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妊娠合并甲状腺疾病的患病高危人群如下。
（1） 甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史（或）131I碘治疗史。
（2） 甲状腺疾病家族史。
（3） 甲状腺肿。
（4） 甲状腺自身抗体阳性的妇女。
（5） 有甲减或甲减的症状或临床表现。
（6） 1型糖尿病。
（7） 其他自身免疫病。
（8） 不孕妇女。
（9） 曾行头颈部放射治疗。
（10） 肥胖症（体重指数＞40 kg/m2）。
（11） 30岁以上妇女。
（12） 服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴露的妇女。
（13） 有流产、早产史。
（14） 居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女。
现有证据证明，对以上人群进行筛查有利于及时发现并处理妊娠期甲状腺疾病。建议国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查。
妊娠合并甲状腺疾病的患病高危人群如下。
（1） 甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史（或）131I碘治疗史。
（2） 甲状腺疾病家族史。
（3） 甲状腺肿。
（4） 甲状腺自身抗体阳性的妇女。
（5） 有甲减或甲减的症状或临床表现。
（6） 1型糖尿病。
（7） 其他自身免疫病。
（8） 不孕妇女。
（9） 曾行头颈部放射治疗。
（10） 肥胖症（体重指数＞40 kg/m2）。
（11） 30岁以上妇女。
（12） 服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴露的妇女。
（13） 有流产、早产史。
（14） 居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女。
现有证据证明，对以上人群进行筛查有利于及时发现并处理妊娠期甲状腺疾病。建议国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查。
【概述】
轻症或经治疗后得到较好控制的甲状腺功能亢进（甲亢）一般不影响妊娠，重症不易控制的甲亢可引起畸形、流产、早产或死胎，发生甲亢引起的心力衰竭，甚至发生甲亢危象Grave病患者的促甲状腺素受体抗体（TRAb）通过胎盘使新生儿发生一过性甲亢，抗甲状腺药物亦可通过胎盘使新生儿发生甲减、甲状腺肿大。
已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，131I碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。
【临床表现】
1. 症状 心悸，休息时心率超过100次/min，食欲亢进，体重不增甚至减轻，乏力，大便次数增加，情绪不安，易怒，易激动，怕热，多汗，夜寐不安。
2. 体征 突眼，甲状腺肿大可伴有震颤和/或血管杂音、手抖、皮肤潮红、湿、皮温升高等表现，心率快，脉压大。
【诊断要点】
1. 症状 同上。
2. 体征 同上。
3. 辅助检查 化验检查是诊断甲亢的重要依据。T1期血清TSH＜0.1 mIU/L，FT4＞妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲亢诊断可以成立。甲状腺功能实验室检查见表20-1。
表20-1 甲状腺功能实验室检查
| 正常 甲亢 |
| 甲状腺刺激素抗体 不变 下降 甲状腺素结合球蛋白 上升 不变 总T4 上升 上升 游离T4 不变 上升 |
引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3
续表
| 正常 甲亢 |
| 总T3 上升 上升 游离T3 不变 上升 树脂T3摄取比值 下降 上升 131I摄入 上升 上升 |
引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3
【治疗原则及方案】
1.一般原则
（1） 禁用放射性核素治疗：放射性核素通过胎盘及乳汁，影响胎儿的甲状腺发育，有引起先天性甲减的可能。
（2） 控制妊娠期甲亢，孕早期优先选择PTU，MMI为二线选择。孕中、晚期优先选择MMI。
（3） 应使用最低有效量的抗甲状腺药物。
2. 药物治疗
（1） 丙基硫脲嘧啶（PTU）：为首选药物。通过胎盘的速度较慢。剂量100 mg，每8小时1次，最大剂量150 mg，每日3次。当症状好转、血清T4下降时，减量至25～50 mg，每6～8小时1次。
（2） 孕晚期甲状腺功能维持在正常孕妇高值时，可进一步减量或停药。
（3） 妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4，控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。
（4） FT4和TSH应当每2～6周监测1次。
3.手术治疗
