表1 各种修复方案的优缺点比较

七、修复方法

（一）可摘局部义齿。

1.定义

可摘局部义齿是一种患者可以自行摘戴的用于部分牙缺失（牙列缺损）的修复体。义齿主要通过固定在余留天然牙上的卡环等固位装置和基托保持义齿在牙列中的位置，利用天然牙或缺牙区剩余牙槽嵴或两者共同做支持，恢复缺失牙及其周围缺损组织的解剖形态和生理功能。最常用的是金属支架式可摘局部义齿，它以金属支架为主要结构，一般由金属支架和树脂构成，具有外形精确、体积小、异物感小等优点。可摘局部义齿的直接固位体也可以采用附着体进行固位，此类义齿为附着体式可摘局部义齿。可摘局部义齿采用美学区的牙位放置固位体时可使用美观卡环提升义齿的整体美学效果。金属支架式可摘局部义齿常用的合金材料为钴铬合金、钛及钛合金等。

2.适应证

（1）适用于有修复空间的各种牙列缺损。

（2）缺牙伴有牙槽骨、颌骨、软组织缺损者。

（3）需要升高颌间距（垫式义齿）以恢复垂直距离者。

（4）患者不愿意磨牙齿，无法行固定义齿修复；或主动要求可摘局部义齿修复者。

（5）腭裂患者需要以基托封闭裂隙者。

（6）拔牙后的即刻义齿或过渡性义齿。

3.禁忌证

（1）因精神残疾生活不能自理者，如痴呆症、癫痫、精神病等，对可摘局部义齿不便摘戴、保管、清洁，甚至有误吞义齿危险者。

（2）严重的牙体、牙周或黏膜病变未得到有效治疗控制者。

4.临床诊疗流程

（1）牙列缺损的可摘局部义齿修复治疗过程为首先对全牙列中缺牙区的位置、空间，余留牙的牙体、牙髓、牙周、咬合关系等进行系统的检查，制定出完整的治疗计划。做好口腔卫生宣教，完成修复前治疗包括残根和Ⅲ度松动不能保留牙的拔除，需要行根管治疗、牙周治疗、咬合调整者应在修复前完成，需要正畸治疗者也建议修复前完成。

（2）根据患者牙列缺损的原因、缺牙间隙的大小、缺牙的位置、咬合关系以及患者的要求等制订适合的可摘局部义齿修复治疗方案，选择修复体的类型，做好修复的各项准备工作。

（3）根据可摘局部义齿的分类设计原则，对修复体进行修复设计。按修复设计对基牙进行相应的修整，确认有适合可摘局部义齿固位、稳定和支持的空间和外形；印模和模型的制取、颌位关系的确定和转移，修复体制作，修复体制作完成后经过临床试戴和调改，从而恢复患者牙列的生理功能。

5.随诊

牙列缺损修复不仅是使用人工修复体来修复缺损的牙列，重点是在恢复正常生理功能的基础上起到防止邻牙倾斜，对颌牙伸长，维护口颌系统健康的作用。

修复后的维护是可摘局部义齿长期行使功能的前提。各类牙列缺损修复后需要患者与医者共同认真的维护，要仔细地清除牙菌斑，定期随诊复查，及早发现修复后问题采取有效措施处理，保证牙列缺损修复的远期效果。

牙列缺损修复后应定期复诊检查，注意口腔卫生的情况并指导维护，检查是否有疼痛，义齿的固定、稳定和支持是否能满足要求；检查咬合，是否有咬合创伤。而长期随诊重点关注基牙和余留牙有无继发龋、牙髓和根尖周炎的检查，以及牙周与咬合的复查。

可摘局部义齿修复后常见的问题包括疼痛，义齿固位力、稳定性不良，义齿咀嚼功能差，戴取困难，食物嵌塞，咬颊、唇、舌等，医师应进行相应的临床处理，来解决患者出现的问题。有些患者会出现发音不清，恶心和唾液增多等问题，此时患者应尽量多戴新的可摘局部义齿，以加快适应；另一方面，医师也应检查基托的适合性和长度，如有需要，则进行相应调整。如果出现咀嚼肌和颞下颌关节不适时应停戴义齿，加高或降低垂直距离，恢复正确的咬合关系，消除临床症状，必要时可重新制作可摘局部义齿。

