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妊娠合并贫血
概念

妊娠期血红蛋白在110 g/L、HCT<30%以下者称妊娠期贫血。血红蛋白<60 g/L为重度贫血,易发生贫血性心脏病,甚至导致贫血性心力衰竭,可能危及母婴生命。

妊娠合并缺铁性贫血

【概述】

妊娠期母体内铁经主动转运到胎儿,母体铁的需要量增加,孕期铁的吸收较非孕期降低,常导致妇女体内铁贮存不足,因此孕期缺铁性贫血时常发生。

【临床表现】

1. 腹胀、腹泻、食欲缺乏、全身乏力、面色苍白、头晕眼花、心慌气短。

2. 可出现指/趾甲扁平、脆薄易裂或反甲、皮肤干燥、毛发失去光泽、易脱落及舌炎。

【诊断要点】

1. 病史

(1) 孕前有慢性腹泻等胃肠道功能紊乱、影响铁剂吸收的疾病。

(2) 或有慢性失血性病史,如月经过多、痔疮出血、牙龈出血及鼻出血,寄生虫病(尤以钩虫病多见)等消化道、呼吸道慢性出血性疾病。

(3) 孕前患有慢性肝、肾疾病者,常影响机体对铁的利用和储备。

(4) 营养不良史等。

2.临床表现

3.实验室检查

(1) 血红蛋白<110 g/L,血细胞比容<0.30;外周血涂片红细胞呈低色素、小细胞。

(2) 血清铁< 6.5 μmol/L(35 μg/dl)。

(3) 铁蛋白降低小于 10 ng/ml。

(4) 骨髓象:红细胞系统增生活跃,以中幼红细胞为主,晚幼红细胞少见,可见红细胞分裂象,未见可染色铁。

【治疗原则及方案】

1. 孕期多吃含铁丰富的动物肝脏和血,以及蛋类、豆制品等。

2. 妊娠各期动态监测血象,可于孕4个月始给予铁剂,预防贫血的发生。

3. 药物治疗 补充铁剂。

4. 输血 在血红蛋白<60 g/L时可少量多次输血,或输浓缩红细胞。

5. 产科处理

(1) Hb<80 g/L,临产后应配血。酌情应用维生素K1、卡巴克络及维生素C。

(2) 加强产程监护,预防宫缩乏力,防止产程过长。产程中间断吸氧。第二产程持续吸氧,必要时助产。

(3) 积极预防产后出血,于胎儿娩肩时静脉注射宫缩剂:缩宫素10U或麦角新碱0.2 mg(严重贫血或伴有心功能不全时慎用);或于阴道内或直肠内塞入卡前列甲酯栓0.5~1 mg,或米索前列醇200~400 μg顿服,或200 μg舌下含服,或阴道内、直肠内塞入,预防产后出血。出血多时可输浓缩红细胞。

(4) 接产过程中严格无菌操作,产后应用广谱抗生素预防感染。

(5) 重度贫血输液时应监测心脏功能,警惕贫血性心脏病的发生。

妊娠合并巨幼细胞贫血

【概述】

又称叶酸缺乏性贫血,主要由叶酸和/或维生素B12缺乏所引起,以叶酸缺乏为主,单纯维生素B12缺乏更为少见。叶酸缺乏增加了胎儿神经管畸形的发生率。严重者可引起流产、早产、死产、胎儿宫内发育受限及妊娠高血压疾病等。孕妇可发生贫血性心脏病,甚至死亡。

【临床表现】

1. 病史 有挑食、新鲜蔬菜和动物蛋白摄入不足史。常伴有缺铁性贫血。

2. 多发生在孕中、晚期和产褥期。贫血程度多为中、重度(Hb<90 g/L)。

3. 消化道症状 恶心、呕吐、腹泻、舌炎。常伴有软弱无力、头晕、眼花、表情淡漠,皮肤黏膜苍白、干燥,水肿,低热,心悸、气短。甚至可以出现心衰。

4. 神经系统症状 维生素B12缺乏可有神经系统症状,如手足麻木、感觉障碍、行走困难。甚至出现精神症状,如妄想、忧郁等。

【诊断要点】

1. 临床表现

2. 实验室检查

(1) 叶酸和维生素B12缺乏的血象是相同的。Hb常低于40~60 g/L,伴有血小板减少、白细胞减少。

(2) 外周血涂片为大细胞性贫血,红细胞平均体积(MCV)>94fl,血红蛋白平均含量(MCH)>32 pg。中性粒细胞分叶过多,多于5叶。

(3) 骨髓象:巨幼红细胞增生>10%,红细胞体积大,核染色质疏松。粒细胞系统和巨核细胞系统也有巨型变。

(4) 血清叶酸测定< 6.8 mmol/L(3 ng/ml),红细胞叶酸< 227 mmol/L(100 ng/ml),可确定为叶酸缺乏性贫血;血清维生素B12测定<90 pg/ml,可确定为维生素B12缺乏。

