慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以进行性不完全可逆性、慢性气流受限为特征的气道阻塞性疾病，是严重危害中老年健康的常见病、多发病，COPD患者每年发生0.5～3.5次慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），是导致患者死亡的重要因素[1]。26%～74%的AECOPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭需要气管插管机械通气保证通气量，改善换气功能，维持生命所需的动脉血氧浓度，减少呼吸氧耗[2]。但旧习通气时间过长，可引发呼吸机相关性并发症，导致撤机拔管失败，增加死亡率和治疗难度，掌握影响撤机拔管的危险因素，并进行针对性防控，对提高AECOPD合并呼吸衰竭患者通气的临床效果具有重要意义[3]。本研究选择AECOPD合并呼吸衰竭并接受机械通气的老年患者进行回顾性分析，探讨影响本地区AECOPD合并呼吸衰竭机械通气效果的因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2017年12月本院就诊的AECOPD合并呼吸衰竭并接受有创机械通气的老年患者作为研究对象。纳入标准：①有COPD病史，近期出现呼吸困难、咳嗽加重、咳黏液脓性痰等症状，经肺功能、X线片、实验室等检查，符合《性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）》中AECOPD的诊断标准[4]；②符合有创通气指征[5-6]：动脉血氧分压＜50mmHg或氧和指数＜200mmHg，二氧化碳分压进行性升高伴严重酸中毒，严重的意识障碍，严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制，血流动力学不稳定，无创呼吸机治疗失败；③年龄≥60岁，性别不限；④病历资料完整，可供分析。排除标准：①存在口咽部畸形或颈椎损伤不能经口气管插管；②病历资料重要项目缺失，不能完成分统计分析。共纳入患者243例，男141例，女102例；年龄60～84岁，平均（72.05±5.74）岁。

1.2 拔管成功标准脱机拔管指征[7-8]  ①患者恢复意识，控制呼吸衰竭病因，停用镇静剂；②临床症状改善，无咳嗽或咳痰症状；③氧化指数不低于150mmHg，呼气末气道内正压不超过8cmH₂O；④机体内环境稳定，二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO₂）、血氧分压（partial pressure of oxygen，PO₂）基本恢复正常。拔管成功标准[9]：脱机拔管2d内，患者生命体征稳定，不需再次气管插管行机械通气。

1.3 研究方法 翻阅病历，收集患者年龄、性别、体质量指数、COPD病程、AECOPD病程、AECOPD发病频率、入院时血常规、血气分析、生命体征、急性生理学及慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、吸烟指数、合并疾病、机械通气时间、住院时间、机械通气24h后血气分析、拔管时血常规和生化指标等内容，记录脱机失败发生率，分析上述指标与脱机失败的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS23.0进行统计学数据处理。计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，以是否发生脱机失败为应变量，将自变量赋值后引入二分类多因素logistic分析，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气效果 243例患者成功脱机192例，脱机失败51例，脱机失败率20.99%。

2.2 影响AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气拔管失败的单因素分析 单因素分析显示，体重指数、血红蛋白、高血压、高脂血症、拔管时血红蛋白不是影响AECOPD合并呼吸衰竭机械通气拔管失败的危险因素（P＞0.05）；年龄、性别、COPD病程、AECOPD病程、AECOPD发作频率、白细胞、白蛋白、PCO₂、PO₂、收缩压、胸部X线片渗出病灶、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、机械通气时间、APACHEⅡ评分、GCS评分、吸烟指数、通气后24hPaO₂、通气后24hPaCO₂、拔管时白细胞是影响AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气拔管失败的危险因素（P＜0.05）（表1）。