（1） 妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。
（2） 如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是孕中期的后半期。
（3） 若用丙基硫脲嘧啶后不能控制甲亢症状，甲状腺功能的化验结果亦不见好转，或甲状腺明显肿大有压迫症状者，或怀疑有恶变时，可考虑手术治疗。
（4） 一般采用部分甲状腺切除术。
（5） 术前常规使用普萘洛尔20～80 mg，每6小时1次，口服饱和碘化钾液5滴，每日3次，控制病情后方可手术。
4.产科处理
（1） 孕前咨询：甲亢患者应先行治疗，待疾病痊愈后再妊娠。
（2） 孕期保健：需服药者可服用丙基硫脲嘧啶。注意监测胎儿的生长，定期B超检查，注意预防流产、早产，密切监测甲状腺功能的变化，注意避免感染、情绪变化，防止甲亢危象的发生。妊娠晚期38周入院，监测母儿的情况，B超注意胎儿甲状腺的大小，有无胎儿甲状腺肿大引起的胎头过度仰伸。决定分娩方式。
（3） 临产、分娩：注意补充能量，进食，输液，吸氧，全程母儿监护，测血压、心率、体温，每2～4小时1次。适当放宽剖宫产指征，予以抗生素预防感染。做好新生儿复苏的准备，留脐带血测胎儿甲状腺功能及TSH。Grave甲亢患者需查胎儿脐血TRAb，孕妇患慢性淋巴性甲状腺炎，需查抗甲状腺抗体。
（4） 产后观察
1） 新生儿：检查甲状腺的大小，注意有无甲亢或甲减的症状、体征。
2） 甲减：舌大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，安睡，不哭闹，进食少，排便迟缓，反应差。
3） 甲亢：甲状腺肿大，突眼或睁大有神，皮温高，心率及呼吸快，哭闹，进食多而体重不长，大便次数多，严重的甲亢有时伴有高热。同时血清FT3、FT4、TT3和TT4水平增高TSH降低即可诊断新生儿甲亢。新生儿甲亢可延迟至产后数日发生。
4） 产妇：产后病情可加重，出院前复查甲状腺功能，预防感染，注意休息，产后1个月再次复查甲状腺功能，以调整药物用量。
5） 哺乳问题：PTU可通过胎盘进入乳汁，PTU在乳汁中的含量是母亲服用量的0.07%母亲服用PTU给婴儿哺乳是安全的，但需严密监测婴儿的甲状腺功能。
【概述】
轻症或经治疗后得到较好控制的甲状腺功能亢进（甲亢）一般不影响妊娠，重症不易控制的甲亢可引起畸形、流产、早产或死胎，发生甲亢引起的心力衰竭，甚至发生甲亢危象Grave病患者的促甲状腺素受体抗体（TRAb）通过胎盘使新生儿发生一过性甲亢，抗甲状腺药物亦可通过胎盘使新生儿发生甲减、甲状腺肿大。
已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，131I碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。
【临床表现】
1. 症状 心悸，休息时心率超过100次/min，食欲亢进，体重不增甚至减轻，乏力，大便次数增加，情绪不安，易怒，易激动，怕热，多汗，夜寐不安。
2. 体征 突眼，甲状腺肿大可伴有震颤和/或血管杂音、手抖、皮肤潮红、湿、皮温升高等表现，心率快，脉压大。
【诊断要点】
1. 症状 同上。
2. 体征 同上。
3. 辅助检查 化验检查是诊断甲亢的重要依据。T1期血清TSH＜0.1 mIU/L，FT4＞妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲亢诊断可以成立。甲状腺功能实验室检查见表20-1。
表20-1 甲状腺功能实验室检查
| 正常 甲亢 |
| 甲状腺刺激素抗体 不变 下降 甲状腺素结合球蛋白 上升 不变 总T4 上升 上升 游离T4 不变 上升 |
引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3
续表
| 正常 甲亢 |
| 总T3 上升 上升 游离T3 不变 上升 树脂T3摄取比值 下降 上升 131I摄入 上升 上升 |
引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3
【治疗原则及方案】
1.一般原则
（1） 禁用放射性核素治疗：放射性核素通过胎盘及乳汁，影响胎儿的甲状腺发育，有引起先天性甲减的可能。
（2） 控制妊娠期甲亢，孕早期优先选择PTU，MMI为二线选择。孕中、晚期优先选择MMI。
（3） 应使用最低有效量的抗甲状腺药物。
2. 药物治疗
（1） 丙基硫脲嘧啶（PTU）：为首选药物。通过胎盘的速度较慢。剂量100 mg，每8小时1次，最大剂量150 mg，每日3次。当症状好转、血清T4下降时，减量至25～50 mg，每6～8小时1次。
（2） 孕晚期甲状腺功能维持在正常孕妇高值时，可进一步减量或停药。
（3） 妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4，控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。
（4） FT4和TSH应当每2～6周监测1次。
3.手术治疗
（1） 妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。
