗的作用有：①镇痛作用；②促进血液循环；③促进淋巴回流；④锻炼骨骼肌；⑤提高平滑肌张力；⑥消散慢性炎症。15~25min/次，每天1次为宜。

3.高频电疗法

其作用是：①通过产热可以改善局部血液循环、镇痛、消炎、增强机体免疫力、促进组织生长修复、降低肌张力、缓解痉挛；②通过非热效应可以促进神经纤维再生，使急性炎症迅速消退。恶性肿瘤、出血倾向、结核病、妊娠、严重心肺功能不全、局部金属异物、植入心脏起搏器、颅内压增高等情况下禁用高频电疗法。

（1）短波电疗法：

短波电疗以温热效应为主，又称短波热透疗法。可改善组织的血液淋巴循环和镇静、止痛、缓解肌肉痉挛。治疗10~20min/次。

（2）超短波电疗法：

可改善局部的血液循环，增强毛细血管的通透性，加强营养代谢，促进药物向病灶的进入和炎性介质、病理产物、细菌毒素的清除以及水肿的消散。治疗10~20min/次。

（3）微波电疗法：

可使局部血管扩张促进水肿吸收及炎症产物、致痛物质等的排出，也可降低周围神经的兴奋性，具有镇痛作用。治疗10~20min/次。

4.光疗法

（1）红外线疗法：

应用波长400~760nm的辐射线照射人体治疗伤病的方法，红外线的主要生物学效应是热效应，具有改善血液循环、消炎消肿、缓解痉挛、镇痛的作用。治疗中以患者舒适温热感为宜，一般照射温度不应超过45℃。恶性肿瘤局部、有出血倾向、高热、活动性肺结核、急性损伤24小时内、急性感染性炎症的早期、闭塞性脉管炎、重度动脉硬化、局部皮肤感觉障碍、认知功能障碍等患者禁用。照射时间为20~30min/次，1~2次/d，15~20次为一个疗程。

（2）紫外线疗法：

应用波长为180~400nm的人工紫外线治疗疾病的方法，经一定量的紫外线照射2~6小时后，局部会出现均匀的、界限清晰的红斑，是皮肤对紫外线的一种特殊反应。紫外线具有消炎、镇痛、杀菌、促进维生素D₃的形成等作用，并可加速组织再生修复，促进伤口愈合等。根据应用的目的及时期不同，选择不同的剂量。因其穿透深度较浅，仅用于治疗浅层炎症，适用于开放性损伤术后。主张在病灶中心用大剂量，病灶周围10~15cm亦照射中等剂量。炎症浸润期，采用红斑量2~3MED；化脓期，为强红斑量4~5MED；肉芽生长期，为亚红班量1~2MED；愈合期，为无红斑量或亚红斑量0.5~1MED。用于止痛，5~10MED；促进伤口愈合时，小剂量既能促进上皮细胞分裂，又能避免细胞受损，故对清洁伤口，需要小剂量，照射间隔时间亦较长，在骨折局部或伤口照射。有禁忌证患者禁用。每日或隔日一次，3~5次为一个疗程。

（3）激光疗法：

应用激光治疗疾病的方法称为激光疗法，激光是一种受激辐射光，具有方向性。激光具有改善血液循环、消炎、镇痛、消肿、促进组织修复和创面愈合的作用。有恶性肿瘤、皮肤结核、活动性出血、心肺肾衰竭等患者禁用。15~20min/次，1~2次/d，15~20天为一个疗程。

5.超声波疗法

低强度脉冲超声波是一种有效地促进骨折愈合的方法。超声波具有镇痛、软化瘢痕、杀菌作用，小剂量超声波治疗可以促进骨痂的生成，可改善血液循环。以下情况者禁用超声波疗法：①活动性肺结核，严重支气管扩张，出血倾向，消化道大面积溃疡；②心绞痛，心力衰竭，安装心脏起搏器、心脏支架者；③严重心脏病的心区和交感神经节及迷走神经部位；④多发性血管硬化，血栓性静脉炎；⑤化脓性炎症，急性败血症，持续性高热；⑥恶性肿瘤；⑦高度近视患者的眼部及邻近部位；⑧放射线或放射性核素治疗期间及治疗后半年内的人群。治疗时间多选用5~15min/次，一般不超过15min。

6.磁场疗法

低频电磁场作为能量的一种表现形式，有显著的促成骨活性作用。磁场的治疗作用有：①止痛作用；②镇静作用；③消炎作用；④消肿作用；⑤促进创面愈合作用；⑥软化瘢痕作用；⑦促进骨折愈合作用。治疗以15~25min/次，每日一次为宜。老年髋部骨折术后置有金属内固定物的患者及体内置有心脏起搏器的患者禁止做磁疗。

7.温热疗法

是以各种热源为介体，将热直接传导给机体，而达到治疗疾病目的的一种治疗方法。传导热疗法的种类主要有石蜡疗法、温热敷疗法、蒸汽疗法、泥疗、蜡疗法、砂疗等，传导热刺激是其最重要的和共同的作用因素，除此之外，某些介体尚有机械和化学刺激作用。如石蜡疗法，是利用加热熔解的石蜡作为传导热的介质，将热能传至机体，达到治疗作用的方法。其作用有：①改善局部血液循环，促进水肿、炎症消散；②促进上皮组织生长、创面愈合，软化松解瘢痕组织及肌腱挛缩；③可使局部皮肤代谢增高，营养改善；④石蜡中的某些碳氧化合物能刺激上皮生长，加速表皮再生过程和真皮结缔组织增生过程，促进创面愈合；⑤此外，石蜡治疗的压迫作用对新鲜创面有止血作用，长时间的蜡敷可促进溃疡及骨痂愈合。皮肤对蜡过敏、高热、急性化脓性炎症、厌氧菌感染、肿瘤、结核、出血倾向、心肾功能衰竭、感觉障碍的患者禁用。治疗时间为30~40min/次，每日1~2次。

8.冷疗法

应用制冷物质和冷冻器械所产生的低温作用于人体以治疗疾病的方法。一般温度在0℃以上，不会引起组织破坏或组织细胞的死亡。冷疗法可降低局部温度，使血管收缩，可减少局部渗出，具有防止肿胀、止血、镇痛、解痉、麻醉等作用。可用于急性软组织扭伤、鼻出血、软组织感染早期、关节炎急性期、骨关节术后肿胀等治疗。治疗时间为5~20min/次，1~2次/d。

9.气压疗法

可分为正压疗法与负压疗法，或两种压力交替的正负压疗法。气压治疗可减轻老年患者下肢骨折术后疼痛，可提高术后生活质量，改善患者的睡眠质量，促进术后康复。主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流有助于预防血栓的形成、防治肢体水肿。15~20min/次，1~2次/d。

（七）运动疗法

老年下肢骨折患者常伴有骨质疏松、骨折后愈合缓慢，术后长期卧床制动会导致肌力下降、关节活动受限、直立性低血压、心肺功能减退、泌尿系统感染、褥疮、便秘等。术后立即开展系统性的功能训练，可有效促进血肿和渗出物吸收、防止关节粘连僵直、预防肌肉萎缩。训练要求：遵循早期开始、循序渐进、持之以恒、以主动辅助→主动→抗阻力的顺序进行。训练强度应控制在患者能耐受的范围之内，一般时间为30~45min/次，1~2次/d。

