一、概述

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC，简称肾癌）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌，其次为乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌，以及集合管癌等少见类型的肾细胞癌。肾癌发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第三位。

随着医学影像学的发展，早期肾癌的发现率逐渐增长，局限性肾癌经过根治性肾切除术或者保留肾单位的肾脏肿瘤切除术可获得满意的疗效。据统计，目前确诊时既已属晚期的患者已由数年前的30%下降至17%，随着靶向治疗的持续发展及新型免疫治疗药物的兴起，晚期肾癌的疗效也逐步得到改善。

二、流行病学及病因学

（一）流行病学

在世界范围内，肾癌的发病率约占成人恶性肿瘤的3%，其分布具有明显的地域差异，北美、西欧等西方发达国家发病率最高，而非洲及亚洲等发展中国家发病率最低。全世界范围内，肾癌发病目前排在男性恶性肿瘤第9位（21.4万例新患者）及女性第14位（12.4万例新患者），其男女发病率约为2∶1，发病高峰在60～70岁。根据GLOBOCAN 2012年世界恶性肿瘤流行病学研究数据，肾癌的全球发病率居恶性肿瘤第14位，死亡率居第16位。近几十年来，在大多数国家和地区肾癌的发病率都呈现持续增长趋势，包括北美、部分欧洲、亚洲、大洋洲及部分拉丁美洲，但肾癌的死亡率在发达国家中趋于稳定或下降。据中国肿瘤登记年报的资料显示，从1988年至2014年我国肾癌的发病率为上升趋势。人口结构老龄化、生活方式西方化及早期筛查的推广可能是发病率增高的原因。2005年至2009年肾癌的发病率分别为3.96/10万、4.44/10万、4.64/10万、5.08/10万、4.5/10万。2018年2月，国家癌症中心发布了最新癌症数据，汇总了339家癌症登记点的数据，共覆盖中国2.8亿人群。数据显示，2014年中国肾癌发病率为4.99/10万，其中男性肾癌发病率为6.09/10万，女性肾癌发病率为3.84/10万。

（二）病因学

肾癌的病因尚不明确，其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物等有关。吸烟和肥胖是最公认的致肾癌危险因素。

⒈遗传性因素：大部分肾细胞癌是散发性的，遗传性肾癌占肾癌总数的2%～4%，多以常染色体显性遗传方式在家族中遗传，由不同的遗传基因变异造成，这些基因既包括抑癌基因又包括癌基因。已明确的遗传性肾癌包括VHL（von Hippel–Lindau）综合征（双侧多发的肾透明细胞癌和肾囊肿）、MET基因相关的遗传性乳头状肾细胞癌（Ⅰ型）、延胡索酸水化酶基因异常引起的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（非Ⅰ型乳头状肾细胞癌）、BHD（Birt-Hogg-Dube）综合征（多发性肾嫌色细胞癌、杂合性嫌色细胞和嗜酸细胞肾肿瘤、乳头状肾细胞癌）、HRPT2基因相关的甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征（混合型上皮和基质肿瘤、乳头状肾细胞癌）（表1）。一般认为如下人群可能是遗传性肾癌的潜在患者：①≤45岁的肾癌患者；②双侧/多发肾脏肿瘤；③肾癌家族史（至少1个一级亲属，至少2个二级亲属）；④肾癌合并其他肿瘤病史（嗜铬细胞瘤，胃肠道间质瘤，神经系统血管母细胞瘤，胰腺神经内分泌肿瘤等），合并其他病变如肺囊肿，自发性气胸等；⑤合并少见的皮肤病变（平滑肌肉瘤，血管纤维瘤等）；⑥个人或家族有肾癌相关综合征病史。对于这部分患者，可以建议本人及相关家属进行基因突变检测。

表1 常见遗传性肾癌及临床表现

注：VHL（von Hipple-Lindau syndrome），ccRCC（Clear cell renal cell carcinoma），HPRC（hereditary papillary renal carcinoma），pRCC（Papillary renal cell carcinoma），BHD（Birt-Hogg-Dube′ syndrome），HLRCC（hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer）

⒉吸烟：吸烟是肾癌发病因素之一。大量的前瞻性研究观察了肾癌与吸烟的关系，认为吸烟是中等度危险因素。既往曾有吸烟史的人患肾癌的相对危险度为1.3；而正在吸烟的人患肾癌的相对危险度为1.6。吸烟是目前唯一公认的肾癌环境危险因素。

⒊肥胖：肥胖程度一般用体重指数（body mass index，BMI）来表示，体重指数指数增加，则患肾癌的危险性增加。肥胖增加肾癌风险的具体机制还未明，可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素释放，或者与脂肪细胞释放的一些细胞因子相关。

⒋高血压及抗高血压药物：一些大型研究显示高血压和其相关药物使用可能是肾癌发病因素之一。高血压病患者、使用利尿剂特别是噻嗪类利尿药以及其他抗高血压药物的人，患肾癌的危险性会增加1.4～2倍。很难区分到底是高血压本身还是抗高血压药物引起肾癌，因为在所有研究中这两者往往都是同时存在的。但是若能更好地控制血压，那么肾癌的发病风险会下降，因此抗高血压药物可能不是发病风险之一。

