一、概述

世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势，且增长比欧美发达国家更为迅速。根据国家癌症中心的数据，前列腺癌自2008年起成为男性泌尿系统中发病率最高的肿瘤，2014年的发病率达到9.8/10万，在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6位；死亡率达到4.22/10万，在所有男性恶性肿瘤中排第9位。值得注意的是我国前列腺癌发病率在城乡之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高。2014年前列腺癌城市和农村的发病率分别为13.57/10万和5.35/10万。

从发病年龄来看，我国城市地区自60岁开始出现前列腺癌的发病高峰，而在美国高峰年龄段由50岁开始。上海市男性前列腺癌发病率在65岁以后显著高于香港和台湾地区。由于人均寿命的延长，目前上海市65岁以上人口已经占总人口的10%以上，可以预见前列腺癌的绝对发病数将出现井喷性增长。

此外，我国前列腺癌患者的分期构成与西方发达国家存在着巨大差别。以美国的情况为例，在其确诊的新发前列腺癌病例中，接近91%的患者为临床局限型前列腺癌，这些患者的一线治疗为根治性手术或根治性放疗，在接受标准治疗后预后较好，5 年生存率接近100%。而我国的新发病例中在确诊时仅30%为临床局限型患者，余者均为局部晚期或广泛转移的患者，这些患者无法接受局部的根治性治疗，预后较差。

二、危险因素

前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素如环境因素、饮食习惯等有密切关系。

（一）遗传因素及年龄

前列腺癌的发病率在不同种族间有巨大的差别，黑人发病率最高，其次是白种人，亚洲人种发病率最低，提示遗传因素是前列腺癌发病的最重要因素之一。流行病学研究显示：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上；2个或2个以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早6～7年。约9%前列腺癌患者为真正家族遗传型前列腺癌，家族遗传型前列腺癌是指3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病，患者发病时年龄年轻，43%的患者年龄≤55岁。

前列腺癌的发病与年龄密切相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，高发年龄为65～80岁。

（二）外源性因素

流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。

目前，有关前列腺癌的外源性危险因素仍在研究中，部分因素仍在争议。酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素，同时与前列腺特异性死亡率相关。过低或者过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌。阳光暴露能适当增加维生素D的水平，可以降低前列腺癌的患病风险。油炸食品的摄入与前列腺癌的发病相关。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，流行病学资料显示绿茶可能是前列腺癌的预防措施之一。荟萃分析显示胡萝卜素有降低前列腺癌发生率的趋势，然而随机对照临床研究并未得出上述结论。研究发现维生素E和硒并不能影响前列腺癌的发病率。对于性腺功能减退的患者，补充雄激素并未增加前列腺癌的患病风险。

三、病理分类及分级系统

前列腺癌主要好发于前列腺外周带，约占70%，15%～25%起源于移行带，其余5%～10%起源于中央带，其中85%前列腺癌呈多灶性生长特点。2016年WHO出版的《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中，前列腺癌病理类型包括腺癌（腺泡腺癌）、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等等。其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我们所说的前列腺癌是指前列腺腺癌。

前列腺腺癌的病理分级推荐使用Gleason评分系统。该评分系统把前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区按5级评分，主要分级区和次要分级区的Gleason分级值相加得到总评分即为其分化程度。

Gleason评分系统是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法，自2004版发布以来经历了几次修改，新版WHO分类中对其进行了详细介绍（图1），具体如下：Gleason 1级是由密集排列但相互分离的腺体构成境界清楚的肿瘤结节；Gleason 2级肿瘤结节有向周围正常组织的微浸润，且腺体排列疏松，异型性大于1级；Gleason 3级的肿瘤性腺体大小不等，形态不规则，明显地浸润性生长，但每个腺体均独立不融合，有清楚的管腔；Gleason 4级肿瘤性腺体相互融合，形成筛孔状，或细胞环形排列中间无腺腔形成；Gleason 5级呈低分化癌表现，不形成明显的腺管，排列成实性细胞巢或单排及双排的细胞条索。

