胆囊结石的发病率随年龄增长逐渐升高，大多胆囊结石患者合并胆总管结石[1]。目前常采用腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术以保护Oddi括约肌正常的生理功能，或采用逆行性胰胆管造影/内镜下乳头括约肌切开术+腹腔镜下胆囊切除术以及时解除梗阻，更适于老年体弱患者[2]。本研究旨在探讨两种不同手术方式治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的疗效及并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年4月至2018年4月本院收治的106例胆囊结石合并胆总管结石老年患者。纳入标准：①符合胆囊结石合并胆总管结石的诊断[3]；②经影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石；③年龄≥60岁；④无实质脏器及凝血功能障碍，对手术可以耐受；⑤患者及家属的知情同意。排除标准：①有上腹部手术史；②合并肝内胆管结石；③在术中检查发现胆管囊状扩张或胆管狭窄。按照随机数字表法分为观察组和对照组各53例。对照组：男25例，女28例；年龄60～76岁，平均（68.10±5.06）岁；术前并发症：黄疸30例，急性胆管炎25例，胰腺炎7例，高血压15例，糖尿病10例；胆总管直径1.06～2.10cm，平均（1.10±0.10）cm；胆总管结石直径0.40～1.91cm，平均（0.94±0.36）cm；胆总管结石数目：单发30例，多发23例。观察组：男26例，女27例，年龄60～75岁，平均（68.09±5.01）岁；术前并发症：黄疸29例，急性胆管炎26例，胰腺炎6例，高血压16例，糖尿病11例；胆总管直径1.09～2.09cm，平均（1.11±0.09）cm；胆总管结石直径0.39～1.89cm，平均（0.90±0.34）cm；胆总管结石数目：多发25例，单发28例。两组患者一般资料差异无显著性（P＞0.05）。本研究获本院医学伦理委员会审批。

1.2 手术方法 观察组予腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术治疗：患者取仰卧位，经气管插管进行全身麻醉。采用三孔或者四孔法，对胆囊三角进行解剖，夹闭胆囊管和胆囊动脉，结扎离断胆囊动脉。常规切除胆囊，通过穿刺充分显露胆总管，若术中的结石直径较大或发生嵌顿，可经液电碎石后在网篮协助下取出。最后，术者在胆道镜的协助下，对肝内外胆管进行检查，显示肝内胆管无结石残留后，即可按胆道解剖和取石情况，决定是否一期缝合或留置T管，取出胆囊标本，将腹腔引流管放置于肝下缘，于术后2～3d拔除，术中留置T管患者，需术后6～8周检查T管行胆道造影，显示无残留结石后即可拔除T管。

对照组予逆行性胰胆管造影/内镜下乳头括约肌切开术+腹腔镜下胆囊切除术治疗：患者取左侧卧位，经十二指肠镜插入寻找到十二指肠大乳头。经逆行性胰胆管造影详细检查胆管解剖结构，结石大小、数目及位置。术者需沿十二指肠乳头11点方向退刀法进行内镜乳头括约肌切开取石术，按照结石的位置、大小、硬度等情况，选取合适的碎石和取石方法。若未发现残留结石，需留置鼻胆引流管；若发现有结石的残留，需要再次进行手术。患者术后24h内禁食水，给予生长抑素、抗生素、抑酸药等基础治疗，预防胆管炎和急性胰腺炎的发生。术后2～7d，若显示患者生命体征平稳，血淀粉酶水平正常，无呕吐、发热、腹痛、恶心、腹胀等症状，再次做腹腔镜胆囊切除术。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间以及术后住院时间，统计并计算两组患者术后并发症发生率，包括：胆道感染、出血、胰腺炎、胆瘘等。比较两组患者手术成功率和患者满意率。采用问卷调查统计患者就诊满意度情况（满意、基本满意、不满意），满意度=（基本满意+满意）例数/总例数×100%。随访6～12个月，观察两组患者结石复发、胆管癌、胆管狭窄、急性胆管炎及胰腺炎等发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件对所得数据进行分析，计量数据用均数±标准差表示，采用t检验，计数数据用［例（%）］表示，采用χ²检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标及并发症比较 与对照组相比，观察组的胃肠功能恢复、手术时间及术后住院时间均显著缩短，差异有显著性（P＜0.05）；观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异有显著性（P＜0.05），见表1。观察组失败1例，因炎症较重、腹腔内粘连致密，中转开腹；对照组失败2例，结石过大无法取出转做胆总管探查取石术患者1例；腹腔镜下胆囊切除术中发现患者肝门区粘连严重，腹腔镜直视下操作困难，中转开腹1例。观察组患者手术成功率和患者满意率分别为98.11%（52/53）和96.23%（51/53），对照组患者手术成功率和患者满意率分别为90.57%（48/53）和84.91%（45/53）；两组患者手术成功率相比较，差异无显著性（χ²=2.827，P=0.093）；两组患者满意率相比较，差异有显著性（χ²=3.975，P=0.046）。

