不孕症（Infertility）是一种复杂的疾病，其诊治对于医学、社会心理以及经济发展均有重大影响。

有规律性生活、未采取任何避孕措施至少1年仍未受孕。既往没有妊娠史者为原发性不孕；若曾有妊娠史，而后未避孕至少1年未孕者为继发性不孕。

1.女方排卵障碍 排卵功能障碍存在约40%的不孕妇女中，经常表现为月经紊乱，常见原因包括PCOS、甲状腺疾病、高催乳素血症和体重变化引起的下丘脑闭经。月经周期正常是有规律排卵的标记，可用以初步评估有否排卵。其他方法包括基础体温（BBT）、尿黄体生成素（LH）试剂盒、黄体中期血清孕酮的测定和内膜活检。

（1） BBT是花费最小的检测方法，但是依从性差，很难坚持。

（2） 尿LH监测指导性生活，尽管并不能改善自然受孕的概率，但对于一些不能经常同房的夫妇，采用尿LH监测确定同房时间是有意义的。

（3） 在月经周期为28天的妇女的第21天进行黄体中期孕酮水平的测定，血清孕酮水平高于3 ng/mL表明排卵发生，高于10 ng/ml是最佳的。

（4） 子宫内膜活检以前用于诊断黄体功能不全，目前不再作为不孕的常规检查。

（5） B超检测，推荐使用经阴道超声检测，包括：子宫内膜厚度及分型，卵巢的基础状态（卵巢的体积、双侧卵巢内2～10 mm直径的窦卵泡数计数、卵巢内的回声情况），优势卵泡的发育、成熟卵泡的大小以及排卵的发生，有无卵泡不破裂黄素化综合征（luteinized unrup tured follicle syndrome， LUFS）以及是否有输卵管积水的征象。卵巢储备功能的评价是评估不孕不育的一线方法，根据2012年ASRM指南卵巢储备评估应该包括月经第3天的血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E₂）水平、克罗米酚兴奋试验、超声监测卵巢窦卵泡数（antral follicle count，AFC）。我国《高龄女性不孕诊治指南》指出卵巢储备功能评估的指标：①年龄；②基础性激素及细胞因子水平测定：基础性激素包括基础卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素 （LH）、雌二醇（E₂）、睾酮（T）、催乳素（PRL），一般在月经第2～4日进行抽血检测。细胞因子包括血清抗米勒管激素（AMH）和抑制素B（INH-B）；③影像学指标：超声检查卵巢大小、基础窦卵泡数目和卵巢基质血流等；④卵巢刺激试验。但最近有相关文献对卵巢储备（AMH，AFC）评价存在争议，认为这些检查结果不能提示不孕症，只是其水平异常与促排卵药物治疗低反应有关，可降低IVF-ET后的活产率。

共识推荐评估排卵检查：①B超监测卵泡发育（证据等级GPP）；②黄体中期孕酮测定（≥3 ng/ml）（证据等级GPP）；③尿LH监测（证据等级C）；④月经规则的女性，有排卵的可能性大（证据等级B）。

不推荐用基础体温、子宫内膜活检评估排卵（证据等级GPP）。

推荐年龄≥35岁的女性，可尽早进行卵巢储备功能的评估：包括基础性激素、AMH、超声监测基础卵巢窦卵泡数等（证据等级GPP）。

2.女方输卵管因素

（1） 子宫输卵管通液术：简便、廉价，但准确性不高，不能确定是一侧或双侧输卵管病变，也不能准确判定病变的具体部位及是否有粘连。是一种盲性操作，无直视指标，更不能进行不孕的病因诊断，只能作为临床初步评估输卵管通畅度的筛选方法，不能代替子宫输卵管碘油造影或腹腔镜检查评价输卵管的通畅性以及结构和功能。目前其应用很有限。

（2） 子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）：X 线下子宫输卵管造影（HSG）是通过宫颈管注射显影介质对子宫腔和输卵管进行影像学评价，是检查输卵管通畅度的首选方法。与腹腔镜相比具有更微创、更廉价和并发症少的优势。Broeze等的研究发现HSG在诊断输卵管通畅度中的敏感性和特异性分别为53%和87%。HSG检测远端病变较近端病变更敏感，其中近端病变假阳性更容易发生，通过输卵管壶腹部周围出现对比造影剂池判断输卵管周围粘连，评估输卵管周围病变及子宫内膜异位症相对更不可靠。然而HSG中显示输卵管通畅并不表明拾卵功能正常。例如，患有严重子宫内膜异位症的妇女，可能有粘连于直肠子宫陷凹的卵巢和正常解剖位置的输卵管。有上述合并症的女性患者，应考虑腹腔镜下行输卵管亚甲蓝通液术。

