第1部分　方法

第1节　制订还是改编

指南制订过程中，首先需要明确的是制订新指南还是改编现有指南。改编指南的前提是已经存在的高质量指南。这可以避免重复工作，只需进行修订、更新、补充以及本土化即可。

有鉴于此，我们检索了国内外电子数据库，包括：Pubmed、EMBASE、Cochrane Library、万方数据库和中国知网，以及常用的国内外临床指南网站，包括：美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine [AASM]，https://www.aasmnet.org/login.aspx），美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse [NGC]，http://www. guideline.gov/），国际指南协作网（Guidelines International Network，[G-I-N]，http://www.g-i-n.net/），加拿大医学会临床实践指南文库（Canadian Medical Association：Clinical Practice Guideline [CMA Infobase]，http://www.cma.ca/ clinicalresources/practiceguidelines），苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN]，http:// www.sign.ac.uk/），英国国家临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE]，http:// www.nice.org.uk/），新西兰指南研究组（New Zealand Guidelines Group [NZGG]，http://www.nzgg.org.nz/），中国临床指南文库（China Guideline Clearinghouse [CGC]，http://www.cgc-chinaebm.org/index.aspx）。最终检索到既往的9篇英文指南和4篇中文指南，具体如下：

1.既往英文指南

（1）英国哥伦比亚医学会编制的《成人睡眠主诉的初级护理管理》2

（2）美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）编制的《美国国立卫生研究院的国家科学会议声明：成人慢性失眠的表现和管理》3

（3）优化实践（Toward Optimized Practice，TOP）计划编制的《成年失眠临床实践指南：从评估到诊断4

（4）美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）编制的《成人慢性失眠评估和管理的临床指南》5。以下简称为AASM指南（2008）。

（5）英国精神药理协会编制的《英国精神药理学协会共识声明：以证据为基础的失眠、异态睡眠和昼夜节律紊乱治疗》6

（6）巴西睡眠协会编制的《失眠诊断和治疗的新指南》7

（7）加拿大睡眠协会编制的《慢性失眠治疗在初级保健：早期识别和管理》8

（8）巴恩斯利临床调试组（Barnsley Clinical Commissioning Group）编制的《失眠管理指南》9

（9）美国得克萨斯大学奥斯汀分校护理学院的家庭护士计划编制的《中／老年人的原发性失眠治疗的临床指南》10

2.既往中文指南

（1）失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组编制的《失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）》11

（2）失眠症中医临床实践指南课题组编制的《失眠症中医临床实践指南（第1版）》12

（3）中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组编制的《中国成人失眠诊断与治疗指南》13

（4）杨甫德等编制的《中国失眠防治指南》14

以上指南中，AASM、英国精神药理协会、巴西睡眠协会、美国得克萨斯大学奥斯汀分校护理学院、世界卫生组织西太区的指南编制采用了循证依据。我们依据指南研究和评估工具第2版（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREI II）的标准15，特别是第3个领域“制订的严谨性”，评估了这些以循证为基础的指南的质量差别。结果显示AASM指南（2008）更为严谨和透明。此外，该指南还参考了AASM发表的一系列基于循证的实践参数文献，支持了该指南具有较高质量和临床实际性。每篇实践参考文献均针对某一个具体的失眠相关主题，而不是提供一个全面的慢性失眠障碍的临床实践指南。

然而，基于近年来发表的失眠障碍文献，AASM指南（2008）需要较大幅度的修订、更新和补充。具体原因如下：

（1）AASM指南（2008）发表至今已经长达8年。指南发布后平均3.6年就已经过时，所以指南通常需要在制订完成之后的4年内进行更新。如果指南传递的是过时信息，那将不再对临床实践具有指导作用。