（1）伤后1~2周：

此时伤肢肿胀、疼痛、骨折断端不稳定，容易再移位。因此，功能锻炼的主要目的可以肌肉锻炼为主。在骨折早期主要目标在于保持肌肉张力和减轻局部肿胀，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩，使骨折愈合与功能恢复相结合。早期卧床休息，将患肢置于舒适位置，并保持其略高于心脏水平，可促进静脉的回流，并作向心性按摩以利于肿胀消退。

主要训练方法有：①肌肉的等长收缩训练；②关节被动活动；③踝泵练习：通过踝关节的运动，起到像泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。治疗时间为30~45min/次，1~2次/d。

（2）伤后2~4周：

这一时期，骨、关节、肌肉、韧带等组织的损伤及手术切口正在愈合，手术部位疼痛、肿胀明显缓解或消失，骨折端已有纤维连接，并正在形成骨痂。

主要训练方法有：①肌肉的等长收缩训练；②肌肉的等张收缩训练；③关节助力主动运动；④踝泵练习：通过踝关节的运动，起到像泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流；⑤持续关节被动活动（CPM训练）的使用。治疗时间为30~45min/次，1~2次/d。

（3）伤后5~6周：

该期要锻炼关节和肌肉，扩大关节各方向的活动范围，恢复肌力，增加肢体运动功能。在此期间继续加强患肢关节的主动训练，使患肢功能恢复正常活动范围，根据骨折的情况，可扶双拐下床活动，尤其是活动患侧膝关节及髋关节，但是伤肢严禁负重。

主要训练方法有：①肌肉的等张收缩训练，抗阻、抗重训练；②肌肉的等速收缩训练；③负重、平衡功能训练；④CPM机的使用；⑤步行训练：a.站立平衡达到1级后，利用助行器，拐杖等进行迈步训练；b.减重支持训练。治疗时间为30~45min/次，1~2次/d。

（4）伤后6周以后：

康复训练的后期指从骨关节等组织已经愈合到恢复全身和局部正常功能的一段时间，此时骨折已达到临床愈合或已经去除外固定，此时骨性骨痂已形成，X线检查已显影，骨骼有了一定的支撑力，但大多存在邻近关节的关节活动度下降、肌肉萎缩等功能障碍。

1.骨折后非手术康复治疗

（1）髋部骨折

1）第1~2周：

卧床制动、休息，①可指导患者进行心肺功能训练；②肌力训练包括股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练、踝泵训练；③维持关节活动度的训练可利用器械进行CPM训练，角度由小到大逐渐增加。

2）第3~4周：

①在上述训练基础上增加床外股四头肌肌力训练、髋外展肌肌力训练、腰背肌肌力训练、同时强化上肢肌力，可做屈髋肌的辅助或主动屈髋训练；②增加髋关节、膝关节、踝关节的屈伸训练，练习时臀部不能离开床面，可在床上坐起至髋关节屈曲小于45°。活动度训练后即刻给予冰敷15~20min。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再行冰敷，2~3次/d。

3）第4~6周：

①增加屈髋肌主动或主动抗阻屈髋练习；②可使用电动起立床辅助站立，给予下肢纵向应力刺激，促进骨质再生及骨折愈合，预防老年髋部骨折患者因长期卧床所导致的坠积性肺炎及直立性低血压；③扩大关节活动范围可进行主动髋关节屈伸训练、仰卧抱膝、髋后伸训练、髋关节内收外展训练、髋关节内旋外旋训练、直腿抬高训练等；④可进行双拐下患肢不负重的步行训练。

4）第6周以后：

①进行坐位伸髋、屈髋练习，注意屈髋不要超过90°；②增加负重和平衡功能训练，主要训练内容包括坐位重心转移训练、站立位重心转移训练、左右负重训练、从静态平衡到动态平衡的训练；③根据患者骨折类型及愈合情况进行步行功能训练，早期的负重和步行训练可促进身体新陈代谢、改善身体的肌肉骨骼及心、肺功能，从而减少了便秘、深静脉血栓、关节僵硬、坠积性肺炎、压疮等的形成。

5）髋部骨折愈合期：

根据髋关节骨折愈合情况、有无严重并发症以及骨质疏松程度可选择适应的髋关节松动手法，包括：①髋关节牵引；②髋关节向前滑动；③髋关节向后滑动。

（2）膝部骨折

1）第1~2周：

①抬高患肢，患肢纵向牵引；②术后第一天进行患肢股四头肌的等长收缩训练及患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动；③术后第二天在CPM机上进行膝关节的屈曲运动，需要逐渐缓慢地、匀速增加屈膝度数；④鼓励患者进行直腿抬高训练，从被动到主动，度数由少到多逐渐增加。

2）第3~4周：

①增加助力或主动屈膝训练；②进行膝关节屈曲关节活动度训练。

3）第4~6周：

①膝关节主动及抗阻力屈曲训练；②继续扩大膝关节活动范围训练。

4）第6周以后：

根据骨折愈合情况，可增加双拐支撑下负重训练，或下地扶物锻炼膝关节下蹲活动。

5）膝部骨折愈合期：

根据骨折部位及骨折愈合情况，可进行膝关节松动手法，一般先用小级别手法（Ⅰ、Ⅱ级）缓解疼痛后，再用大级别手法（Ⅲ、Ⅳ级）改善活动，治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。包括：①膝关节纵向牵引；②膝关节向前、向后滑动；③髌股关节向远端滑动；④髌股关节内-外侧滑动；⑤近端胫腓关节松动；⑥远端胫腓关节向前或向后滑动。

（3）下肢骨干骨折

1）第1~2周：

①肌力训练可进行患肢下肢的肌肉等长收缩；②维持关节活动范围可进行髋关节、膝关节的被动活动；③踝泵训练。

2）第3~4周：

①增加患侧下肢肌群的等张收缩训练及助力主动运动；②扩大髋关节、膝关节及踝关节的关节活动范围。

3）第4~6周：

①下肢肌肉的等张收缩训练，抗阻、抗重训练；②肌肉的等速收缩训练；③CPM机的使用。

4）第6周以后：

增加步行训练。①负重、平衡功能训练；②步行训练。

2.骨折后手术康复治疗

（1）髋部骨折

1）第1~2周：

①术后第1天，指导患者活动脚趾，做股四头肌的等长收缩运动；②指导患者踝关节的屈曲和背伸运动，屈膝运动角度不超过90°，避免髋关节内旋、内收；③加强股四头肌和腘绳肌肌力训练，指导患者直腿抬高运动。

2）第3~4周：

①在上述训练基础上增加床外股四头肌肌力训练、髋外展肌肌力训练、腰背肌肌力训练、同时强化上肢肌力，可做屈髋肌的主动或抗阻屈髋训练；②增加髋关节、膝关节、踝关节的屈伸训练。

3）第4~6周：

①增加双拐支持下的负重及步行训练；②坐位时屈髋不超过90°，避免坐矮、软的椅子或跷二郎腿。

4）第6周以后：

①继续强化肌力训练及扩大关节活动范围；②逐渐改为单拐步行训练，至最后弃拐或持手杖行走。

（2）膝部骨折

1）第1~2周：

①抬高患肢，患肢纵向牵引；②术后第一天进行患肢股四头肌的等长收缩训练及患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动；③术后第二天在CPM机上进行膝关节的屈曲运动，需要逐渐缓慢地、匀速增加屈膝度数；④鼓励患者进行直腿抬高训练，从被动到主动，度数由少到多逐渐增加。

