妊娠合并糖尿病，包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。

一、孕前糖尿病

PGDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病，GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。

符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。

1. 妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

2. 妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。

（1） 空腹血浆葡萄糖 （FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）。

（2） 75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），服糖后2小时血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

（3） 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

（4） 糖化血红蛋白（HbAlc）≥6.5%，但不推荐妊娠期用HbAlc进行糖尿病筛查。

二、妊娠期糖尿病

GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下。

1. 推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。

75gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1小时、2小时，3项血糖值应分别低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L（92 mg/dl、180 mg/dl、153 mg/dl）。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG（1） FPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT。

（2） FPG＜4.4 mmol/L（80m g/dl），发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。（3） FPG≥4.4 mmol/L且＜5.1 mmol/L时，应尽早行OGTT。

3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。

4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。

5.未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。

【治疗原则及方案】

1.妊娠期监测

（1） 血糖监测方法

1） 自我血糖监测：每日监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后2小时和夜间血糖每周应至少行血糖轮廓试验1次。

2） 连续动态血糖监测：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。

（2） 妊娠期血糖控制目标

1） GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2小时血糖值分别≤5.3、6.7 mmol/L（95、120 mg/dl）；夜间血糖不低于3.3 mmol/L（60 mg/dl）；妊娠期HbAlc宜＜5.5%。

2） PGDM患者妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖FPG宜控制在3.3～5.6 mmol/L（60～99 mg/dl），餐后峰值血糖5.6～7.1 mmol/L（100～129 mg dl），HbAlc＜ 6.0%。

（3） HbAlc水平的测定：应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。

（4） 孕妇并发症的监测

1） 妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。

2） 羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，及时行B超检查，了解羊水量。

3） DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。

4） 感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。

5） 甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。

6） 其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。

2.胎儿监测

（1） 胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查，注意神经系统的超声检查，推荐行胎儿超声心动图检查。

（2） 胎儿生长速度的监测：孕晚期应每4～6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。

（3） 胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。自妊娠32周起，每周行1次无应激试验（NST）。

（4） 促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48小时，促胎儿肺成熟。

三、孕 前 治 疗

1.一般建议 建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损的妇女，进行妊娠前咨询。

2.进行糖尿病并发症的评估，如DN、DR及神经相关性病变的评估。

3.妊娠前药物的合理应用，PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物。

4.妊娠前血糖控制，计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc＜6.5%，使用胰岛素者HbAlc可＜7%（B级证据）。

四、孕 期 治 疗

（一） 医学营养治疗

医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。

1.控制每日摄入总能量 妊娠早期应保证不低于1 500 kcal/d，妊娠晚期不低于1 802 kcal/d。

2.碳水化合物 推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50%～60%为宜，每日碳水化合物不低于150 g/d。

3. 蛋白质 推荐饮食蛋白质摄入量占总能量的15%～20%为宜。

4. 脂肪 推荐饮食脂肪摄入量占总能量的25%～30%为宜。同时适当限制饱和脂肪酸含量高的食物。

5. 膳食纤维 可控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇。推荐每日摄入量25～30 g。

6. 维生素及矿物质 建议妊娠期有计划地增加富含维生素B₆、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

7. 少量多餐、定时定量进餐 对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前过度饥饿。

（二） GDM的运动疗法

1.运动治疗的作用 运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。

2. 运动治疗的方法 选择一种低至中等强度的有氧运动，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。

3. 运动的时间 可自10分钟开始，逐步延长至30分钟，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。

4. 运动的频率 适宜的频率为3～4次/周。

5. 运动治疗的注意事项

（1） 运动前行心电图检查以排除心脏疾病，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。

（2） GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈功能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。

（3） 防止低血糖反应和延迟性低血糖。

（4） 运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或排液、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。

（5） 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。

（三） 胰岛素治疗方案

最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续12～24小时，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。

1.基础胰岛素治疗

（1） 选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇。

（2） 睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。

2.餐前超短效或短效胰岛素治疗 餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30分钟注射超短效或短效人胰岛素。

3.胰岛素联合治疗 中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。

（一） 分娩时机

1. 无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。

2. PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。

3. 糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。

（二） 分娩方式

糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制订分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。

择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量≥4 250 g者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。

1. 产后胰岛素的应用 产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。

（1） 妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后，给予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1∶（4～6），同时监测血糖水平及尿酮体，调整胰岛素用量。

（2） 妊娠期应用胰岛素者，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射。

（3） 妊娠期无需胰岛素治疗的 GDM产妇，产后可恢复正常饮食。

2. 产后复查 产后FPG反复≥7.0 mmol/L，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗。

3. 鼓励母乳喂养 产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。

4. 新生儿处理

（1） 新生儿出生后易发生低血糖。

（2） 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。

（3） 提早喂糖水、开奶，必要时以10%葡萄糖液缓慢静脉滴注。

（4） 常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。

（5） 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。