3. 使用叶酸和维生素B12治疗有效。

【治疗原则及方案】

1.计划怀孕妇女

(1) 孕前停用影响叶酸代谢的药物,如口服避孕药、抗癫痫药物(常见苯妥英、苯巴比妥类等)、酒精等。

(2) 对巨幼细胞贫血的高危人群,或生育过神经管畸形胎儿的妇女,应于孕前2~3个月服用叶酸0.8~1 mg/d,至少至孕后3个月。

2.妊娠期

(1) 饮食营养指导,改变不良饮食习惯,多食新鲜、绿叶蔬菜、动物蛋白和含铁丰富的食品。

(2) 妊娠各期动态监测血象,出现贫血应积极治疗。

3.治疗

(1) 治疗原发疾病,改变不良饮食习惯,增加营养。

(2) 补充缺乏的微量元素

1) 叶酸:每日10~20 mg口服。

2) 维生素B12:100~200 μg,每日肌内注射1次。待血红蛋白升高后可逐渐减量。

3) 补充铁剂。

(3) 对重度贫血,可少量多次输入浓缩红细胞或全血。

妊娠合并再生障碍性贫血

【概述】

妊娠合并再生障碍性贫血是妊娠期很少见的、非常险恶的并发症,病因尚不明确。临床上以贫血、出血、感染为主要表现。孕产妇多死于出血或败血症。本病可以在孕前诊断也可以在孕期诊断。

【临床表现】

1. 严重贫血貌,常伴有出血倾向,出血灶多局限于皮肤及黏膜,严重者可出现蛛网膜下腔出血或颅内出血。

2. 常合并感染,如口腔溃疡、呼吸道和/或消化道感染。

【诊断要点】

1. 常有服用抗癌药物、接触放射性物质、苯和严重感染等病史。

2. 临床表现。

3. 辅助检查

(1) 外周血象:全血细胞减少,网织红细胞减少。

(2) 骨髓象:骨髓造血功能明显减退。

【治疗原则及方案】

1. 妊娠前已确诊的妇女,应在病情缓解后再慎重怀孕。

2. 妊娠期

(1) 孕期动态监测孕妇外周血象,尤其在高热或有出血倾向时,以便及早发现异常,及时诊治。

(2) 妊娠合并再生障碍性贫血,应与血液科医师协同做好孕期监护,预防出血和感染。

(3) 孕早期合并再生障碍性贫血病情不稳定、需用激素治疗时,应行治疗性终止妊娠。

(4) 孕中期原则上要控制、缓解病情。

1) 支持疗法:增加营养,中西医结合提高免疫功能。

2) 激素治疗:血小板很低、伴有出血倾向时,可应用肾上腺皮质激素,每日15~40 mg;或应用蛋白合成激素(雄激素)。应用大剂量雄激素,可能有肝毒性反应或对女性胎儿的影响,应慎重使用。

3) 输血治疗:Hb<60 g/L或伴有心功能代偿不全时,输浓缩红细胞,使血细胞比容维持在0.20左右;急性感染时可以输入粒细胞;血小板极低、有出血倾向时,可输入血小板。

4) 不主张预防性应用抗生素;一旦发生感染时,应用广谱抗生素。

3.分娩期

(1) 分娩前尽量改善血象,实行计划分娩,减少分娩中并发症。

(2) 尽量行阴道分娩,减少手术产;第二产程为减少产妇用力致颅内出血,可酌情助产;术中无菌操作,预防性应用宫缩剂;产后认真检查和缝合伤口,避免产道血肿,减少产后出血。

(3) 有指征行剖宫产时,一旦出现子宫不可控制的出血时,可考虑行子宫切除术。

(4) 产程中或手术中输入成分血和/或全血。

(5) 产后继续支持疗法,预防产后出血,预防性应用广谱抗生素。

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