2）第3~4周：

①增加助力或主动屈膝训练；②进行膝关节屈曲关节活动度训练。

3）第4~6周：

①膝关节主动及抗阻屈曲训练；②继续扩大膝关节活动范围训练。

4）第6周以后：

根据骨折愈合情况，可增加双拐支撑下负重训练，或下地扶物锻炼膝关节下蹲活动。

（3）下肢骨干骨折

1）第1~2周：

①向心性按摩；②患肢肌力的等长收缩训练；③踝关节的主动屈伸活动，髋、膝关节的屈伸训练；④CPM治疗。

2）第3~4周：

①增加患肢肌肉的肌力训练；②扩大髋、膝、踝关节的关节活动范围训练。

3）第4~6周：

①患肢髋、膝、踝各个方向的主动活动；②负重、平衡功能训练；③增加患肢肌肉的等张收缩训练，抗阻、抗重训练。

4）第6周以后：

增加步行训练和关节松动训练。

（八）作业治疗

1.日常生活活动能力的训练

指导患者利用实际生活情况进行日常生活活动的训练，主要包括吃饭、洗漱、转移、如厕、穿衣、脱衣等，教给患者一些技巧，必要时可配置辅助器具。①根据患侧下肢允许负重的体重百分比，治疗师应教会患者使用步行器或拐杖；②治疗师应教会患者安全地进行ADL，该ADL应与医嘱及允许负重体重相一致；③根据骨折愈合进展及患者反应、患侧下肢负重和活动进展来决定；④对于那些不能负重，或接触式负重的患者最好采用坐位进行ADL，例如手术侧髋关节不能主动或被动屈曲的，给患者提供长柄穿衣器及修饰用自助具，进行身体手术侧的洗澡、穿衣，避免过度屈髋或下肢过度内收位；⑤为了减少患者坐下和起立时的髋关节屈曲，应教育患者使用加高的厕所坐垫、床垫和椅垫。

2.娱乐活动

主要适用于大关节、大肌群的训练。指导患者参加适当的娱乐活动，根据患者病情和年龄的不同选择不同的娱乐形式，如球类、跳绳、游戏、下棋、表演文艺节目、绘画、雕刻等。通过这些活动不仅可以使患者的机体功能得到锻炼，帮助患者调整情绪，还可以增加患者内在价值感和自尊感，增进患者与家人朋友的关系，以利于患者身心的康复。

3.工作训练

工作训练是为最大程度使患者重返工作而设计的有目标的个体化治疗程序。是以真实的或模拟的工作活动作为手段。对患者的工作活动进行分析，评定患者身体功能状况，为患者设计工作活动。使患者体力得到恢复，肢体及器官功能得到改善，上班后能较快地适应工作和社会生活的要求。

4.以训练患者站立和肢体负重为主

开始时进行患肢不着地的双拐单足站立和平行杠中健肢站立练习；X线片上显示有明显骨痂形成时可扶双拐下地行走，患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全负重，即从足尖着地开始，逐渐过渡到前足着地，再过渡到大部分足着地至全足着地，扶双腋拐步行。然后进行斜板站立练习、跨越障碍物练习、上下斜坡及上下楼梯等练习，以提高患者生活自理能力，尽早回归家庭和参与社会生活。

5.预防教育

①手杖的使用；②控制体重；③预防及控制感染；④避免重体力活动及需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目；⑤避免将髋关节放置在易脱位的姿势；⑥避免在不平整或光滑路面行走，以防跌倒；⑦保持患者经常处于外展位或中立位。

（九）康复工程

1.辅助器具

有些患者经过治疗和康复仍然需要使用矫形器或自助器具。要指导患者如何安全使用此器具。

（1）自助器具：

患者一般选用拐杖，根据不同类型患者的需要，选用手杖、臂杖和腋杖。所有下肢骨折患者在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐，进行不负重或轻负重行走，步幅不宜过大，速度不宜过快，每分钟不超过25步，小腿骨折有轻度向外成角者，应先去患侧拐，以保持在行走时患肢外展，纠正和防止成角加大，骨折愈合后应该及时弃拐。弃拐的原则是骨折部位达到骨性愈合。当患肢肌力较差时，可使用两根腋杖练习走路，以后逐渐改为两根手杖，注意不要只用一根，以免造成不平衡的行走习惯，只有在患肢肌力已经充分增强，步态正确时，才能弃杖行走，以免造成因支撑力不够而形成日后难以纠正的错误步态。

（2）矫形器：

是一种以减轻骨骼肌肉系统的功能障碍为目的的体外支撑、保护、矫正、辅助或替代装置，它借助外部机械结构对运动器官起辅助治疗及康复作用。矫形器可以完全制动一个关节或身体某一节段，限制某一方向的运动，控制活动度、辅助运动或减轻承重力等。配置矫形器主要是为了改善患者功能。矫形器通过限制肢体或躯干关节的异常活动以保持关节的稳定性，恢复肢体的承重或运动功能；预防、矫正肢体的畸形或防止畸形加重，通过对病变肢体的固定和保护，促进病变痊愈，通过某些装置代偿已经失去的肌肉功能，或对肌力较弱的肢体或躯干予以一定的助力来辅助肢体产生运动。

2.环境改造

环境同时提供机会和阻碍，从而造就了不同的行为方式可供选择。不同的人有不同的兴趣、习惯、角色、能力和价值观。因而，对环境的判断也会有所不同，人们会选择不同的行为方式和途径去达到目标。也就是说，环境对人类作业活动的影响因人而异。

（十）中医传统治疗

1.中药塌渍

（1）活血散

1）配方：

乳香、没药、无名异、赤芍、血竭、桂枝、白芷、羌活、紫荆皮、续断、栀子、骨碎补、楠香、三七、五加皮、木香。

2）功效：

疏风散结，消肿定痛。用于骨折初期、中期及术后伤口皮肤愈合后。

3）用法：

研成粉末，水或白酒适量，调成糊状，敷贴患处，1次/d，每次5小时以上。

（2）接骨散

1）配方：

乳香、没药、透骨草、穿山龙、自然铜、接骨仙桃草、土鳖虫、地龙、狗骨、续断、当归、骨碎补、楠香、木香。

2）功效：

温经行血、接骨续筋。用于骨折中、后期及术后骨折延迟愈合者。

3）用法：

研成粉末，水或白酒适量，调成糊状，敷贴患处，1次/d，每次6小时以上。

2.灸法

艾条灸或雷火灸局部患处，微红为度，1次/d。

3.针刺治疗

（1）髋部骨折

1）常规针刺疗法

①初期：

整复前：太冲、合谷、阳陵泉、阳交、昆仑、三阴交，骨盆前移位加阿是穴，骨盆后移位加八髎穴。可视病情取患侧或对侧穴位。留针30min。亦可视病情加用电针。普通针刺、电针1次/日；治疗一周休息1天。整复时：阳陵泉透阴陵泉、丘墟透照海。留针配合整复完毕。健侧或者双侧取穴，留针30min。可视病情加用电针或使用芒针针刺。整复后：太冲、合谷、悬钟、风市、大杼、阳陵泉。健侧或者双侧取穴，留针30min。可视病情加用电针。