（2）AASM指南（2008）是基于《国际睡眠障碍分类-第2版（International Classification of Sleep Disorders-2 edition，ICSD-2）》16，而AASM在2014年正式发布了《国际睡眠障碍分类-第3版（ICSD-3）》17。与ICSD-2相比，ICSD-3对于失眠的定义、诊断和分类均有明显的变化：①共病：ICSD-3指出失眠既可以是症状又可以是独立的疾病，常常与其他躯体疾病或精神障碍共病存在；ICSD-2认为就其本身而言，失眠是症状，而非疾病，所以不支持失眠障碍的共病诊断。②病程：ICSD-3定义慢性失眠障碍的病程为大于3个月，ICSD-2定义为大于1个月。③分类：ICSD-3依据病程，将失眠障碍分类为慢性失眠（≥3个月）和短期失眠（＜3个月）；ICSD-2则依据病因，将失眠障碍分类为：急性失眠、心理生理性失眠、矛盾性失眠、特发性失眠、睡眠卫生不良、儿童行为性失眠以及精神疾病和躯体疾病所致失眠。④主诉：与ICSD-2不同，ICSD-3不再包括无恢复感的睡眠（Nonrestorative Sleep）。

（3）AASM指南（2008）的适用人群是成人，没有包括儿童，而且老年人群和孕产期妇女也关注得较少。我们注意到巴西睡眠协会的《失眠诊断和治疗的新指南》关注了儿童失眠障碍，可以作为本次指南编制的参考。

（4）AASM指南（2008）没有包括中医药部分，基于本土化的需要，本次指南将加入这部分内容。我们注意到中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组的《中国成人失眠诊断与治疗指南》关注了中医药内容，世界卫生组织·西太区的《基于失眠症的传统医学临床实践指南（第1版）》则是基于中医药的指南，均可以作为本次指南编制的参考。

（5）AASM指南（2008）没有包括物理治疗，这可能与编制当时相关的循证依据较少有关。鉴于物理治疗在近年来发展迅猛，本次指南将加入这部分内容。

综上所述，《中国失眠障碍诊断和治疗指南》的编制将主要采用改编的方式，主要蓝本是AASM指南（2008）。因为AASM指南（2008）发布时间较长和ICSD-3出版等问题，所以本次指南在改编现有指南的基础上，无疑还需要依据循证的原则进行大幅度的修订、更新和补充。为了保证本指南的质量及适用性，我们将采用指南改编方法学中比较成熟和完善的ADAPTE方法进行18。

第2节　指南改编的原则和方法

1.循证依据

AASM指南（2008）参考了自身发表的一系列基于循证的实践参考文献，每篇实践参考文献均针对某一个具体的失眠相关主题，而不是提供一个全面的慢性失眠障碍的临床实践指南。我们在改编中文指南的过程中，也将参考这些实践参考文献。此外，为了修订、更新和补充AASM指南（2008）。我们还将检索国内外的主要电子数据库（1999年1月～2015年9月）以获取相关文献。电子数据库包括Pubmed、EMBASE、Cochrane Library、万方数据库和中国知网，检索词为“失眠”和“相关的评估、检测和治疗等内容的关键词”。为了和AASM指南（2008）保持一致5，本指南采用了相同的标准来评价文献的证据级别（表1）；依据不同的证据级别，本指南采用了相同的推荐等级“标准（Standard）”、“指南（Guideline）”和“临床建议（Option）”（表2）；其中，来源于ICSD-3的失眠障碍的定义、诊断标准和流行病学等资料也将作为“标准”来推荐。

表1　文献证据级别的评定标准

表2　指南的推荐等级

2.专家共识

指南的一些重要领域可能并不能在既往文献中找到依据，或者现有文献的结论相互矛盾，则需要进行基于专家共识的推荐，专家共识反映了指南委员会成员基于文献和临床经验的一致性判断。本指南采用了与AASM指南（2008）相类似的修订名义小组技术（Nominal Group Technique）来形成专家共识5。相关章节的专家确定哪些内容需要建立专家共识，然后通过讨论形成专家共识的草案。然后，全体指南委员会成员通过现场会议、电话会议或邮件传阅的形式讨论每一条专家共识；在充分讨论的基础上，通过匿名投票来决定每条专家共识能否被采用。AASM指南（2008）将建议从“极度反对”到“极度支持”分为了9个等级。基于简化的目的，我们对每条共识的建议分为5个等级（1.不同意；2.不太同意；3.中立；4.部分同意；5.同意），选择1或2，需要给出具体建议，以便进一步修订。90%以上的专家意见为4或5时，该条专家共识可以采用。如果未被采用的专家共识在指南中十分重要，则根据专家建议进行修订后，再行投票决定。