⒌与终末期肾病长期透析相关的获得性囊性肾脏疾病（ARCD）：与普通人相比有终末期肾病患者的肾癌发病率更高。长期透析的患者容易患获得性肾囊肿性疾病，这可能是由于肾组织内的细胞无序增殖的结果。这类患者的肾癌和传统肾癌有一定区别：发病年龄更年轻，而且男女比更高。在这些肾癌患者中，肿瘤通常是双侧、多发的，组织病理学上呈现乳头状结构。因此，对终末期肾病患者应该定期进行B超或增强MRI检查。对于透析患者，即使肾癌小于4cm，也首选根治性肾切除术。

⒍其他：有证据表明，饮酒、职业暴露于三氯乙烯、石棉、多环芳香烃等物质，以及高雌激素的女性等都有可能增加患肾癌的风险。总的来说，目前无法找到一种与肾癌具有明确关系的致癌物质，尚需要进一步研究遗传因素与环境暴露之间相互作用的潜在影响。

三、组织病理学                           

（一）大体病理 

绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，双侧肾癌（异时或同时）仅占散发性肾癌的2%～4%。肾肿瘤常为单发肿瘤，其中10%～20%为多发病灶。多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及乳头状肾癌的患者。肿瘤瘤体大小差异较大，常有假包膜与周围肾组织相隔。

（二）分类

1981年、1997年、2004年及2016年WHO共推出过4个版本的肾脏肿瘤分类标准。目前临床上使用的是2016年WHO第四版肾脏肿瘤分类标准（表2），其沿用了2004年版本的框架，仅对一些认识有深入的肿瘤进行了分类命名上的调整：如将未见有复发转移报导的多房囊性肾细胞癌更新为多房囊性肾细胞肿瘤，再如将Xp11.2易位/TFE3融合基因相关性肾癌归入MiT家族转位性癌，后者还包括TFEB基因转位的肾细胞癌等。此外，也新增了部分新的病理亚型。如前所述，肾癌依据与遗传综合征关系可分成遗传性肾癌和散发性肾癌。单纯从病理形态不能区分遗传性肾癌和散发性肾癌。

表2 2016年WHO肾脏肿瘤病理组织学分类

⒈ 常见肾细胞癌病理类型特征

⑴透明细胞癌 

透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%～85%。既往曾使用的肾颗粒细胞癌因为在其他类型的肾癌亚型中也能见到胞质嗜酸性的颗粒细胞，胞质中的颗粒不再是肾颗粒细胞癌的专有特征，不在列为单独病理类型。因肾颗粒细胞癌细胞核分级的级别高，现将其归为高分级的ccRCC。

1）大体检查：双侧肾脏发病率相等，少于5%的病例可呈多中心性发生或累及双侧肾脏。表现为肾皮质内实性球形结节，与周围肾组织界限清楚或不清，可见假包膜；因癌细胞中含有丰富的脂质，切面呈金黄色。肿瘤中常见出血、坏死、囊性变，而呈现多彩状外观，偶见钙化或骨化。

2）组织病理学：癌细胞胞质透明或嗜酸性，胞膜清楚；组织中可见小的薄壁血管构成的网状间隔；肿瘤细胞呈巢状和腺泡状结构；呈肉瘤样分化的肿瘤区域中可见到瘤巨细胞，呈横纺肌分化的肿瘤细胞可见到宽的嗜酸性胞质伴有偏位细胞核，可见突出核仁，提示预后不良；部分肿瘤中可见坏死、纤维黏液样间质及钙化、骨化。

3）常用的免疫组化抗体：CK8、CK18、vimentin、CA IX、CD10和EMA阳性。

⑵乳头状肾细胞癌 

乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）约占肾癌的7%～14%。国内有些专业书籍将其翻译成嗜色细胞癌。其发病年龄、性别、男女发病率比例、症状和体征与肾透明细胞癌相似。就诊时大多数病例处于Ⅰ期。

1）大体检查：病变累及双侧肾脏和多灶性者较透明细胞癌多见；大体多呈灰粉色，出血、坏死、囊性变多见。

2）组织病理学：根据组织病理学改变将其分为Ⅰ型和Ⅱ型两个亚型。肿瘤细胞呈乳头状或小管状结构，乳头核心可见泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶；肿瘤细胞较小，胞质稀少（Ⅰ型）或肿瘤细胞胞质丰富嗜酸性，瘤细胞核分级高（Ⅱ型），可见坏死、肉瘤样分化及横纹肌样分化区域。研究显示，Ⅰ型PRCC患者生存期明显优于Ⅱ型患者。

3）常用的免疫组化抗体：与ccRCC相似，现有的研究认为，乳头状肾细胞癌CK7呈阳性，P504S阳性率较高，且Ⅰ型较Ⅱ型阳性率为高。

⑶嫌色细胞癌 

嫌色细胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，CRCC）约占肾癌的4%～10%。平均发病年龄60岁，男女发病率大致相等。与其他肾癌亚型相比无特殊的临床症状和体征。影像学上特征多显示瘤体较大，肿瘤密度或信号均匀，无出血、坏死和钙化。

1）大体检查：肿瘤无包膜但边界清楚，大小4～20cm，切面呈质地均一的褐色，可见有坏死，但出血灶少见。

2）组织病理学：肿瘤呈实体性结构，可出现灶状钙化及厚纤维间隔；与透明细胞癌不同，瘤体中的血管为厚壁血管，而非薄壁血管；瘤细胞体积大，呈多角形，胞质透明略呈网状，细胞膜非常清晰（嫌色细胞），亦可见嗜酸性胞质的瘤细胞，瘤细胞核的核周空晕是此型的特征之一，并可见双核细胞；Hale胶体铁染色示肿瘤细胞质呈弥漫阳性。近年来研究发现嫌色细胞癌存在嗜酸细胞型亚型，其组织学特征包括：小细胞伴有纤细的嗜酸性颗粒状胞质；嗜酸性细胞位于细胞巢的中央，而胞质苍白的细胞位于细胞巢的周边处；细胞核不规则皱缩，染色质凝聚呈块状，可见双核细胞和核周空晕；也可见圆形的细胞

