胸腔积液诱因复杂，临床诊断率为60%～80%[1-3]。随着医学诊查技术水平的不断发展，胸腔镜因其较高的安全性及微创优势，逐渐成为胸腔积液检查及病理取材的理想手段，特别是在不明原因胸腔积液的临床诊断上发挥了独特优势[4-6]。细胞学快速现场评估具有较高的时效性，可为下一步临床操作提供必要指导，对于提高活检效率具有明确优势，为后续治疗提供准确参考。本研究评估胸腔镜联合细胞学快速现场评估对于不明原因胸腔积液的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年1月在本院接受胸腔镜检联合细胞学快速现场评估诊疗的40例不明原因胸腔积液患者纳入研究组，另选取2016年12月至2017年12月在本院接受胸腔镜常规活检诊疗的40例不明原因胸腔积液患者纳入常规组。常规组：男22例，女18例；年龄34～81岁，平均（62.35±11.21）岁；双侧胸腔积液9例，单侧胸腔积液31例。研究组：男21例，女19例；年龄32～82岁，平均（62.51±11.36）岁；双侧胸腔积液10例，单侧胸腔积液30例；两组患者一般资料差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经本院细胞学、微生物学检查，胸腔积液常规，生化指标，胸部超声、CT等检查未能明确病因；②无胸腔镜禁忌证；③自愿参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：①心脑血管事件急性期；②生命体征不稳定期；③不在本院接受后续治疗。本研究经本院伦理委员会批准。

1.3 检查方法 两组患者均做胸腔镜检查。术前经胸部B超、CT等医学影像学检查明确胸腔积液量，了解胸膜的粘连、增厚等病变情况，经血常规、肺功能、心电图、凝血功能等检查，评估手术风险。胸膜腔≤6cm者首先建立人工气胸。使用德国KARLSTORZ胸腔镜系统进行检查，检查时患者采取侧卧位，根据患者的具体情况选择穿刺点，通常穿刺点选择在4～6肋间处。于穿刺点做1.0cm左右的切口，垂直方向插入套管针，进针约2cm，除去针芯，经套管置入胸腔镜至胸膜腔，观察胸膜腔情况，查找病灶位置，多次活检取样送常规病理检查，同时留取胸腔积液样本。明确无活动性出血后，将胸腔镜与套管取出，留置封闭式引流管，切口处行无菌缝合。术后将患者胸膜腔中气体、液体充分吸出，引流管的引流量≤50ml时拔除引流管，无菌封闭创口。研究组活检取样后，提取细胞学快速现场评估样本，迪夫快速染色（Diff-quikstain），以印片法、喷片、喷片推片法检验，根据阅片结果评估活检效果，如有必要再次取样活检。常规组活检取样后送常规病理检查，如有必要再次穿刺取样活检。

1.4 胸腔镜检诊断标准 胸腔镜下可见弥散状多发结节，胸膜肥厚，或可见肿块，或合并现溃疡状改变为肺腺癌；壁层胸膜处可见多发、弥漫状的结节影，或可见片状凸起，或合并菜花状肿块为肺鳞癌；可见大小不一结节呈散在状生长，前胸壁处有新生物、少量的白色纤维沉积为肺小细胞癌；可见白色粟粒状大小不一的结节，融合为片状，胸膜有粘连为肿瘤转移病变，结合患者临床表现进一步查找病原癌变灶。

1.5 研究方法 对比两组首次活检时间、活检全程时间、出血发生率、二次检查率，活检全程时间指取样至得出诊断结果全程时间，首次活检时间指化验时间。以常规病理化验及术后病理为金标准，分析研究组中胸腔镜检、病理细胞学快速现场评估及二者联合诊断结果与金标准的一致性，以计算诊断效能指标，绘制受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），并以ROC参考曲线下面积评估研究组中胸腔镜检、病理细胞学快速现场评估及二者联合检查对不明胸腔积液的诊断价值。