（2） 如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是孕中期的后半期。
（3） 若用丙基硫脲嘧啶后不能控制甲亢症状，甲状腺功能的化验结果亦不见好转，或甲状腺明显肿大有压迫症状者，或怀疑有恶变时，可考虑手术治疗。
（4） 一般采用部分甲状腺切除术。
（5） 术前常规使用普萘洛尔20～80 mg，每6小时1次，口服饱和碘化钾液5滴，每日3次，控制病情后方可手术。
4.产科处理
（1） 孕前咨询：甲亢患者应先行治疗，待疾病痊愈后再妊娠。
（2） 孕期保健：需服药者可服用丙基硫脲嘧啶。注意监测胎儿的生长，定期B超检查，注意预防流产、早产，密切监测甲状腺功能的变化，注意避免感染、情绪变化，防止甲亢危象的发生。妊娠晚期38周入院，监测母儿的情况，B超注意胎儿甲状腺的大小，有无胎儿甲状腺肿大引起的胎头过度仰伸。决定分娩方式。
（3） 临产、分娩：注意补充能量，进食，输液，吸氧，全程母儿监护，测血压、心率、体温，每2～4小时1次。适当放宽剖宫产指征，予以抗生素预防感染。做好新生儿复苏的准备，留脐带血测胎儿甲状腺功能及TSH。Grave甲亢患者需查胎儿脐血TRAb，孕妇患慢性淋巴性甲状腺炎，需查抗甲状腺抗体。
（4） 产后观察
1） 新生儿：检查甲状腺的大小，注意有无甲亢或甲减的症状、体征。
2） 甲减：舌大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，安睡，不哭闹，进食少，排便迟缓，反应差。
3） 甲亢：甲状腺肿大，突眼或睁大有神，皮温高，心率及呼吸快，哭闹，进食多而体重不长，大便次数多，严重的甲亢有时伴有高热。同时血清FT3、FT4、TT3和TT4水平增高TSH降低即可诊断新生儿甲亢。新生儿甲亢可延迟至产后数日发生。
4） 产妇：产后病情可加重，出院前复查甲状腺功能，预防感染，注意休息，产后1个月再次复查甲状腺功能，以调整药物用量。
5） 哺乳问题：PTU可通过胎盘进入乳汁，PTU在乳汁中的含量是母亲服用量的0.07%母亲服用PTU给婴儿哺乳是安全的，但需严密监测婴儿的甲状腺功能。
【临床表现】
1. 诱因 未经诊断的甲亢或虽经诊断为甲亢但未得到充分治疗的患者，在临产、分娩手术、感染、劳累、心理压力时，大量甲状腺素释放入血，诱发甲状腺危象。
2. 症状 表现为高热、皮肤潮红、大汗淋漓、心动过速，心率的增快与体温的升高不成比例。严重时出现心律失常、心力衰竭、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷。
3. 体征 体温升高，心率加快，脉压大，心衰体征。
【诊断要点】
1. 症状 同上。
2. 体征 同上。
3. 化验检查 肝功能异常，电解质紊乱，酸中毒，低钙，FT3、FT4升高。
【治疗原则及方案】
1. PTU 600～1 200 mg一次口服或胃管注入，以后每日维持300～600 mg，分3次口服。
2. 碘溶液 抑制甲状腺素的释放。
（1） 饱和碘化钾溶液：口服5滴/次，6小时1次，20～30滴/d。
（2） 碘化钠：静脉注射，500 mg+5%葡萄糖500 ml，每12小时1次。
3. 普萘洛尔 降低组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应。口服20～30 mg，6小时1次紧急情况下单次静脉注射1～5 mg。
4. 地塞米松 肌内注射2 mg，6小时1次。
5. 对症治疗 物理降温，吸氧，口服阿司匹林，静脉输液，纠正水、电解平衡紊乱，抗生素预防或治疗感染。
【临床表现】
1. 诱因 未经诊断的甲亢或虽经诊断为甲亢但未得到充分治疗的患者，在临产、分娩手术、感染、劳累、心理压力时，大量甲状腺素释放入血，诱发甲状腺危象。
2. 症状 表现为高热、皮肤潮红、大汗淋漓、心动过速，心率的增快与体温的升高不成比例。严重时出现心律失常、心力衰竭、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷。
3. 体征 体温升高，心率加快，脉压大，心衰体征。
【诊断要点】
1. 症状 同上。
2. 体征 同上。
3. 化验检查 肝功能异常，电解质紊乱，酸中毒，低钙，FT3、FT4升高。
【治疗原则及方案】
1. PTU 600～1 200 mg一次口服或胃管注入，以后每日维持300～600 mg，分3次口服。
2. 碘溶液 抑制甲状腺素的释放。
（1） 饱和碘化钾溶液：口服5滴/次，6小时1次，20～30滴/d。
（2） 碘化钠：静脉注射，500 mg+5%葡萄糖500 ml，每12小时1次。
3. 普萘洛尔 降低组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应。口服20～30 mg，6小时1次紧急情况下单次静脉注射1～5 mg。
4. 地塞米松 肌内注射2 mg，6小时1次。
5. 对症治疗 物理降温，吸氧，口服阿司匹林，静脉输液，纠正水、电解平衡紊乱，抗生素预防或治疗感染。
【概述】
甲状腺功能减退时月经紊乱，影响生育，因此合并妊娠少见。一旦妊娠，易并发妊娠高血压综合征、胎盘早剥、FGR、贫血、死产、产后出血及心功能不全。
【临床表现】
1. 甲状腺功能减退史。
2. 症状 可无症状，或缓慢进行性出现浮肿、便秘、乏力、困倦、记忆力减退、智力低下、食欲缺乏、活动迟缓、脱发、体重增加。
