【概述】

孕妇患淋病者约40%合并沙眼衣原体感染。妊娠期淋病以淋菌性宫颈炎最多见，如不及时治疗，可在分娩时感染胎儿。妊娠合并淋病时，淋菌性咽炎与直肠炎较非妊娠期多见可能与妊娠期性行为方式改变有关。

【临床表现】

孕妇感染淋病后多数无明显症状。

【诊断要点】

孕妇感染淋病后多数无明显症状，需做宫颈拭子涂片，尤其是淋菌培养阳性可以确诊对高危孕妇，如单亲、未婚先孕、多个性伴侣、吸毒、卖淫或与其他性传播疾病者有性接触史，有条件者在孕早期或首次产前检查及孕晚期时做宫颈管或直肠分泌物淋菌培养或涂片检查。

【治疗原则及方案】

1. 药物治疗

（1） 无并发症淋病：包括子宫颈淋菌感染、直肠淋菌感染等。治疗方案如下。

1） 首选方案：头孢曲松钠250 mg，肌内注射，共1次。

2） 在耐青霉素淋球菌感染率低于5%的地区可选择：阿莫西林3 g口服，同时口服丙磺舒1 g。

3） 对头孢类不能耐受时的选择：大观霉素2 g，肌内注射，1次。

（2） 播散性淋病：包括盆腔炎、关节炎、败血症等。治疗方案如下。

1） 首选方案：头孢曲松1 g，1次/d，肌内注射或静脉注射。

2） 替换方案1：头孢唑肟1 g，静脉滴注，每8小时1次。

3） 替换方案2：头孢噻肟1 g，静脉滴注，每8小时1次。

4） 对β内酰胺类抗生素过敏的患者：大观霉素2 g，肌内注射，每12小时1次。

以上治疗持续至病情改善后24～48小时，并继续口服头孢呋辛，500 mg，2次/d，完成抗生素疗程，共7日。

（3） 同时治疗可能存在的沙眼衣原体感染，任选以下一种方案：

1） 红霉素：500 mg口服，4次/d，共7日。

2） 红霉素：250 mg口服，4次/d，共14日。适用于副作用恶心、呕吐重者。

3） 红霉素：500 mg口服，2次/d，共14日。

4） 阿莫西林：500 mg口服，3次/d，共7日。

（4） 淋菌性脑膜炎及心内膜炎需要在专家指导下治疗，首选方案：头孢曲松1～2 g，12小时静脉滴注1次，抗生素疗程为10～14日。

孕妇忌用喹诺酮类及四环素类抗生素。

2. 疗效评价及随诊 孕妇经治疗后需做淋球菌培养或宫颈管拭子涂片，以确定疗效。在妊娠末期与分娩前应复查，以及时发现再感染。

3. 新生儿处理 为预防新生儿经过产道感染淋菌性结膜炎，新生儿生后应首选1%硝酸银滴眼。其他药物如0.5%红霉素眼膏可预防沙眼衣原体结膜炎。新生儿已有淋菌性结膜炎时，则应用头孢曲松25～50 mg/kg，最大剂量为125 mg/d，每日静脉滴注或肌内注射，至少7日。

4. 患淋病的孕妇及其性伴侣需检查有无其他性传播疾病，如梅毒、沙眼衣原体和/或人类免疫缺陷病毒感染。

【概述】

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，妊娠合并梅毒发病率在多数地区为2‰～5‰。梅毒对孕妇和胎儿均危害严重，梅毒螺旋体可以通过胎盘感染胎儿。自妊娠2周起梅毒螺旋体即可感染胎儿，引起流产。妊娠16～20周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官。梅毒如未经治疗，可导致胎儿自然流产或死产、早产或低出生体质量、新生儿死亡或婴儿感染，不良围产结局发生率为36%～81%。如在妊娠20周内治疗，则可预防99%的新生儿患先天性梅毒。患晚期潜伏梅毒者，虽性接触已无传染性，但仍有10%传给胎儿。即使孕妇经过治疗，也不能完全避免胎儿感染。

【临床表现及分期】

1. 各期梅毒的临床表现

（1） 一期梅毒：梅毒螺旋体侵入人体后，经过2～4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，形成硬下疳。

（2） 二期梅毒：出现硬下疳后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液扩散到全身。经过6～8周，几乎所有的组织及器官均受侵。

（3） 潜伏梅毒：二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态。

（4） 二期复发梅毒：当机体抵抗力降低时，潜伏梅毒可再次出现症状，也可以复发数次。

2. 分期

（1） 早期梅毒。病期在2年以内，包括：①一期梅毒（硬下疳）；②二期梅毒（全身皮疹）③早期潜伏梅毒。

（2） 晚期梅毒。病期在2年以上，包括：①皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；②心血管梅毒③神经梅毒；④内脏梅毒；⑤晚期潜伏梅毒。