第2部分　内容

第1节　失眠障碍的定义和分类

1.定义（标准）

失眠障碍（Insomnia Disorder）是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍。这些睡眠问题往往伴随着困扰或者伴随着家庭、社会、职业、学业或者其他重要功能的损害。慢性失眠可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病。构成慢性失眠的主要睡眠问题包括睡眠始发困难（或入睡困难）和睡眠维持困难。后者包括夜间觉醒并难以再次入睡或比预期的起床时间过早醒来。慢性失眠障碍可仅仅表现为入睡困难或睡眠维持困难，但更常见的是同时合并入睡困难和睡眠维持困难。此外，不同失眠亚型之间可随时间的推移而不断变化和交替。尽管睡眠质量差、非清爽感（unrefreshing）和非恢复性（nonrestorative）等症状往往与入睡困难和睡眠维持困难相伴随，但是这些症状不足以用来定义失眠障碍。

到底需要多严重的睡眠紊乱程度方可诊断失眠主要依赖于个体的主观感觉，并且该程度是否足以引起临床关注因不同年龄而异。尽管如此，目前普遍认为在儿童和青年成人中，睡眠潜伏期或入睡后觉醒时间大于20分钟则可被认为是临床上显著的睡眠紊乱。而在中老年中，该标准则为大于30分钟。关于早醒的定义未得到较好的定义，但一般认为比预期的起床早醒30分钟并引起总睡眠时间的减少（与患病前的一般睡眠情况比较）则可视为早醒。

上述失眠症状可伴随多种觉醒时功能的损害。常见的觉醒时的症状包括疲劳、动力减退、注意力及记忆力下降及易激怒和情绪低落。白天嗜睡也是常见症状。但与嗜睡症中的白天嗜睡比较，失眠伴有的白天嗜睡往往难以在白天小睡并很少出现非自主性的睡眠发作。工作、学校或社交的功能下降也很常见。有些患者把工作中的失误或事故归咎于失眠。此外，某些躯体症状，如头痛及胃肠道紊乱等也常常被患者归因于失眠。

2.分类（标准）

根据ICSD-3的分类标准，失眠障碍根据病程可分为慢性失眠障碍（Chronic Insomnia Disorder）、短期失眠障碍（Short-Term Insomnia Disorder）及其他失眠障碍（Other Insomnia Disorder）。其他失眠障碍的诊断仅在患者不能满足慢性失眠障碍和（或）短期失眠障碍的情况下给出，该诊断的使用需要慎重。ICSD-3中，短期失眠障碍诊断标准与慢性失眠障碍类似，但病程少于3个月且没有频率的要求。换而言之，短期失眠障碍的诊断相对宽松。

由于缺乏病理生理学上或临床上的证据，在ICSD-2和美国精神疾病诊断手册第4版修订版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-fourth Edition，DSM-Ⅳ-TR）定义的失眠亚型在美国精神疾病诊断手册第5版（DSM-5）中被取缔和合并。比如存在于DSM-Ⅳ-TR系统的原发性失眠，根据可能的病因，在ICSD-2中被分为几个亚型：如生理心理性失眠、特发性失眠、矛盾性失眠、睡眠卫生不良、儿童行为性失眠等。ICSD-3中，这些亚型不再存在。在ICSD-2和DSM-Ⅳ-TR中，数个所谓的继发性失眠被用于描述失眠与其他疾病条件（如有精神障碍所致的失眠、躯体疾病所致的失眠和药物及物质所致的失眠）之间的可能因果关系。但是该分类方法已经被ICSD-3和美国精神疾病诊断手册第5版（DSM-5）的诊断和分类系统所取缔。

