【概述】

急性病毒性肝炎已知有甲、乙、丙、丁、戊等多型，其中以乙肝居多，在妊娠早期常使早孕反应加重，且易发展为急性重症肝炎，孕期病死率为非孕妇的两倍。乙肝病毒可通过胎盘感染胎儿，母婴垂直传播的概率高。

【临床表现】

（1） 乏力，恶心，呕吐，食欲缺乏，腹胀，上腹胀痛，肝区叩痛。

（2） 重症肝炎时，起病突然，发热，皮肤黏膜下出血，呕血，精神迟钝，昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。

（3） 妊娠早期可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期因宫体升高，肝脏不易被扪及。

（4） 尿色加深如茶色，巩膜、皮肤黄染。

【诊断要点】

1.病史 有肝炎接触史，或输血、注射血制品史。

2.临床表现 同上。

3.实验室检查

（1） 常规检查：肝炎病毒抗原及抗体。

（2） 尿三胆阳性，血清胆红素增加＞17.7 μmol/L。

（3） 血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高，前者较为灵敏，诊断价值较大。

（4） 若ALT＞40U，则需进一步测定出、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原及血糖。

（5） 血小板计数下降，血纤维蛋白下降，血3P试验阳性。

（6） 肾功能检查。

4.辅助诊断

（1） 超声检查：了解肝脏的大小。B超所见波形改变有助于肝炎和妊娠脂肪肝的鉴别。

（2） 肝脏穿刺：肝活检对肯定诊断及鉴别诊断有较大意义。

（3） 有条件者可检测乙型肝炎病毒（HBV）-脱氧核糖核酸（DNA）、丙型肝炎病毒（HCV）-核糖核酸（RNA）。

【治疗原则及方案】

确诊为肝炎后应转诊到妊娠合并肝炎治疗中心（或传染病医院）治疗。

1.一般治疗 支持疗法。

（1） 休息及低脂饮食，并且补充蛋白质、大量维生素B、C、K。

（2） 保肝药物：肌苷0.2 g，每日1次，肌内注射，葡醛内酯0.1～0.2 g，每日3次，口服。

（3） 退黄疸：丹参2 ml×10支或茵栀黄2 ml×10支加入5%葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注，每日1次，或天冬氨酸20 mg静脉注入，可降低胆红素，改善肝功。

2.重症肝炎

（1） 进低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食。

（2） 补充凝血因子，早期输新鲜血、血浆或人血白蛋白。

（3） 降血氨14-AA氨基酸250～500 ml加入等量葡萄糖溶液中静脉滴注，或谷氨酸钠11～23 g、盐酸精氨酸15～20 g加入5%～10%GS中静脉滴注。

（4） 促肝细胞生长，改善肝内循环。可用丹参等加入葡萄糖内静脉滴注或注射谷胱甘肽80 mg。

（5） 抗病毒，如干扰素300万U/d皮下或静脉注射，可选用7日，胰高血糖素1 mg和胰岛素8U加入10%葡萄糖500 ml中静脉滴注，以及促肝细胞生长的生物制品溶液。

（6） 预防感染，采取对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌素等。

（7） DIC时早期可给肝素50 mg加入右旋糖酐500 ml中静脉滴注，然后补充凝血因子。

（8） 肾衰时按急性肾衰处理。

3.产科处理

（1） 妊娠早期：首先积极治疗肝炎，病情好转后可考虑人工流产。人流前给予维生素K，以防术时出血。

（2） 妊娠中期：尽量避免终止妊娠，一般允许继续妊娠，若病情加重，发展为重症肝炎时，则应终止妊娠。

（3） 妊娠晚期：先兆早产可给予安胎处理，重症肝炎则应及早终止妊娠。

（4） 分娩期：普通型肝炎，如无产科指征，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除非宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者。

1） 第一产程：止血药，如维生素K₁ 120 mg肌内注射或静脉注射；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少浆血，注意凝血功能的变化。

2） 第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射缩宫素。

3） 第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。

4） 产后：①观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；②抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素。

【概述】

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasisofpregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异，疾病可分为轻度和重度。