【诊断要点】

1. 暗视野显微镜检查 早期梅毒皮肤黏膜损害处渗出物可查到活动的梅毒螺旋体一、二期梅毒的孕妇的羊水及胎盘中可找到梅毒螺旋体。

2. 血清学检查 非螺旋体试验包括RPR、VDRL；螺旋体试验包括螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）。非螺旋体试验或螺旋体试验可相互确诊。

3. 脑脊液检查 包括脑脊液非螺旋体试验、细胞计数及蛋白测定等，用于诊断神经梅毒。

【治疗原则及方案】

1. 治疗原则 妊娠期梅毒的治疗目的有二，即治疗孕妇疾病及预防或减少先天梅毒的发生。

（1） 在妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染。

（2） 在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。

（3） 如孕妇梅毒血清学检查阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。

（4） 梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随访，则无需再治疗。

2. 妊娠期梅毒的治疗方法 基本与非妊娠期相同，所有梅毒感染的孕妇在治疗前需检查有无HIV感染及其他性传播疾病。不同病期的治疗如下。

（1） 一期梅毒、二期梅毒、病程不到1年的潜伏梅毒

1） 苄星青霉素：240万U，肌内注射，1次／周，连续2周。

2） 普鲁卡因青霉素：80万U，肌内注射，1次／d，10～14日。

（2） 病程超过1年或病程不清楚的潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒

1） 苄星青霉素：240万U，肌内注射，1次／周，连续3周（共720万U）。

2） 普鲁卡因青霉素：80万U，肌内注射，1次/d，共10～14日。

（3） 神经梅毒

1） 水剂青霉素：300万～400万U，静脉滴注，每4小时1次，连续10～14日。之后继续应用苄星青霉素：240万U，肌内注射，1次／周，连续3周（共720万U）。

2） 普鲁卡因青霉素：240万U，肌内注射，1次/d，加丙磺舒500 mg，口服，4次/d，两药合用，连续10～14日。

3. 注意事项

（1） 对青霉素过敏者

1） 首先探究其过敏史可靠性。必要时重做青霉素皮肤试验。

2） 对青霉素过敏者，首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。

3） 脱敏无效时，可选用头孢类抗生素或红霉素治疗。

4） 分娩后选择多西环素治疗。

（2） 吉 -海反应（Jarisch-Herxheimer reaction）

1） 吉-海反应为驱梅治疗后梅毒螺旋体被杀死后释放出大量异种蛋白和内毒素，导致机体产生强烈变态反应。

2） 表现为发热、子宫收缩、胎动减少、胎心监护暂时性晚期胎心率减速等。

3） 孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉-海反应、早产、死胎或死产发生率高。

4） 对孕晚期非螺旋体试验抗体高滴度患者治疗前口服泼尼松（5 mg，口服，q.i.d.×4 d），可减轻吉-海反应。

（3） 产科处理

1） 妊娠合并梅毒属高危妊娠。

2） 妊娠期在24～26周超声检查注意发现胎儿先天性梅毒征象，包括胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大、变厚等。

3） 超声检查发现胎儿明显受累常常提示预后不良。

4） 未发现胎儿异常者无需终止妊娠。分娩方式根据产科指征确定。

5） 在分娩前已接受规范治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，可以母乳喂养。

6） 四环素和多西环素孕妇禁用。

4.随访

1） 早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。

2） 一期梅毒1年后非螺旋体试验转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。

3） 晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，大约50%患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性。

4） 妊娠合并梅毒治疗后，在分娩前应每个月行非螺旋体试验，抗体高滴度患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗。

5） 低抗体滴度患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降常不明显，只要治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗。

6） 分娩后按非孕妇梅毒随访。

【概述】

孕妇患沙眼衣原体未经治疗，分娩时新生儿经过产道易发生沙眼衣原体结膜炎与肺炎。

【临床表现】

大部分无症状

【诊断要点】

大部分无症状，需靠实验室检查确诊。

【治疗原则及方案】

1.药物治疗 红霉素或阿奇霉素治疗。

2.新生儿处理 新生儿沙眼衣原体结膜炎时，局部用红霉素眼药膏治疗，联合红霉素口服治疗，可防止鼻咽部沙眼衣原体进一步感染耳或肺。

【概述】

孕妇生殖道有HPV感染或尖锐湿疣时，HPV可通过血液到胎儿，引起宫内感染或分娩时经产道感染胎儿。胎儿感染HPV后可导致婴幼儿呼吸道乳头状瘤、喉乳头状瘤而致嗓音嘶哑、发声困难、呼吸不畅，甚至呼吸困难。