最近，有学者提出根据夜间客观的睡眠时间将失眠障碍分为伴有客观短睡眠（少于6小时）和不伴有客观短睡眠（大于6小时）的失眠障碍19。该分类方法基于一系列的证据显示伴有客观短睡眠的失眠疾病程度更严重、更高的迁延不愈率、导致更多的心血管及代谢内分泌疾病以及更高的死亡率等。因此，他们提出伴有客观短睡眠的失眠障碍具有更多的生物学基础而可能对生物学（药物）治疗更敏感，而不伴有客观短睡眠的失眠障碍具有更多的心理学基础，而可能对心理行为治疗更敏感。但该亚型对治疗的指导作用尚需更多的研究证实。

第2节　失眠障碍的流行病学

1.失眠障碍的现患率

失眠障碍是最常见的睡眠障碍。根据不同的评价标准，失眠症状或者失眠障碍的现患率在4%～50%之间20。根据2006年中国睡眠研究会在6个城市中的研究结果表明，中国内地成年人中失眠患病率高达57%，工作人群中有65%的人存在睡眠障碍，这个比例已远远超过欧美等发达国家。而采用相对严格的DSM-Ⅳ-TR诊断标准，在2003年北京市进行的随机抽样调查中，普通成年人群中失眠的患病率在9.2%。21无论采用何种标准和何种抽样方法，结果均显示失眠是一个普遍的睡眠问题。

2.失眠的自然病程

失眠常常表现为波动病程。在1～10年随访研究中，成人的失眠持续率大约在30%～60%之间，提示失眠病程具有显著的持续性。而在另一方面，这些数据也显示失眠在很大一部分人群中在某一个时间点是（自然）缓解的。失眠具有显著的病程波动性。有学者发现93.4%的失眠伴有白天功能损害患者在过去12个月的每月随访中至少改变过一次诊断状态，他们还发现3个月的期限可显著提高慢性失眠定义的可靠性。关于中国人群中失眠的病程转归数据较少。普通成人人群和青少年人群的失眠发生率比较类似，大约在6%。从儿童期进入青少年时期，失眠的持续率较低，大约为15%；中年女性和中年男性分别为42.7%及28.2%。在广东农村中学生进行的一份调查显示，失眠症状的1年持续率为41%，而新发病率为16%。22

3.危险因素

（1）年龄：

失眠的显著危险因素。慢性失眠症状的现患率从儿童的4%，青年成人的9.3%，增加到老年人的38.2%。失眠随着年龄而增长的原因未明。有研究发现随着年龄的增长，机体内部的睡眠稳态下降。此外，与年龄相关的躯体疾病和精神障碍，也是失眠随年龄增长的原因之一。

（2）性别：

失眠的现患率具有显著的女性优势，女性的患病风险大约是男性的1.41倍，该比率在＞45岁人群中甚至增加至1.7倍。2006年发表在SLEEP上的荟萃分析确定失眠的女性优势存在于不同的种族及不同年龄段的成人，证实了失眠女性优势的普遍性20。然而，对儿童（＜12岁）的调查并没有发现失眠存在女性优势。最近有研究提示失眠的女性优势主要在青春期发育晚期或青春期发育后得到显著的增加。

（3）既往史：

先前曾经有失眠发作的人群的新发病率是其他普通人群的5.4倍，所以既往的失眠即使完全缓解，仍然是未来失眠的危险因素。

（4）遗传因素：

家系研究显示失眠具有显著的家族聚集性。此外，有家族史的普通人群新发病率是无家族史人群的3倍。进一步的家系研究和双生子研究显示失眠的遗传度大约在30%～60%之间，即失眠的发生原因大约有30%～60%可归因于遗传因素。尽管如此，除了严重的致死性家族性失眠症（Fatal Familial Insomnia，FFI）被确认为常染色体显性遗传性、朊病毒相关的疾病外，目前尚未发现与普通失眠发病明确相关的致病基因。候选基因研究发现某些基因变异可能与失眠有关，比如PER3、HLA DQB1*0602及5-HTTLPR等。而全基因组扫描研究的结果提示神经可塑性相关基因、应激相关基因、神经元兴奋性相关基因等可能与失眠的发生有关。但是这些研究结果均未得到其他研究的重复和证实。

（5）应激及生活事件：

负性生活事件不仅是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。此外，应激事件的数目和持续时间也是失眠新发病率的显著危险因素，并且两者之间可产生协同效应。