图1 Gleason评分系统

Gleason评分还需遵守以下原则：①Gleason评分2～5分不适用于穿刺活检标本诊断中，且在其他方式切除标本中也应慎用；②筛状腺体归为Gleason 4级；③肾小球样结构的腺体应为Gleason 4级；④黏液腺癌的分级应根据其生长方式进行判断，而不是均归为Gleason 4级；⑤Gleason 4级除包括筛状结构和肾小球样结构外，一些分化较差的腺体和融合的腺体也应归为Gleason 4级；⑥出现粉刺样坏死即可为Gleason 5级；⑦导管腺癌中的筛状和乳头状为Gleason 4级，PIN样导管腺癌则归入Gleason 3级，伴有坏死者为Gleason 5级；⑧在高级别腺癌中，如果低级别成分<5%可以被忽视。相反，在穿刺活检标本中，若有高级别成分存在，无论其比例多少，均应计入评分。⑨在根治标本中，如按之前标准在Gleason评分为7分（4＋3）的组织中发现>5%的Gleason 5级的成分，最终评分应为Gleason 9分（4＋5）；仅出现少量5级成分时，报第三位评分为5级；⑩经治后的肿瘤形态改变明显，可以不评分。

新版WHO提出的前列腺癌新的分级分组是基于2014年国际泌尿病理协会（ISUP）共识会议上提出的一种新的分级系统，并称之为前列腺癌分级分组（Grading Groups）系统，该系统根据Gleason总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个不同的组别：

1.分级分组 1 级：Gleason 评分 ≤ 6，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成。

2.分级分组 2 级：Gleason 评分 3+4=7，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成。

3.分级分组3级：Gleason 评分 4+3=7，主要由发育不良的腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体。

4.分级分组4级：Gleason 评分 4+4=8 ；3+5=8 ；5+3=8，仅由发育不良的腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成 ；或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成；或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成。

5.分级分组5级：Gleason 评分 9-10，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体。

前列腺癌分期系统目前最广泛采用的是美国癌症分期联合委员会（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）制订的TNM分期系统，采用2017年第8版。

表 1.前列腺癌 TNM 分级系统

原发性肿瘤 （T）

临床

TX 原发肿瘤无法评估

T0 没有原发肿瘤证据

T1 不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤

T1a 在 5% 或更少的切除组织中偶然的肿瘤病理发现

T1b 在 5 % 以上的切除组织中偶然的肿瘤病理发现

T1c 穿刺活检证实的肿瘤（如由于 PSA 升高），累及单侧或者双侧叶，但不可扪及

T2 肿瘤可扪及，局限于前列腺之内

T2a 肿瘤限于单侧叶的二分之一或更少

T2b 肿瘤侵犯超过单侧叶的二分之一，但仅限于一叶

T2c 肿瘤侵犯两叶

T3 肿瘤侵犯包膜外，但未固定也未侵犯临近结构

T3a 包膜外侵犯（单侧或双侧）

T3b 肿瘤侵犯精囊（单侧或双侧）

T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构：如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌和 / 或盆壁。

病理 （pT）*

pT2 局限于器官内

pT3 前列腺包膜外受侵

pT3a 前列腺受侵（单侧或者双侧），或显微镜下可见侵及膀胱颈

pT3b 侵犯精囊

pT4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构：如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌和 / 或盆壁。

* 注 ： 没有病理学 T1 分类。

** 注 ： 切缘阳性，由 R1 表示，提示可能存在显微镜下残余病灶。

区域淋巴结 （N）

临床

NX 区域淋巴结无法评估

N0 无区域淋巴结转移

N1 区域淋巴结转移

远处转移 （M）*

M0 无远处转移

M1 远处转移

M1a 非区域淋巴结的转移

M1b 骨转移

M1c 其他部位转移，有或无骨转移

* 注 ： 如果存在一处以上的转移，则按最晚期分类 pMIc 为最晚期。

风险分组

1)     极低危：T1c，Gleason 评分 ≤ 6/分级分组1级，PSA <10 ng/ml，前列腺活检阳性针数少于 3 个，每针癌灶≤ 50%，PSA 密度 <0.15 ng/ml/g。

2)     低危：T1-T2a，Gleason 评分 ≤ 6/分级分组1级，PSA <10 ng/ml

3)     中危偏好：T2b-T2c，或Gleason 评分 3+4=7/分级分组2级，或PSA 10-20 ng/ml但是前列腺活检阳性针数少于50%。

4)     中危偏差：T2b-T2c，或Gleason 评分 3+4=7/分级分组2级，或Gleason 评分 4+3=7/分级分组3级，或PSA 10-20 ng/ml。