戴用一段时间后，可摘局部义齿可能出现卡环固位体的变形或折断，支托折断，人工牙的脱落或折断，基托不贴合，余留牙拔除后义齿戴不稳，基托折裂等问题，临床医师可选择相应的处理方法，如有需要也可重新制作可摘局部义齿。

（二）固定局部义齿。

固定局部义齿是修复牙列中一个或几个缺失牙的修复体，靠粘接剂或固定装置与缺牙两侧（个别情况下可为一侧）预备好的基牙连接在一起，从而恢复缺失牙的解剖形态与功能。固定局部义齿按其结构分为三种基本类型：双端固定桥、半固定桥、单端固定桥。其中双端固定桥为主要应用方式，以下以双端固定桥为例。

1.适应证

（1）缺牙数目：固定桥适合于牙弓内的单个或少数牙缺失。对于多数牙缺失的患者，应持谨慎态度。

（2）缺牙的部位：牙列中的非游离端部位缺牙，只要数目不多，基牙条件符合要求，一般都可以选用固定桥修复。

（3）基牙的条件：临床牙冠高度适当，或通过桩核修复能达到固位要求，牙根应粗壮且有足够的长度，牙周组织健康，根尖周无病变，基牙的轴向位置不影响固位体的预备及基牙间的共同就位道。

（4）咬合关系：咬合关系基本正常，缺牙区修复空间适当。

（5）缺牙区的牙槽嵴：缺牙区组织愈合完成，牙槽嵴形态相对稳定。

（6）口腔卫生情况：口腔卫生较差的患者，必须进行牙周洁治，并嘱保持口腔清洁。

（7）患者的要求与口腔条件应具有一致性，能接受牙体预备并能合作者。

2.禁忌证

（1）患者年龄较小，临床牙冠短，髓腔较大，髓角高，根尖部未完全形成时，需要特别注意保护牙髓。

（2）缺牙较多，余留牙无法承受固定义齿力时。或末端游离缺失缺牙 2 个或超过 2 个者，需考虑其他修复方式。

（3）缺牙区邻牙临床牙冠较短，通过桩核也无法满足固位要求者，不宜固定桥修复。

（4）缺牙区毗邻牙牙髓、牙周已有病变尚未经治疗时，需进行彻底治疗后才可用作基牙。

（5）缺牙区的牙槽嵴顶黏膜至对颌牙𬌗面距离过小者，不宜固定桥修复。

（6）牙槽嵴吸收未稳定者，待吸收稳定后方可作固定桥修复。

（7）患者的口腔卫生差，不进行口腔卫生维护者。

3.临床诊疗程序

（1）首先进行修复前的医患交流，了解患者的主观愿望，进行认真仔细检查的基础上，并对患者的口腔条件及修复效果进行恰当的评估，医患双方共同参与制订修复方案。

（2）完成修复治疗前的准备及处理，包括处理急性症状、余留牙的保留与拔除、咬合调整与选磨、口腔黏膜疾患治疗、以及修复前必要的外科处理或正畸治疗等。

（3）基牙的牙体预备原则和要求与全冠、部分冠及嵌体等的牙体预备基本相同。各基牙预备体之间必须有共同就位道，根据固位体设计调整牙体磨除量以及龈边缘预备形式，预备时须保证连接体的空间。原则上应该尽量保护基牙牙髓活力。但对于位置异常的活髓牙又必须选作基牙时，根据就位道需求预判牙体预备有可能穿髓者，征得患者同意后，可进行去髓及根管治疗后，再做牙体预备。牙质脆弱的无髓牙可加桩以加强基牙抗力。牙体预备完成后，选取合适的印模材料制作印模并灌制石膏模型。利用余留牙或硅橡胶咬合记录等方式记录并确定颌位关系。牙体预备后采用术前复制诊断蜡型，利用自凝树脂类材料制作暂时修复体，用对牙髓有安抚作用的暂时水门汀进行粘接。修复体制作完成后进行临床试戴，试戴合适后需要做上釉或抛光处理，再以粘接剂将其粘着在预备后的牙体上，对活髓基牙选择牙髓刺激小的水门汀。