②中后期：

针阿是穴、曲池、足三里、悬钟、居髎、维道、五枢、气冲、髀关、伏兔。可视病情加用电针、温针1次/d；治疗一周休息1天；埋线1次/周。

2）古典针法：

①灵龟八法和飞腾八法：

采用择时开穴和定时开穴法，开八脉交会穴，先取主穴，后取应穴，共4穴。顺序：先取健侧，再取患侧。然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。

②子午流注开穴法：

采用择时开穴和定时开穴法，择时开穴主要以足三阳经为主，顺序：先取健侧，再取患侧。纳甲法还应同取原穴，然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。

（2）下肢骨干骨折

1）常规针刺疗法

①初期：整复前：箕门、风市、足三里、阳陵泉、悬钟，偏于上段骨折加居髎、维道；偏于中段骨折加足五里、阴市；偏于下段骨折加髀关、伏兔、解溪、冲阳。可视病情取患侧或对侧穴位。留针30min。亦可视病情加用电针、温针。普通针刺、电针、温针1次/d；治疗一周休息1天。②整复时：阳陵泉透阴陵泉、丘墟透照海、曲池透少海、肩髎透极泉。留针配合整复完毕。健侧或者双侧取穴，留针30min。可视病情加用电针或使用芒针针刺。③整复后期：针阿是穴、曲池、足三里、悬钟、风市、大杼、阳陵泉。健侧或者双侧取穴，留针30min。可视病情加用电针、温针及埋线。普通针刺、电针、温针1次/d；治疗一周休息1天；埋线1次/周。股神经损伤：加梁丘、阴陵泉、地机、太冲，阿是穴，普通针刺。

2）古典针法

①灵龟八法和飞腾八法：

采用择时开穴和定时开穴法，开八脉交会穴，先取主穴，后取应穴，共4穴。顺序：先取健侧，再取患侧。然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。

②子午流注开穴法：

采用择时开穴和定时开穴法，择时开穴主要以足三阳经为主，顺序：先取健侧，再取患侧。纳甲法还应同取原穴，然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。

（3）膝部骨折

1）常规针刺疗法

①初期：整复前：内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、鹤顶。可视病情取患侧或对侧穴位。留针30min。可视病情加用电针、温针。普通针刺、电针、温针1次/d；治疗一周休息1天；埋线1次/周。②整复时：阳陵泉透阴陵泉、丘墟透照海、曲池透少海、天井、支正。留针配合整复完毕。取健侧或者双侧取穴，留针30min，可以视病情加用电针或使用盲针针刺。③整复后期：阿是穴、足三里、悬钟、大杼、阳陵泉。取健侧或者双侧取穴，留针30min，可以视病情加用电针、温针及埋线。普通针刺、电针、温针1次/d；治疗一周休息1天；埋线1次/周。

2）古典针法

①灵龟八法和飞腾八法：采用择时开穴和定时开穴法，开八脉交会穴，先取主穴，后取应穴，共4穴。顺序：先取健侧，再取患侧。然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。②子午流注开穴法：采用择时开穴和定时开穴法，择时开穴主要以足三阳经为主，顺序：先取健侧，再取患侧。纳甲法还应同取原穴，然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。

（一）治疗原则

在完善相关评定的基础上，开展全面的康复训练。①早期诊断、早期干预、早期康复；②循序渐进、持之以恒，以被动运动开始逐渐转变为主动运动；③全面评定、全面康复；④个性化康复方案；⑤家庭、社会共同参与，共同支持。

（二）心理治疗

老年下肢骨折患者常因失去活动的独立性而焦虑不安，加上环境改变、术后疼痛、长期卧床等，就会产生恐惧、焦虑、悲观、失望、易怒等不良心理反应。医护人员在积极治疗的同时，给予有效的心理健康干预尤为重要。对老年下肢骨折患者从改善患者的认知、进行个体化健康教育、改善社会家庭支持等方面进行针对性的心理干预，可以有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪，对患者功能康复具有积极作用。方法有心理疏导法、合理情绪行为疗法等。

（三）心肺功能训练

老年下肢骨折术后卧床患者第一天即应开始心肺功能训练。其中心功能训练可提高最大心输出量，降低运动时的心率，提高机体最大耗氧量，改善体力，降低安静和亚极量运动时的心肌耗氧量。呼吸功能训练可提高机体能量储备，改善肺功能及心理状态，提高机体免疫力，改善全身状况。

（四）膀胱功能训练

膀胱功能训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能。该项训练能控制或消除因老年人髋部骨折卧床引起的尿路感染，恢复排尿和膀胱储尿功能，减少残余尿和保护肾功能。康复治疗包括：①行为技巧、反射性排尿训练；②代偿性排尿训练（Valsalva屏气发和Grede手法）；③肛门牵张训练；④盆底肌训练。必要时用膀胱仪治疗，预防术后尿潴留。

（五）感觉训练

Rood技术又叫多种感觉刺激治疗法或皮肤感觉输入促通技术。由美国人Margaret Rood提出。此技术的主要特征是在特定皮肤区域内利用轻微的机械刺激或表皮温度刺激，影响该区的皮肤感受器，可获得局部促通作用。较常用的训练方法包括触觉刺激、温度刺激、轻叩和挤压。

（六）物理因子疗法

物理因子治疗的作用主要有：①消炎作用；②镇痛作用；③抗菌作用；④镇静与催眠作用；⑤兴奋神经-肌肉；⑥缓解痉挛；⑦软化瘢痕、消散粘连；⑧加速伤口愈合；⑨加速骨痂形成；⑩增强机体免疫机制等。身体局部有金属物或骨折部有金属内固定及心脏起搏器植入者禁用。

1.直流及低频电疗法

（1）直流电疗法和直流电药物离子导入疗法：

①利用直流电作用于人体以治疗疾病，直流电的电流具有方向性，其电离子由阴极向阳极移动，不随时间的改变而改变，直流电作用于人体时，体内的各种阴、阳离子向直流电的两极定向移动，由此会产生不同的生理作用；②使用直流电将药物离子通过皮肤、黏膜导入体内进行治疗，在直流电的作用下，体内的带电离子、水分和胶体微粒产生定向移动，从而产生一系列的生物学效应。

其作用是：①局部血管扩张，改善局部组织的血液循环，促进组织的再生和修复；②组织及细胞内水分和蛋白质发生改变，细胞膜的通透性发生改变，有利于组织炎症及肿胀的消散；③强度较大的直流电可使静脉血栓向阳极侧松脱，血管逐渐开放；④直流电可以促进骨痂生长，加速骨折的愈合；⑤利用直流电将药物导入体内，药物进入血液循环后，则在局部或全身发生药物本身的作用。治疗以15~25min/次，每日或隔日一次。

（2）神经肌肉电刺激疗法：

是应用低频脉冲电流刺激神经或肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方法，主要用以刺激失神经肌、痉挛肌和平滑肌。15~25min/次，每天1次。

（3）经皮电刺激神经疗法：

是以一定技术参数的低频脉冲电流，经过皮肤输入人体，用于治疗急、慢性疼痛。治疗时间一般为30~60min，每天1~2次，每星期3~6次。戴有心脏起搏器的患者严禁使用，有认知障碍的患者应在治疗师监管下治疗。

（4）低频高压电疗法：

是一种应用150~500V高压的低频脉冲电流来治疗疾病的方法，既能兴奋感觉神经，又能兴奋运动神经，同时还可以促进血液循环，临床上主要用来治疗各种疼痛。治疗以15~25min/次，每天1次为宜。

