输卵管妊娠的发生部位以输卵管壶腹部最多，约占60%；其次为峡部，约占25%；伞部和间质部少见。

输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段（有无流产或破裂以及腹腔内出血多少与时间长短等）相关。

1. 症状

（1） 停经：多有6～8周停经史，但有20%～30%的患者无明显停经史。

（2） 腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于直肠子宫陷凹处时，可有肛门坠胀感。随着内出血的增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。

（3） 阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。

（4） 晕厥与休克：由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。短期内出血量越多，症状越严重。

（5） 盆腔及下腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂时，内出血量较多、时间较长可形成血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高，可于下腹部扪及。

2. 体征

（1） 一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，可有面色苍白、脉搏快、血压下降等休克表现。体温多正常。

（2） 腹部检查：下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以患侧为重。内出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。

（3） 盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。

输卵管妊娠的症状、体征多变，易误诊或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者的临床表现典型；诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降均有助于诊断。

1. 临床表现 停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现。

2. 超声检查 经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法。经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和/或胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠。若超声检查发现与卵巢分离的肿块或者低回声肿块，应高度怀疑为异位妊娠，然而其阳性预测值仅为80%。在孕5～6周间经阴道超声可探及含有卵黄囊的宫内孕囊。一般情况下，除了罕见的宫内、宫外同时妊娠和宫内妊娠的误诊（即间质部妊娠或残角子宫妊娠），超声显示宫内孕囊可排除异位妊娠，但同时应警惕为“假孕囊”（宫腔内的积液或积血）的可能，20%的异位妊娠患者超声检查可见“假孕囊”。如果经阴道超声结果没有诊断意义，应连续检测血清hCG浓度直到达到hCG超声阈值（参见下文“hCG”检测）。

另外，超声检查发现直肠子宫陷凹和/或腹部存在含颗粒状强回声的液体可提示腹腔内出血。然而，生理情况下直肠子宫陷凹即可存在少量液体；经期、自然流产时也可能出现少量积血；妊娠女性卵巢囊肿破裂也可表现为盆腔、腹腔积液。

3. hCG检测 尿hCG酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血清hCG测定（放免法或酶标法）可定量动态观察血中hCG的变化。单独的血清hCG测定不能用于异位妊娠的诊断，应结合患者的病史、症状和超声检查协助诊断（B级证据）。血清hCG超声阈值的概念是当血清hCG水平超过一特定界值时经阴道超声检查可显示正常宫内妊娠，此界值即为血清hCG超声阈值。当血清hCG值超过阈值而超声检查未发现宫内孕囊时强烈提示为无活力妊娠（早期妊娠流产或异位妊娠），其中50%～70%为异位妊娠。2018年ACOG指南建议将血清hCG超声阈值设置为3 500 U/L，以减少误诊及中止正常宫内妊娠的可能性。对于临床疑似为异常妊娠者，推荐在第1次血清hCG测定后间隔48小时重复血清hCG测定，血清hCG水平间隔48小时上升幅度低于提示有活力宫内妊娠的血清hCG最低增幅者，应高度怀疑异常妊娠（早期妊娠流产或异位妊娠）。最低增幅取决于初始血清hCG水平，初始血清hCG低于1 500 U/L，则间隔48小时血清hCG水平增幅为49%；初始血清hCG处于1 500～3 000 U/L者增幅为40%；超过3 000 U/L者增幅为33%。然而临床工作中，由于患者个体差异、超声诊断仪器分辨率、血清hCG测定误差等多种因素的存在，应谨慎看待血清hCG超声阈值及最低增幅。

4. 阴道后穹窿穿刺及腹腔穿刺 后穹窿穿刺适用于疑有腹腔内出血患者。穿刺抽出不凝血液，说明有腹腔内出血。大量内出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。

5. 诊断性刮宫 如能排除有活力宫内妊娠，可通过诊断性刮宫检查宫内刮出物是否有绒毛来鉴别早期宫内妊娠流产与异位妊娠。刮宫后12～24小时内血清hCG值下降超过15%提示滋养细胞已清除。刮宫后血清hCG处于平台期或者上升，提示刮宫不全或超声未显示的异位妊娠。

输卵管妊娠在诊断时应注意与自然流产、妊娠合并黄体破裂、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。

