葡萄胎排空后可能发生人绒毛膜促性腺激素（hCG）持续升高，其中完全性葡萄胎发病率为15%～20%，部分性葡萄胎发病率为0.1%～5%，也可能进展为绒毛膜癌。恶性妊娠滋养细胞疾病（GTD）也称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。绒毛膜癌的发病率难以估算，因其发生率低，约为1/40 000～9/40 000次妊娠，并且临床上由于缺乏组织病理学证据，发生于葡萄胎后的绒毛膜癌难以与侵蚀性葡萄胎相区分；胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）比绒毛膜癌更为罕见，详见本章第三节。

滋养细胞肿瘤的临床表现各异，常见停经后或各种妊娠终止后阴道不规则流血，不具有特异性，或转移病灶出血所致的各种症状。

根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和/或转移灶及其相应症状和体征，应考虑GTN可能。滋养细胞肿瘤可仅根据临床作出诊断，影像学证据和组织学证据并非必需。当有组织获得时，应作出组织学诊断并以组织学诊断为准。不管是侵蚀性葡萄胎还是绒毛膜癌，在镜下均由细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成。若在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛“鬼影”，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片细胞滋养细胞和合体滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒毛膜癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。为避免出血风险，转移灶的活检既非必需、也不被推荐。

滋养细胞肿瘤根据hCG水平升高作出诊断，若有组织学或影像学证据支持诊断。

1.葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准 ①每周监测血hCG，间隔3周、4次测定持续平台，即：第1、7、14、21日；②每周监测血hCG，连续2周、3次均较前一周上升，即：第1、7、14日；③葡萄胎清宫术后6个月以上hCG仍然处于高水平；④有组织病理学诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。

需要指出的是，目前已经取消了肺部X线检查的诊断标准，这是由于近年来临床研究发现有部分葡萄胎患者会在清宫前、后的肺CT检查中发现典型的“肺转移”结节，按照以往的指南，这些患者都会诊断为侵蚀性葡萄胎而接受化疗，然而其中有一部分患者如果不给予化疗，在严密随访过程中可以看到，随着血hCG自然的下降，肺内“转移瘤”亦会随之缩小和消失，因此，被称为良性葡萄胎肺转移。另外，诊断时需注意排除妊娠物残留和再次妊娠所致的hCG升高。

2.非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准 流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠。

当hCG低水平升高（＜200 mIU/ml）时，应注意排除hCG试验假阳性，也称幻影hCG（phantom hCG）。有条件的医疗单位可采用下列方法鉴别hCG假阳性：①尿液hCG试验：若血hCG＞50 mIU/ml，而尿液阴性，可考虑假阳性；②血清稀释试验：若血清稀释试验无线性关系，则可能为异嗜性抗体干扰；③应用异源性抗体阻断剂：在hCG试验进行前，使用阻断剂预处理待测定血清，若结果为阴性，判断为异源性抗体导致的假阳性；④不同实验室、不同实验方法重复测定；⑤测定hCG结构变异体，包括hCG-H、hCG游离β亚单位及其代谢产物β亚单位核心片段等。

3.治疗前评估 在滋养细胞肿瘤诊断成立后，必须在治疗前对患者作全面评估。评估内容包括两个方面。第一，评估肿瘤的病程进展和病变范围，确定GTN的临床分期和预后评分，为治疗方案的制定提供依据；第二，评估一般状况及重要脏器功能状况，以估计患者对所制定的治疗方案的耐受力。

临床分期标准：参照FIGO分期系统（2000年），包括解剖学分期（表10-2）和预后评分系统（表10-3）。

表10-2 妊娠滋养细胞肿瘤FIGO临床分期（2000）

Ⅰ期 妊娠滋养细胞肿瘤局限于子宫 Ⅱ期 妊娠滋养细胞肿瘤扩散到附件或阴道，但仍局限于生殖系统 Ⅲ期 妊娠滋养细胞肿瘤扩散到肺，伴或不伴有生殖系统受累 Ⅳ期 所有其他部位转移