2.中频电疗法

电刺激治疗骨折，是一种公认的行之有效的治疗手段，可明显促进局部血液循环，加快骨缺损的连接以及骨痂形成与改建。中频电流治疗的作用有：①镇痛作用；②促进血液循环；③促进淋巴回流；④锻炼骨骼肌；⑤提高平滑肌张力；⑥消散慢性炎症。15~25min/次，每天1次为宜。

3.高频电疗法

其作用是：①通过产热可以改善局部血液循环、镇痛、消炎、增强机体免疫力、促进组织生长修复、降低肌张力、缓解痉挛；②通过非热效应可以促进神经纤维再生，使急性炎症迅速消退。恶性肿瘤、出血倾向、结核病、妊娠、严重心肺功能不全、局部金属异物、植入心脏起搏器、颅内压增高等情况下禁用高频电疗法。

（1）短波电疗法：

短波电疗以温热效应为主，又称短波热透疗法。可改善组织的血液淋巴循环和镇静、止痛、缓解肌肉痉挛。治疗10~20min/次。

（2）超短波电疗法：

可改善局部的血液循环，增强毛细血管的通透性，加强营养代谢，促进药物向病灶的进入和炎性介质、病理产物、细菌毒素的清除以及水肿的消散。治疗10~20min/次。

（3）微波电疗法：

可使局部血管扩张促进水肿吸收及炎症产物、致痛物质等的排出，也可降低周围神经的兴奋性，具有镇痛作用。治疗10~20min/次。

4.光疗法

（1）红外线疗法：

应用波长400~760nm的辐射线照射人体治疗伤病的方法，红外线的主要生物学效应是热效应，具有改善血液循环、消炎消肿、缓解痉挛、镇痛的作用。治疗中以患者舒适温热感为宜，一般照射温度不应超过45℃。恶性肿瘤局部、有出血倾向、高热、活动性肺结核、急性损伤24小时内、急性感染性炎症的早期、闭塞性脉管炎、重度动脉硬化、局部皮肤感觉障碍、认知功能障碍等患者禁用。照射时间为20~30min/次，1~2次/d，15~20次为一个疗程。

（2）紫外线疗法：

应用波长为180~400nm的人工紫外线治疗疾病的方法，经一定量的紫外线照射2~6小时后，局部会出现均匀的、界限清晰的红斑，是皮肤对紫外线的一种特殊反应。紫外线具有消炎、镇痛、杀菌、促进维生素D₃的形成等作用，并可加速组织再生修复，促进伤口愈合等。根据应用的目的及时期不同，选择不同的剂量。因其穿透深度较浅，仅用于治疗浅层炎症，适用于开放性损伤术后。主张在病灶中心用大剂量，病灶周围10~15cm亦照射中等剂量。炎症浸润期，采用红斑量2~3MED；化脓期，为强红斑量4~5MED；肉芽生长期，为亚红班量1~2MED；愈合期，为无红斑量或亚红斑量0.5~1MED。用于止痛，5~10MED；促进伤口愈合时，小剂量既能促进上皮细胞分裂，又能避免细胞受损，故对清洁伤口，需要小剂量，照射间隔时间亦较长，在骨折局部或伤口照射。有禁忌证患者禁用。每日或隔日一次，3~5次为一个疗程。

（3）激光疗法：

应用激光治疗疾病的方法称为激光疗法，激光是一种受激辐射光，具有方向性。激光具有改善血液循环、消炎、镇痛、消肿、促进组织修复和创面愈合的作用。有恶性肿瘤、皮肤结核、活动性出血、心肺肾衰竭等患者禁用。15~20min/次，1~2次/d，15~20天为一个疗程。

5.超声波疗法

低强度脉冲超声波是一种有效地促进骨折愈合的方法。超声波具有镇痛、软化瘢痕、杀菌作用，小剂量超声波治疗可以促进骨痂的生成，可改善血液循环。以下情况者禁用超声波疗法：①活动性肺结核，严重支气管扩张，出血倾向，消化道大面积溃疡；②心绞痛，心力衰竭，安装心脏起搏器、心脏支架者；③严重心脏病的心区和交感神经节及迷走神经部位；④多发性血管硬化，血栓性静脉炎；⑤化脓性炎症，急性败血症，持续性高热；⑥恶性肿瘤；⑦高度近视患者的眼部及邻近部位；⑧放射线或放射性核素治疗期间及治疗后半年内的人群。治疗时间多选用5~15min/次，一般不超过15min。

6.磁场疗法

低频电磁场作为能量的一种表现形式，有显著的促成骨活性作用。磁场的治疗作用有：①止痛作用；②镇静作用；③消炎作用；④消肿作用；⑤促进创面愈合作用；⑥软化瘢痕作用；⑦促进骨折愈合作用。治疗以15~25min/次，每日一次为宜。老年髋部骨折术后置有金属内固定物的患者及体内置有心脏起搏器的患者禁止做磁疗。

7.温热疗法

是以各种热源为介体，将热直接传导给机体，而达到治疗疾病目的的一种治疗方法。传导热疗法的种类主要有石蜡疗法、温热敷疗法、蒸汽疗法、泥疗、蜡疗法、砂疗等，传导热刺激是其最重要的和共同的作用因素，除此之外，某些介体尚有机械和化学刺激作用。如石蜡疗法，是利用加热熔解的石蜡作为传导热的介质，将热能传至机体，达到治疗作用的方法。其作用有：①改善局部血液循环，促进水肿、炎症消散；②促进上皮组织生长、创面愈合，软化松解瘢痕组织及肌腱挛缩；③可使局部皮肤代谢增高，营养改善；④石蜡中的某些碳氧化合物能刺激上皮生长，加速表皮再生过程和真皮结缔组织增生过程，促进创面愈合；⑤此外，石蜡治疗的压迫作用对新鲜创面有止血作用，长时间的蜡敷可促进溃疡及骨痂愈合。皮肤对蜡过敏、高热、急性化脓性炎症、厌氧菌感染、肿瘤、结核、出血倾向、心肾功能衰竭、感觉障碍的患者禁用。治疗时间为30~40min/次，每日1~2次。

8.冷疗法

应用制冷物质和冷冻器械所产生的低温作用于人体以治疗疾病的方法。一般温度在0℃以上，不会引起组织破坏或组织细胞的死亡。冷疗法可降低局部温度，使血管收缩，可减少局部渗出，具有防止肿胀、止血、镇痛、解痉、麻醉等作用。可用于急性软组织扭伤、鼻出血、软组织感染早期、关节炎急性期、骨关节术后肿胀等治疗。治疗时间为5~20min/次，1~2次/d。

9.气压疗法

可分为正压疗法与负压疗法，或两种压力交替的正负压疗法。气压治疗可减轻老年患者下肢骨折术后疼痛，可提高术后生活质量，改善患者的睡眠质量，促进术后康复。主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流有助于预防血栓的形成、防治肢体水肿。15~20min/次，1~2次/d。

（七）运动疗法

老年下肢骨折患者常伴有骨质疏松、骨折后愈合缓慢，术后长期卧床制动会导致肌力下降、关节活动受限、直立性低血压、心肺功能减退、泌尿系统感染、褥疮、便秘等。术后立即开展系统性的功能训练，可有效促进血肿和渗出物吸收、防止关节粘连僵直、预防肌肉萎缩。训练要求：遵循早期开始、循序渐进、持之以恒、以主动辅助→主动→抗阻力的顺序进行。训练强度应控制在患者能耐受的范围之内，一般时间为30~45min/次，1~2次/d。