3）常用的免疫组化抗体：CK7阳性，CD117阳性，vimentin阴性，CMA弥漫阳性，lectins和parvalbumin阳性，肾细胞癌抗原弱阳性，CD10阴性。

4）特殊染色：胞质呈Hale胶体铁阳性反应。

⑷低度恶性潜能多房囊性肾细胞性肿瘤

在2016年之前的版本，这一肿瘤被称为多房囊性肾细胞癌。肿瘤由无数的囊肿组成，囊壁含单个或簇状透明细胞，无膨胀性生长；形态与透明细胞癌（G1/2）不能区分，无坏死、脉管侵犯及肉瘤样分化。需与肾透明细胞癌囊性变、广泛玻璃样变、出血以及含铁血黄素沉着相鉴别。免疫表型与ccRCC相似。

⑸集合管癌和肾髓质癌

Bellini集合管癌（carcinoma of the collecting ducts of Bellini）是指来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤；肾髓质癌（renal medullary carcinoma）来源于近皮质区的集合管，患者几乎均伴有镰状细胞性血液病。两者从大体及组织学表现有一定相似性，一并介绍。

1）大体检查：两者均发生于肾中央部分，切面实性，灰白色，边界不清，可见坏死。

2）组织病理学：需要指出的是，Bellini集合管癌常为排除性诊断，肿瘤部位对于作出诊断很重要，组织学上可见不规则的小管状结构，细胞高度异型性；肾髓质癌镜下呈低分化的、片状分布的肿瘤，瘤细胞排列呈腺样囊性结构，瘤体内可见较多的中性粒细胞浸润，同时可见镰状红细胞。

3）常用的免疫组化抗体：两者常见的免疫组化组合包括PAX2、PAX8、OCT3/4、SMARCB1/INI1、P63。

⒉少见肾细胞癌病理类型特征

（1）MiT家族转位癌

包括两类肿瘤，分别与两个转录因子（TFE3和TFEB）出现融合基因相关。Xp11转位造成TFE3基因的融合；t（6；11）造成MALAT1-TFEB融合。这一肿瘤在儿童期多见，仅占成人期RCC中的1.6%∼4%。t（6；11）RCC较Xp11转位RCC少见。大体不具有特征性。镜下，Xp11转位性肾细胞癌表现为由透明细胞形成的乳头，伴有散在砂粒体沉着；而t（6；11）转位性肾细胞癌表现为大小细胞组成的细胞巢，其内可见基底膜样物质沉着。免疫组化表现为：上皮标记物表达下降，如CK、EMA；表达PAX8及其他肾小管标记物；t（6；11）RCC恒定表达黑色素标记物，如HMB45、Melan A 以及Cathepsin K、TFEB；而Xp11 RCC：部分表达黑色素标记物及TFE3。

（2）获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌

此类肿瘤常见于终末期肾病以及有获得性肾囊肿病的病史，最常伴发于长期进行血液透析的患者。大体常为双侧性、多灶性病变，边界清楚，周围可见多囊肾背景。组织学表现为以微囊结构、丰富的肿瘤内嗜酸性草酸盐结晶沉积特征。免疫组化表现为RCC、CD10及AMACR阳性，CK7阴性。

（3）透明细胞乳头状肾细胞癌

此类肿瘤占肾肿瘤的1%∼4%，无性别倾向，呈散发或伴发于终末期肾病、VHL综合征。大体表现为体积较小，边界清楚有包膜的肿物，常可见囊性变。组织学表现为乳头状结构，细胞较一致，胞质透明，核远离基底膜排列，可见胞突，G1或G2细胞核分级，并未见肿瘤坏死、肾外侵犯、脉管瘤栓。免疫组化表现为：CK7弥漫阳性，CAIX呈杯口状状阳性，P504S阴性；PAX2、PAX8及CK34bE12阳性，CD10阴性。

（4）遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌是一类伴有FH基因胚系突变的肾细胞癌，伴发肾外平滑肌瘤病。大体肿瘤可呈囊性改变，伴有明显的附壁结节。

形态与乳头状肾细胞癌形态或与集合管癌形态有重合；细胞核可见核内包涵体，并可见核周空晕。免疫组化表现为延胡索酸水合酶（FH）表达缺失。

（5）琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌

此类肿瘤罕见，多为遗传性肿瘤。大体多呈边界清楚实性肿物。肿瘤细胞排列呈实性，巢状或小管状结构；胞质空泡状嗜酸性至透明，核轮廓规则光滑，染色质细腻，核仁不明显（类似与神经内分泌细胞）；胞质空泡状；偶见高级别细胞核。免疫组化呈SDHB表达缺失。

（6）管状囊性癌

此类肿瘤罕见，常为体检偶发肿瘤。大体呈灰白海绵样或瑞士奶酪样外观。镜下呈小到中等大小小管伴有大囊形成，单层扁平、立方或柱状上皮，可见鞋钉状细胞；相当于G3的细胞核。免疫组化表达高分子量角蛋白。