表1 影响AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气拔管失败的单因素分析

表1 影响AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气拔管失败的单因素分析

注：*吸烟指数=吸烟年限×每日吸烟量

2.3 影响AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气拔管失败的多因素分析 对单因素分析有意义的因素赋值：年龄：＜70岁=0，≥70岁=1；性别：女=0，男=1；COPD病程：＜10年=0，≥10年=1；AECOPD病程：＜5d=0，≥5d=1；AECOPD发作频率：≤3次/年=0，＞3次/年=1；白细胞：＜10×10⁹/L=0，≥10×10⁹/L=1；白蛋白：＜30g/L=0，≥30g/L=1；PaCO₂：＜80mmHg=0，≥80mmHg=1；PaO₂：＜50mmHg=0，≥50mmHg=1；收缩压：＜90mmHg=0，≥90mmHg=1；胸部X线片渗出病灶：否=0，是=1；MODS：否=0，是=1；机械通气时间：＜7d=0，≥7d=1；APACHEⅡ评分：＜20分=0，≥20分=1；GCS评分：＜9分=0，≥9分=1；吸烟指数：不吸烟=0，＜300=1，≥300=2；糖尿病：否=0，是=1；通气后24hPaCO₂：＜60mmHg=0，≥60mmHg=1；通气后24hPaO₂：＜60mmHg=0，≥60mmHg=1；拔管时白细胞：＜10×10⁹/L=0，≥10×10⁹/L=1；拔管时白蛋白：＜30g/L=0，≥30g/L=1。以是否发生拔管失败为应变量，将赋值后的自变量赋值后引入二分类多因素logistic分析结果显示，年龄≥70岁、通气后24hPaCO₂≥60mmHg、MODS、机械通气时间≥7d、吸烟指数≥300是拔管失败的独立危险因素（P＜0.05），拔管时白蛋白≥30g/L是拔管失败的保护性因素（P＜0.05）（表2）。

表2 影响AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气拔管失败的多因素分析

3 讨论

AECOPD常引发呼吸道感染及呼吸肌疲劳，易发展为Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸衰竭是急性加重期COPD患者的常见并发症，也是导致患者死亡的主要因素之一[10]。机械通气可使ACOPD患者呼吸方式从浅快呼吸转变为正常呼吸，提高肺泡通气量，并不增加呼吸做功，其最终目标是成功撤离呼吸机，患者能否成功撤机是临床面临的重要难题[11]。张平等[12]研究显示，AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气撤机失败率为36.67%。王常永等[13]研究显示，AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气撤机失败率为17.9%。本研究结果显示，243例患者成功脱机192例，脱机失败51例，脱机失败率20.99%，低于张平等报道，与王常永等研究类似。

本次研究显示吸烟指数≥300是撤机失败的危险因素，与阎昱升等[13]研究一致，考虑吸烟可导致呼吸道上皮细胞受损和肺功能受损，因此吸烟人群有较高的机械通气失败率。本研究结果显示，年龄≥70岁的患者拔管失败率是＜70岁患者的2.89倍，考虑年龄越大，患者肺部脏器储备功能越差，发生AECOPD时更出现脏器功能不全，多数研究[14-15]显示，年龄是撤机拔管的独立影响因素。人血白蛋白水平是评估营养状态的常用指标，本研究中人血白蛋白是撤机失败的影响因素，但多因素分析显示，入院时人血白蛋白不是影响撤机失败的独立因素，而拔管时白蛋白≥30g是撤机失败的保护性因素，考虑COPD患者普遍存在低蛋白血症，入院时白蛋白水平不能反映患者近期营养状况的变化，入ICU后给予营养支持，改善低蛋白血症和营养状况可以改善机械通气效果。APACHEⅡ是临床全面评估ICU患者病情和死亡风险的评分系统，本研究结果显示，APACHEⅡ评分≥20分是撤机失败的独立危险因素，考虑与APACHEⅡ评分越高病情越严重对呼吸机依赖度越高有关[16]。MODS患者器官功能具有可逆性特点，但即使撤机时病情已经好转，生命体征稳定，MODS患者仍有较高撤机失败的风险，国内研究[17]显示，MODS是AECOPD机械通气患者撤机失败的独立危险因素。

综上所述，年龄≥70岁、MODS、APACHEⅡ≥20分、吸烟指数≥300是拔管失败的独立危险因素，拔管时白蛋白≥30g/L是拔管失败的保护性因素，临床可借助这些指标评估患者的撤机难度并给予针对性治疗，以提高撤机成功率。

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