【临床表现】

泌尿生殖器和肛门疣样物

【诊断要点】

1. 临床表现 同上。

2.病理检查 主要用于不典型病例和除外恶性病变。

3.辅助检查 醋酸试验、细胞学检查和阴道镜检查协助诊断。

【治疗原则及方案】

妊娠期无症状与无病灶的HPV亚临床感染不需要治疗。妊娠期生殖道尖锐湿疣需治疗，因为疣体内寄宿的各种微生物可上行感染或致会阴伤口感染，疣体过大可梗阻产道而需行剖宫产，分娩时疣体损伤可致大出血。治疗还可减少婴幼儿患喉乳头状瘤的机会。

1.治疗方法

（1） 疣体上药：三氯醋酸为一种腐蚀收敛剂。但其一次上药治愈率低，对巨型疣疗效差。鬼臼毒素或5%氟尿嘧啶均忌用。

（2） 外科切除、冷冻或激光治疗：妊娠期疣体血管丰富，手术易出血，非理想治疗方法冷冻不需麻醉，亦无母儿合并症，故妊娠期可用。激光可治疗较大的疣体，但需麻醉，出血亦多，因此在治疗前应权衡利弊。

2.分娩方式 妊娠合并尖锐湿疣非剖宫产指征，只有当巨型疣梗阻产道时才可施行剖宫产。对外阴、阴道的疣应在产前积极治疗，以免影响会阴伤口愈合。

【概述】

孕妇感染HIV后多无症状，但HIV可经胎盘，分娩时经产道及产后经乳汁传给胎婴儿通过孕期抗病毒治疗、孕38周剖宫产分娩和产后人工喂养，可使HIV的母婴传播率降低。

【临床表现】

可分为四个阶段：原发感染急性期、无症状潜伏期、AIDS相关综合征、典型AIDS，孕期与非孕期相同。

【诊断要点】

妊娠期HIV感染的诊断与非妊娠期相同。对孕妇（至少对高危孕妇）常规进行HIV抗体筛查。

【治疗原则及方案】

1. 鼓励有感染高危因素的孕妇做HIV抗体检测，以及早发现。

2. 妊娠期处理

（1） 一旦确诊应建议终止妊娠。如决定继续妊娠，应得到有治疗AIDS经验的医师帮助，监测孕妇免疫状态及处理HIV相关疾病；产科医师监测及治疗妊娠合并症；新生儿医师评估与随诊婴儿等。

（2） 筛查有无其他性传播疾病并治疗。

（3） 通过检查CD4、CD8、血小板、白细胞总数及分类，了解孕妇免疫状态。

（4） 抗病毒治疗：齐多夫定。

3. 产科处理

（1） 剖宫产能明显降低HIV的母婴传播率，尤其在未临产及胎膜未破前手术。

（2） 一旦阴道分娩，产程中应尽量避免有创操作。

4. 产后处理

（1） 将产妇转给对AIDS治疗有经验的医师监测及治疗。

（2） 男婴不行包皮环切术。

（3） 新生儿抗病毒治疗。

（4） 母乳中可能含有HIV，故不鼓励母乳喂养。

【概述】

妊娠期常见的阴道炎症有念珠菌性外阴阴道炎、细菌性阴道病及滴虫性阴道炎，其中念珠菌性外阴阴道炎由于孕期激素增多、阴道糖原增加而发病率较非孕期高。

【临床表现】

上述阴道炎的临床表现与非孕期相同。

【诊断要点】

上述阴道炎的诊断标准与非孕期相同。

【治疗原则及方案】

1. 滴虫性阴道炎

（1） 首选方案

1） 甲硝唑：200 mg，3次 /d，口服，共5～7日。

2） 甲硝唑：400 mg，2次 /d，口服，共5～7日。

3） 甲硝唑：单次2g顿服。

（2） 治疗失败病例：甲硝唑400 mg，3次/d，口服，共7日。

甲硝唑属孕期B类药，现有资料显示，孕期（包括孕早期）应用不增加胎儿致畸的危险性。性伴侣应同时治疗。

2. 念珠菌性外阴阴道炎 妊娠期念珠菌性外阴阴道炎的治疗以阴道上药为宜，首选咪唑类抗真菌药，推荐的治疗方案如下。

（1） 硝酸咪康唑栓：200 mg，每晚1次，阴道上药，共7日。

（2） 克霉唑片：100 mg，每晚1次，阴道上药，共7日。孕期忌口服全身抗真菌药。性伴侣不需同时治疗。

3. 细菌性阴道病 甲硝唑属孕期B类药，孕早期应用不增加胎儿致畸的危险性。局部用药由于不能清除可能上行的感染，对预防早产无效，故不主张阴道上药。性伴侣不需同时治疗。妊娠期无症状的细菌性阴道病无须常规治疗，但对有早产史的患者应予治疗。

推荐治疗方案如下。

（1） 甲硝唑：200 mg口服，3次/d，共7日。

（2） 甲硝唑：400 mg口服，2次/d，共5～7日。

（3） 克林霉素：300 mg口服，2次/d，共7日。