3. 体征 面部浮肿，表情呆滞，眼睑肿胀并下垂，头发稀疏干燥，眉毛脱落。皮肤干燥粗糙、苍白，下肢为非可凹陷性水肿。
【诊断要点】
1. 症状 同上。
2. 体征 同上。
3. 实验室检查
（1） 原发性甲减：TSH＞10μIU/ml，血清总甲状腺激素（TT4）、血清三碘甲状腺原氨酸总量（TT3）、RT3U、血清游离T4（FT4）、血清游离T3（FT3）均降低。
（2） 桥本病：血清甲状腺抗体水平升高。
【治疗原则及方案】
妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1～2.5 mlU/L，孕中期0.2～3.0 mIU/L，孕晚期0.3～3.0 mlU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。已患临床甲减妇女计划妊娠。需要将血清TSH控制在＜2.5 mIU/L水平后怀孕。
临床甲减孕妇妊娠前半期（20周前）甲状腺功能的监测频率是每4周1次。在妊娠26～32周应当检测1次血清甲状腺功能指标。
1. 药物
（1） 甲状腺素片：30～100 mg/d，口服。
（2） 左甲状腺素钠（L-T4）：150～200 μg/d，口服。
（3） 用药期间需随访TSH水平，维持TSH＜10 μIU/ml。
（4） 缺碘地区需补碘。
2.产科处理
（1） 孕期：对于补充甲状腺素的孕妇，需定期检查甲状腺功能及TSH，监测胎儿生长及胎儿在宫内的状况，妊娠不宜过期。
（2） 临产、分娩：吸氧，必要时输液，监测胎儿状况，第二产程适当助产，做好新生儿复苏的准备。留脐血查甲状腺功能，即TSH，桥本病者查甲状腺抗体。预防产后出血及感染。
（3） 新生儿：注意低血糖，保暖，注意复查甲状腺功能。
3.产后处理 临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。
4.妊娠合并亚临床甲减
（1） 妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。
2） 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。
3） 妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的L-T4治疗。
【概述】
甲状腺功能减退时月经紊乱，影响生育，因此合并妊娠少见。一旦妊娠，易并发妊娠高血压综合征、胎盘早剥、FGR、贫血、死产、产后出血及心功能不全。
【临床表现】
1. 甲状腺功能减退史。
2. 症状 可无症状，或缓慢进行性出现浮肿、便秘、乏力、困倦、记忆力减退、智力低下、食欲缺乏、活动迟缓、脱发、体重增加。
3. 体征 面部浮肿，表情呆滞，眼睑肿胀并下垂，头发稀疏干燥，眉毛脱落。皮肤干燥粗糙、苍白，下肢为非可凹陷性水肿。
【诊断要点】
1. 症状 同上。
2. 体征 同上。
3. 实验室检查
（1） 原发性甲减：TSH＞10μIU/ml，血清总甲状腺激素（TT4）、血清三碘甲状腺原氨酸总量（TT3）、RT3U、血清游离T4（FT4）、血清游离T3（FT3）均降低。
（2） 桥本病：血清甲状腺抗体水平升高。
【治疗原则及方案】
妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1～2.5 mlU/L，孕中期0.2～3.0 mIU/L，孕晚期0.3～3.0 mlU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。已患临床甲减妇女计划妊娠。需要将血清TSH控制在＜2.5 mIU/L水平后怀孕。
临床甲减孕妇妊娠前半期（20周前）甲状腺功能的监测频率是每4周1次。在妊娠26～32周应当检测1次血清甲状腺功能指标。
1. 药物
（1） 甲状腺素片：30～100 mg/d，口服。
（2） 左甲状腺素钠（L-T4）：150～200 μg/d，口服。
（3） 用药期间需随访TSH水平，维持TSH＜10 μIU/ml。
（4） 缺碘地区需补碘。
2.产科处理
（1） 孕期：对于补充甲状腺素的孕妇，需定期检查甲状腺功能及TSH，监测胎儿生长及胎儿在宫内的状况，妊娠不宜过期。
（2） 临产、分娩：吸氧，必要时输液，监测胎儿状况，第二产程适当助产，做好新生儿复苏的准备。留脐血查甲状腺功能，即TSH，桥本病者查甲状腺抗体。预防产后出血及感染。
（3） 新生儿：注意低血糖，保暖，注意复查甲状腺功能。
3.产后处理 临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。
4.妊娠合并亚临床甲减
（1） 妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。
2） 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。
3） 妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的L-T4治疗。
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