（7）黏液小管样梭形细胞癌

此类肿瘤不足肾脏肿瘤1%。大体呈边界清楚的实性肿物。组织学表现为拉长或相互吻合的小管状结构，部分区域可见梭形细胞；核呈低级别；间质呈嗜碱性黏液样。免疫组化呈CK7，PAX2以及P504S阳性。

（8）肾细胞癌，未分类

目前包括不具备现有肾细胞癌亚型特征的癌，可以低级别或高级别。包括以下类型：含有一种以上肾细胞癌的病理特征、伴有黏液分泌的肾细胞癌、伴有未分类上皮成分的肾细胞癌、低级别或高级别未分类的嗜酸性肿瘤以及肉瘤样癌等。随着对肾细胞癌认识的深入，这一分类所占比例将越来越小。

（三）分级

病理分级是一个重要的预后相关因素，只适用于透明细胞癌和乳头状肾细胞癌。在以往的WHO分类版本中，最为常用的是1982年Fuhrman四级分类。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。2016版病理分级在原Fuhrman四级分级系统上做了进一步调整，增加了客观评价标准，形成WHO/ISUP病理分级系统（表3），使之在实践中操作性更强，重复性更好。

表3  2016版WHO分级标准

（四）分期

肾癌分期采用最广泛的是美国癌症分期联合委员会（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）制定的TNM分期系统，目前应用的是2017年更新的第8版（表4、表5）。

表4  2017年第8版AJCC肾癌TNM分期

表5  肾癌临床分期/预后分组

四、诊断

（一）临床表现 

肾癌患者的临床表现复杂、多变，这些临床表现有些是肾肿瘤本身直接导致的，有些可能是由于肾癌细胞所分泌的激素或转移灶所产生。由于健康体检越来越普及，来医院就诊的多数肾癌患者通常是由影像学检查无意中被发现。

在临床中，早期肾癌往往缺乏临床表现。当经典的肾癌三联征：血尿、腰痛和腹部包块都出现时，约60%的患者至少已达T3期；当出现左侧精索静脉曲张时，提示可能合并左肾静脉瘤栓。因此早期诊断RCC 具有重要意义。

副瘤综合征：临床表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起，而是由于肿瘤分泌的产物间接引起的异常免疫反应或其他不明原因引起的机体内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，并出现相应的临床表现，被称为副瘤综合征。肾癌患者副瘤综合征发生率约30%，表现为高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。出现副瘤综合征的患者预后更差。

转移性灶引起的症状：部分肾癌患者是以转移灶的临床表现为首发症状就诊，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。体格检查发现包括颈部淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张及双下肢水肿等，后者提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。在转移性肾癌患者中，常见的转移脏器及转移发生率依次为：肺转移（48.4%）、骨转移（23.2%）、肝转移（12.9%）、肾上腺转移（5.2%）、皮肤转移（1.9%）、脑转移（1.3%）、其他部位等（7.1%）。

（二）实验室检查              

肾癌实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施，主要包括尿常规、血常规、红细胞沉降率、血糖、血钙、肾功能（血尿素氮、血肌酐和肾小球滤过率）、肝功能、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等项目。如需进行有创检查或手术治疗，则应进行必要的凝血功能检测。以上项目的检查结果在肾癌患者中通常会表现为血尿、红细胞增多及低血红蛋白、红细胞沉降率增快、高血糖、高血钙、肾功能异常及肝功能异常等。对邻近或累及肾盂的肾肿瘤患者还需做尿细胞学检查。对孤立肾的肾肿瘤、双肾肿瘤、肾功能指标异常和存在使肾功能受损的疾病（如糖尿病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、对侧肾结石等）患者需行核素肾图检查，了解肾功能情况，并对肾功能不全等级进行评定。目前，尚无公认的用于肾癌早期辅助诊断的血清肿瘤标志物。

（三）影像学检查                       

随着影像学检查的普及，目前超过50%的肾癌是在对腹部非特异性症状或其他器官疾病的检查中意外发现的。影像学检查在肾癌的诊治过程的不同阶段均有重要的作用：对于原发肿瘤在于病灶的发现、定位、定性及分期；在术中可辅助定位；在术后及非手术治疗过程中是随诊的重要手段。不同的影像学检查方法在肾癌诊治中过程的不同阶段作用不同，应根据各方法的优劣和临床需要进行规范选择。

⒈胸部X线检查 

肾癌患者应常规行胸部正侧位X线片，对胸部X线片有可疑结节或临床分期≥Ⅲ期的患者，需做胸部CT。

⒉超声检查

腹部超声检查是发现肾肿瘤最简便和常用的方法。肾超声造影检查有助于鉴别肾肿瘤良恶性，适用于慢性肾功能衰竭或碘过敏而不适宜行增强CT扫描的肾肿瘤患者以及复杂性肾囊肿患者的鉴别诊断。                              

（1）肾癌原发灶的诊断

1）灰阶与多普勒超声

超声检查经济、简便、无辐射，普及率高，为临床疑诊肾脏肿瘤的首选检查方法。临床上无症状肾癌多数为超声检查时发现。灰阶超声能够显示肿瘤大小、位置、与周围组织的关系。彩色多普勒超声（CDFI）能提供肿瘤的血供状态，亦能对静脉瘤栓的形成做出初步评价。灰阶超声及CDFI检查对囊实性肾肿瘤的鉴别有较高的敏感度。超声检查发现的Bosniak Ⅰ 型囊肿，临床可持续观察无需进一步检查。Bosniak Ⅱ型囊肿，每6～12月复查1次。若超声提示Bosniak Ⅲ和Ⅳ型囊肿及实性肾肿瘤，则建议超声造影、CT或MRI进一步检查。

