骨性关节炎是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，预计到2020年将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis）引起的膝关节疼痛是老年人膝关节疼痛最常见的原因之一。

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。

流行病学表明膝关节骨性关节炎发病率为8.1%。2017年9月国际权威期刊Lancet报道，随着生活工作环境和预期寿命等因素的影响，骨性关节炎发病率从2006年至2016年增加了31.5%。来自中国健康与养老追踪调查数据库（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）的研究结果显示，我国膝关节症状性OA（膝关节Kellgren & Lawrence评分≥2分，同时存在膝关节疼痛）的患病率为8.1%；女性高于男性；呈现明显的地域差异，即西南地区（13.7%）和西北地区（10.8%）最高，华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）相对较低。从区域特征来看，农村地区膝关节症状性OA患病率高于城市地区。膝关节骨性关节炎不仅影响健康、生活质量，也造成沉重医疗负担与间接社会成本。

膝关节骨性关节炎病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

（一）诊断

中华医学会骨科学分会于2018年6月发布了《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》，其中膝关节骨性关节炎诊断标准为：①近1个月内反复的膝关节疼痛；②X线片示关节间歇变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30min；⑤活动时有骨摩擦音（感）。满足上述诊断标准①和②~⑤中的任意2条可诊断为膝关节骨性关节炎。

（二）影像学检查

1.X线检查

为膝关节OA明确临床诊断的“金标准”，是首选的影像学检查。在X线片上膝关节OA的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成。部分患者可有不同程度的关节肿胀，关节内可见游离体，甚至关节变形。

2.MRI

表现为膝关节的软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及胭窝囊肿。MRI对于临床诊断早期膝关节OA有一定价值。

3.CT

常表现为膝关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等，多用于膝关节OA的鉴别诊断。

（三）临床表现

1.关节疼痛及压痛

关节疼痛及压痛是膝关节骨性关节炎最为常见的临床表现，发生率为36.8%~60.7%。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。OA晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。

2.关节活动受限

常见于膝关节。晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，极少超过30min。患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。

3.关节畸形

膝关节OA患者常会出现膝关节畸形。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。

4.骨摩擦音（感）

常见于膝关节OA。由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可出现骨摩擦音（感）。

5.肌肉萎缩

常见于膝关节OA。关节疼痛和活动能力下降可以导致膝关节周围肌肉（如股四头肌、腘绳肌等）萎缩，关节无力。

治疗原则为缓解疼痛；消炎消肿；恢复和保持关节功能。

治疗方法

1.药物治疗

内服药，外用药；若疼痛比较明显，可采用非甾体类消炎止痛药；氨基葡萄糖类药物可以保护软骨。

2.手术治疗

经过上述治疗效果不明显的中晚期患者可以采用。一般分两种，关节镜治疗是一种微创技术，有助于改善症状；而对于一些关节间隙已经狭窄，疼痛非常明显，活动受到影响的患者可以进行关节置换术。

（一）疼痛评定

视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）用于疼痛的评定。在国内外临床使用较为广泛，基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医务人员根据患者标出的位置为其评出分数，临床评定以“0~2”分为“优”，“3~5”分为“良”，“6~8”分为“可”，大于“8”分为“差”。

（二）功能障碍评定

膝关节OA最常用的功能障碍评定量表为WOMAC（the Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index）骨关节炎指数评分，此评分从疼痛、僵硬和躯体功能三大方面评定膝关节的结构和功能，覆盖了整个膝关节OA的基本症状和体征，分值越低代表患者功能状态越好。具体见表4-2-1。

表4-2-1 膝关节WOMAC评分表

疼痛程度	没有疼痛 （0）	轻微的 （1）	中等的 （2）	严重的 （3）	非常严重 （4）
在平地行走的时候
上下楼梯的时候
晚上在床上睡觉的时候
坐着或者躺着时候
站立的时候

疼痛程度 没有疼痛（0）轻微的（1）中等的（2）严重的（3）非常严重（4）在平地行走的时候上下楼梯的时候晚上在床上睡觉的时候坐着或者躺着时候站立的时候

续表

僵硬程度	没有僵硬 （0）	轻微的 （1）	中等的 （2）	严重的 （3）	非常严重 （4）
在您早晨刚醒的时候， 您髌股关节的僵硬程度 如何
白天，在您坐着、躺着 或者休息以后，您关节 的僵硬程度如何
在以下各种情况下，您 感觉困难程度如何	没有困难 （0）	轻微的 （1）	中度的 （2）	严重的 （3）	非常严重 （4）
下楼梯
上楼梯
从椅子上站起来的时候
站立
弯腰
在平地行走
上、下汽车
逛街、购物
穿鞋、袜
起床
脱鞋、袜
上床躺下的时候
进、出浴缸的时候
坐着
坐马桶或者站起的时候
干比较重的家务活
干比较轻的家务活

