由于重度关节烧伤常涉及关节部位的治疗，若治疗不当，易引起功能障碍、瘢痕挛缩等并发症发生。皮肤移植术是针对存在深度关节烧伤患者的主要治疗方式，切痂植皮手术与削痂植皮手术是治疗重度关节烧伤的常用方式，但关于两种术式的临床疗效尚存在较多争议[1]。本研究比较切痂植皮与削痂植皮在重度关节烧伤治疗中的效果及对微循环的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年1月至2015年2月本院收治重度关节烧伤患者92例。纳入标准：(1)首次因烧伤入院，年龄≥18岁；(2)烧伤程度达深Ⅱ～Ⅲ度，烧伤面积≥20%体表总面积（total body surface area,TBSA)；(3)患者知情同意。排除标准：(1)既往有严重心、脑、肝、肾等疾患，有精神、神经系统疾病，肿瘤；(2)妊娠、哺乳期；(3)严重的免疫功能缺陷；(4)依从性差、难以完成治疗。按手术方式的不同分为观察组和对照组各46例，两组患者的年龄、性别构成、烧伤原因、烧伤面积及烧伤部位等一般资料差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：“—”表示无此统计量值

1.2 方法

所有患者入院后均接受烧伤常规抗休克、抗感染治疗，热风机热烘或采用红外线治疗仪照射创面，以保持焦痂干燥。观察组患者采用削痂植皮手术治疗：术者持滚轴式取皮刀调节好适合刻度，与创面成30°角自焦痂边缘开始削痂，可分多次削除干净。深Ⅱ度烧伤患者创面削至呈现瓷白色、湿润、有光泽，松开止血带后创面有细小、密集的渗血点为正常层次。若削痂后创面呈灰暗、棕色、干燥，并可见栓塞的浅层血管及淤斑，松开止血带后创面无出血，则判定为削痂太浅，未达正常组织层次。Ⅲ度烧伤削痂后，以露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜。若脂肪暗黄、无光泽、间或有栓塞小血管，则判定为削痂未达到正常组织层次[2]。削痂后患肢松开止血带，创面用过氧化氢或碘伏溶液、生理盐水依次冲洗后拭干，使用保护创面愈合的各种类型敷料如凡士林油纱布或钠米银敷料覆盖，一般术后20d创面可自愈。

对照组患者采取切痂植皮手术治疗：局部麻醉，根据患者手术部位不同来选择皮粒范围、大小和深度，先将患者结痂皮按照创面形状裁剪拼接好，将取下的厚皮剪成尽可能小的微粒，当皮粒黏附在真皮面后，将整张移植皮移植于切痂创面即可[3]。两组患者经止血处理后，于创面上涂3mm厚的湿润烧伤膏，并覆盖2层湿润烧伤膏药纱，随后覆盖3cm厚的棉垫进行加压包扎处理。每天对患者创面进行清理，并及时更换敷料，创面无活动性出血后，改为低压力进行包扎处理。换药3～5d，彻底清除创面坏死组织，并做全厚皮移植，对创面边缘进行缝合，并打包固定皮片，做关节功能位包扎固定。若无渗血、继发性出血、渗液等情况发生，治疗7～10d后，开包换药，检查皮片成活情况[4]。

1.3 观察指标

治疗后2、5、10d，采用PerCam PSI激光散斑血流成像系统对患者烧伤创面进行微循环情况进行测定，根据仪器检测数据进一步分析烧伤创面血管清晰程度、局部红细胞聚集及血流灌注量等指标。治疗1个月后，对两组患者的疗效进行判定[5]：治愈：烧伤部位无瘙痒、疼痛症状，未发生瘢痕增生，关节功能基本恢复正常；有效：烧伤部位有轻微瘙痒、疼痛症状，未发生瘢痕增生，有轻度关节功能障碍；无效：患者的症状改善情况均未达到上述标准。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量数据采用均数±标准差表示，采用t检验，计数数据采用[例（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者疗效对比

观察组治疗后的有效率显著高于对照组，差异有显著性（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗效果对比[例（%）]

2.2 两组局部红细胞聚集情况对比

不同时间节点开包后，观察组局部无红细胞聚集比例较对照组显著提高，且其他不同程度红细胞聚集情况显著减少，差异有显著性（χ2=9.54、22.97、10.72,P均<0.05）；观察组治疗5d和10d开包后局部无红细胞聚集者发生率显著高于观察组2d后开包检查情况，且其他不同程度红细胞聚集情况显著减少，组内比较，差异有显著性（χ2=37.54、48.10,P均<0.05），见表2。

表2 两组局部红细胞聚集情况对比[例（%）]

2.3 两组血管清晰度及血流灌注量对比

开包5d和10d后，观察组血管清晰程度优于对照组，组间比较，差异有显著性（P<0.005）；观察组开包5d和10d后的血管清晰程度优于开包2d，组内比较，差异有显著性（χ2=28.55、53.78,P均<0.005）。开包2、5、10d，观察组血流灌注量均较对照组显著提高，组间比较，差异有显著性（P<0.05）；而观察组开包5d和10d后的血流灌注量均较开包2d后的血流灌注量显著提高，组内比较，差异有显著性（t=7.45、4.11,P=0.0018、0.0091），见表3。