2）超声造影

对于实性肾肿瘤，增强影像是鉴别良恶性病变最重要的手段，实时灰阶超声造影技术（CEUS）可提高血流检查的敏感度和准确度，对肿物早期动脉灌注和肿物微循环状态的提供更多的信息，对于检出及显示肾癌特征具有较高敏感度和特异度。CEUS诊断复杂肾囊肿（Bosniak ⅡF～Ⅲ）也具有很高的敏感度和特异度。

（2）肾癌术前分期

超声检查范围较局限，且易受成像分辨率、患者自身条件及操作者经验等影响，对肿瘤分期的准确度不如CT，故不推荐用于术前分期。

（3）肾癌术中诊断

超声由于无辐射及灵活便捷特点，除常规用于引导肿瘤穿刺活检，还经常用于术中探查以确定手术范围。术中检查能正确显示肾脏肿瘤，并对肿瘤与肾盂的关系及肾静脉、下腔静脉、右心房内瘤栓的范围作出清晰的判断。

⒊CT检查 

腹部CT检查是肾癌术前诊断及术后随访的最常用检查方法。完整CT检查应包括平扫和增强扫描。CT扫描可对大多数肾肿瘤进行定性诊断，具有较高的诊断敏感度和特异度，因此经CT检查明确诊断而且拟行手术的患者无需术前穿刺证实。在CT扫描上肾透明细胞癌多具有较典型的对比剂“快进快出”表现：平扫多呈不均匀等/低密度的圆形、椭圆形肿块，增强后皮髓质期呈中-高度强化，肾实质期肿瘤密度低于肾实质呈低密度肿块。肿瘤内坏死、出血常见。但需注意的是，CT检查对部分少见类型肾癌与良性肿瘤如嗜酸细胞腺瘤和少脂型血管平滑肌脂肪瘤的鉴别仍有一定的困难。

除定性诊断外，CT检查还能为术前患者提供更多的诊断信息，包括：肿瘤的侵犯范围，包括静脉系统是否受侵（T分期），区域淋巴结是否转移（N分期），扫描范围邻近器官有无转移（M分期），有无变异血管（CTA）及双肾形态及功能的粗略评估等。

肾囊性肿物的Bosniak分类：肾脏囊性肿物为一组以囊性为主要表现的疾病，可为先天性、感染性、继发性或肿瘤性（良性及恶性）疾病。影像学表现可从单纯囊肿、略复杂囊性病变至复杂囊实性肿物。Bosniak以CT表现为基础，将肾囊性肿物分为4类，并根据不同级别提供临床处理意见（表6）。目前Bosniak分类中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类的诊断标准较为明确和处理意见亦比较适合，但部分ⅡF和Ⅲ类患者诊断敏感度和特异度仍比较低，仍需进一步研究补充。MRI或CEUS可能对这部分病变的诊断有所帮助。

表6肾囊性肿物的Bosniak分类及处理

⒋MRI 检查

腹部MRI检查是肾癌术前诊断及术后随访的较常用检查方法，可用于对CT对比剂过敏、孕妇或其他不适宜进行CT检查的患者。MRI对肾癌诊断的敏感度和特异度等于或略高于CT。MRI对肾静脉和下腔静脉瘤栓的显示诊断较CT更为准确，对肾脏囊性病变内结构的显示也较CT更为清晰，对于肾癌与出血性肾囊肿的鉴别诊断也比CT更具优势，因此是对于上述病变MRI可能是优于CT的更好选择。

⒌PET

目前，PET-CT检查临床应用最广泛的显像剂是¹⁸FDG，静脉注射后约50％未经代谢直接由肾脏排泄，会影响肾脏病变的显示；另一方面，Ⅰ～Ⅱ级肾透明细胞癌的细胞膜GLUT-1表达较低，且肾癌6-PO₄-脱氧葡萄糖（FDG-6-PO₄）分解酶过高，导致肾癌原发灶仅半数左右呈FDG代谢增高，另半数可与正常肾实质摄取无差异；因此¹⁸F-FDG PET-CT显像对肾癌原发灶的诊断价值有限，不推荐常规使用。其他新型的显像剂研究较多的是¹⁸F或¹¹ C标记乙酸盐，对分化较好、恶性程度较低的肾癌有着良好的显像作用，可弥补单一¹⁸F-FDG显像的不足，但目前还处于研究阶段，没有做为常规检查。2018年的EAU和NCCN肾癌指南中也明确了PET不推荐用于肾癌的诊断和随访。但是，多项研究也表明PET-CT显像对肾癌的淋巴结转移和远处转移要优于传统影像检查方法，尤其在判断肾癌骨转移或骨骼肌转移方面更具优势，而且能够通过葡萄糖代谢变化早期监测疗效、预测患者的预后情况。2017年CSCO肾癌诊疗指南中提出PET或PET-CT可用于肾癌患者明确有无远处转移病灶，或需对全身治疗进行疗效评价的患者。

⒍核素骨显像

用于探查是否有骨转移以及转移灶的治疗随访。有骨痛等骨相关症状或血清碱性磷酸酶升高或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者，应行骨扫描检查明确是否有骨转移。核素全身骨显像发现骨转移病变可比X线片早3~6个月，当全身骨显像示可疑骨转移时，应对可疑部位进行局部断层融合显像或进行MRI、CT等检查验证。