（6）个性特征：

越来越多的研究显示失眠患者表现出某些个性特征，比如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义。

（7）对环境的失眠反应性：

来自亨利福特医院的团队编制的福特失眠对应激测试反应量表（Ford Insomnia Response to Stress Test，FIRST）可用来评估在9种常见的状态下出现失眠的可能性，得分高的人群失眠新发病率是其他人群的3.3倍23。

（8）精神障碍：

大约有70%～80%的精神障碍患者均报告失眠症状，而大约50%的失眠患者同时患有一种精神障碍。因此，先前的观点认为失眠是精神障碍的一个主要症状。但是越来越多的研究发现失眠是精神障碍，特别是心境障碍和焦虑障碍的危险因素。一项综合了21份随访研究的综合分析发现失眠症状可导致基线无抑郁症状受试者增加2倍罹患重性抑郁障碍的风险；另一方面，精神障碍的存在也是失眠新发病以及迁延不愈的危险因素。

（9）躯体疾病：

慢性内科疾病患者往往报告有失眠症状，而失眠人群罹患各类内科疾病的发生率显著高于非失眠人群。目前越来越多的研究证实失眠可增加多种内科疾病：如糖尿病、心血管疾病及癌症的发病风险。这种情况在伴有短客观睡眠时间的失眠患者中更为显著。

第3节　失眠障碍的影响

失眠障碍的危害不容忽视。病人表现出白天功能缺损，影响正常工作和生活；可出现情绪紊乱、精神衰弱，严重者出现心理障碍、轻生自杀；还可导致免疫功能失调、诱发或加重心脏疾病、高血压病、糖尿病等。慢性失眠障碍不仅会影响自身，而且对其家人、朋友、工作伙伴均造成不利影响。对慢性失眠障碍患者而言，共患疾病如抑郁、焦虑、慢性疼痛和物质依赖都十分常见。先前的观点认为失眠是各类精神障碍和躯体疾病的后果，但是最近10年越来越多的证据显示失眠是多种精神障碍和躯体疾病的危险因素。失眠障碍和抑郁、焦虑障碍之间存在双向促进、形成恶性循环的风险。有报道称慢性失眠障碍患者的精神活性物质使用率和自杀率显著高于正常人群。慢性失眠可造成严重的社会资源消耗。它不仅产生庞大的医疗费、护理费等，导致医疗保健直接支付费用的增加，而且由于引起工作绩效下降、误工等因素，也会导致社会经济的损失。

卫生经济学研究显示伴有明显功能损害的失眠综合征造成的经济负担为5010美金／人年，失眠症状为1431美金／人年，而非失眠患者为421美金／人年。此外，失眠也对社会经济造成的间接损害（如工伤及病假）显著高于直接损害（直接用于治疗失眠的费用）。根据欧洲的一份研究，失眠导致的伤残调整寿命年（DALY）在所有的疾病中位列第9位，仅次于帕金森疾病。因此，失眠对个人、家庭及社会造成的影响和后果是多方面的。但是目前少有证据显示治疗失眠可逆转这些不良后果。关于失眠有明确证据的不良后果，总结如表3：

表3　失眠障碍的影响

第4节　失眠障碍的病理机制和假说

最近几年，尽管我们关于失眠的自然病程、病因及病理生理学机制等的认识得到很大的进展，但是尚未有被广泛接受的关于失眠病因或病理生理学机制的假说。目前关于失眠的病理机制假说主要是过度觉醒假说和3P假说。这两种假说分别是神经生物学和认知行为学的代表。值得强调的是，这些假说之间是互相补充而非互相排斥的。