（3） 腹腔镜下行输卵管通液术：腹腔镜可在直视下检查盆腔生殖解剖，以弥补HSG在检测输卵管通畅性及功能方面的不足，发现输卵管结构异常如输卵管周围及伞端粘连等根据2013年NICE临床指南指出输卵管通畅评估，对于既往合并盆腔炎性疾病、异位妊娠子宫内膜异位症等病史的女性，腹腔镜下行输卵管亚甲蓝通液术可以同时对输卵管和其他盆腔情况进行评估，可以弥补HSG的不足。根据美国生殖医学会指南，在下列情况下需行腹腔镜检查。①不明原因不孕的妇女；②有子宫内膜异位症体征和症状；③怀疑存在输卵管粘连的因素。腹腔镜输卵管通畅度检查应在有指征的情况下进行，不建议常规进行。

（4） 超声子宫输卵管造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）：是在经阴道超声引导下向子宫腔内注入造影剂，通过观察造影剂在子宫腔、输卵管内的流动以及进入盆腔后弥散的情况来判断输卵管的通畅程度。HyCoSy不仅可以显示宫腔、输卵管、盆腔的情况，而且还可以发现子宫肌层和卵巢疾病。有研究已经证实HyCoSy和HSG与宫腹腔镜下亚甲蓝通染液在评价诊断结果准确性方面有较好的一致性。

（5） 宫腔镜检查：宫腔镜不是输卵管通畅度的基本评估检查，但可发现宫腔粘连、黏膜下肌瘤、息肉、子宫畸形等，并实施手术，对不孕症的检查有实用价值。通常用于HSG和超声异常的进一步评估和治疗。2015年ASRM提到宫腔镜下插管通液可以对HSG提示的输卵管近端梗阻进行确认和排除。但2016年发表的TROPHY等的研究和inSIGHT等的研究证明对于宫腔影像学检查正常的不孕症患者，辅助生殖技术的术前进行宫腔镜检查术不会使其获益。因此，在不孕基本评估检查中，不建议宫腔镜是常规检查手段。

3.男方因素 男性不育作为唯一不孕的因素约占不孕夫妇的30%，同时合并其他不孕因素的情况约占另外的20%～30%。男性不育诊疗可以通过病史、体格检查以及精液分析来评估男性生育能力。病史主要包括婚育史，是否有隐睾症，是否有性功能障碍、内科和外科病史，是否使用任何药物、烟草、酒精或非法毒品等。体检时重点检查外生殖器，注意发育情况、是否存在炎症、畸形或瘢痕、精索静脉曲张或输精管缺如。精液检查需按照WHO第5版标准，以确保检查的结果可靠。根据2013年NICE临床指南，如果第一次的精液分析异常，应该3个月后复查。但对于一个严重少精子症或无精子症的患者应该尽早复查。如果上述的复查结果显示正常，可暂时排除男性因素导致的不孕不育。性交后试验（post coital test，PCT）即评估性交后宫颈黏液样本中精子的运动情况，曾被认为是基本的不孕症评估的重要组成部分。然而，目前多项系统评价和临床试验的结果均表明PCT的诊断价值有限，对妊娠能力的预测较差。ASRM指南中，PCT 不再推荐为常规不孕症评估的一部分。

共识推荐男性不育的基本评估检查为：①推荐进行≥2次精液检查，其中精液分析方法和结果评价参考《世界卫生组织人类精液检验与处理实验室手册》第5版（证据等级GPP）；②不推荐性交后试验为不孕不育夫妇的基本评估检查（证据等级A）。

4.免疫因素 免疫性不孕是由Meaker1922年首次提出。免疫因素在生殖中的作用已备受关注，据文献报道一些证据来支持免疫因素在女性不孕中的相关作用。文献报道多达20%的男性和女性受到自身免疫性疾病的影响。目前发现与不孕有关的自身抗体分两类：非器官特异性自身抗体（如抗心磷脂抗体、抗核抗体等），和器官特异性自身抗体（如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体等）。目前研究仅停留在基础理论推导阶段，其具体机制尚未阐明；大多临床研究也只证明免疫因素与不孕有相关性，没有证据证明它们存在因果关系。美国生殖医学会指出常规免疫测试对于不孕不育的夫妇是昂贵的，且不能预测妊娠结局，因此不孕常规评估中不推荐免疫因素的检查。