1.轻度

（1） 血清总胆汁酸≥10～40 μmol/L。

（2） 临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。

2.重度

（1） 血清总胆汁酸≥ 40 μmol/L。

（2） 临床症状：瘙痒严重。

（3） 伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者。

（4） 早发型ICP：国际上尚无基于发病时间的ICP分度，但早期发病者其围产儿结局更差，也应该归入重度ICP中。

【临床表现】

1.皮肤瘙痒

（1） 为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。

（2） 瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。

（3） 70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。

（4） 瘙痒大多在分娩后24～48小时缓解，少数在48小时以上。

2.黄疸 出现瘙痒后2～4周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1～2周内消退。

3.皮肤抓痕 ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。

4.其他表现 少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。

【诊断要点】

1. 临床表现 同上。

2. 辅助检查

（1） 血清胆汁酸水平改变：是ICP最主要的实验室证据。

1） ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。

2） 总胆汁酸水平升高，伴或不伴转氨酶水平升高就足以支持ICP的诊断和严重程度的判别。

（2） 转氨酶轻度升高：ALT、AST、GGT表现为轻度升高。

（3） 胆红素：血清总胆红素水平正常或轻度升高，直接胆红素水平升高为主。

（4） 病毒学检查：应排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染上。

（5） 肝胆B超检查：建议常规查肝胆B超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。

【治疗原则及方案】

ICP的治疗原则：缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局

1.孕妇生化指标监测

（1） 主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。

（2） 频率：不论病情程度，每1～2周复查1次直至分娩。

2.胎儿的宫内状况监测

（1） 胎动：评估胎儿宫内状态简便的方法。

（2） 胎儿电子监护：无应激试验（NST）作为ICP胎儿的监护方法，推荐孕32周起，每周1次，重度者每周2次。

（3） 脐动脉血流分析：S/D值对预测围产儿预后可能有一定意义。

（4） 产科超声：可用于评估胎儿宫内安危。

3.住院治疗标准

（1） 妊娠≥39周的轻度ICP。

（2） 妊娠＞36周的重度ICP。

（3） ICP伴有先兆早产者。

（4） 伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。（5） 胎心监护需要持续监护或复查者。

（6） 伴有宫缩出现，需入院监护者。

4. 药物治疗

（1） 熊脱氧胆酸

1） 疗效评价：推荐作为ICP治疗的一线药物，在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势。但停药后可出现反跳情况。

2） 剂量：建议按照15 mg/（kg·d）的剂量分3～4次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副作用时，可加大剂量为每日1.5～2.0 g。

3） 妊娠中晚期使用安全性良好。

（2） S腺苷蛋氨酸

1） 疗效评价：建议作为ICP临床二线用药或联合治疗用药。

2） 剂量：静脉滴注每日1g，疗程12～14日；口服500 mg每日2次。

3） 胎儿安全性：尚未发现存在对胎儿的毒副作用和对新生儿远期的不良影响。

5.分娩时机和方式 ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡，因此，选择最佳的分娩时机和方式、获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。

（1） ICP孕妇终止妊娠的时机

1） 轻度ICP：孕38～39周终止妊娠。

2） 重度ICP：孕34～37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。

（2） 阴道分娩

1） 阴道分娩指征：轻度ICP；无其他产科剖宫产指征者；孕周＜40周。

2） 引产和产程中的管理

A.引产：在引产过程中应注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧。

B.产程管理：制订产程计划，产程初期常规行OCT或宫缩应激试验（CST）检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心节律变化，避免产程过长，做好新生儿窒息复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征。

（3） 剖宫产指征

1） 重度 ICP。

2） 既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史。胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫。

3） 合并双胎或多胎、重度子痫前期等。

4） 存在其他阴道分娩禁忌者。

【概述】

妊娠合并急性脂肪肝是妊娠晚期特有的肝脏损害，其主要病变为妊娠期肝脏脂肪变性，起病急，病情凶，常伴有肾、胰、脑等多脏器损害。

【临床表现】

（1） 大多在妊娠晚期32～38周间发病，一般为初产妇。

（2） 起病急骤，大多突发恶心、呕吐，伴上腹痛等。

（3） 发病1周左右出现黄疸，呈进行性加重。

（4） 重症可有腹水及高血压、蛋白尿、水肿等。常并发少尿、胃肠道出血及弥散性血管内凝血。也可出现意识障碍、昏迷等肝性脑病症状。大多在产后数日内死亡。

（5） 轻症主要为腹痛、呕吐、黄疸，无少尿、腹水等表现。

（6） 常合并不同程度的妊娠高血压综合征。

【诊断要点】

1. 临床表现 同上。

2. 辅助检查

（1） 白细胞增高，达（20～30）×10⁹/L，血小板减少；可见幼红细胞、巨血小板、嗜碱性点彩细胞。

（2） 血清胆红素增高＞171 μmol/L，尿胆红素阴性，血淀粉酶显著升高。

（3） 谷丙转氨酶＜300U。

（4） 其他检测：低蛋白血症，可＜15 g/L（1.5 g/dl）；血尿酸升高；尿素氮增高；部分病例可有低血糖；凝血酶原及部分凝血活酶时间延长。纤维蛋白原降低。

（5） 超声检查：肝脏缩小，B超显示弥漫性回声增强，呈雪花状，强弱不均，远场回声衰减，特称亮肝。

（6） CT扫描显示脂肪肝图形。

【治疗原则及方案】

1. 综合治疗

（1） 饮食：禁脂肪，低蛋白、高碳水化合物饮食。纠正低血糖。

（2） 使用保肝药和维生素C、K、ATP、辅酶A等。

（3） 输入新鲜血、血浆、血浆冷沉淀，以纠正凝血因子的消耗。输入新鲜冰冻血浆可补充凝血因子。输入人血白蛋白可纠正低蛋白血症，降低脑水肿的发生率。

（4） 早期短期应用肾上腺皮质激素。氢化可的松静脉滴注，每日200～300 mg。

（5） 防治并发症

1） 产前发生DIC时可使用肝素抗凝疗法，然后补充凝血因子。

2） 肾衰竭时，腹膜透析或血液透析。

3） 纠正休克，改善微循环障碍。血管活性药物以多巴胺、酚妥拉明、异丙基肾上腺素为宜。

2.产科处理

（1） 经积极支持疗法后，及早终止妊娠。终止妊娠后可减轻肝脏负担，有可能制止病情的进一步发展。

（2） 分娩方式

1） 剖宫产适用于短期内无分娩可能者。

2） 引产适用于宫颈已成熟、胎儿较小、估计能在短期内分娩者。