僵硬程度 没有僵硬（0）轻微的（1）中等的（2）严重的（3）非常严重（4）在您早晨刚醒的时候，您髌股关节的僵硬程度如何白天，在您坐着、躺着或者休息以后，您关节的僵硬程度如何在以下各种情况下，您感觉困难程度如何没有困难（0）轻微的（1）中度的（2）严重的（3）非常严重（4）下楼梯上楼梯从椅子上站起来的时候站立弯腰在平地行走上、下汽车逛街、购物穿鞋、袜起床脱鞋、袜上床躺下的时候进、出浴缸的时候坐着坐马桶或者站起的时候干比较重的家务活干比较轻的家务活

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（三）肌力评定

国际上普遍应用的肌力评定为徒手肌力检查方法，该方法是1916年美国哈佛大学矫形外科学教授Robert Lovett提出来的。此检查方法是根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检体位，然后嘱患者分别在减重、抗重力和抗阻力的条件下做一定的动作，按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况将肌力进行分级。膝关节OA患者主要检查股四头肌、腘绳肌的肌力，还包括髋关节和踝关节周围肌群的肌力。

（四）关节活动度测量

关节活动范围的测定是评定膝关节OA患者运动功能损害的范围与程度的指标之一。其主要目的是：确定膝关节是否有关节活动受限；确定关节活动受限的程度；确定适宜的治疗目标，判定可能康复的程度；为选择适当的治疗方式、方法提供客观依据。

（五）日常生活活动能力评定

日常生活活动能力评定（Activity of Daily Living，ADL）是指评定患者日常生活每天所需要进行的必要活动的能力，包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣等，功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。目前国内外最常用的ADL评定方法为Barthel指数量表，根据Barthel指数记分将日常生活活动能力分成良、中、差三级：>60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60~41分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人照料。

（六）生活质量评定

生活质量评定常用的评价方式为SF-36健康调查简表（the Short Form 36 Health Survey，SF-36），SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于各类人群的生活质量测定，它从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康8个方面全面概括了被调查者的生存质量。

（七）心理评定

膝关节OA的发生、发展以及各种治疗的反应与患者心理状态密切相关，尤其是抑郁和焦虑，故对这类患者进行心理评定是很必要的。国内外评估患者的抑郁和焦虑状态常使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）。

（一）运动疗法

运动疗法是治疗膝关节骨性关节炎的首选方式之一，它能激活抑制疼痛的β-内啡肽系统，缓解疼痛；抑制炎症因子对关节软骨的破坏，延缓关节软骨退变的进程；通过提高关节功能，降低致残率，延缓KOA患者接受外科手术的时间。然而，运动干预应用不当也会加重KOA的病情，所以应根据患者身体状况和运动功能检测结果，制订个性化的运动干预方案。

1.关节活动度训练

关节运动训练的主要目的是增强关节柔韧性和灵活性。关节被动运动重在改善关节活动度，偏重于屈膝运动。关节主动运动通过促进关节周围韧带、肌肉、关节囊抗张强度的恢复，增加关节稳定性。恢复膝关节正常的活动范围是膝主动运动的前提。

2.肌力训练

膝关节周围肌肉的力量训练是治疗KOA患者的常用治疗方式之一。按照肌力训练的要求，根据肌肉收缩方式不同可分别采取等长、等张和等速训练。在运动训练方式上，常采用训练伸膝肌群的开链运动，适当采用闭链运动协同锻炼主动肌和拮抗肌，均衡锻炼膝关节周围的多块肌肉。为了减少因肌力训练中膝关节负重超负荷出现的疼痛，完成一些在陆地上难以进行的下肢闭链训练，可运用水中运动疗法，以及悬吊下进阶式闭链运动疗法，让患者在不稳定的水中环境、悬吊环境下完成有效的姿势控制和运动感知，改善神经-肌肉系统的协调性和姿势控制的精确性。膝关节肌内效贴贴扎技术能消退肿胀、改善肌肉韧带功能、减少运动相关性疼痛，也被运用于辅助KOA患者的肌力训练。