1. 药物治疗 甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是治疗输卵管妊娠最常用的药物。

（1） MTX治疗的禁忌证：MTX适用于输卵管妊娠诊断明确或者临床高度疑似，排除了正常宫内妊娠的病情稳定患者，并且无MTX治疗的绝对禁忌证（表5-1）。MTX除了肌内注射用药外，没有其他推荐的替代治疗方案。

表5-1 甲氨蝶呤治疗禁忌证

绝对禁忌证  相对禁忌证

宫内妊娠  经阴道超声探及胚芽心管搏动 免疫功能缺陷  初始高血清hCG水平（1 500～5 000 U/L） 中重度贫血、白细胞减少症、血小板减少症  经阴道超声显示异位妊娠包块超过4 cm MTX过敏  拒绝输血治疗 肺部疾病活动期 消化性溃疡活动期 肝功能显著异常 肾功能显著异常 哺乳期 异位妊娠破裂 生命体征不稳定 无随访条件

绝对禁忌证  相对禁忌证宫内妊娠  经阴道超声探及胚芽心管搏动免疫功能缺陷  初始高血清hCG水平（1 500～5 000 U/L）中重度贫血、白细胞减少症、血小板减少症  经阴道超声显示异位妊娠包块超过4 cm MTX过敏  拒绝输血治疗肺部疾病活动期消化性溃疡活动期肝功能显著异常肾功能显著异常哺乳期异位妊娠破裂生命体征不稳定无随访条件

引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3

（2） MTX治疗方案：目前文献报道有3种MTX治疗方案用于治疗异位妊娠，即单剂量方案、二次剂量方案和多剂量方案（表5-2）。MTX治疗成功率约70%～95%，可能取决于治疗方案和初始血清hCG水平。目前对最佳的MTX治疗方案没有达成共识。MTX治疗后需连续监测血清hCG水平直至正常非孕水平（推荐等级C）。治疗失败患者若治疗前未行诊断性刮宫则应高度警惕正常宫内妊娠的可能。除非有明确的输卵管妊娠证据，否则在重复MTX治疗或手术治疗前应考虑行刮宫术。药物治疗后血清hCG恢复至正常水平一般需要2～4周，最长可至8周。

表5-2 MTX治疗方案

MTX治疗方案

单剂量方案 · 第1天：单一剂量肌内注射50 mg/m2 MTX · 肌内注射MTX后的第4、7天监测血清hCG —如果血清hCG下降超过15%，每周随访血清hCG直至正常水平 —如果血清hCG下降小于15%，再次肌内注射50 mg/m2 MTX，继续监测血清hCG —如果2次MTX肌内注射后血清hCG不降，考虑手术治疗 · 如果血清hCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠，应给予MTX治疗

MTX治疗方案单剂量方案· 第1天：单一剂量肌内注射50 mg/m² MTX· 肌内注射MTX后的第4、7天监测血清hCG—如果血清hCG下降超过15%，每周随访血清hCG直至正常水平—如果血清hCG下降小于15%，再次肌内注射50 mg/m² MTX，继续监测血清hCG—如果2次MTX肌内注射后血清hCG不降，考虑手术治疗· 如果血清hCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠，应给予MTX治疗

引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3

续表

MTX治疗方案

二次剂量方案 · 第1天：第一次剂量肌内注射50 mg/m2 MTX · 第4天：第二次剂量肌内注射50 mg/m2 MTX · 肌内注射MTX后的第4、7天监测血清hCG —如果血清hCG下降超过15%，每周随访血清hCG直至正常水平 —如果血清hCG下降小于15%，第7天再次肌内注射50 mg/m2 MTX，第11天监测血清hCG —如果第11天血清hCG较第7天下降超过15%，每周随访血清hCG直至正常水平 —如果第11天血清hCG较第7天下降小于15%，第11天再次肌内注射50 mg/m2 MTX，第14天监测血清hCG —如果在4次剂量后血清hCG不降，考虑手术治疗 · 如果血清hCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠，应给予MTX治疗 多剂量方案 · 第1、3、5、7天各肌内注射1 mg/kg MTX；第2、4、6、8天间隔给予肌内注射0.1 mg/kg四氢叶酸 · 肌内注射MTX当天测血清hCG，持续监测直至血清hCG较前一次下降15% — 如果血清hCG下降超过15%，中止MTX治疗，每周随访血清hCG直至正常水平（最终可能需要1、2、3 或者4次剂量） —如果在4次剂量后血清hCG不降，考虑手术治疗 · 如果血清hCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠，应给予MTX治疗