1.过度觉醒假说

目前，最广泛接受的失眠病理机制的观点是：失眠是一种过度觉醒的障碍24。这种过度觉醒是在不同水平上得到体现，包括躯体水平、情感水平、认知水平及皮层水平。此外，这种过度觉醒不仅仅是夜间睡眠的缺失，并且是横跨24小时的个体高觉醒状态。比如，失眠患者表现出更快的睡眠及清醒时的脑电频率、白天多次小睡潜伏期延长、24小时代谢率增加、自主神经功能活动增加、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃及炎症因子释放增加等。目前有研究显示针对失眠的认知行为治疗可部分逆转某些上述的过度觉醒指标，比如炎症因子。来自神经影像学的研究也支持过度觉醒的理论。比如在清醒向非快速眼动睡眠转换时，失眠患者在促觉醒脑区（如上行网状激动系统、下丘脑和丘脑）表现出更少的葡萄糖代谢率。

2.3P假说

3P假说，又称Spielman假说，是用来解释失眠的发生、发展和持续的被广泛接受的认知行为学假说25。3P指的是易感因素（Predisposing Factor）、促发因素（Precipitating Factor）、维持因素（Perpetuating Factor）。该假说假设失眠的发生和维持是由这三个因素累积超过了发病所需要的阈值所导致。一般来说易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等因素使个体对失眠易感。促发因素包括生活事件及应激等因素，可引起失眠症状的急性发生。而维持因素是指使失眠得以持续的行为和信念，包括应对短期失眠所导致的不良睡眠行为（如延长在床时间）及由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等。目前广泛应用的认知行为治疗的理论依据乃是建立在该假说基础之上，而着力于消除失眠的维持因素（如不良的睡眠行为、条件反射的建立及过度觉醒等）。

3.其他病理生理学假说

3.1　刺激控制假说

该假说认为与睡眠相关的刺激（比如安静或者黑暗的卧室）发展为强化睡眠的特定刺激。而失眠是由于促睡眠相关刺激不足或者阻碍睡眠刺激的出现所导致，比如电话及担忧等。针对失眠的刺激控制疗法是将与睡眠相关的刺激跟其他活动相关的刺激分离。

3.2　认知假说

认知假说认为患有失眠的个体更倾向于具有过度忧虑和不愉快的插入思维，特别是与不能得到足够睡眠和睡眠紊乱相关后果26。这些忧虑可能发展成为睡眠相关焦虑、睡眠相关威胁的警觉增加（如频繁检查时间）并最终导致急性睡眠干扰的幅度增加。失眠的认知疗法旨在消除这些不良的认知过程及限制维持这些无助信念的行为。

3.3　快速眼动睡眠不稳定假说（REM Sleep Instability）

该假说认为主观的失眠体验与REM睡眠比率下降和REM睡眠脑电觉醒增加有关27。片段化的REM睡眠可促进失眠患者有觉醒增加和非恢复性睡眠的体验，从而导致主观与客观睡眠的差异。

第5节　失眠障碍的临床评估、诊断和鉴别诊断

1.临床评估（专家共识）

失眠状况，或者更准确说是睡眠状况的临床评估是做临床诊断和制订合理治疗方案的基础，临床医疗者应给予充分的重视。

患者的就诊主诉，主要是对睡眠状况的主观体验，这种主观体验首先有生理基础，但由于人类感觉和知觉活动的复杂性，主观体验到的睡眠变化与相对客观的睡眠生理指标也常见不尽符合的情况，因此，对睡眠状况的临床评估，包括主观评估和体格检查及各种辅助检查、实验室检查组成的客观评估。

主观评估的基本方法，一是问诊为基础的对患者的主观体验的评估，也包括患者提供的既往史等相关信息，二是医疗者基于观察（也就是视诊）获得信息的整理分析。

1.1　主诉

患者本次就诊希望解决的睡眠方面的问题，用尽可能简洁的语言做出准确的描述，核心信息包括失眠的具体特点、是否伴随日间症状及其基本表现以及持续时间，其中持续时间信息中应尽可能概括病程变化特点，如“间歇性波动、进行性加重”等。

作为对主诉的补充，现病史也要重点评估失眠第一次发生的背景、表现、演变过程，以对患者失眠的具体特点做出判断，即是早段、中段、晚段为主还是睡醒后不能解乏、头脑清醒，这些表现随着时间又出现怎样的演变？失眠的具体特点是分析失眠的病因性质和进行鉴别诊断的基础信息。