Ⅰ期 妊娠滋养细胞肿瘤局限于子宫Ⅱ期 妊娠滋养细胞肿瘤扩散到附件或阴道，但仍局限于生殖系统Ⅲ期 妊娠滋养细胞肿瘤扩散到肺，伴或不伴有生殖系统受累Ⅳ期 所有其他部位转移

引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3

表10-3 滋养细胞肿瘤的FIGO预后评分系统（2000）

预后因素 计分 0 1 2 4

年龄（岁）  ＜40  ≥40 末次妊娠  葡萄胎  流产  足月产

预后因素计分0 1 2 4年龄（岁）  ＜40  ≥40末次妊娠  葡萄胎  流产  足月产

引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3

续表

^*肺内转移瘤超过3cm者予以记数。

预后因素 计分 0 1 2 4

妊娠终止至化疗开始的间隔（月）   ＜4  4～6  7～12   ＞12 hCG（IU/L）   ＜103   ＞103～104   ＞104～105   ＞105 肿瘤最大直径（cm）  3～4   ≥5 转移部位   肺   脾、肾   胃肠道   脑、肝 转移瘤数目*  1～4  5～8  ＞8 曾否化疗   单药化疗   多药化疗 总计分0～6低危；≥7高危

预后因素计分0 1 2 4妊娠终止至化疗开始的间隔（月）   ＜4  4～6  7～12   ＞12 hCG（IU/L）   ＜10³   ＞10³～10⁴   ＞10⁴～10⁵   ＞10⁵肿瘤最大直径（cm）  3～4   ≥5转移部位   肺   脾、肾   胃肠道   脑、肝转移瘤数目^*  1～4  5～8  >8曾否化疗   单药化疗   多药化疗总计分0～6低危；≥7高危

引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3

临床分期标准说明：①总分≤6分者为低危，≥7分者为高危；②诊断书写：例如一患者为肺转移，预后评分为6分，则该患者的诊断描述为妊娠滋养细胞肿瘤（Ⅲ：6）；③分期中的肺转移根据肺CT检查，预后评分系统中的肺部病灶数目以胸部X线片检查可见或大于3cm作为标准予以计数；④肝转移以超声或CT检查为标准，脑转移以CT或MRI检查为标准。

治疗原则以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。治疗方案的选择根据FIGO分期、预后评分、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑，实施分层治疗。

1.低危滋养细胞肿瘤的治疗 常用于初治、低危患者的一线化疗方案有氟尿嘧啶（fluorouracil）、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）或放线菌素D（actinomycin，ACT-D）单药化疗等。

低危转移性GTN患者单药化疗失败的危险因素为：治疗前hCG水平＞10 000 mIU/ml年龄＞35岁，FIGO评分＞4，以及较大的阴道转移病灶。另外，由于2000版的FIGO评分将0～6分均归为低危，全部采用单药化疗似乎并不合适，一般而言，0～4分单药化疗效果较好，而5～6分者单药化疗失败率为80%，需要改为联合化疗方可达到临床缓解。因此，建议对低危患者进行分层，5～6分者或治疗前血清β-hCG水平较高者（≥10 000 IU/L）直接选用联合化疗更为合适。

如果对第一种单药化疗有反应，但hCG不能降至正常水平，一般hCG小于100或300 IU L，或者由于毒性阻碍了化疗的足够剂量或治疗频率，则可改为另一种单药化疗。如果对单药化疗无反应，例如出现化疗期间血清hCG水平升高或出现新的转移灶，或对两种单药化疗均反应不佳，hCG一直无法降至正常，则应改为联合化疗。血清hCG降至正常水平后，还需要原化疗方案巩固2～3个疗程，可以减少复发机会。低危GTN患者的完全缓解率接近100%。