（4）完成修复后，让患者了解戴牙后可能出现的反应及应对方法，如何正确使用义齿、维护义齿及口腔组织的卫生和健康。

4.固定局部义齿修复后的常见问题

（1）基牙疼痛

1）过敏性疼痛

多由于活髓牙磨切后牙本质暴露，固定桥就位时的机械摩擦、粘接时消毒药物刺激、冷热刺激、水门汀中游离酸刺激等都会引起过敏性疼痛。一般可自行消失。

2）自发性疼痛

可发生在修复后的近期或远期，多为牙髓炎引发。

3）咬合痛

常见于牙周创伤或根尖周炎、根折等。对于根尖周炎的基牙，可在固位体上钻孔或拆除固定桥做根管治疗。当基牙根折时可能需拔除患牙，重新设计。

（2）基牙松动

对松动的基牙可先采取保守治疗，可调以减轻负担。如果牙周组织损伤严重，且经常引起炎症而产生疼痛，一般应拆除固定桥，治疗患牙，重新设计修复方案。

（3）龈缘炎、黏膜炎

固定桥戴用后出现龈缘炎或桥体下牙槽嵴黏膜炎症的情况较为多见。治疗时去净残余的水门汀，局部用药消除炎症，或通过调磨修改尽可能消除或减少致病原因。若效果不佳者，应拆除固定桥重做。

（4）固定桥松动、脱落

固定桥出现松动、脱落，在仔细检查并找出原因后，针对原因做相应处理。

（5）固定桥破损

应分析原因，一般都需拆除后重做。

（三）粘接固定桥。

粘接固定桥是一种修复牙列缺损的微创修复体。按固位体数目和位置的不同，可将粘接桥分为单端粘接桥和双端粘接桥。根据使用材料和设计形式的不同，粘接桥可分为三类：金属翼板粘接固定桥、纤维强化复合树脂粘接桥和全瓷粘接桥。金属粘接桥因对美观性有一定的影响，脱落率高，因而应用范围有逐渐减少的趋势。随着全瓷材料以及树脂粘接技术的不断进步，非金属粘接桥的应用越来越广泛，成为牙列缺损微创修复的一种新的选择。

1.适应证

（1）适用于个别缺失牙齿的修复，一般≤2个。

（2）基牙健康，釉质完整，牙周情况良好，无明显松动。

（3）浅覆、浅覆盖。

（4）不接受或不能耐受大量牙体组织磨切者。

（5）作为牙周夹板辅助修复 1～2 个缺失的前牙。

（6）其他特殊需要的过渡性修复，例如儿童个别恒前牙缺失，为保持间隙，防止邻牙移动，发挥间隙保持器作用。

2.禁忌证

（1）缺牙间隙过大、缺牙数目过多（多于1个后牙或2个前牙）或连续缺牙超过2个。

（2）基牙牙冠短小、牙釉质发育异常或基牙残存的健康牙釉质少等原因，无法提供足够的釉质粘接面积。

（3）严重的牙周病患者，基牙松动明显。

（4）严重的牙列不齐、深覆𬌗、𬌗力过大的患者，或有紧咬牙、夜磨牙症等口腔副功能的患者。

（5）龋病易感患者。

3.临床诊疗流程

首先对缺牙区的位置、空间，余留牙的牙体、牙髓、牙周、咬合关系等进行系统的检查，制定出完整的治疗计划。固位体设计时应注意需能提供良好的固位力，固位体不能引起咬合障碍。一般可根据具体情况设计为单端或双端粘接桥，不能影响牙周组织健康，避免外形过突，边缘距龈缘 1mm 以上，连接体部有适当的外展隙形态，在保证有足够的粘接面积和固位体厚度的同时，考虑自洁形态。粘接桥多采用舌面翼板粘接固位，牙体磨切一般局限在牙釉质层。粘接后再行调𬌗、抛光。

4.粘接桥的效果及并发症

粘接桥的临床风险：粘接桥的并发症主要有脱粘接，然后是基牙变色，龋齿等。其中脱粘接是粘接桥失败最主要的原因，可尝试重新粘接。另外，金属翼板粘接桥修复后有时出现色泽透青、发暗，因此对美观要求高的患者不宜选用金属翼板的粘接桥。粘接桥的基牙龋齿主要发生在双端固定桥一侧脱粘接而患者未察觉或未及时处理的情况下。