5)     高危：T3a 或Gleason 评分8/分级分组4级，或Gleason 评分9-10/分级分组5级，或PSA >20 ng/ml。

6)     极高危：T3b-T4，或分级分组5级，或穿刺活检有 4针以上 Gleason评分 8-10/分级分组4级或5级。

四、诊断评价

（一）高危人群的监测筛查

前列腺癌的筛查在欧美国家曾经广泛开展。比如美国前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因应归功于广泛严格的前列腺癌筛查政策。当然，随着越来越多的晚期前列腺癌被发现并治疗后，早期前列腺癌的比例越来越高，可能存在少部分过度诊断以及过度诊疗的问题。因此目前在欧美国家有关基于全体人群的前列腺癌筛查也存在很大的争议。然而在我国，由于未曾开始过大规模的前列腺癌筛查，人群中应该有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例，因此在我国现阶段，开展前列腺癌筛查是非常有必要的。推荐对于50岁以上，或者是有前列腺癌家族史的45岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以PSA检测为基础的前列腺癌筛查。

PSA是前列腺腺泡和导管上皮细胞合成分泌的一种具有丝氨酸蛋白酶活性的单链糖蛋白，主要存在于精液中，参与精液的液化过程。正常生理条件下，PSA主要局限于前列腺组织中，血清中PSA维持在低浓度水平。血清中PSA有两种存在形式，一部分（10%～40%）为游离PSA（f-PSA）；一部分（60%～90%）以α1-抗糜蛋白酶（PSA-ACT）、少量与α-2-巨球蛋白等结合，称为结合PSA（c-PSA）。通常以f-PSA与结合PSA的总和称为血清总PSA（t-PSA）。当前列腺发生癌变时，正常组织破坏后，大量PSA进入血液循环使血清中PSA升高。PSA半衰期为2～3天。

PSA结果的判定：血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常，初次PSA异常者需要复查。患者血清PSA水平受年龄和前列腺大小等因素的影响。

血清总PSA在4ng/ml-10ng/ml时，fPSA具有一定的辅助诊断价值。因为患者外周血fPSA水平与前列腺癌的发生呈负相关，当fPSA/tPSA＜0.1，患前列腺癌的概率为56%，而当 fPSA/tPSA＞0.25，其概率仅为8%。因此我国推荐fPSA/tPSA＞0.16作为正常参考值。若患者tPSA水平在4ng/m-10ng/ml，而fPSA/tPSA＜0.16应建议进行前列腺穿刺活检。

此外，通过超声或者其他方法测定前列腺体积，再计算PSA密度（PSAD），PSAD越大，具有临床意义的前列腺癌的可能性越大。此外，也可以通过时间计算出PSA速度（PSAV）以及PSA倍增时间（PSADT），然而这两项指标对于判断预后具有一定的作用，在诊断开始阶段，由于干扰因素较多，意义相对较小。

由于PSA的肿瘤特异性不高，学者们一直在寻找新的前列腺癌特异性肿瘤标志物。近年来，PSA同源异构体 ２（p2PSA）及其衍生物，以及前列腺健康指数（PHI）等评价指标逐渐受到关注。 研究结果表明，p2PSA与前列腺癌和高分级前列腺癌相关，特别是对于tPSA 为４～10nｇ/ml的人群而言，PHI诊断前列腺癌的效力优于tPSA，可以减少不必要的前列腺穿刺活检。通过tPSA、fPSA和p2PSA 计算PHI，公式如下：

PHI = p2PSA / fPSA ×tPSA

前列腺特异性膜抗原（prostrate specific mem-brane antigen，PSMA）：PSMA是一种膜结合糖蛋白，对前列腺良性和恶性上皮细胞均有很高的特异度。正常男性的血清可以检测到PSMA，而前列腺癌患者的PSMA值较高。PSMA值与高分期病变或雄激素非依赖状态有一定的相关性。

长链非编码RNA前列腺癌抗原3（prostate cancer antigen 3，PCA3）：PCA3是一种在前列腺癌中表达的因子。已被美国FDA批准作为诊断前列腺癌的标志物。在PSA升高的患者中，使用PCA3作为诊断标志物比使用tPSA、fPSA等更能提高前列腺癌的诊断准确率。EAU指南推荐在初始前列腺穿刺阴性，但仍怀疑前列腺癌的患者中进行PCA3检测。