1.2　睡前状况

评估从傍晚到卧床入睡前的行为和心理活动。许多慢性失眠患者，为了达到“睡着、睡好”的目的，会自行“摸索”形成一些习惯行为，如泡脚、做睡前操、卧床听广播看电视、早卧床等，严重者甚至制订了严格的时间表来规定什么时间做什么“有助”睡眠的事情，发现落下某项会立即紧张不安而必须马上弥补。评估时，除了明确患者具体的行为模式、持续时间、患者自评的效果等，还要评估相应行为的心理活动、情绪状态。睡前状况评估是了解患者关于失眠的认知、行为特点的主要途径，也是制订心理治疗方案的基础。也要了解患者的睡眠环境，包括卧室的温度、湿度、光照（自然光和灯光）条件，床的面积、硬度，卧室的外界环境特别是噪音、强光、空气污染等。

1.3　睡醒节律

了解患者日常作息习惯，初步评估睡眠-觉醒规律，排除各种睡眠节律紊乱，其中以睡眠时相延迟综合征比较常见，对主诉夜间入睡困难又存在早上睡不醒起床困难的患者，要特别注意对其睡眠节律做进一步评估。

1.4　夜间症状

指从入睡到清晨睡醒的过程中，所可能出现的与睡眠相关的症状，具体主要存在三组性质不同的症状群或综合征。一是严重打鼾，伴随打鼾如果出现过被观察到呼吸暂停或憋醒、睡眠时间比较充足如不少于7小时，但醒时仍感睡眠不足困倦思睡或严重口干等症状，要高度重视，及时进行多导睡眠监测（Polysomnography，PSG）等客观检查以排除睡眠呼吸障碍；二是肢体异常的简单刻板动作和（或）感觉，典型的情况是发生在入睡过程中的下肢不适感伴或不伴规律性的肌肉抽动，导致入睡困难，这些症状提示可能存在不安腿综合征等睡眠运动障碍；三是睡眠过程包括入睡的过程和醒来的过程中，出现各种本不应该出现的事件，包括较复杂的动作（如突然坐起，挥臂，击打、扑打，踢打、跨跳）、声音（从模糊呓语到高声喊叫，从只言片语、含糊其辞到表达出一定意思的吐字清晰的完整句子，惊叫）、行为（如坐起下床穿衣走动，甚至走出房间到走到或乘交通工具到数公里外的地方），伴有或不伴有自主神经系统的症状（如心跳呼吸加快、出汗、皮肤潮红）和认知活动的异常（如短暂性定向障碍、记忆错误），这些睡眠中出现异常行为事件可能是某种睡眠疾病或神经疾病或精神疾病的症状，需要进行检查明确相关病因，这些症状也可以影响本人睡眠质量，造成情绪波动导致失眠和焦虑，给同睡的配偶或其他床伴、室友造成困扰，甚至导致本人或床伴的身体伤害，大多数情况下，患者早上醒来后对这些事件没有记忆，或只有模糊的片段的记忆，因此多是床伴等他人首先观察到后，加以提醒而认识到问题，因此通过本人及同寝者或PSG准确了解睡眠中出现异常行为动作的特点、症状发生频率及与睡眠时相的关系，是否伴随梦境等特点可助于失眠及共病疾病的鉴别诊断。这些是睡眠异态障碍的常见症状28。

1.5　日间活动和功能

失眠对工作、日常生活的影响，包括觉醒状态或警觉状态、情绪状态、精神痛苦程度、注意力记忆力等认知功能、日常生活工作状态失眠发生后的变化等。患者对失眠感到一定的苦恼，但能保持基本正常的情绪状态和生活工作活动状态，那么就比较支持“单纯性”失眠也就是失眠障碍的诊断，否则，需要排除失眠与其他疾病关联的可能性。另外，日间活动的不足也会反过来影响睡眠，导致失眠的严重化和慢性化。