（四）种植义齿。

1.适应证

（1）部分或个别缺牙，不愿破坏邻牙健康，采用固定义齿修复者。

（2）不愿采用可摘局部义齿修复者。

（3）经过治疗适合口腔种植者。

（4）全身健康状况能耐受种植体植入手术；骨代谢状况能满足种植体骨结合进程；承受功能性负荷后，骨组织的新陈代谢能维持正常生理性改建及更新者。

2.禁忌证

（1）采用种植治疗有可能危及患者全身健康或生命者。（2）患有影响种植体骨结合的骨代谢障碍性疾病者。（3）吸毒、酗酒者。（4）精神疾病患者。

此外，针对患有其它系统性疾病并全身用药的患者，如：静脉注射双磷酸盐患者，曾经或正在进行放、化疗患者，定期服用类固醇患者等，应与相关专科医师会诊并全面评估患者状况后谨慎采取种植义齿治疗方式。

3.牙列缺损的种植分类

临床上，根据缺牙间隙的牙齿数量不同，牙列缺损可分为单颗牙缺失或多颗牙连续缺失；根据牙齿缺失的不同部位，可分为前牙缺失和后牙缺失；根据剩余牙槽骨宽度和骨高度不同，可分为骨量充足型牙列缺损和伴有骨量不足的牙列缺损。

4.牙列缺损的种植修复方案

对于牙列缺损的患者，种植修复方案主要为种植体支持的单冠、联冠或固定桥修复。

（1）种植体支持的单冠

治疗方案设计的诊断要点：缺牙区牙槽嵴轮廓外形及软组织健康水平、缺牙间隙大小、龈距及对颌牙情况、邻牙牙周及牙体健康水平、影像学检查缺牙区骨量/骨质情况。

（2）种植体支持的联冠或固定桥

治疗方案设计的诊断要点：缺牙区牙槽嵴轮廓外形及软组织健康水平、缺牙间隙大小及缺失牙位数量、𬌗龈距及对颌牙情况、咬合关系评价、邻牙牙周及牙体健康水平、影像学检查缺牙区骨量、骨质情况。