3 讨论

削痂植皮手术与切痂植皮手术是目前临床用于治疗大面积深度烧伤创面处理的常用方式。切痂植皮手术要求全部切除烧伤部位全层皮肤及皮下脂肪组织，虽然该手术方式可有效清除烧伤坏死组织，但一定程度上加重了患者肌体的组织损伤，且创面修复的皮肤组织，不能满足患者的美观性要求；同时，肌体组织的损伤，使肢体变小，缺少弹性，对关节功能的恢复有一定影响[6]。而削痂植皮手术可有效解决此类问题，通过将烧伤坏死组织切除，保留未损伤的正常脂肪组织，创面修复后，因皮下脂肪层的保护，无论在关节功能恢复方面还是在皮肤美观性方面，均较切痂植皮手术更有优势，能恢复患者的关节功能，同时可恢复其美观性[7]。

表3 两组血管清晰度及血流灌注量对比

文献报道，采取削痂植皮术治疗重度关节烧伤在改善患者的烧伤症状方面优于切痂植皮术[8-9]，本研究观察组总有效率较对照组显著提高（P<0.05）。重度关节烧伤患者实施削痂植皮手术治疗后，患者创面外观平整，无瘢痕增生，局部较耐摩擦，创面反复破溃、起水泡等情况减少，且关节功能恢复优于切痂植皮手术，可能与关节创面削痂植皮手术保留了正常脂肪组织，仅切除烧伤坏死组织，对健康的脂肪组织削痂后及时进行植皮，使皮肤组织成活率高，同时避免正常的脂肪组织发生坏死或液化，脂肪细胞能分泌参与创面修复的生长因子，从而促进创面的修复等因素有关。

文献报道，不同手术方式对重度关节烧伤的微循环有一定影响[10]。对重度关节烧伤患者而言，皮片移植后能否成活主要取决于皮片各部分组织代谢所需的血液循环量。在皮片移植后的初期，皮片的大部分血供需依靠皮片内毛细血管反应性扩张短时维持，同时也可依靠皮片与受区间的血浆循环来维持，导致此期间皮片处于相对缺血状态。早期切痂的目的是为了清除失活的组织，并为皮肤移植做准备。

切痂是切除深度烧伤组织达深筋膜平面；削痂是削除坏死组织至健康平面。而切痂手术注重的是切痂和植皮的时机，传统的创面首次切痂时间最好在伤后4～7d，休克期切痂为伤后48h内。不同的烧伤程度、创面处理方式，切痂手术时间和植皮的时间也存在差异。潘晓峰等[11]指出，创伤性皮肤缺损后3d，对创面进行植皮手术，皮片生长情况较好，主要原因是此时期创面肉芽组织增生明显，再延长植皮时间，皮肤基底部纤维组织增生活跃，对皮片血运重建有一定影响。创面延期后血供组织较丰富，抗感染能力增强，免疫活性细胞增多，血浆纤维蛋白增加，有利于创面与皮片紧密结合，进而提高皮片成活率。Mohammadi等[12]对96例重度关节烧伤患者分别采取削痂植皮术和切痂植皮术治疗，前者血流灌注量及局部红细胞聚集均优于前者，患者的微循环环境得到明显改善。本研究观察组治疗后5d、10d的局部红细胞聚集、血流灌注量及血管清晰程度均优于治疗后2d，且观察组的微循环指标均优于对照组，提示削痂植皮术改善患者的局部微环境，促进创面愈合[13]。本研究对削痂植皮术后采取异种皮或同种异皮覆盖，不仅防止水分丢失，同时也减少细菌的入侵及繁殖，改善局部微循环，促进关节创面愈合[14]。

削痂植皮手术有一定难度，尤其是对Ⅲ度烧伤创面削痂术。应准确把握削痂平面，彻底清除坏死组织，保留正常的脂肪组织，这在一定程度祛除了部分的正常脂肪组织，不仅加重关节创面的损伤，同时也影响皮肤的美观性，加上坏死组织清除不干净，对植皮成活率有重要影响。在削痂植皮术中可见削痂平面呈光泽、明亮的脂肪组织，同时可见有树枝状的活跃出血及健康的血管网[15]。脂肪层血管丰富，术中出血量大，止血较为困难，此时可采取电刀电凝止血或连续止血带下削痂，加压包扎后可松止血带；或者采取边削痂边止血的方式，避免一次性削完痂后，再进行止血处理，从而有效避免出血过多，增加其治疗难度。

综上所述，对重度关节烧伤患者采取削痂植皮手术治疗较切痂植皮术可改善患者的临床症状，既能保存关节的良好功能，同时能恢复创面的美观性，改善微循环。

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