表1 两组患者围术期指标及并发症发生情况比较

2.2 两组术后随访情况比较 91例患者术后随访6～12个月，失访15例（观察组7例，对照组8例），随访率85.85%。观察组出现急性胆管炎1例，对照组结石复发1例，两组急性胆管炎及结石复发差异无显著性（χ²=0.000、0.000，P=0.987、0.991）。

3 讨论

目前，治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创方法包括：腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术、逆行性胰胆管造影/内镜下乳头括约肌切开术+腹腔镜下胆囊切除术，两种术式取得的临床疗效相当；腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术更有利于胆囊结石合并胆总管结石患者围术期的恢复，但需要肝胆外科医师具有娴熟腹腔镜技术和耐心[4-6]。本研究中，两组手术成功率差异无显著性；观察组围术期恢复时间较对照组显著缩短，进一步证实了腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术的优点，缩短患者手术时间、缓解患者术后疼痛，有助于患者术后康复；且术中胆总管可切开的空间较大，对于胆总管直径较大或者多发结石者更为适用[7-8]。

胆总管探查取石术可损坏患者胆总管正常生理结构，增加患者术后发生胆漏的风险。本研究观察组术后发生胆漏1例，经充分腹腔引流后完全自愈，与对照组差异无显著性，可能与本研究的样本量较少相关。胆瘘的发生率会随着术者的操作技术及熟练程度逐渐降低，在患者常规术后放置T管，可以减少胆道压力及降低胆漏的发生率，进一步更加有利于术后进行胆道造影，若术后有残余结石，可通过T管窦道取石，有效避免再次手术[9-10]。

对于全身基础情况较重、合并有胆源性胰腺炎腹腔内炎症和急性化脓性胆管炎较严重的老年患者，可以优先考虑逆行性胰胆管造影/内镜下乳头括约肌切开术+腹腔镜下胆囊切除术。逆行性胰胆管造影留置鼻胆引流管可以快速降低患者黄疸水平、改善胆道梗阻症状、有效控制胆道感染，患者全身情况逐渐好转后，再做腹腔镜下胆囊切除术[11-12]。经内镜下乳头括约肌切开术后发生胰腺炎、出血、急性胆管炎、出血、十二指肠穿孔为8%～10%[13]。本研究中对照组术后胰腺炎的发生率较观察组高，原因为内镜下乳头括约肌切开术损伤Oddi括约肌正常生理功能，胰液引流不畅，进而发生肠液反流状况，若注射造影剂过快，会增加胆管炎、胰腺炎、胆总管结石复发及胆管癌等的发生率。因此，在进行内镜操作时，减少插管的频率、慎重选择造影剂注射；若导丝是沿胰管走行，则不进行造影操作；为减少胰腺炎的发生，可以在术前使用生长抑素。

综上所述，两种微创手术对胆囊结石合并胆总管结石症的治疗安全性较好，两者的近期及远期发生率差异无显著性。腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术术后住院时间较短，且保护了Oddi括约肌生理功能，应作为首选治疗方案。对于全身基础情况较差、黄疸严重、急性化脓性胆管炎及胆源性胰腺炎老年患者更适合逆行性胰胆管造影/内镜下乳头括约肌切开术+腹腔镜下胆囊切除术。临床工作中需坚持个体化原则，根据老年患者的病情灵活选择合适的手术方式。

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