（二）基因检测

转移性或局限性高危或低至中危前列腺癌男性患者DNA 修复基因突变的总体发病率分别为11.8％、6％和 2％。对 DNA 修复基因突变频率的新认识，对于家族遗传咨询以及更好评估个体继发性癌症风险具有重要意义。转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者中，DNA 修复基因突变频率可能更高（高达 25％）。早期研究表明，这种突变可能预示着多聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制剂的临床益处。特别是初步数据表明，PARP抑制剂奥拉帕尼对这些患者有效。据报道，DNA修复缺陷可预示肿瘤对铂剂的敏感度。

专家组建议询问家庭和个人的癌症史，如果怀疑有家族性癌症综合征，则推荐遗传咨询会诊。此外，由于种系突变的高发病率，专家组建议对转移性和高危/极高危的临床局限性前列腺癌患者考虑进行种系检测，该检测前后的遗传咨询至关重要。

数据还表明，有 BRCA1/2 种系突变的前列腺癌患者局部治疗进展的风险增加、OS降低。如果考虑对这些患者进行主动监测，应该与其讨论这些信息。

（三）直肠指诊（DRE）

前列腺癌多发生于前列腺外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期具有重要参考价值。前列腺癌的典型表现是可触及前列腺坚硬结节，边界欠清，无压痛。若未触及前列腺结节也不能排除前列腺癌，需要结合PSA及影像学检查等综合考虑。DRE挤压前列腺可导致PSA入血，影响血清PSA值的准确度，因此DRE应在患者PSA抽血化验后进行。

（四）前列腺磁共振检查（MRI/MRS）

MRI检查是诊断前列腺癌及明确临床分期的最主要方法之一。主要依靠T2加权像和强化特征，前列腺癌的特征性表现是前列腺外周带T2加权像中有低信号病变，与正常高信号的外周带有明显差异；另外，肿瘤区域往往呈现早期强化的特点。前列腺MRI可显示前列腺癌外周包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围脂肪组织、膀胱及精囊器官；预测包膜或包膜外侵犯的准确率达70%～90%，预测有无精囊受侵犯的准确率达90%；MRI可显示盆腔淋巴结受侵犯情况及骨转移的病灶，对前列腺癌的临床分期具有重要的作用。

过去几年里，多参数 MRI （mpMRI）在分期和前列腺癌表征中的使用有所增加。要被认为是“多参数”，MRI 影像就必须是包括T2 加权像以外至少一个序列所取得的影像，如弥散加权成像（DWI）或动态增强（DCE）。此外，高质量 mpMRI 需要 3.0 T 磁体；是否需要直肠内线圈仍存在争议。

在前列腺癌诊断和治疗的不同阶段都可以应用 mpMRI。首先，mpMRI 有助于检测较大的低分化癌（即 Gleason 评分 ≥ 7/Gleason 分级分组 2 级及以上）。mpMRI 已被纳入磁共振-超声（MRI-TRUS）融合靶向活检方案，这种方案实现了用更少的活检针数穿刺诊断出更多高级别癌，同时减少检出低级别和临床无意义癌。其次，mpMRI在包膜外是否受侵（T 分期）等方面提供帮助，在低风险患者中有较高的阴性预测值，结果可为保留性神经手术方面的决策提供信息。再次，mpMRI 在盆腔淋巴结评估方面与 CT 相当。最后，对于骨转移的检测，mpMRI 优于骨扫描和CT，具有 98%～100% 的灵敏度和 98%～100% 的特异度。

磁共振波谱成像 （magnetic resonance spectroscopy，MRS）是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生、正常组织中的差异呈现出不同的光谱线来反映机体内细胞的代谢变化，可弥补常规MRI的不足，对前列腺癌的早期诊断也具有一定的参考价值。