3.本体感觉、平衡功能训练

本体感觉、平衡功能训练在康复医学和运动医学领域受到广泛的关注，尤其是对于关节炎患者的干预与研究。下肢肌力下降、膝本体感觉减退和大脑指令患膝关节对新刺激做出知觉反应能力的减慢是导致KOA患者平衡能力下降的主要影响因素。不协调的关节运动会加重关节损伤，因此运动训练不仅要加强肌力训练，更应注意运动模式的调整和姿势控制的平衡协调训练，并强调不稳定状态下的运动控制训练。

在运动训练中，通过不断刺激患者关节的动、静态感知能力和肌肉调节能力，逐步改善关节本体感受器对运动速度、方向、阻力、平衡等信息的敏感性，增强神经肌肉动态协调性和控制力，提高患膝的运动觉和位置觉，才能恢复关节的稳定性，防止关节活动反复损伤。

4.步态训练及康复辅具

通过步态分析，了解膝关节骨性关节炎患者病变肌肉，进行针对性的步态训练，纠正异常步态模式。了解关节应力、力矩的改变，可以运用康复工程矫正异常步态。不同角度的膝关节外翻矫形器及外侧楔形矫形鞋垫用于内侧间室膝关节骨性关节炎步态，有助于缓解早期内侧间室型膝骨性关节炎运动过程中的膝关节载荷。足底不同位置的楔形鞋垫对膝关节承载及运动特征有影响，在步态站立相早期，前足鞋垫可以有效减小膝关节内翻力矩；在站立相中后期，外侧全长鞋垫可以有效减小膝关节内翻力矩。

5.水中运动

水中运动训练（aquatic exercise）是指在水的特殊环境下进行主动或被动运动训练，以改善或恢复受试者运动功能、感觉功能的训练方法，水中运动训练的水温一般控制在30~36℃。水中运动训练种类较多，根据动力来源可分为主动助力运动、主动运动、抗阻运动，根据运动形式可分为水中肌力训练、水中关节活动度训练、水中有氧训练、水中核心稳定训练等。水中运动训练可显著减轻髋关节和膝关节OA疼痛程度和功能障碍，提高生活质量。

（二）物理因子治疗

1.低频电疗

低频电疗是指应用频率1 000Hz以下的电流治疗疾病的方法，可用于治疗急、慢性疼痛。目前治疗疼痛常见的低频电疗为经皮神经电刺激疗法。治疗KOA患者时，经皮神经电刺激疗法能有效减轻患膝的疼痛，同时还具有消炎、消肿、解痉、改善局部组织血液循环的作用，治疗时通过刺激肌肉收缩还可防止肌肉萎缩。

2.中频电疗

中频电疗是指应用频率1~100kHz的电流治疗疾病的方法，常用于治疗疼痛。目前治疗疼痛常见的中频电疗为干扰电疗法。中频电疗作用的局部，皮肤痛阈明显增高，临床上有良好的镇痛作用。尤其是低频调制的中频电作用最明显，其镇痛作用分为即时止痛及后续止痛作用。

3.高频电疗

高频电疗是指应用频率100kHz以上的电流治疗疾病的方法，可用于治疗急、慢性疼痛。目前治疗膝关节OA常见的高频电疗为短波疗法、超短波疗法和微波疗法。由于人体组织有以上多种电磁学特性，所以，当高频电流作用人体时，就产生许多生物物理学效应。大体可归纳为两类：热效应，由于高频电流引起人体组织内微粒的运动，在组织内就可产生热效应，进而缓解疼痛；非热效应，在微观上对机体的生化和生物物理过程可产生一系列影响，如在无热量的高频电疗中，出现神经纤维、肌肉等软组织再生加快，白细胞吞噬作用加强，急性炎症加速消退等现象。

4.超声波疗法

超声波疗法是指运用频率在2 000Hz以上的超声波作用于人体，以达到治疗目的的方法。频率500~2 500kHz的超声波有一定的治疗作用，现在理疗中常用的频率一般为800~1 000kHz。超声波疗法可通过机械作用、温热作用达到治疗膝关节OA的目的。机械作用是超声波的一种基本的原发的作用：这种作用可引起细胞功能的改变，引起生物体的许多反应。可以改善血液和淋巴循环，增强细胞膜的弥散过程，从而改善新陈代谢，提高组织再生能力。超声波的温热作用在机体内热的形成，主要是组织吸收声能的结果。可改善血液循环等一系列生理变化，进而改善膝关节骨性关节炎疼痛。