5.治疗方案

（1）单颗牙或非连续多颗牙缺失

种植治疗方案主要为牙种植体支持的单冠修复。

1）种植体三维位置的确定

①颊舌向植入位点：修复为导向和生物力学最优原则。

②近远中向植入位点：确保种植体与邻牙牙根之间的安全距离，勿伤及邻牙牙根。

③冠根向植入位置：参照牙槽嵴顶位置和修复体颈缘位置。

2）种植体轴向

包括种植体的颊舌轴向和近远中轴向，需考虑的因素有：种植位点原有天然牙的排列方向；生物力学因素；颌骨倾斜角度和局部解剖特点。

3）种植体的选择

选择种植体时需考虑的因素有：近远中缺牙间隙；可用骨量；𬌗力大小；局部解剖限制。

4）种植时机的选择

①Ⅰ型种植为即刻种植，在牙拔除的同时植入种植体。在美学区行即刻种植美学风险高，应做好术前评估。

②Ⅱ型种植为软组织愈合的早期种植，通常为拔牙后4～8 周，软组织愈合但牙槽窝内尚无有临床意义的骨充填。

③ Ⅲ型种植为部分骨愈合的早期种植，通常为拔牙后12～16 周，牙槽窝内具有临床意义和（或）放射线片上的骨充填。

④Ⅳ型种植是指在牙槽窝完全愈合后植入种植体，通常在拔牙后 6 个月或更长时间。

5）基台的选择

①基台材料：常用的基台材料包括钛、氧化锆和金合金。钛基台和氧化锆基台在维持种植体周软组织稳定方面表现更优。

②个性化基台和预成基台：个性化基台可以更好地适应不同个体情况，制作方法包括计算机辅助设计／计算机辅助制造技术和传统失蜡铸造技术。

6）修复材料主要包括：全瓷修复体、金属烤瓷和金属烤塑修复体。

7）固位方式主要分为螺钉固位和粘接固位。

螺钉固位方便拆卸，便于修复体的清洁和修理；无粘接剂残留风险，种植体周更健康；对𬌗龈距最低高度要求相对较小。

粘接固位可以获得完整的咬合面、操作简单，但对修复空间要求较高，存在粘接剂残留风险。

（2）多颗牙连续缺失

种植治疗方案主要为牙种植体支持式单冠、联冠或固定桥修复。

1）种植体三维位置的确定

种植体三维位置的定位原则同单牙种植，同时建议两种植体间的间距≥3mm，种植体与牙体间距离一般≥1.5mm。

2）种植体数量及位点分布

根据缺牙数量、部位、骨量和骨质条件以及使用的种植体特性确定植入位点和种植体数量。

3）种植体轴向的确定同单牙种植，同时需兼顾种植体间的平行度。

4）种植体的选择同单冠修复。

5）种植时机的选择同单冠修复。

6）基台选择同单冠修复。

7）修复材料选择同单冠修复。

8）固位方式选择采用联冠或固定桥修复设计时，螺钉固位较难获得修复体的被动就位，应注意种植体的植入方向和角度，确保种植体的共同就位道。

6.临床操作

（1）种植术前准备

1）患者全身情况检查。

2）口腔检查。

3）影像学检查。

4）牙周治疗。

5）术前用药。

根据临床实际情况，必要时可在术前应用抗生素与镇静

药物。

（2）常规种植手术操作步骤

1）术区消毒铺巾，包括口周皮肤及口腔内消毒。

2）局部麻醉。

3）切口与翻瓣。

切口设计原则包括：术野充分暴露；黏膜瓣有充足血运；不损伤邻近组织；尽量减少愈合瘢痕；可无张力关闭创口；保护牙龈乳头。

常用的切口类型包括牙槽嵴顶切口和偏离牙槽嵴顶的

切口。

4）修整牙槽骨。

5）预备种植窝。

基本步骤包括：种植位点定位；先锋钻导向；扩孔钻逐级扩大种植窝；颈部成形（必要时）；螺纹成形（必要时）。

6）种植窝冲洗、冷却。

7）植入种植体。

8）放置愈合基台。

9）缝合。

（3）种植术后医嘱

术后需注意保持口腔卫生，避免撞击术区。可根据临床实际情况选择应用抗生素预防感染。常规术后 7～10 天拆线。

（4）种植二期手术

二期手术通常是在种植体已完成骨结合后进行。包括暴露种植体，诱导形成种植体周软组织袖口以及对软组织进行必要的修复前处理。

（5）种植上部修复基本步骤

1）种植印模技术包括闭窗式印模和开窗式印模。

2）咬合记录的制取。

3）种植上部结构初戴。

①上部结构就位精度检查。

②邻面接触点调整。

③修复体外形检查。

④咬合调整，去除早接触点。

⑤基台固位螺钉或冠固位螺钉加力根据不同种植系统操作要求，逐步增加扭矩到规定值。如为粘接固位，应注意彻底清除溢出的多余粘接剂，以减少粘接剂残留对种植周组织的影响。

7.效果评价

牙种植体的成功标准：

（1）种植体无动度。

（2）放射学显示种植体周围无透影区。

（3）种植体功能负载一年后，垂直方向骨吸收小于每39年 0.2mm。

（4）种植体无持续性或不可逆的症状，如疼痛、感染、麻木、坏死、感觉异常及下颌管损伤。

（5）达到上述要求者，5 年成功率大于 85%，10 年成功率大于 80%以上为最低标准。

8.随诊

（1）定期复查

规律而规范的定期复查对于监测种植体周软硬组织状态、发现和控制风险因素、及时发现并处理问题、指导患者进行正确的口腔卫生维护具有重要意义，是种植体长期、稳定行使功能的重要保证。

复查时的临床检查包括：口腔卫生情况、探诊出血指数、探诊深度、牙龈退缩、上部结构松动、种植体松动度等。当出现临床症状时，需进一步拍摄放射线片明确诊断。在条件允许情况下，建议每年进行一次放射线检查。

（2）常见的修复相关并发症及处理

1）生物学并发症是指种植体周发生的感染性疾病。主要临床表现为：种植体周黏膜炎和种植体周炎。

2）硬件并发症：主要包括机械并发症和工艺并发症。

①机械并发症是指由于机械力量导致种植修复系统中某一部分或某一结构的破损或破坏，继而影响到种植修复效果的并发症。

临床表现为基台固位螺钉松动与折断；修复体螺钉松动与折断；修复体破损；种植体折断等。

②工艺并发症是指与加工制作过程相关的工艺程序、修复材料等工艺风险导致的并发症，主要发生于修复体。

临床表现为修复体折断、修复体崩瓷或崩塑、修复体基底断裂、固位问题等。

3）其他并发症：包括外科并发症、修复并发症、美学并发症等。