（五）骨扫描检查

骨扫描是目前评价前列腺癌骨转移最常用的方法。荟萃分析显示骨扫描的敏感度和特异度分别为79%和82%。骨扫描的诊断的阳性率受PSA、临床分期以及Gleason评分的影响很大，在PSA < 10 ng/ml的患者中阳性率2.3%，PSA 10～20ng/ml，阳性率为5.3%，PSA 20～50 ng/ml阳性率为16.2%。局限性前列腺癌阳性率为6.4%，局部晚期前列腺的阳性率为49.5%。Gleason 评分 7分患者的阳性率为5.6%，而Gleason 评分 8分及以上患者的阳性率为29.9%。当有骨痛症状时，无论PSA、Gleason评分以及临床分期何种情况，都要进行骨扫描检查。

（六）PET-CT的应用

C-11 胆碱PET-CT已被用于检测和区分前列腺癌和良性组织。这项技术在生化复发再分期患者中的灵敏度和特异度分别为 85% 和 88%。 C-11 胆碱PET-CT可能有助于检测这些患者中的远处转移。

前列腺特异性膜抗原（PSMA）在前列腺癌细胞表面特异性高表达，使其在前列腺癌分子影像学及靶向治疗领域具有极为重要的研究价值，特别是核素标记PSMA小分子抑制剂已在前列腺癌的分子影像学诊断方面显示出较好的临床应用前景。⁶⁸Ga-PSMA PET-CT 显像对前列腺癌患者诊断的灵敏度为86%，特异度为86%；针对前列腺癌病灶的灵敏度为80%，特异度为97%。⁶⁸Ga-PSMA PET-CT 对前列腺癌的诊断准确度远高于传统影像学检查，如磁共振、CT及前列腺超声。

（七）前列腺穿刺活检

1.前列腺初次穿刺指征和禁忌证

前列腺穿刺指征包括：①直肠指诊发现前列腺可疑结节，任何PSA值；②经直肠前列腺超声或MRI发现可疑病灶，任何PSA值；③PSA>10 ng/ml；④PSA 4～10ng/ml，f/t PSA可疑或PSAD值可疑。

前列腺穿刺的禁忌证包括：①处于急性感染期、发热期；②有高血压危象；③处于心脏功能不全失代偿期；④有严重出血倾向的疾病；⑤处于糖尿病血糖不稳定期；⑥有严重的内、外痔，肛周或直肠病变。

2.前列腺穿刺活检术的实施

1）穿刺术前常规检查：因前列腺穿刺活检术会引起前列腺局部MRI影像的改变，故如需通过MRI评估临床分期，通常建议在前列腺穿刺活检前进行。

2）预防性抗菌药物的应用：经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前，应常规口服或静脉预防性应用抗菌药物，喹诺酮类抗菌药物是首选，经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗菌药物。

3）肠道准备：经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作，开塞露可代替灌肠，建议穿刺前碘伏清洁肠道。

4）围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：对于有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围手术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用。

5）穿刺针数和部位：建议前列腺体积为30～40 ml的患者，需接受不少于8针的穿刺活检，推荐10～12针系统穿刺作为基线（初次）前列腺穿刺策略。穿刺针数的增加不显著增加并发症的发生率。饱和穿刺可作为一种穿刺策略。

3.重复穿刺

当第1次前列腺穿刺结果为阴性，但DRE、复查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌时，可考虑再次行前列腺穿刺。如具有以下情况需要重复穿刺：①首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理结果如上；②复查PSA>10 ng/ml；③复查PSA 4～10 ng/ml 、%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺；④PSA 4～10 ng/ml，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。如PSA连续2次>10 ng/ml，或PSA速率（PSAV）>0.75 ng/ml，需要重复穿刺。

重复穿刺前除常规检查外，推荐行多参数MRI检查，基于多参数MRI的靶向穿刺可显著提高重复穿刺阳性率并避免漏诊高危前列腺癌。关于重复穿刺的时机，两次穿刺间隔时间尚有争议，建议3个月或更长，待组织结构完全恢复。

重复穿刺前如影像学发现可疑灶，应对可疑灶行靶向穿刺。

4.前列腺系统穿刺的局限性及新策略

经直肠或经会阴前列腺系统穿刺活检术的主要局限在于假阴性、漏诊高危前列腺癌和过度诊断。如何在提高穿刺阳性率的同时避免过度诊断是前列腺癌早期诊断中面临的巨大挑战。近年来，以超声增强造影、超声弹性成像和多参数MRI为靶向的前列腺穿刺活检术在发现有临床意义前列腺癌、避免过度诊断方面展现了明显的优势。