⒎肾动态显像

核素肾动态显像能准确评价肾癌患者术前双肾和分肾功能，有助于指导手术方案的决策。

⒏肾肿瘤穿刺活检                              

经皮肾穿刺活检包括空芯针活检和细针穿刺（FNA），能为影像学不能诊断的肾肿瘤提供病理组织学依据。空芯针活检较FNA对诊断恶性肿瘤有更高的准确度，而两者结合可提高诊断准确率。具有实性成分的肾肿瘤首选空芯针活检。同轴技术可以通过同轴套管进行多次活检取材，避免潜在的肿瘤针道种植转移风险。取材应避开坏死区，至少获得2个质量良好的组织标本。若初次活检无结果，但影像学检查怀疑恶性时，则应考虑再次活检或手术探查。囊性肾肿瘤的空芯针活检诊断率和准确度较低，不推荐使用，除非内部有实性成分（Bosniak Ⅳ型囊肿）。对于复杂囊性肾肿瘤，空芯针活检和FNA联合可以相互补充结果。

穿刺风险及潜在扩散风险，尽管较低却不可忽视。经皮肾穿刺活检不适用于危重患者。对于拟手术患者，由于腹部增强影像诊断准确率很高，亦不推荐穿刺活检。不宜手术治疗的（年迈体弱或有手术禁忌）肾癌患者，或不能手术治疗的晚期肾癌患者，全身系统治疗前行肾肿瘤穿刺活检明确病理诊断（包括病理类型），有助于选择治疗用药。选择消融治疗的肾癌患者，应行肾肿瘤穿刺活检获取病理诊断。因此在实际工作中，仍需综合考虑穿刺风险、操作者技术水平以及是否可能影响到当前的治疗方案做综合决定。

五、晚期/转移性肾癌的预后评估

晚期肾癌的预后风险模型有助于患者危险分层和治疗选择，目前常用的包括纪念 Sloan Kettering 癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）标准和国际转移性肾细胞癌数据库联盟（International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）标准（表7）。MSKCC评分建立在细胞因子时代，包括体力状态、乳酸脱氢酶、血红蛋白、血钙和自诊断到全身治疗时间5个危险因素，分为低危、中危和高危，相对应的中位总生存期为30个月、14个月和5个月。靶向治疗时代应用的IMDC评分，建立于MSKCC标准之上，包括MSKCC预后因素中4个（除外乳酸脱氢酶），又纳入血小板和中性粒细胞计数，低危、中危和高危患者中位总生存期分别为35.3个月、16.6个月和5.4个月。

表7  晚期肾癌预后风险评估标准

六、治疗

肾癌患者通过影像学检查的结果确定肿瘤的临床分期（clinical stage grouping，cTNM），利用辅助检查评估患者对治疗的耐受能力，根据临床分期并结合患者的耐受力，选择恰当的治疗方式。对手术的患者依据病理学检查的结果确定病理分期（pathological stage grouping，pTNM），根据病理分期选择术后治疗及随诊方案。

（一）手术治疗                                   

对于局限性和局部进展性肾癌患者而言，外科手术仍然是首选的可能使患者获得治愈的治疗方式。对于晚期肾癌患者，应以内科治疗为主，根据患者自身情况，可考虑同时采取减瘤性质的肾切除术，同时鼓励的转移病灶也可在充分评估后采取手术切除。

⒈根治性肾切除术

1963年Robson等建立了根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）的的基本原则，并确立了RN作为局限性肾癌外科治疗的“金标准”。经典的RN切除范围包括患肾、肾周筋膜、肾周脂肪、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。当前观念已发生变化，不推荐术中常规行肾上腺切除和区域淋巴结清扫。

（1）根治性肾切除术适应证：①局限性肾癌，无明确转移者；②肾静脉、下腔静脉瘤栓形成，无远处转移者；③肿瘤侵犯相邻器官，无远处转移，术前估计肿瘤可彻底切除者。

（2）根治性肾切除术的禁忌证：①晚期肾癌，全身广泛转移者；②肿瘤侵犯相邻器官，估计手术无法切除局部肿瘤者；③有严重出血性疾病者；④心、脑、肝、肺及循环系统有严重疾病，估计不能耐受麻醉和手术者。

（3）根治性肾切除术后并发症及处理

根治性肾切除术后，大约20%的患者会出现术后并发症，手术死亡率约2%。全身性并发症可发生于任何手术后，包括：心肌梗死、脑血管损伤、充血性心力衰竭、肺栓塞、肺不张、肺炎和血栓性静脉炎。充分的术前准备、避免术中低血压、适当补充血液和体液、术后呼吸训练、早期活动等均可减少这些并发症的发生。

在手术过程中应经常检查有无胃肠道损伤，如有撕裂伤必须修补并引流。肝撕裂伤可用褥式缝合法修补，脾脏损伤通常应行脾切除，小的撕裂伤可用牛皮胶原或氧化纤维素处理。行根治性左肾切除时可能会损伤胰腺尾部，最好的处理方法是行胰腺部分切除术。

术中未能发现的胰腺损伤可导致术后胰瘘的发生，这是一极为严重的术后并发症。通常术后早期即可发现，表现为急性胰腺炎的症状和体征，可从切口引流出碱性液体。腹部CT显示腹膜后间隙有液体积聚。应测定从切口引流出液体的pH和淀粉酶含量，并经皮或外科引流积聚液体以免形成胰腺假性囊肿或脓肿。经充分引流后多数瘘管可自行闭合，由于胰腺瘘管的愈合是一慢性过程，故需给患者高营养支持治疗。某些需要长期引流的患者应行外科治疗以闭合瘘管，方法为切除瘘管后行胰腺和空肠的Roux-en-Y吻合术。