2.高危滋养细胞肿瘤的治疗 高危滋养细胞肿瘤通常包括评分≥7分的Ⅱ～Ⅲ期和Ⅳ期病例，治疗原则是以联合化疗为主、结合放疗和/或手术等其他治疗的综合治疗。

（1） 化疗：高危GTN多采用多药联合化疗方案，最常用的是EMA-CO（依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素-D、环磷酰胺、长春新碱）和5-Fu为主的联合化疗，完全缓解率约为85%5年总生存率为75%～90%，高危患者hCG降至正常后应巩固3～4个疗程化疗。合并肝和/或脑转移的Ⅳ期患者预后较差（如FAV和FAEV方案）。

（2） 手术：主要作为辅助治疗，对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用。

子宫切除术适应于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者，应在化疗的基础上给予手术。手术范围为全子宫切除，生育期年龄妇女应保留卵巢。对于有生育要求的年轻妇女，若血清hCG水平不高、耐药病灶为单个及子宫外转移灶已控制，可考虑作病灶剜除术。

（3） 放射治疗：主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶、无法手术切除病灶的治疗，根据不同转移部位选择剂量。

3.特殊转移部位的处理 GTN主要经血液播散，转移发生早且广泛。最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道（30%），盆腔（20%），肝（10%）和脑（10%），另外尚可见脾、肾、消化道、膀胱、骨、皮肤等部位转移。全身性化疗是转移性GTN的主要的和基础的治疗方法，并且大多数病例通过全身化疗就可获得完全缓解，但根据不同转移部位的相应临床特点，采用特殊治疗措施有助于提高疗效。

（1） 肺转移：全身性化疗可使90%以上的肺部病灶得到完全缓解。对多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，可考虑做肺叶切除，其指征为：①全身情况良好；②子宫原发病灶已控制；③无其他转移灶；④肺部转移灶孤立；⑤hCG呈低水平，尽可能接近正常。另外，需注意肺部病灶获得完全缓解后可形成纤维化结节，在X线或CT片上持续存在。因此，当hCG阴性而肺部阴影持续存在时应注意排除纤维化结节。为防止术中扩散，需于术前术后应用化疗。但肺叶切除的作用是有限的，只有严格掌握指征，才能取得预期效果。

对多次化疗未能吸收的孤立、耐药病灶，也可考虑放射治疗，剂量一般为40Gy，放疗对于直径小于2 cm的病灶效果好，大于2 cm的病灶效果差。

如肺转移破裂，发生胸腔积血，可在全身性化疗同时加用胸腔内注射5-Fu（先抽出部分胸腔积液再注入）。如发生大咯血，可静脉滴注垂体后叶素（20IU加入5%葡萄糖500 ml中，滴速逐渐加快至患者出现轻度腹痛为止）使血管收缩。必要时止血后可考虑肺叶切除。如合并气胸，则需行胸腔闭式引流。在局部化疗的同时应给予全身化疗。

（2） 阴道转移：阴道转移常发生在阴道前壁下段，破溃后可引起大出血，也易致感染。一般全身化疗1～2个疗程后可完全消失。如有较大的破溃出血，可在全身化疗的基础上，用纱布条压迫止血。也可采用选择性髂内动脉栓塞治疗阴道结节破溃大出血，该方法常适用于病灶位置较高位于穹窿部、合并盆腔严重病变或纱布填塞效果差的患者。对较大的病灶也可给予局部化疗，方法主要为5-Fu 250 mg病灶周围注射，并注意避开血管，每2～3日注射一次。

（3） 脑转移：脑转移是GTN的主要致死原因，均继发于肺转移后。一般在全身联合化疗的基础上给予放射治疗、局部化疗（鞘内注射甲氨蝶呤），必要时需急诊或择期开颅手术。脑转移患者的预后与脑转移发生的时间有关，曾经治疗或正在治疗中出现脑转移者的疗效不佳。

1） 全身联合化疗：全身联合化疗方案首选EMA-CO方案或5-Fu为基础的联合方案（FAV或FAEV）。值得注意的是对于病情十分危急的脑转移患者或超高危患者（预后评分≥13分），化疗初期可选择较弱的化疗方案（如EP方案或AE方案）诱导化疗，待病情有所缓解后再给予强烈的联合化疗。