1.6　其他病史（包括躯体疾病、精神障碍、睡眠障碍、应激因素、妊娠、月经期、围绝经期等）

重点是有无慢性躯体疾病以及近期的躯体疾病、精神障碍疾患及治疗情况及药物过敏史。这是进行失眠诊断、鉴别诊断和预后评估的重要辅助信息。应激事件的评估包括是否经过过重大的创伤性事件，如遭遇重大自然灾害、严重事故和个人受伤害事件等，以及事件后患者失眠并伴有有频繁的噩梦，这些信息尤为重要。失眠患者的生活和工作情况，家庭成员组成及相互关系，恋爱婚姻状况，特别是是否存在长期心理冲突的情况，如夫妻性格不合有离婚愿望但限于某些条件而不能离婚等，以及工作性质、强度等。这些日常生活中的“小矛盾、小摩擦、小压力”，割裂开来个别地看，每种情况都够不上是严重的应激，但持久地慢性化地累积起来，对个体造成长期的精神压力和痛苦，同样不可忽视。性格特点和爱好、嗜好，特别是烟、酒、催眠药物等精神活性物质的使用情况，各种精神活性物质的滥用或依赖，也与失眠存在复杂的联系，存在这些问题的失眠，治疗难度会显著增加。对女性失眠患者，还应特别注意评估其月经周期、妊娠期和（或）更年期的相关信息及与失眠症状在这些时期的变化。

1.7　体格检查、实验室检查和精神检查

一些常见躯体疾病如高血压、甲状腺功能亢进或减低、脑血管病等脑器质性疾病、心血管病、严重肝肾功能损害等，可能是失眠的诱发因素，也可以长期与失眠共病存在相互影响，因此体格检查和相关的实验室检查是必要的。

精神障碍与失眠的关系更为密切，失眠也是抑郁发作、躁狂状态、焦虑状态、物质滥用依赖等的诊断性症状之一，失眠在精神分裂症、人格障碍患者中也常见，因此精神检查应作为失眠患者的基本检查内容，包括情绪状态的评估，如有无情绪低落、兴趣下降、愉快感丧失等抑郁发作的症状，紧张不安、害怕恐惧、不能放松、烦躁不安、肌肉紧张等焦虑表现。非精神科医师完成系统精神检查存在困难时，或既往有精神疾病史等其他证据提示失眠很可能由某种精神障碍所致，应及时转诊精神专科进行处理29，30。

1.8　家族史

家族史的重点是一级亲属中睡眠紊乱、精神障碍、严重或慢性躯体疾病史。这对理解患者失眠发生的遗传背景是必要的。

1.9　主观测评工具

1.9.1　睡眠日记

睡眠日记可以说是一种主观睡眠感的“客观”评估方法。睡眠日记的基本模式是以每天24小时为单元，常见的起止时间是早8点到第二天早8点，记录每个小时的活动和睡眠情况，连续记录时间一般要求是两周，至少也要记录一周。睡眠日记能获得患者睡眠状况和昼夜节律的相对准确和客观的信息，是评估和分析患者的睡眠质量和睡眠-觉醒节律的相对简便而可靠度较高的依据。睡眠日记的设计，可以结合临床医疗和科学研究的不同需要，在细节上做调整。

1.9.2　量表评估

量表评估不论是临床实践还是研究活动中，都是广泛使用的一种方法，也可以看作是一种主观体验的“客观”评估方法。量表的优势是使用简便和快捷，评估结果直观，有效节省人力，提高工作效率，也一定程度上提高了不同医疗机构和研究项目之间就某一专业问题取得的结果的可比性。另一方面，量表也有明显的缺陷，大多数量表存在的效度不够的问题，可以说是量表这种工具的先天性缺陷，尤其值得使用者重视。这要求使用者，特别是研究者，对量表获得的研究结果的解释，要始终秉持慎重的态度。选择量表使用时，基本要求是准确理解量表的适用人群、测评要求、计分方法和得分的专业解释。

量表有不同的分类，其中根据完成量表条目填写的主体不同，分为自评量表和他评量表。自评量表是指由受测对象本人完成条目评分的量表，这类量表临床使用较为广泛，基本用途根据患者自评的量表得分，实现对某一临床问题的快速筛查；间隔一定时间连续评估时，也可以作为反映患者病情变化的辅助指标。他评量表是由经过特定量表使用专门培训的专业人员，根据对受测对象的询问和专业观察获得??

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