其他可能发生的胃肠道并发症包括肠梗阻，患者出现肠鸣音，且肛门排气后方可进食，梗阻严重的患者需行胃肠减压。如果预计患者的梗阻时间会比较长或者患者的营养状况较差，则需考虑行胃肠外营养。

根治性肾切除术后可能会出现出血，表现为疼痛、出现休克体征、腹部或腰部肿胀以及切口或引流处有血液流出。出血可能源自肾蒂，但偶尔也可能是由于术中对邻近组织如脾、肝或肠系膜血管的无意损伤造成的。患者应根据需要进行输血和补液。大多数情况下，最好的方法是重新打开切口，清除血肿，修补出血部位。因凝血障碍而出现弥漫性出血时，可用纱布暂时填充伤口，并于24〜48小时后将其逐渐去除。

⒉保留肾单位手术

根治性肾切除术后患者仅剩一侧肾脏，可能会导致肾功能下降，增加慢性肾功能不全和透析的风险。慢性肾功能不全会增加患者发生心血管事件的风险，提高总体死亡率。对于局限性肾癌患者，如技术上可行，临床分期为T1a的肾癌患者，推荐行保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）。对于T1b期甚至T2期，也可考虑行NSS。手术中需要切除的肿瘤周围正常肾实质的厚度并非一个关键性的问题，只要保证最终手术标本切缘阴性。尽管肾部分切除术后会增加肿瘤局部复发的风险，但患者肿瘤特异性死亡率与根治性肾切除术相似。对于肾部分切除术的可行性，肿瘤的位置（外生型还是内生型）比肿瘤大小更为重要。肿瘤过大或位置过深，会增加肾脏手术时的热缺血时间，而且术后出血和尿漏的并发症风险也随之上升。因此，保留肾单位手术适应证也在一定程度上取决于外科医师的经验和手术技巧。

（1）NSS适应证包括：①绝对适应证：先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌患者，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症。②相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。③可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm）或T1b期（肿瘤≤7cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。

（2）保留肾单位手术并发症及处理

1）出血：术中出现明显出血，主要原因是肾动脉阻断不全、肾脏异位动脉未阻断，或肾静脉开放，因此术前血管成像判断肾动脉分支和异位肾血管，术中强调完全阻断肾动脉，必要时同时阻断肾动静脉，可以减少术中出血。术中出血，微创手术时可以提高气腹压力、在原动脉阻断附近加用阻断夹子、寻找并阻断异位动脉、或动静脉同时阻断，必要时改为开放手术或者行根治性肾切除。开放手术术中出血，可以用无损伤血管钳再次阻断肾动脉、动静脉同时阻断、或缝合创面的出血位点止血，一般不需要改行根治性肾切除术。术后出血主要原因是术中集合系统和肾段动脉开放，又未完全缝合关闭，导致动脉出血至集合系统或肾脏周围。术后出血如局限于腹膜后，可能为自限性，也可以引起肉眼血尿。术后出血早期可以采取严密观察，卧床休息，连续观察血红蛋白和血细胞比容，随时监测生命体征和必要时输血。血管造影有助于确定肾段动脉活动性出血，并可通过血管内栓塞控制出血。严重的顽固性出血可能需要二次手术探查，寻找出血原因，并结扎活动性出血的血管或切除肾脏等。

2）漏尿：肾部分切术后出现引流管引流出尿液，往往在肾集合系统愈合后消失。如出现持续性引流时，多提示尿瘘形成。形成尿瘘的主要原因是术中集合系统开放，缝合过程中未完全闭合，或者缝合过深导致集合系统梗阻导致尿流不畅，以及血块堵塞集合系统造成集合系统梗阻。通过检测引流液中的肌酐水平，或血管内注射靛胭脂后观察引流液中是否出现染色，可以进一步明确。当尿路引流无明显梗阻时，大多数尿瘘可以自愈。当存在明显的肾积水或持续性尿外漏时，需放置输尿管支架。多数尿瘘通过适当的保守和干预治疗，数周内均可自愈，少数需二次手术闭合瘘管或切除肾脏。

3）肾功能不全：功能性或解剖性孤立性肾患者肾部分切除容易出现不同程度的肾功能不全。导致肾功能不全的原因是术中肾缺血，以及切除病变组织附近的部分正常肾组织。这种肾功能不全一般比较轻微，通过维持适当的水和电解质平衡可自愈。并且在大多数病例中，残余肾可通过代偿性增生来改善肾功能。严重的肾功能不全需行临时或长期血液透析，并在术前告知患者这种风险。

⒊手术相关问题

（1）开放手术 /腹腔镜手术/机器人辅助技术

与传统的开放性手术相比，腹腔镜手术的优点是微创手术切口小、损伤小、出血少、术后恢复快、合并症少、住院时间短，近期肿瘤控制率与开放手术无明显差异。缺点是器械昂贵、技术较复杂、熟练掌握的学习曲线较长、初学阶段手术时间较长。随着技术的熟练，手术时间会明显缩短，切除的彻底程度则可达到与开放手术完全相同。达芬奇机器人的问世，使得腹腔镜手术最难的手术环节——腔内缝合重建，被大大简化。这项进步使得腹腔镜肾部分切除术的几个手术关键步骤变得更容易掌握，学习曲线更快。目前，在技术条件允许的情况下，开放手术、腹腔镜手术或机器人辅助技术均可应用于肾癌患者的外科手术治疗，怎样选择很大程度上取决于肾肿瘤的大小和位置，以及外科医师的经验程度。