1.6 统计学处理 使用SPSS21.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用独立t检验；计数资料采用［例（%）］表示，采用χ²、连续校正检验；一致性以Kappa检验，标准：0.8＜Kappa≤1.0较高一致性，0.6＜Kappa≤0.8中等一致性，0.4≤Kappa≤0.6具有一致性，Kappa＜0.4基本不一致。诊断价值标准：0.5＜AUC≤0.7诊断价值较低，0.7＜AUC≤0.9为诊断价值中等，AUC＞0.9诊断价值较高；P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 诊疗指标 研究组首次活检时间长于常规组，活检全程时间、二次检查率均低于常规组，差异有显著性（P＜0.05），两组出血发生率差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 两组诊疗指标对比

2.2 一致性分析 胸腔镜检诊断结果与金标准具有中等一致性（Kappa=0.526，P＜0.05），细胞学快速现场评估诊断结果与金标准具有较高一致性（Kappa=0.896，P＜0.05），联合诊断结果与金标准具有较高一致性（Kappa=0.947，P＜0.05）；见表2。

表2 诊断四格表（例）

2.3 诊断效能 联合诊断与细胞学快速现场评估诊断诊断灵敏度均为93.75%，联合诊断特异度、符合率均最高分别为100.00%、97.50%；见表3。

表3 诊断效能分析（%）

2.4 诊断价值分析 联合诊断与细胞学快速现场评估诊断均具有较高诊断价值，且联合诊断高于细胞学快速现场评估诊断；胸腔镜检诊断具有中等诊断价值，见表4。

表4 不同检查方法ROC曲线分析统计值

3 讨论

呼吸系统恶性病变在早期时多具有一定的隐匿性，随着病情进展可对肺部正常的生理解剖结构及肺功能等造成严重损伤，早期诊断是取得理想预后的前提[7-8]。许多呼吸系统病变可诱发胸腔积液，胸腔积液亦为呼吸系统病变的常见征象[9-12]。同时，乳腺癌、胃癌等的胸膜转移病灶也可诱发胸腔积液，因此胸腔积液亦为癌症患者病情进展的一项重要征象[11-12]。

胸腔镜检诊断以微创穿刺入路进入胸腔后，可详细观察胸膜腔的内环境，于直视下采集病理标本，具有操作精准、损伤微小等优势[13-15]。但胸腔镜检采集病理标本通常需要3d方可取得病理诊断结果，且活检取样主要依靠术者经验，难以保证取样的有效性，部分患者因取材不理想等原因，需做二次穿刺活检。细胞学快速现场评估诊断可在活检采集样本的现场直接进行后续化验、阅片，并据此做出初步诊断，可判断靶部位标本的取材是否理想，靶部位的选择是否正确，从而提高一次取材成功率，并可对胸腔镜介入活检提供实时指导。由于细胞学快速现场评估技术所需样本量较少，对穿刺取得的样本量无过多影响，因此不会增加取样的出血风险。本研究中，研究组首次活检时间长于常规组，活检全程时间、二次检查率均低于常规组；提示细胞学快速现场评估诊断的单次化验过程时间较常规病理化验时间长，主要与其技术操作特点有关，但其于现场得出诊断结果，整体过程时间短于常规病理，可缩短整体诊断时间，并可有效提高一次活检成功率。两组出血发生率差异无显著性，提示胸腔镜检联合细胞学快速现场评估安全可靠，不会增加出血风险。胸腔镜检诊断结果与金标准具有中等一致性，细胞学快速现场评估则具有较高诊断价值，并且联合诊断结果一致性分析Kappa值高于胸腔镜检与细胞学快速现场评估；提示单纯胸腔镜观察胸腔内情况，根据病变情况、形态等所得出的诊断结果准确性欠佳，联合细胞学快速现场评估后可有效提高诊断结果的准确性。联合诊断与细胞学快速现场评估均具有较高诊断价值，且联合诊断高于细胞学快速现场评估，而胸腔镜检则仅具有中等诊断价值；提示胸腔镜穿刺后行细胞学快速现场评估能够有效提高临床诊断价值，但胸腔镜检对胸腔内情况的观察对细胞学快速现场评估诊断结果具有一定的校正意义，使联合诊断进一步提高了临床诊断价值。

综上所述，胸腔镜检联合细胞学快速现场评估对于不明胸腔积液的诊断具有较高的诊断价值，两者各有其不同的优势，联合应用能够有效提高临床疗效的准确性，同时还具有缩短整体诊断时间、提高一次活检取材成功率的作用。

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