5.低强度激光疗法

低强度激光疗法是一种使用低强度激光照射相关皮肤、穴位等人体部位，用来促进血液循环、缓解疼痛、促进愈合的治疗方法。低强度激光照射血流减少的疼痛部位或间接照射支配此范围的交感神经节均可引起血流增加，促进致痛物质代谢，缓解疼痛；增加脑肽代谢，使脑内类吗啡样物质释放加快，而缓解疼痛。

6.生物反馈疗法

生物反馈疗法是利用现代科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，从而消除病理过程、恢复身心健康的新型治疗方法。生物反馈法治疗膝关节骨性关节炎一般包括两方面的内容：一是通过生物反馈学习放松训练，以便能减轻过度紧张或疼痛，使身体达到一定程度的放松状态；二是再通过生物反馈仪，进一步加强运动训练的学习。如肌电反馈仪把测得的肌电放大，然后整流、集合变成声光信号，告诉膝关节骨性关节炎患者的肌肉是相对的紧张或是松弛。患者还可在声、光信号的提示下体会自己肌肉的细微变化，这些变化一般是感觉不到的。通过这种训练，可以使患者对肌肉活动获得自我控制能力，这种控制能力可使紧张的肌肉松弛和促进肌力增强。

（三）中国传统治疗方法

1.太极拳

太极拳作为一种包含东方理念的运动形式，是一种身心运动锻炼，符合人体生理和心理的要求，对人类个体身心健康以及人类群体的和谐共处，有着极为重要的促进作用。膝关节炎的核心病理变化是软骨磨损和退变，软骨的作用是减少骨骼间摩擦和吸收震动。软骨磨损会使骨骼失去保护，互相摩擦，进而产生炎症与疼痛。太极拳运动可以增强膝关节周围的肌肉强度和协调性，为膝关节提供更强劲、更稳定的支撑，这样一来就能减缓软骨的磨损，有利于缓解膝关节疼痛。

2.针刺

针刺是指在中医理论的指导下把针具按照一定的角度刺入患者体内，运用捻转与提插等针刺手法来对人体特定部位进行刺激从而达到治疗疾病的目的。通过针灸刺激膝关节骨性关节炎患者的穴位，可以提高机体痛阈，抑制痛觉中枢，增强免疫功能，而发挥镇痛效应。

3.气功

气功是一种中国传统的保健、养生、治疗疾病的方法。气功以呼吸的调整、身体活动的调整和意识的调整（调息，调身，调心）为手段，以强身健体、防病治病为目的的一种身心锻炼方法。气功的内容非常广泛，其特点是通过练功者的主观努力对自己的身心进行意、气、体结合的锻炼，主要包括调身、调心、调息、自我按摩和肢体活动等。调心是调控心理活动，调息是调控呼吸运动，调身是调控身体的姿势和动作。这三调是气功锻炼的基本方法，是气功学科的三大要素或称基本规范。气功的功法繁多，有以练呼吸为主的吐纳功；以练静为主的静功；以练动静结合为主的动功；以练意念导引为主的导引功、站桩功和以自我按摩为主的保健按摩等。

4.拔罐疗法

拔罐疗法在中国有着悠久的历史，拔罐是以罐为工具，利用燃火、抽气等方法产生负压，使之吸附于体表，造成局部淤血，以达到通经活络、消肿止痛、祛风散寒等作用的疗法。通过吸拔，可引致膝关节骨性关节炎患者局部组织充血或淤血，促使经络通畅、气血旺盛，具有活血行气、止痛消肿、散寒、除湿、散结拔毒、退热等作用。目前常用的罐具种类较多，有竹罐、玻璃罐、抽气罐等。

5.八段锦

八段锦作为中国传统康复运动方法，其动作难度较低，强度较小，尤其适合于膝关节骨性关节炎患者或其他慢性病患者长期训练。八段锦可活动全身关节、肌肉、调节精神紧张、改善新陈代谢、增强心肺功能、促进血液循环，从而提高人体各个生理功能。

对膝关节骨性关节炎要早预防、早诊断、早治疗，防止功能障碍或致残，在日常生活中我们要注意以下几个方面：尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担；注意走路和体力活动的姿势，避免长时间下蹲，长时间坐着和站着，需要经常变换姿势；走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节软骨发生磨损；参加运动锻炼时要做好准备活动，轻缓地伸展膝关节周围肌群；骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜；天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉；避免膝关节的负荷过大而加重病情，如尽量少登山、少久站、少提重物等，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性；早期就诊，积极治疗。在疾病的早期即给予一定的治疗或康复锻炼，对疾病的发展可起到延缓作用。

（王雪强）