腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）指先天发育或后天获得的腰椎管、椎孔间狭窄，可引起神经根受压、血运受阻，导致肢体疼痛及相应神经功能症状。对于症状严重、保守治疗无效的LSS患者，常需采用手术治疗，其目的在于解除神经根压迫、恢复椎管容积、改善椎管血液循环，从而缓解症状、促进功能恢复[1-3]。经椎间孔入路腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar fusion,TLIF）是LSS治疗重要术式，具有减压彻底、疗效确切、并发症少等特点。可扩张通道微创系统下经椎间孔入路腰椎椎间融合术（minimally invasive surgery-transforaminal lumbar fusion,MIS-TLIF）在腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎间盘突出等多种疾病中均有应用，本研究回顾性分析本院近年来做MIS-TLIF的LSS患者临床资料，并与传统开放TLIF进行比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2015年1月至2019年1月本院诊治的65例LSS患者临床资料，纳入标准：(1)经临床症状、影像学检查确诊为LSS，症状严重，保守治疗无效；(2)基础状况良好，对手术耐受；(3)临床资料完整。排除标准：(1)存在骨质疏松、广泛硬膜外瘢痕、联体神经根、肿瘤等；(2)患有蛛网膜炎、感染、心脑血管疾病、肝肾功能不全、凝血障碍等；(3)临床资料不完整。根据手术方式不同分为MIS-TLIF组35例与TLIF组30例。MIS-TLIF组：男21例，女14例；年龄47～72岁，平均（61.28±8.14）岁；病程2～11年，平均（4.26±0.71）年；体重指数（23.96±2.71)kg/m²；发病节段：L4～5间隙18例，L5S1间隙11例，L4～S1双节段6例；合并腰椎不稳20例，退变性腰椎侧弯6例，腰椎退变性滑脱9例。TLIF组：男17例，女13例；年龄49～71岁，平均（60.56±7.43）岁；病程2～10年，平均（4.12±0.65）年；体重指数（23.85±2.67)kg/m²；发病节段：L4～5间隙16例，L5S1间隙9例，L4～S1双节段5例；合并腰椎不稳18例，退变性腰椎侧弯5例，腰椎退变性滑脱7例；两组临床资料比较，差异无显著性（P>0.05）。

1.2治疗方法

MIS-TLIF组：C形臂机透视下于健侧相应椎体椎弓根投影外侧置入椎弓根螺钉，连接纵行钛棒，标注患侧椎弓根体表投射点连线为手术切口。做长3cm左右纵向切口，依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜，于多裂肌、最长肌Wiltse间隙，置入可扩张通道（Quadrant通道）系统并固定。接入冷光源，将上下关节突关节暴露，置入椎弓根螺钉固定；采用骨凿和咬骨钳去除病变节段关节突出节及神经根椎管内侧壁，必要时将部分椎板、对侧增生黄韧带切除，做侧隐窝减压，达到彻底神经根、椎管减压目的。如有双侧压迫症状，可通过单侧入路经穹隆完成双侧椎管减压及神经根松解。对双节段病变患者，利用有限延长切口完成双邻阶段减压。术中采用双凝电极、明胶海绵止血；椎间隙适度撑开，大量生理盐水冲洗，将取下的自体骨粒置入椎间隙，并根据患者需要选择合适椎间融合器（Cage）置入。对合并腰椎侧弯者，术中置入Cage时尽量向凹侧偏，以达到侧弯矫形；合并腰椎滑脱者，锁紧头侧螺钉钉帽前先行复位，后予螺钉加压。

TLIF组则以责任椎体椎间盘水平为中心，做长8～12cm纵行皮肤切口，将病变节段棘突、椎板、椎间关节突暴露至需融合节段横突[4]。

1.3观察指标

比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及术后红细胞输入量；分别于术前、术后3个月、术后6个月采用视觉模拟评分（visual analogue scale/score,VAS）评价疼痛；采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）问卷评价功能障碍。随访6个月，采用日本骨科学会评分（Japanese Orthopaedic Associatio,JOA）评价，改善率=（手术后评分-手术前评分）/（29-手术前评分）×100%。观察两组手术并发症发生情况。