（1）伤后1~2周：

此时伤肢肿胀、疼痛、骨折断端不稳定，容易再移位。因此，功能锻炼的主要目的可以肌肉锻炼为主。在骨折早期主要目标在于保持肌肉张力和减轻局部肿胀，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩，使骨折愈合与功能恢复相结合。早期卧床休息，将患肢置于舒适位置，并保持其略高于心脏水平，可促进静脉的回流，并作向心性按摩以利于肿胀消退。

主要训练方法有：①肌肉的等长收缩训练；②关节被动活动；③踝泵练习：通过踝关节的运动，起到像泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。治疗时间为30~45min/次，1~2次/d。

（2）伤后2~4周：

这一时期，骨、关节、肌肉、韧带等组织的损伤及手术切口正在愈合，手术部位疼痛、肿胀明显缓解或消失，骨折端已有纤维连接，并正在形成骨痂。

主要训练方法有：①肌肉的等长收缩训练；②肌肉的等张收缩训练；③关节助力主动运动；④踝泵练习：通过踝关节的运动，起到像泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流；⑤持续关节被动活动（CPM训练）的使用。治疗时间为30~45min/次，1~2次/d。

（3）伤后5~6周：

该期要锻炼关节和肌肉，扩大关节各方向的活动范围，恢复肌力，增加肢体运动功能。在此期间继续加强患肢关节的主动训练，使患肢功能恢复正常活动范围，根据骨折的情况，可扶双拐下床活动，尤其是活动患侧膝关节及髋关节，但是伤肢严禁负重。

主要训练方法有：①肌肉的等张收缩训练，抗阻、抗重训练；②肌肉的等速收缩训练；③负重、平衡功能训练；④CPM机的使用；⑤步行训练：a.站立平衡达到1级后，利用助行器，拐杖等进行迈步训练；b.减重支持训练。治疗时间为30~45min/次，1~2次/d。

（4）伤后6周以后：

康复训练的后期指从骨关节等组织已经愈合到恢复全身和局部正常功能的一段时间，此时骨折已达到临床愈合或已经去除外固定，此时骨性骨痂已形成，X线检查已显影，骨骼有了一定的支撑力，但大多存在邻近关节的关节活动度下降、肌肉萎缩等功能障碍。

1.骨折后非手术康复治疗

（1）髋部骨折

1）第1~2周：

卧床制动、休息，①可指导患者进行心肺功能训练；②肌力训练包括股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练、踝泵训练；③维持关节活动度的训练可利用器械进行CPM训练，角度由小到大逐渐增加。

2）第3~4周：

①在上述训练基础上增加床外股四头肌肌力训练、髋外展肌肌力训练、腰背肌肌力训练、同时强化上肢肌力，可做屈髋肌的辅助或主动屈髋训练；②增加髋关节、膝关节、踝关节的屈伸训练，练习时臀部不能离开床面，可在床上坐起至髋关节屈曲小于45°。活动度训练后即刻给予冰敷15~20min。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再行冰敷，2~3次/d。

3）第4~6周：

①增加屈髋肌主动或主动抗阻屈髋练习；②可使用电动起立床辅助站立，给予下肢纵向应力刺激，促进骨质再生及骨折愈合，预防老年髋部骨折患者因长期卧床所导致的坠积性肺炎及直立性低血压；③扩大关节活动范围可进行主动髋关节屈伸训练、仰卧抱膝、髋后伸训练、髋关节内收外展训练、髋关节内旋外旋训练、直腿抬高训练等；④可进行双拐下患肢不负重的步行训练。

4）第6周以后：

①进行坐位伸髋、屈髋练习，注意屈髋不要超过90°；②增加负重和平衡功能训练，主要训练内容包括坐位重心转移训练、站立位重心转移训练、左右负重训练、从静态平衡到动态平衡的训练；③根据患者骨折类型及愈合情况进行步行功能训练，早期的负重和步行训练可促进身体新陈代谢、改善身体的肌肉骨骼及心、肺功能，从而减少了便秘、深静脉血栓、关节僵硬、坠积性肺炎、压疮等的形成。

5）髋部骨折愈合期：

根据髋关节骨折愈合情况、有无严重并发症以及骨质疏松程度可选择适应的髋关节松动手法，包括：①髋关节牵引；②髋关节向前滑动；③髋关节向后滑动。

（2）膝部骨折

1）第1~2周：

①抬高患肢，患肢纵向牵引；②术后第一天进行患肢股四头肌的等长收缩训练及患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动；③术后第二天在CPM机上进行膝关节的屈曲运动，需要逐渐缓慢地、匀速增加屈膝度数；④鼓励患者进行直腿抬高训练，从被动到主动，度数由少到多逐渐增加。

2）第3~4周：

①增加助力或主动屈膝训练；②进行膝关节屈曲关节活动度训练。

3）第4~6周：

①膝关节主动及抗阻力屈曲训练；②继续扩大膝关节活动范围训练。

4）第6周以后：

根据骨折愈合情况，可增加双拐支撑下负重训练，或下地扶物锻炼膝关节下蹲活动。

5）膝部骨折愈合期：

根据骨折部位及骨折愈合情况，可进行膝关节松动手法，一般先用小级别手法（Ⅰ、Ⅱ级）缓解疼痛后，再用大级别手法（Ⅲ、Ⅳ级）改善活动，治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。包括：①膝关节纵向牵引；②膝关节向前、向后滑动；③髌股关节向远端滑动；④髌股关节内-外侧滑动；⑤近端胫腓关节松动；⑥远端胫腓关节向前或向后滑动。

（3）下肢骨干骨折

1）第1~2周：

①肌力训练可进行患肢下肢的肌肉等长收缩；②维持关节活动范围可进行髋关节、膝关节的被动活动；③踝泵训练。

2）第3~4周：

①增加患侧下肢肌群的等张收缩训练及助力主动运动；②扩大髋关节、膝关节及踝关节的关节活动范围。

3）第4~6周：

①下肢肌肉的等张收缩训练，抗阻、抗重训练；②肌肉的等速收缩训练；③CPM机的使用。

4）第6周以后：

增加步行训练。①负重、平衡功能训练；②步行训练。

2.骨折后手术康复治疗

（1）髋部骨折

1）第1~2周：

①术后第1天，指导患者活动脚趾，做股四头肌的等长收缩运动；②指导患者踝关节的屈曲和背伸运动，屈膝运动角度不超过90°，避免髋关节内旋、内收；③加强股四头肌和腘绳肌肌力训练，指导患者直腿抬高运动。

2）第3~4周：

①在上述训练基础上增加床外股四头肌肌力训练、髋外展肌肌力训练、腰背肌肌力训练、同时强化上肢肌力，可做屈髋肌的主动或抗阻屈髋训练；②增加髋关节、膝关节、踝关节的屈伸训练。

3）第4~6周：

①增加双拐支持下的负重及步行训练；②坐位时屈髋不超过90°，避免坐矮、软的椅子或跷二郎腿。

4）第6周以后：

①继续强化肌力训练及扩大关节活动范围；②逐渐改为单拐步行训练，至最后弃拐或持手杖行走。

（2）膝部骨折

1）第1~2周：

①抬高患肢，患肢纵向牵引；②术后第一天进行患肢股四头肌的等长收缩训练及患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动；③术后第二天在CPM机上进行膝关节的屈曲运动，需要逐渐缓慢地、匀速增加屈膝度数；④鼓励患者进行直腿抬高训练，从被动到主动，度数由少到多逐渐增加。