MRI引导的靶向穿刺可在MRI引导下直接对可疑灶进行取材，其精确性最高。已有多项研究显示，MRI引导前列腺穿刺活检可以提高重复穿刺时高级别前列腺癌的检出率。但操作相对复杂，且价格昂贵，有一定推广难度。

MRI/TRUS融合技术结合了MRI定位的精度与经直肠超声引导穿刺的便利，在显著提高穿刺阳性率的同时，能够增加发现有临床意义的前列腺癌的比例并避免发现无临床意义的前列腺癌，与MRI下的穿刺相比操作更加便利。

五、前列腺癌的治疗

（一）观察等待（watchful waiting）与主动监测（active surveillance）

观察等待包括前列腺癌病程监测，以期在症状出现、检查结果改变或 PSA 提示即将出现症状时能及时提供姑息治疗。因此，观察不同于主动监测。观察的目的是在前列腺癌不太可能导致死亡或显著发病时，通过避免非治愈性治疗保持患者的生活质量。观察的主要优势是避免不必要的治疗（如 ADT）可能引起的不良反应。一般适用于预期寿命小于10年的各期患者。

主动监测包括对疾病进程的主动动态监测，以期在发现肿瘤进展时能及时采取以根治为目的的干预措施，主要适用于预期寿命10年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不影响总生存期的前提下，推迟可能的治愈性治疗从而减少治疗可能引起的副作用。由于这类患者有着更长的预期寿命，因此应当对他们进行密切随访，包括DRE、PSA、mpMRI以及重复穿刺等，一旦发现肿瘤进展，应立即开始治疗以免错过治愈机会。

主动监测的患者入选标准包括：预期寿命10年以上，肿瘤分期cT1或cT2，PSA ≤ 10 ng/ml，活检Gleason评分≤6，阳性针数≤2个，每个穿刺标本中肿瘤所占比例≤50%。对这类患者实施主动监测前，要与患者充分沟通根治性手术和根治性放疗的情况，告知患者在未来的某个阶段可能要接受根治性的手术或者放疗。随访过程中要进行DRE（至少每年1次）、PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及重复穿刺（至少每3-5年1次）等检查。

当重复活检后的病理发生变化时，如Gleason评分、阳性针数或者肿瘤所占体积，以及T分期进展，则应将主动监测调整为积极治疗。

（二）根治性前列腺切除术

根治性前列腺切除术的目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，尽可能地保留勃起功能。手术可以采用开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜等方式。机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术可以缩短手术时间，减少术中失血，但在早期功能恢复以及肿瘤效果方面并无明显优势。无论何种手术方式，经验丰富的外科医师，术后病理切缘阳性的比例较低，对肿瘤的控制更好。

治疗方式的选择应基于多学科医师与患者的充分交流，包括泌尿外科、放疗科、肿瘤内科以及影像科，内容应包括各种治疗方式的获益以及可能的并发症。

1.      低危前列腺癌

由于根治性前列腺切除术围手术期存在并发症的可能，根治性前列腺切除术应用于预期寿命 10 年或 10 年以上的患者。有研究指出，接受根治性前列腺切除术患者的 15 年前列腺癌特异性死亡率低达12%，而低危患者仅为5%。

一项在695例早期前列腺癌患者（大多数为 T2 期）中实施的随机临床试验，对比了根治性前列腺切除术和观察等待两种方法的治疗效果。经过 12.8 年的中位随访时间后，根治性前列腺切除术组患者的肿瘤特异性生存率、总生存率以及转移和局部进展风险出现了显著改善。在 23 年的随访中死亡率显著降低，绝对差异为 11%。总体上需要治疗 8 例患者以防止1例死亡；而对于65岁以下的患者，需要治疗 4例患者而防止1例死亡。该研究结果支持根治性前列腺切除术作为临床局限性前列腺癌的治疗选择。

低危前列腺癌，病理盆腔淋巴结阳性率小于5%，手术中没有必要行盆腔淋巴结清扫术。

2.    中危前列腺癌

一项SPCG-4研究表明，对于中危局限性前列腺癌，根治性前列腺切除可以在术后18年时降低总死亡率、肿瘤特异性死亡率以及远处转移率。而另一项PIVOT研究表明，根治性前列腺切除可以在术后10年时降低总死亡率，但并不降低肿瘤特异性死亡率。