2） 放射治疗：应在全身化疗的同时，给予全脑放疗，或采用立体定向放疗。其目的主要是杀灭肿瘤细胞和控制病灶出血。

3） 开颅手术：急诊开颅手术一般适用于出现颅内压急剧升高或出现脑疝前期症状者，以降低颅内压、控制颅内出血。择期开颅手术一般用于化疗耐药孤立病灶的切除。

4） 局部化疗：主要为鞘内化疗，常选择MTX，总量50 mg，一般为15 mg、15 mg、10 mg 10 mg隔日分4次注射，与全身化疗同步进行。腰穿时需预防脑疝发生。

5） 应急治疗：应急治疗也是一个重要部分。主要目的是控制症状，稳定病情，赢得时间使化疗药物有机会发挥充分作用。治疗包括以下几方面：①降低颅压：可以每4～6小时给甘露醇1次（20%甘露醇250 ml静脉快速点滴，半小时滴完），持续2～3日，至症状缓解然后逐步减量至停药；也可静脉注射呋塞米20 mg和甘露醇每6小时交替应用。②镇静止痛：肌内注射地西泮15～20 mg，以后酌情给予维持量，以控制反复抽搐等症状。若同时有头痛，也可用哌替啶100 mg即刻，2小时后再用100 mg缓慢静脉滴注，共12小时。③控制液体摄入量，以免液体过多，增加颅内压，每日摄入量宜限制在2 500 ml之内，并忌用含钠的药物。所用葡萄糖水也以10%（高渗）为宜。④防止并发症如咬伤舌头、跌伤、吸入性肺炎以及压疮等，急性期应有专人护理。

（4） 肝转移：肝转移是GTN不良预后因素之一，死亡率极高。EMA-CO联合化疗或5-Fu为基础的联合方案是其主要和首选的治疗方案。GTN肝转移最大的危险是肝出血，尤其是在第一个疗程化疗期间，所以最初的1～2个疗程可考虑选用毒副作用较轻的方案，如AE方案，即：放线菌素D 500 μg，第1～3日给药；依托泊苷（100 mg/m²），第1～3日给药为了减少肝转移灶出血的发生率和致死率，可在全身化疗同时联合全肝放疗。发生大出血时，立即采用肝动脉栓塞止血是非常行之有效的。肝动脉插管化疗联合全身化疗，对肝转移瘤的治疗也有效，并有助于改善生存率。

4. 耐药和复发GTN的处理

（1） 耐药标准：目前尚无公认的耐药标准。一般认为，化疗过程中出现如下现象应考虑为耐药：经过1个疗程化疗后，血清hCG未呈对数下降，提示有耐药可能；若经连续2个疗程化疗后，血清hCG未呈对数下降或呈平台状甚至上升，或影像学检查提示病灶不缩小甚至增大或出现新的病灶。

（2） 复发标准：治疗后血清hCG连续3次阴性，影像学检查提示病灶消失3个月后出现血hCG升高（除外妊娠）或影像学检查发现新病灶则提示复发；若1年后出现上述情况为晚期复发；若3个月内出现上述情况则诊断为GTN未控，也有研究认为可归类为复发。

（3） 耐药、复发GTN治疗方案选择：低危患者对单药连续2个疗程化疗后出现耐药，可改为另一种单药化疗。若对两种单药化疗耐药则改为联合化疗，如AE或FAV方案。高危患者对初次化疗耐药的，原则上建议转至有治疗GTN经验的医院处理，具体方案由治疗GTN丰富经验的专家们讨论决定。推荐的化疗方案有：EMA-EP、ICE、VIP、TE/TP、FAEV等。动脉灌注化疗可提高耐药/复发患者的疗效。

5. 随访与妊娠 治疗结束后应严密随访，第1个月每周随访1次，1个月后每2周1次3个月后每月1次，1年后每3个月1次直至3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕1年。若有生育要求者，停止化疗1年后可以妊娠。