（2）同侧肾上腺切除

经典的根治性肾切除术的范围包括同侧肾上腺。但是鉴于较小的肾癌累及同侧肾上腺的风险很低，因此，临床上只有较大的肾肿瘤或位于肾上极的肿瘤在行根治性肾切除术时才会同时切除同侧肾上腺。尽管对是否保留或切除病灶同侧肾上腺仍有争议，但在CT扫描未见肾上腺异常的前提下，术中应考虑保留同侧肾上腺。

对符合下列4个条件的患者，行根治性肾切除术时常选择保留同侧肾上腺：①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期；②肿瘤＜8cm；③肿瘤位于肾中、下部分；④术前CT显示肾上腺正常。如手术中发现同侧肾上腺异常，应当予以切除。

（3）区域淋巴结清扫

在行根治性肾切除术时是否需要行腹膜后区域淋巴结清扫术也存在争议。当前尚无证据表明淋巴结清扫能够使患者获益。欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）20年随机对照Ⅲ期临床研究结果显示，对于可切除的局限肾癌（N0M0）行淋巴结清扫与不行淋巴结清扫，2组无疾病进展生存、疾病进展时间和总生存率差异无统计学意义。因此，肾癌患者在行根治性肾切除术时，一般不常规进行区域或广泛淋巴结清扫。若术前影像学检查显示区域淋巴结肿大或术中触及肿大淋巴结，可行区域淋巴结清扫术或切除以明确病理分期。

（4）肿瘤切缘阳性的处理

肾部分切除术患者最担心的是肿瘤复发的问题。肾部分切除术后同侧肾脏肿瘤复发率在1%∼6%，多由于原发肾癌的多灶性或切缘阳性所致。对于肾部分切除术的手术切缘阳性是否会增加患者肿瘤复发的风险以及对预后的影响仍存有争议。研究表明即使肾部分切除术切缘阳性，中期随访结果显示也未见患者肿瘤复发增加。甚至一些研究表明术后立即或后来对患者行补救性肾切除术时，绝大多数都未发现肿瘤残留的迹象。文献报告3%∼8%的NSS会出现术后病理切缘阳性（PSM），但只有那些病理分级较高（Ⅲ～Ⅳ级）的患者术后复发风险增高。

（5）静脉癌栓的处理

肾癌患者中约有10%伴随肾静脉或下腔静脉癌栓，肾癌静脉瘤栓的分级法常采用美国梅奥医学中心的五级分类法（表8）。由于静脉癌栓的外科手术治疗伴随较大的风险及并发症，因此术前需要进行全面准备的评估，制定详细的治疗方案，并且需要有经验的团队进行手术。

评估：术前进行增强MRI或CT扫描及血管成像，了解静脉癌栓的范围及程度、有无静脉管壁侵犯等，以制订进一步手术治疗方案。

手术：伴有静脉癌栓的局部晚期肾癌的手术方式根据静脉癌栓的程度不同，手术细节有所区别。手术第一步为分离血管。在主动脉根部结扎肿瘤侧肾动脉，然后控制静脉及取出癌栓。为了更好的控制出血及肿瘤暴露，可以将下腔静脉的分支血管（腰静脉、小分支肝静脉等）进行结扎。为了保证静脉回流的通畅，切忌将所有的分支血管全部结扎。术中尽量少触碰肾脏及肿瘤，以减少癌栓脱落风险。局限于肾静脉的癌栓或癌栓刚进入到下腔静脉的肾癌的手术与常规的根治性肾切除手术类似。当癌栓处于肾静脉开口与肝静脉之间时，手术时在癌栓上方和下方分别阻断下腔静脉，同时需要阻断对侧肾静脉。通常情况下，不需要采用血液分流技术。在下腔静脉前方切开血管，将肾脏及肿瘤、同侧肾静脉和静脉癌栓一并切除。仔细检查及冲洗下腔静脉内壁，以避免肿瘤残留。当癌栓处于肝静脉与膈肌之间时，需要采用血液分流技术，根据术中所需要阻断下腔静脉的程度及引起的血流动力学改变的状况，决定采用何种分流技术。

预后：静脉癌栓的程度与生存预后的关系目前尚无明确定论。一项纳入422例病例的回顾性研究结果显示，伴有下腔静脉癌栓患者的生存预后差于癌栓局限于肾静脉的患者。另一项研究显示，癌栓侵犯肾静脉管壁的预后差于无管壁侵犯的患者。Blute等报道，没有远处转移及淋巴结转移的静脉癌栓肾癌患者，未进行术后辅助治疗的情况下，中位生存时间为3.1年，5年生存率为59%。

表8  Mayo Clinic瘤栓五级分类法

（6）T4期肾癌的处理

肾癌侵犯至肾筋膜外并累及周围脏器时，为T4期肿瘤。可累及升结肠、十二指肠、降结肠、胰腺、膈肌、肝脏、脾脏、肾上腺、输尿管等。早年研究表明，T4期肿瘤手术效果差，不建议行手术治疗。但后续一些研究表明，T4期肾癌手术可以使患者获益。MDACC研究报道，30例术前临床分期为T4NxM0患者接受手术治疗，术中切除肿瘤及受侵犯的邻近脏器，切缘均为阴性。60%患者的分期出现降期现象，其中2例患者病理分期为T2期。多因素回归分析结果显示，pT4及淋巴结转移为生存预后的独立预测因素。淋巴结阴性患者的3年总??