子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织增生而形成，多见于30～50岁女性。根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。国外有报道至50岁，白种人的发病率近70%，黑种人高于80%。但其确切病因不明，可能与遗传易感性、性激素水平和局部生长因子失调等有关。流行病学研究表明年龄大于40岁、初潮年龄小、未育或晚育、肥胖、PCOS、激素补充治疗及子宫肌瘤家族史等均是高危因素。其分类按生长部位分为子宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%）；根据肌瘤的数目分为单发性和多发性子宫肌瘤；国际妇产科联盟（FIGO）根据肌瘤与子宫壁的关系将子宫肌瘤分为9型（图8-1）。

图8-1 子宫肌瘤分型

引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3

多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。患者症状与肌瘤的部位、大小等有密切关系，具体如下。

1.阴道异常流血 多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，重者月经完全失去节律性，以黏膜下肌瘤最为明显，可引起继发性贫血。

2.腹部包块及压迫症状 下腹可扪及实质性肿块，不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。对于子宫肌瘤多发或者体积较大，凸向浆膜时更为明显。子宫体下段及宫颈部肌瘤压迫膀胱则产生尿频、尿急及尿潴留；压迫直肠则产生排便困难。此外，还会有下腹坠胀、腰背酸痛等症状。

3.阴道分泌物增多及性状异常 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓血性排液，伴有臭味。

4.其他临床表现 浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。此外部分患者可能影响妊娠，导致不孕、流产和早产等。

1. 病史及临床表现 如上。

2.体格检查 双合诊或三合诊时表现为子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。宫颈肌瘤或黏膜下带蒂肌瘤部分可于宫颈口或宫颈看见包块。无性生活者应行肛诊。

3. 辅助检查

（1） 超声：是最常用的方法，具有较高的敏感性和特异性。但对于多发小肌瘤（如直径0.5 cm以下）的检出及计数还存在一定的误差，受检查者的经验和仪器的精密度限制。此外还应与子宫腺肌病相鉴别。

（2） MRI：是超声检查的重要补充手段，不仅对于肌瘤的大小、数量及位置能准确辨别，对于肌瘤的变性及恶变也有较好的鉴别能力。

4.手术或穿刺获取病理 是诊断的金标准。大体表现为实性质硬与周围肌层界限清晰的结节，切开面呈编织状，镜下表现为束状交织排列的梭形细胞，胞质丰富，长杆状核。细胞束之间有多少不等透明变性的胶原。

子宫肌瘤的处理，需要结合患者年龄、症状、肌瘤大小及性状、生育要求及全身情况综合考虑。

1. 随访观察 无明显症状及肌瘤生长稳定除外恶变者，可3～6个月复查1次。

2. 手术获取病理诊断 是金标准，也是缓解症状解除病变的最主要的治疗方式。

（1） 手术指征：①子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；②子宫肌瘤合并不孕或备孕前直径≥4 cm有可能影响妊娠或妊娠后肌瘤变性造成早产流产等，但需警惕妊娠期子宫破裂、胎盘植入等风险；③绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长或肌瘤迅速增长、血供丰富等，有恶性风险。

（2） 手术方式：子宫肌瘤剔除术适用于年轻未婚或未生育、希望保留生育功能的患者；凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术，术前应注意宫颈癌的筛查，以减少子宫颈残端癌的发生。

（3） 手术路径：包括腹腔镜手术、经腹手术、经阴道手术和宫腔镜手术，具体选择可根据肌瘤的位置、大小、数目，以及术者的手术经验、患者有无生育要求等综合考虑。

3.其他微无创手术或局部治疗 主要是通过物理治疗的手段，缩小肌瘤体积或破坏子宫内膜达到缓解子宫肌瘤症状的目的，也是近年来发展比较迅速的治疗方式。缺点是不易取到肌瘤组织进行病理检查，优点是更加微创或无创，可以反复操作，避免了反复手术带来的并发症。主要包括如下几种方式：经导管子宫动脉栓塞术（transcatheter uterine artery embolization，UAE）、高强度超声聚焦消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）、射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融术（microwave ablation，MWA）、冷冻治疗（cryosurgery）和子宫热球治疗（uterine balloon therapy）。

4.药物治疗 适用于子宫肌瘤导致贫血和压迫症状而不愿手术或有手术治疗禁忌者、术前预处理以及多发性肌瘤剔除术后预防近期复发、孕前可使用药物缩小子宫和肌瘤体积，为妊娠做准备。氨甲环酸、非甾体抗炎药（NSAID）、复方口服避孕药（COC）和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等可以用于缓解疼痛出血等症状，但对肌瘤本身无治疗作用。促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）降低雌激素作用显著，同时具有缩小子宫体积、缓解症状和纠正贫血的作用，长期使用应注意反向添加。此外还有米非司酮以及中医中药等。

1. 妊娠合并子宫肌瘤 受妊娠激素的影响，子宫肌瘤容易增长并变性。

（1） 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。

（2） 子宫肌瘤红色变性首选保守治疗，可予以抗生素预防感染，有宫缩者予以宫缩抑制剂，必要时镇静止痛。

（3） 一般说来高度怀疑恶变者、保守治疗无效者、浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转和肌瘤压迫邻近器官者，出现严重症状等可考虑手术。妊娠期子宫肌瘤的手术应慎重并权衡胎儿的发育情况，与患者及家属充分沟通。

（4） 根据肌瘤生长部位是否会发生产道梗阻及产妇和胎儿的具体情况决定分娩方式关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议。

2.子宫肌瘤变性及特殊的平滑肌瘤 当子宫肌瘤生长过快而血运不足时，可产生各种退行性改变，包括玻璃样变、红色变性、囊性变、脂肪样变和坏死等，应与恶变相鉴别。此外，子宫交界性平滑肌瘤包括弥漫性平滑肌瘤病（diffuse uterine leiomyomatosis，DUL）、静脉内平滑肌瘤病（intravascular leiomyomatosis，IVL）、转移性平滑肌瘤病（benign metastasizin leiomyoma，BML）和恶性潜能未定平滑肌瘤（smooth muscle tumor of uncertain malignan potential，STUMP）属特殊类型，发病率低，诊治复杂，尚无达成一致的指南，需就诊于综合医院有经验的妇产科医师，必要时多科协作。