1.4统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计操作，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用[例（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

2结果

2.1两组手术情况比较

MIS-TLIF组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及术后红细胞输入量均显著低于TLIF组，差异有显著性（P<0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2两组手术前后腰痛及功能障碍比较

两组术后3、6个月VAS评分、ODI评分均显著低于术前，差异有显著性（P<0.05）；且MIS-TLIF组术后3个月VAS评分、ODI评分显著低于TLIF组同时间点，差异有显著性（P<0.05）；两组术后6个月VAS评分、ODI评分差异均无显著性（P>0.05），见表2。

表2 两组不同时间点VAS评分、ODI评分比较（分）

2.3两组手术前后JOA评分及并发症发生情况比较

术后6个月，两组JOA评分及改善率比较，差异均无显著性（P>0.05），见表3。两组术后均出现1例术后原症状侧疼痛复现，可能与术中在暴露视野、备植骨床时刺激神经根有关，给予甘露醇、地塞米松后症状明显改善。

表3 两组手术前后JOA评分比较

3讨论

随着我国人口老龄化加重，退变性LSS发病数量呈上升趋势，患者常以腰腿痛、间歇性跛行等症状就诊，部分患者因症状顽固、保守治疗效果不佳而选择手术治疗[5-7]。患者往往身体素质较差，或合并其他内科疾病，对该类患者在保证手术疗效同时，尽量减小手术创伤，对患者术后恢复具有重要意义。TLIF治疗腰椎间盘突出、LSS等较单纯全椎板切除、传统腰后路椎体间融合术创伤更小[8]，而MIS-TLIF可进一步保护椎旁结果，降低手术创伤[9]。本研究结果显示，MIS-TLIF组较TLIF组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及术后红细胞输入量更低，说明MIS-TLIF手术创伤更小；两组术后VAS评分、ODI评分均降低，JOA评分均升高，且MIS-TLIF术后3月VAS评分、ODI评分显著低于TLIF组同时间点，两组术后6个月VAS评分、ODI评分、JOA评分差异无显著性，说明两组术式均有较好疗效，但MIS-TLIF在早期恢复上更有优势。

传统开放性TLIF术中只需打开一侧椎板、椎间孔，能降低硬脊膜、神经根、黄韧带等损伤的概率，但TLIF术采用后正中切口，术中需广泛剥离双侧椎旁组织，对椎间骨结构破坏较大，一方面造成术中出血量多、切口长度大，另一方面可能造成术后肌肉失神经支配，发生萎缩，甚至导致患者长期腰背痛[10]。Quadrant微创通道系统在椎间盘镜系统基础上发展而来，可在通道下直视行手术，完成椎间盘切除、神经根松解、椎管减压、钉棒固定、椎间融合等操作，而通道置入时，钝性分离多裂肌束，能准确到达目标节段，经Wiltse入路进入能避免椎旁肌过度剥离、撑开，有效降低椎旁肌损伤，更好地保留椎旁肌附着点并神经支配及棘突、棘间韧带等张力带结构，而术中配合冷光源，有助于实现小切口下获得更佳术野和操作空间，因此行MIS-TLIF减压效果确切，且创伤小，有利于术后脊柱后柱稳定[11-13]。

MIS-TLIF术式对腰椎滑脱、腰椎间盘突出、LSS等腰椎退变性疾病均适用，对椎间盘突出、单节段椎管狭窄、肥胖患者均有优势。对双侧节段患者，也可以通过调整通道角度，完成相邻节段减压[14]。MIS-TLIF操作空间有限，减压截骨较大受通道影响，对术者技术有严格要求，术前应根据患者骶骨角大小确定手术切口，避免因切口过小导致操作空间狭小、置钉困难，同时术中应避免对切口皮肤、皮下组织长时间挤压、牵拉，以免术后皮缘坏死、切口愈合不良[15]。

综上所述，MIS-TLIF术式对LSS疗效确切，具有创伤小、并发症少等优势，有利于患者术后恢复；但同时要求医者熟练掌握MIS-TLIF适应证、禁忌证及手术操作，结合患者情况，为患者选择个性化手术方案。

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