中危前列腺癌淋巴结阳性的比率在3.7%与20.1% 。如果评估淋巴结阳性风险超过5%，在根治性前列腺切除术的同时应进行扩大淋巴结清扫，其他情况可以不做。

3.    高危前列腺癌

尽管并不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除术后预后都较差，但这类患者术后PSA复发、需要术后辅助治疗、疾病转移进展以及死亡的危险较高。高危前列腺癌的治疗尚无统一的标准方案。对于肿瘤并没有固定盆壁，或者肿瘤未侵犯尿道括约肌的患者，根治性前列腺切除术仍是一个合理的选择。由于高危前列腺癌盆腔淋巴结阳性的可能性为15%～40%，对于所有这类患者，根治性手术同时都应同时实行扩大盆腔淋巴结清扫术。

4.    盆腔淋巴结清扫术

目前尚无足够的证据证实根治性前列腺切除术中同时行盆腔淋巴结清扫术会有肿瘤治疗效果方面的获益。然而目前普遍认为淋巴结清扫术可以提供明确的病理分期以及预后的数据，其他任何现有的方法都无法代替。专家组建议使用在纪念斯隆-凯特琳癌症中心开发的列线图来预测淋巴结转移的风险，包括治疗前 PSA、临床分期和 Gleason评分。是否实施淋巴结清扫术应按淋巴结转移的概率来决定，可应用2%或者5%做为淋巴结清扫术的的临界点。

淋巴结清扫术都应当采用扩大的盆腔淋巴结清扫术，清扫范围包括：上界为髂外静脉，外侧界为盆壁，内侧界为膀胱壁，下界为为盆腔底部，远端为库柏氏韧带，近端为髂内动脉。有几项研究支持扩大的淋巴结清扫术具有生存优势，这可能是由于切除了微小转移病变。淋巴结清扫术可通过腹腔镜、机器人辅助腹腔镜或者开放手术完成，这三种手术方式的并发症发生率相似。

有研究表明，对于cN0的患者，根治性前列腺切除术中行淋巴结清扫术证实为pN1，15年的肿瘤特异性生存率和总生存率分别为45%和42%。

淋巴结清扫的个数，阳性淋巴结的个数，淋巴结内肿瘤所占体积以及肿瘤是否侵犯淋巴结被膜是pN1患者根治性前列腺切除术后早期复发的预测因素。阳性淋巴结的密度大于20%提示预后不良。

5.    根治性前列腺切除术后辅助治疗

对于术后pT3 pN0的患者，由于切缘阳性（影响最大）、肿瘤突破包膜、或者侵犯精囊等因素术后局部复发的风险较高，尽管PSA < 0.1 ng/ml，应考虑针对前列腺窝的辅助放疗或者挽救性放疗。辅助应用内分泌治疗可能具有无疾病进展生存（PFS）优势，但没有总生存期（OS）优势。

对于pN1的患者，根治术后早期联合辅助内分泌治疗10年的肿瘤特异性生存率可以达到80%，这种肿瘤特异性生存率和总生存率的提高已经在前瞻性随机对照临床研究中证实。

对于pN1的患者，术后辅助放疗可能获益。然而，受益程度主要取决于肿瘤的特点，如3～4个以下阳性淋巴结，Gleason评分7～10分，pT3～4期，以及切缘阳性。SEER数据库回顾性研究指出，根治术后辅助放疗，总生存期有提高的趋势，无统计学显著意义，而肿瘤特异性生存无明显延长。辅助放疗的放射范围尚无统一意见，大多数采取整个盆腔放疗。

    根治术后的辅助化疗尚无明确结论，仍处于临床试验阶段。

6.    保留性神经手术的适应证

大多数局限性前列腺癌都可以采取保留性神经的根治性前列腺切除术，明确的手术禁忌证是包膜外受侵高风险的患者，如cT2c或者cT3期前列腺癌，或者是活检Gleason评分7分以上前列腺癌。术前mpMRI可能对选择患者有所帮助，如果术中发现可能残存肿瘤，术者应切除血管神经束，术中冰冻可能对这些决策有所帮助。

7.    放疗后生化复发的手术治疗

根治性前列腺切除术是前列腺癌外放疗后生化复发患者