MTX治疗方案二次剂量方案· 第1天：第一次剂量肌内注射50 mg/m² MTX· 第4天：第二次剂量肌内注射50 mg/m² MTX· 肌内注射MTX后的第4、7天监测血清hCG—如果血清hCG下降超过15%，每周随访血清hCG直至正常水平—如果血清hCG下降小于15%，第7天再次肌内注射50 mg/m² MTX，第11天监测血清hCG—如果第11天血清hCG较第7天下降超过15%，每周随访血清hCG直至正常水平—如果第11天血清hCG较第7天下降小于15%，第11天再次肌内注射50 mg/m² MTX，第14天监测血清hCG—如果在4次剂量后血清hCG不降，考虑手术治疗· 如果血清hCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠，应给予MTX治疗多剂量方案· 第1、3、5、7天各肌内注射1 mg/kg MTX；第2、4、6、8天间隔给予肌内注射0.1 mg/kg四氢叶酸· 肌内注射MTX当天测血清hCG，持续监测直至血清hCG较前一次下降15%— 如果血清hCG下降超过15%，中止MTX治疗，每周随访血清hCG直至正常水平（最终可能需要1、2、3或者4次剂量）—如果在4次剂量后血清hCG不降，考虑手术治疗· 如果血清hCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠，应给予MTX治疗

引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN：978-7-117-35915-3

（3） MTX治疗的副作用：MTX主要对增殖活跃的组织（如骨髓、胃肠道黏膜和呼吸道上皮）有影响。副作用与治疗剂量和持续时间有关，多剂量方案后最常见的为胃肠道反应（恶心呕吐、口腔炎）。转氨酶升高少见，停药后多自然缓解。脱发、肺炎亦有报道。

（4） MTX治疗的注意事项及影响：接受MTX治疗的患者需要被告知输卵管妊娠破裂的风险，以及MTX具有潜在的导致宫内胎儿死亡或致畸风险。建议患者在MTX治疗期间避免服用降低药效的含叶酸成分的保健品、食品和非甾体抗炎药（推荐等级C）。医生应尽量减少不必要的妇科和超声检查，患者应避免剧烈运动和性行为直至痊愈，以避免输卵管妊娠破裂。建议患者在接受MTX治疗的最后一次剂量后至少3个月再妊娠（推荐等级C）。MTX治疗不会对患者的后续生育结局或卵巢储备功能产生不良影响（推荐等级B）。

2.手术治疗 异位妊娠破裂，伴腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休克的同时做好急诊手术准备。对于病情稳定的非破裂型异位妊娠患者，手术或肌内注射MTX治疗均是安全有效的治疗方法。需根据临床表现、实验室和影像学检查以及患者知情选择（讨论告知不同治疗方案的风险和益处）来决定选择手术还是药物治疗。手术治疗与药物治疗相比较，药物治疗避免了手术和麻醉风险，但是治疗成功率低于手术治疗，需要更长的随访时间、更多次数的复诊和抽血实验室检查。二者在输卵管通畅率、重复异位妊娠、后续妊娠率方面差异均无统计学意义。手术治疗也适用于临床病情稳定的患者，或与其他有指征的手术同时进行（如输卵管绝育手术或合并输卵管积水并计划接受辅助生殖技术治疗的患者的输卵管切除手术）。当患者药物治疗失败时应行手术治疗。一般采用腹腔镜手术。根据患者的临床病情、生育期望以及输卵管损伤程度来决定行输卵管切除术或输卵管开窗术（B级证据）。当输卵管损伤严重、手术部位有明显出血的情况下，输卵管切除术是首选手术方法。有生育要求的患者如果对侧输卵管正常，也可以考虑行输卵管切除术。然而对于那些对侧输卵管有损伤、有生育要求的患者，可考虑行输卵管开窗术。输卵管开窗术后可以考虑预防性单剂量MTX治疗，并随访监测血清hCG以防持续性异位妊娠。开腹手术适用于血流动力学不稳定、大量腹腔内出血者以及腹腔镜检查中视野受限者。