5.原因未明 约占10%～20%。指经过上述各项检查（包括腹腔镜检查、宫腔镜检查）都未发现异常的不孕患者。

1.精神治疗 心理安慰，解说受孕知识和易孕期，必要时指导性生活。

2.妇科疾病的治疗

（1） 生殖道感染，包括特异性感染和性病等，应予相应的治疗。

（2） 生殖道畸形影响生殖功能者，应做手术矫正。

（3） 子宫肌瘤瘤体较大、位于黏膜下（2011版FIGO分型0～3型）或输卵管开口处，应先行开腹或者腹腔镜肌瘤剔除术，术后避孕6～12个月后争取妊娠。基于协和医院经验的专家共识甚至提出，孕前肌瘤体积超过4 cm者，建议先行肌瘤剔除，再考虑妊娠。

（4） 轻度子宫内膜异位症患者可短期观察自然妊娠，若未孕，经手术及药物治疗后积极助孕。严重子宫内膜异位症患者应先行手术清除病灶、适当药物治疗后，积极助孕。

3.促排卵治疗

（1） 枸橼酸氯米芬

1） 适应证：无排卵或稀发排卵导致不育，要求怀孕，血PRL水平正常，男方正常及女方输卵管正常。

2） 禁忌证：妊娠、肝脏疾患、不明原因的异常子宫出血、卵巢增大或囊肿。

3） 用法：常规首次剂量为50 mg/d，在周期第5天或孕激素撤药性出血第5天起共用5天，排卵多发生在停药7～10天时，应嘱患者及时性交，争取妊娠。必须测量BBT以观察效果。若BBT无双相，可用黄体酮撤退，出血第5天起再递加至100～150 mg/d，共5天，以观察疗效。可按原量连服3个周期。若用3个周期仍无排卵，可认为耐药，改用其他药物。若用药后卵泡达成熟标准，但未发生排卵者，可加用hCG 5000U，一次肌内注射，诱发排卵。若雄激素过高，枸橼酸氯米芬的治疗效果较差，可先给抗雄激素或口服避孕药治疗，再给枸橼酸氯米芬，疗效较好。如有排卵，维持最低有效剂量共4～6个周期。如仍未妊娠，应进一步检查。

4） 副作用：当用一般剂量枸橼酸氯米芬时副作用很少，主要为卵巢增大、潮热、腹部不适等。副作用的发生和严重性与个体敏感性的高低有关，不一定与剂量相关，过度刺激综合征非常罕见。多胎妊娠约为8%～10%。

（2） 来曲唑：使用方法与氯米芬类似。有专家指出，因其对子宫内膜影响较小，故妊娠率相对较高。

（3） 溴隐亭：适用于高催乳素血症所致的无排卵不孕症。根据血PRL水平决定所需剂量。初次1.25 mg/d，进餐时口服，如无反应，每1～3天增加1.25 mg，直到足量，一般为5～7.5 mg/d。必要时可与克罗米酚或HMG合用诱发排卵。常见的副作用有恶心、头痛、头晕、腹痛、呕吐、鼻充血、便秘、腹泻等。

（4） FSH或HMG／hCG

1） 适应证：适用于除卵巢早衰以外的不排卵、耐枸橼酸氯米芬者，或有排卵妇女超排卵准备助孕术。

2） 禁忌证：卵巢早衰、无监测卵泡发育条件的单位。

3） 用法：不同个体对促性腺激素的敏感性不同，因此应在医生的指导下，根据患者的年龄、诊断决定用药方案。在月经周期第3天起用1～2支肌内注射，5天后开始B超监测卵泡发育情况，测血雌二醇水平，调整用量和时间，当最大的卵泡直径达17～18 cm时，肌内注射hCG 5 000～10 000IU。34～36小时内性交争取妊娠。如卵泡发育过多、雌二醇水平过高、已出现LH峰，则应取消该周期。如在继续用药时卵泡不发育，也应取消该周期。

4） 并发症：卵巢过度刺激综合征：是常见、较严重的并发症。重度卵巢过度刺激可危及患者的生命，应尽量避免。其他如多胎妊娠、流产。

4.治疗其他因素导致不孕

（1） 输卵管性不孕：由于输卵管复通术的成功率低，现多选择体外受精胚胎移植。

（2） 男性不育：可选择夫精人工授精（AIH）、供精人工授精（AID）、体外受精胚胎移植（IVF-ET）、卵细胞质内单精子注射（ICSI）等。

（3） 免疫性不育：可用避孕套6～12个月或AIH。

（4） 原因不明性不育：可选择宫腔内人工授精（IUI）、IVF-ET等。