一、困难气道的定义与分类

困难气道定义：具有五年以上临床麻醉工作经验的麻醉科医师在实施全身麻醉诱导后行面罩通气或气管插管时遇到困难称为困难气道，包括下列几种情况：

（一）困难面罩通气（Difficult　Mask　Ventilation，DMV）和困难声门上气道通气（Difficult Supraglottic　Airway　Ventilation）

1.困难面罩通气　系指有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。

2.困难声门上气道通气　系指有经验的麻醉科医师由于声门上气道工具（Supraglottic Airway，SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。

3.困难面罩通气分级根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1~2级可获得良好通气，3~4级为困难面罩通气（表5-1）。声门上气道工具的应用可改善大部分困难面罩通气问题。

表5-1　面罩通气分级a

（1）1~2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO₂波形测试）确定，3~4级以SpO₂是否≥90%而定。

（2）良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20cmH₂O）、胸腹起伏良好、ETCO₂波形规则。

（3）双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由一人用力托下颌扣面罩，另外一人挤压呼吸囊加压通气。

（二）困难声门上气道工具置入（Difficult SGA　Placement）

无论气管病理改变存在与否，凡经多次努力仍无法施行有效面罩通气者，均应立即置入声门上气道工具（口、鼻咽通气道，喉罩等）。

（三）困难气管插管（Difficult　Intubation，DI）

1.困难喉镜显露直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。

2.困难气管插管无论气管病理改变存在与否，气管插管三次以上努力仍未能成功。

3.气管插管失败经过多人多次努力仍然无法完成气管插管。

（四）根据有无困难面罩通气可将困难气道分为非紧急气道和紧急气道

1.非紧急气道仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。

2.紧急气道　只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。其中少数患者陷入“既不能插管也不能通气”（Can’t　Intubate，Can’t　Ventilate，CICV）的紧急状态，可危及生命。

（五）根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道

1.已预料的困难气道包括明确的和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。

2.未预料的困难气道评估未发现困难气道危险因素的患者，而于全身麻醉诱导后发生困难气道者。

二、困难气道的预测与评估

大约90%　以上的困难气道患者可以通过麻醉前评估发现，因此麻醉前必须对患者是否存在困难气道进行评估。常见的困难气道的预测与评估指标及喉镜显露分级（表5-2，表5-3）。

表5-2　困难气道的预测与评估指标

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表5-3　喉镜显露分级（Cormack-Lehane分级）

其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎以及肢端肥大症等。这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。

三、建立人工气道的工具和方法

（一）非紧急无创方法

分为喉镜、经气管导管和声门上工具三类，另外经鼻盲探气管插管也是常用的方法（表5-4）。

表5-4 常用的非紧急无创人工气道工具和方法

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（二）非紧急有创方法包括逆行气管插管和气管切开术

（三）紧急无创方法：紧急无创和微创人工气道方法（表5-5）

表5-5　常用的紧急无创和微创人工气道方法

（四）紧急有创方法

环甲膜切开术可在数秒内快速完成，导管内径达4.0mm，置管后可直接连接简易呼吸器或麻醉回路进行通气。

四、困难气道处理流程图

见书后插页图5-1。

五、基本原则

（一）麻醉科医师应在平时培训和掌握多种困难气道工具和方法，处理困难气道时应选择最熟悉和最适合的技术

（二）麻醉前应明确气道处理方案，具体包括建立人工气道的首选方案和至少一个备选方案（进）及以上方案均失败的处理（退），以及发生紧急气道时（进退两难）的对策

（三）对于已预料的困难气道，应确保至少有一位对困难气道有经验的高年麻醉科医师和一名助手。对于未预料的困难气道，应尽快请求帮助

（四）建立人工气道只是“途径”，确保患者生命安全才是“目标”。气道处理过程中要确保通气与氧合，应在SpO₂下降至90%前及时面罩通气给氧

（五）气道操作要有微创意识，尽量避免演变为紧急气道

图5-1　困难气道处理流程图

（六）插管失败后要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应及时更换思路和方法或更换人员和手法。经改换其他人员操作和已经尝试所在单位各种建立人工气道方法仍无法成功者，应考虑及时拮抗肌肉松弛药作用（Sugammadex），停止麻醉，恢复自然气道和自主呼吸，并暂停手术。对已经行气管造口或切开，患者未发生心跳骤停者，在缺氧改善，气道已能确保，呼吸、循环等生命体征已恢复正常者，通常无需停止或取消手术，但需要和术者及家属进行有效沟通后方可进行手术。

六、附录

附录1：紧急气道处理流程

紧急气道是指“只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管”的情况。其中少数患者“既不能插管也不能通气”（CICV），可危及生命。处理紧急气道的关键是及早诊断和处理，诊断的关键在于对面罩通气分级的准确判断（附图5-1）

1.紧急气道的预防

（1）建议在麻醉前去除可纠正的面罩通气危险因素，例如刮掉胡须或者用贴膜将其覆盖、无牙患者保留义齿等。

（2）全面而准确的评估气道，正确选择诱导方式。评估排除DMV危险因素的患者，可以充分预充氧后直接行全身麻醉诱导。

（3）气道操作时注意动作轻柔，尽量减少损伤。

（4）每一次操作前均需充分预充氧或面罩通气，当SpO2降至90%前要及时行面罩加压通气。

2.紧急气道的处理（附图5-1）

（1）面罩通气发生困难时应立即请求帮助，同时行双人加压辅助通气。

（2）经双人加压辅助通气仍未获得良好通气时，需尽快置入口、鼻咽通气道或直接置入喉罩。没有喉罩时，应立即由现场相对有经验的麻醉科医师尝试一次插管（不可反复试），采用哪种方法取决于操作者的优势技术、已备好的气道工具及建立通气的紧迫性等。

（3）判断喉罩通气是否满意或气管插管是否成功，失败者继续采用其他紧急无创方法，如食管-气管联合导管、喉管等。

（4）以上所述声门上气道工具均失败时需考虑行环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）。

（5）TTJV失败或不可行时需要尽快行环甲膜切开术以建立有效通气（推荐快速装置，如Quicktrach套装）。

（6）紧急无创方法建立的气道一般为临时性气道，缺乏稳定性，后续处理应考虑唤醒患者或尽快建立稳定的气道。

（7）紧急气道工具或方法的选择不应局限于流程图中的顺序，要灵活掌握，遵循先无创后有创的原则，同时要结合麻醉科医师的经验与水平、设备的可行性、气道梗阻类型（声门上或声门下）以及各种方法的优缺点与风险综合分析和处理。

附图5-1　紧急气道处理流程图