3.期待治疗 对于没有症状，血清hCG初始水平低于2 000 U/L，有自然流产的客观依据（血清hCG水平表现为平台或下降），经阴道超声输卵管妊娠肿块平均直径≤30 mm且没有心管搏动的患者，患者知情同意并愿意接受潜在的风险（包括输卵管破裂、出血和急诊手术），可行期待治疗。放弃期待治疗的原因包括腹痛加剧、血清hCG水平下降不满意、输卵管妊娠破裂。

1.输卵管间质部妊娠 输卵管间质部是指输卵管近端位于子宫肌壁内的部分。着床于此部位的妊娠即被称作输卵管间质部妊娠（interstitial pregnancy）。宫角妊娠（cornua pregnancy）也被广泛地用于描述此部位的妊娠。然而最初，宫角妊娠这一术语仅指着床于双角子宫其中一个角、单角子宫的残角或者纵隔子宫或部分纵隔子宫的单侧部分的妊娠输卵管间质部妊娠占所有异位妊娠的1%～3%，除了同侧输卵管切除术（这是间质部妊娠特有的危险因素）之外，其危险因素同其他输卵管妊娠相似。输卵管间质部妊娠的病例中，有20%～50%发生破裂，破裂发生在妊娠相对早期（12周之前）。因易被误诊为其他宫内妊娠间质部妊娠母体死亡率高达2%～2.5%。

间质部妊娠导致的子宫增大位于圆韧带外侧。以下为用于诊断间质部妊娠的超声征象。

（1） 孕囊位于邻近子宫角的异常位置。

（2） 孕囊被薄的（＜5 mm）子宫肌层包绕，并靠近子宫浆膜层。

（3） “间质线”，定义为从子宫内膜最外上方延伸至间质肿块中部或孕囊的回声线。间质线可能代表子宫内膜管，也可能代表输卵管间质部，这取决于孕囊的大小。

下列妊娠类型是常常被误认为间质部妊娠的宫内妊娠，通过超声很难区分。

（1） 子宫残角妊娠：子宫残角妊娠不是异位妊娠，而是位于单角子宫残角中的宫内妊娠。但是，此类妊娠发生子宫破裂的风险很高。

（2） 子宫角部妊娠（angular pregnancy，AP）：是一种临床病程不同于间质部妊娠的宫内妊娠。其孕囊植入宫腔外侧角的子宫输卵管连接处内侧，接近输卵管近端开口。与间质部妊娠不同，子宫角部妊娠位于圆韧带的内侧。在腹腔镜或剖腹手术中从子宫外部观察时看到因子宫角部妊娠而增大的子宫使圆韧带向上、向外移位，但仍位于圆韧带的内侧。此类型妊娠的子宫破裂鲜有报道。

宫角切除术和子宫切除术曾是治疗间质部妊娠最常用的手术方式，这可能是诊断延误造成的结果。在目前的实践中，间质部妊娠通常能在孕龄较早时和破裂前被诊断出来，从而为内科保守治疗或手术治疗提供了机会。已报道多剂量MTX治疗间质部妊娠的成功率为66%～100%。手术治疗可选择腹腔镜下宫角造口术去除间质部妊娠物，必要时切除输卵管间质部（宫角切除术）。间质部妊娠经内科治疗或保守外科治疗后发生子宫破裂的风险未知，但已有子宫破裂病例的报道。有间质部妊娠史的孕妇必须接受密切的产前监测，可考虑择期剖宫产，以避免分娩时子宫破裂的风险。

2.持续性异位妊娠 异位妊娠在经过保守治疗后，部分患者异位妊娠的病灶部位有残存的少量滋养细胞，这些残存的滋养细胞可能继续生长发育，最终可再次发生腹腔内出血。临床表现为异位妊娠经保守治疗后，患者有持续阴道流血或阴道流血停止后又出现，β-hCG持续不降或下降后又升高。因此，不论是保守手术或非手术治疗异位妊娠，都应密切监测β-hCG和病情变化。对保守手术的患者，若术中不能完全确定胚胎组织是否清除干净，术后可给予MTX预防化疗。