2）第3~4周：

①增加助力或主动屈膝训练；②进行膝关节屈曲关节活动度训练。

3）第4~6周：

①膝关节主动及抗阻屈曲训练；②继续扩大膝关节活动范围训练。

4）第6周以后：

根据骨折愈合情况，可增加双拐支撑下负重训练，或下地扶物锻炼膝关节下蹲活动。

（3）下肢骨干骨折

1）第1~2周：

①向心性按摩；②患肢肌力的等长收缩训练；③踝关节的主动屈伸活动，髋、膝关节的屈伸训练；④CPM治疗。

2）第3~4周：

①增加患肢肌肉的肌力训练；②扩大髋、膝、踝关节的关节活动范围训练。

3）第4~6周：

①患肢髋、膝、踝各个方向的主动活动；②负重、平衡功能训练；③增加患肢肌肉的等张收缩训练，抗阻、抗重训练。

4）第6周以后：

增加步行训练和关节松动训练。

（八）作业治疗

1.日常生活活动能力的训练

指导患者利用实际生活情况进行日常生活活动的训练，主要包括吃饭、洗漱、转移、如厕、穿衣、脱衣等，教给患者一些技巧，必要时可配置辅助器具。①根据患侧下肢允许负重的体重百分比，治疗师应教会患者使用步行器或拐杖；②治疗师应教会患者安全地进行ADL，该ADL应与医嘱及允许负重体重相一致；③根据骨折愈合进展及患者反应、患侧下肢负重和活动进展来决定；④对于那些不能负重，或接触式负重的患者最好采用坐位进行ADL，例如手术侧髋关节不能主动或被动屈曲的，给患者提供长柄穿衣器及修饰用自助具，进行身体手术侧的洗澡、穿衣，避免过度屈髋或下肢过度内收位；⑤为了减少患者坐下和起立时的髋关节屈曲，应教育患者使用加高的厕所坐垫、床垫和椅垫。

2.娱乐活动

主要适用于大关节、大肌群的训练。指导患者参加适当的娱乐活动，根据患者病情和年龄的不同选择不同的娱乐形式，如球类、跳绳、游戏、下棋、表演文艺节目、绘画、雕刻等。通过这些活动不仅可以使患者的机体功能得到锻炼，帮助患者调整情绪，还可以增加患者内在价值感和自尊感，增进患者与家人朋友的关系，以利于患者身心的康复。

3.工作训练

工作训练是为最大程度使患者重返工作而设计的有目标的个体化治疗程序。是以真实的或模拟的工作活动作为手段。对患者的工作活动进行分析，评定患者身体功能状况，为患者设计工作活动。使患者体力得到恢复，肢体及器官功能得到改善，上班后能较快地适应工作和社会生活的要求。

4.以训练患者站立和肢体负重为主

开始时进行患肢不着地的双拐单足站立和平行杠中健肢站立练习；X线片上显示有明显骨痂形成时可扶双拐下地行走，患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全负重，即从足尖着地开始，逐渐过渡到前足着地，再过渡到大部分足着地至全足着地，扶双腋拐步行。然后进行斜板站立练习、跨越障碍物练习、上下斜坡及上下楼梯等练习，以提高患者生活自理能力，尽早回归家庭和参与社会生活。

5.预防教育

①手杖的使用；②控制体重；③预防及控制感染；④避免重体力活动及需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目；⑤避免将髋关节放置在易脱位的姿势；⑥避免在不平整或光滑路面行走，以防跌倒；⑦保持患者经常处于外展位或中立位。

（九）康复工程

1.辅助器具

有些患者经过治疗和康复仍然需要使用矫形器或自助器具。要指导患者如何安全使用此器具。

（1）自助器具：

患者一般选用拐杖，根据不同类型患者的需要，选用手杖、臂杖和腋杖。所有下肢骨折患者在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐，进行不负重或轻负重行走，步幅不宜过大，速度不宜过快，每分钟不超过25步，小腿骨折有轻度向外成角者，应先去患侧拐，以保持在行走时患肢外展，纠正和防止成角加大，骨折愈合后应该及时弃拐。弃拐的原则是骨折部位达到骨性愈合。当患肢肌力较差时，可使用两根腋杖练习走路，以后逐渐改为两根手杖，注意不要只用一根，以免造成不平衡的行走习惯，只有在患肢肌力已经充分增强，步态正确时，才能弃杖行走，以免造成因支撑力不够而形成日后难以纠正的错误步态。

（2）矫形器：

是一种以减轻骨骼肌肉系统的功能障碍为目的的体外支撑、保护、矫正、辅助或替代装置，它借助外部机械结构对运动器官起辅助治疗及康复作用。矫形器可以完全制动一个关节或身体某一节段，限制某一方向的运动，控制活动度、辅助运动或减轻承重力等。配置矫形器主要是为了改善患者功能。矫形器通过限制肢体或躯干关节的异常活动以保持关节的稳定性，恢复肢体的承重或运动功能；预防、矫正肢体的畸形或防止畸形加重，通过对病变肢体的固定和保护，促进病变痊愈，通过某些装置代偿已经失去的肌肉功能，或对肌力较弱的肢体或躯干予以一定的助力来辅助肢体产生运动。

2.环境改造

环境同时提供机会和阻碍，从而造就了不同的行为方式可供选择。不同的人有不同的兴趣、习惯、角色、能力和价值观。因而，对环境的判断也会有所不同，人们会选择不同的行为方式和途径去达到目标。也就是说，环境对人类作业活动的影响因人而异。

（十）中医传统治疗

1.中药塌渍

（1）活血散

1）配方：

乳香、没药、无名异、赤芍、血竭、桂枝、白芷、羌活、紫荆皮、续断、栀子、骨碎补、楠香、三七、五加皮、木香。

2）功效：

疏风散结，消肿定痛。用于骨折初期、中期及术后伤口皮肤愈合后。

3）用法：

研成粉末，水或白酒适量，调成糊状，敷贴患处，1次/d，每次5小时以上。

（2）接骨散

1）配方：

乳香、没药、透骨草、穿山龙、自然铜、接骨仙桃草、土鳖虫、地龙、狗骨、续断、当归、骨碎补、楠香、木香。

2）功效：

温经行血、接骨续筋。用于骨折中、后期及术后骨折延迟愈合者。

3）用法：

研成粉末，水或白酒适量，调成糊状，敷贴患处，1次/d，每次6小时以上。

2.灸法

艾条灸或雷火灸局部患处，微红为度，1次/d。

3.针刺治疗

（1）髋部骨折

1）常规针刺疗法

①初期：

整复前：太冲、合谷、阳陵泉、阳交、昆仑、三阴交，骨盆前移位加阿是穴，骨盆后移位加八髎穴。可视病情取患侧或对侧穴位。留针30min。亦可视病情加用电针。普通针刺、电针1次/日；治疗一周休息1天。整复时：阳陵泉透阴陵泉、丘墟透照海。留针配合整复完毕。健侧或者双侧取穴，留针30min。可视病情加用电针或使用芒针针刺。整复后：太冲、合谷、悬钟、风市、大杼、阳陵泉。健侧或者双侧取穴，留针30min。可视病情加用电针。

②中后期：

针阿是穴、曲池、足三里、悬钟、居髎、维道、五枢、气冲、髀关、伏兔。可视病情加用电针、温针1次/d；治疗一周休息1天；埋线1次/周。

2）古典针法：

①灵龟八法和飞腾八法：

采用择时开穴和定时开穴法，开八脉交会穴，先取主穴，后取应穴，共4穴。顺序：先取健侧，再取患侧。然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。

②子午流注开穴法：

采用择时开穴和定时开穴法，择时开穴主要以足三阳经为主，顺序：先取健侧，再取患侧。纳甲法还应同取原穴，然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。

（2）下肢骨干骨折

1）常规针刺疗法

①初期：整复前：箕门、风市、足三里、阳陵泉、悬钟，偏于上段骨折加居髎、维道；偏于中段骨折加足五里、阴市；偏于下段骨折加髀关、伏兔、解溪、冲阳。可视病情取患侧或对侧穴位。留针30min。亦可视病情加用电针、温针。普通针刺、电针、温针1次/d；治疗一周休息1天。②整复时：阳陵泉透阴陵泉、丘墟透照海、曲池透少海、肩髎透极泉。留针配合整复完毕。健侧或者双侧取穴，留针30min。可视病情加用电针或使用芒针针刺。③整复后期：针阿是穴、曲池、足三里、悬钟、风市、大杼、阳陵泉。健侧或者双侧取穴，留针30min。可视病情加用电针、温针及埋线。普通针刺、电针、温针1次/d；治疗一周休息1天；埋线1次/周。股神经损伤：加梁丘、阴陵泉、地机、太冲，阿是穴，普通针刺。

2）古典针法

①灵龟八法和飞腾八法：

采用择时开穴和定时开穴法，开八脉交会穴，先取主穴，后取应穴，共4穴。顺序：先取健侧，再取患侧。然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。

②子午流注开穴法：

采用择时开穴和定时开穴法，择时开穴主要以足三阳经为主，顺序：先取健侧，再取患侧。纳甲法还应同取原穴，然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。

（3）膝部骨折

1）常规针刺疗法

①初期：整复前：内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、鹤顶。可视病情取患侧或对侧穴位。留针30min。可视病情加用电针、温针。普通针刺、电针、温针1次/d；治疗一周休息1天；埋线1次/周。②整复时：阳陵泉透阴陵泉、丘墟透照海、曲池透少海、天井、支正。留针配合整复完毕。取健侧或者双侧取穴，留针30min，可以视病情加用电针或使用盲针针刺。③整复后期：阿是穴、足三里、悬钟、大杼、阳陵泉。取健侧或者双侧取穴，留针30min，可以视病情加用电针、温针及埋线。普通针刺、电针、温针1次/d；治疗一周休息1天；埋线1次/周。

2）古典针法

①灵龟八法和飞腾八法：采用择时开穴和定时开穴法，开八脉交会穴，先取主穴，后取应穴，共4穴。顺序：先取健侧，再取患侧。然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。②子午流注开穴法：采用择时开穴和定时开穴法，择时开穴主要以足三阳经为主，顺序：先取健侧，再取患侧。纳甲法还应同取原穴，然后可以根据病情，配伍其余穴位。1次/d；治疗一周休息1天。整复前后及整复时、中后期均可配合使用。

1.康复护理宣教

在下肢骨折康复中，积极主动的参与、自我康复训练及监督指导具有重要的意义。

2.增加营养

多吃绿色的蔬菜水果，膳食纤维来保持营养的充足。

3.避免意外

不管是在床上活动还是室内外活动应注意安全，预防跌倒和摔伤，预防再次损伤，应在监护人陪同下进行。

4.良肢位摆放

预防肌肉萎缩和促进骨生长和愈合程度。

5.避免压疮

定时翻身及气垫床使用或肉垫及膜类保护等。

6.预防静脉血栓

使用弹力袜和气汞药物等治疗。

7.减轻肺部感染

有效的呼吸或咳嗽及定时拍背和雾化吸入治疗等。

8.排尿管理

自行排尿和留置尿管相关护理。

9.排便管理

进行腹部顺时针按摩，健康的饮食指导和排便观察等。

10.功能锻炼的护理

不能长期卧床，应多做功能性锻炼。

11.出入院宣教

防止跌倒，安全注意事项。

1.康复护理宣教

在下肢骨折康复中，积极主动的参与、自我康复训练及监督指导具有重要的意义。

2.增加营养

多吃绿色的蔬菜水果，膳食纤维来保持营养的充足。

3.避免意外

不管是在床上活动还是室内外活动应注意安全，预防跌倒和摔伤，预防再次损伤，应在监护人陪同下进行。

4.良肢位摆放

预防肌肉萎缩和促进骨生长和愈合程度。

5.避免压疮

定时翻身及气垫床使用或肉垫及膜类保护等。

6.预防静脉血栓

使用弹力袜和气汞药物等治疗。

7.减轻肺部感染

有效的呼吸或咳嗽及定时拍背和雾化吸入治疗等。

8.排尿管理

自行排尿和留置尿管相关护理。

9.排便管理

进行腹部顺时针按摩，健康的饮食指导和排便观察等。

10.功能锻炼的护理

不能长期卧床，应多做功能性锻炼。

11.出入院宣教

防止跌倒，安全注意事项。

下肢长骨作为负重骨，骨折后需长期卧床。且老年人骨质疏松，机体调节能力差，骨折愈合缓慢，长期卧床常并发肌肉萎缩、关节挛缩、下肢静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎、心肺功能下降等。

下肢长骨作为负重骨，骨折后需长期卧床。且老年人骨质疏松，机体调节能力差，骨折愈合缓慢，长期卧床常并发肌肉萎缩、关节挛缩、下肢静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎、心肺功能下降等。

主要预防肌肉萎缩、肌力减弱、关节挛缩、内固定及外固定架松动、骨折的畸形愈合、骨折断端再次移位、术后感染、静脉血栓及活动量减少后骨钙流失、心肺功能衰退等。后期合理饮食，加强锻炼，增强心肺功能等。

主要预防肌肉萎缩、肌力减弱、关节挛缩、内固定及外固定架松动、骨折的畸形愈合、骨折断端再次移位、术后感染、静脉血栓及活动量减少后骨钙流失、心肺功能衰退等。后期合理饮食，加强锻炼，增强心肺功能等。

老年人由于细胞增生能力下降，组织和多器官的老化及生理功能逐渐衰退，吸收能力差，身体抵抗力下降，且老年人基础慢性疾病多，骨质疏松、高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等影响骨折的愈合及功能恢复，所以骨折后愈合缓慢，病程较长。手术治疗的预后周期短，住院周期短，后遗症较轻。非手术治疗的预后周期长，住院周期长，后遗症较重。

（叶 斌 陈友燕 单彩芬）

老年人由于细胞增生能力下降，组织和多器官的老化及生理功能逐渐衰退，吸收能力差，身体抵抗力下降，且老年人基础慢性疾病多，骨质疏松、高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等影响骨折的愈合及功能恢复，所以骨折后愈合缓慢，病程较长。手术治疗的预后周期短，住院周期短，后遗症较轻。非手术治疗的预后周期长，住院周期长，后遗症较重。

（叶 斌 陈友燕 单彩芬）