【流行病学】

1957年，TsutsuiJ报道了第一例梭状芽孢杆菌性角膜炎。Jones等分析了243例角膜炎标本，29例为厌氧菌培养阳性，其中最多见的为丙酸杆菌属（共8例）。梁艳闯等报道了我国首例痤疮丙酸杆菌性角膜炎病例。迄今为止，国内尚无厌氧菌性角膜炎相关的流行病学报道。

导致角膜厌氧菌感染的主要危险因素包括：

（1）眼部疾病及手术史：为最常见的危险因素。Perry等报道发现，在手术相关的角膜厌氧菌感染中，穿透角膜移植术后最常见。

（2）眼部外伤：第二位常见的危险因素。

（3）眼局部不合理使用糖皮质激素：Jones等报道的4例厌氧菌性角膜炎中，3例为局部不合理使用糖皮质激素所致。

（4）配戴角膜接触镜：随着角膜接触镜的广泛使用，与之相关的厌氧菌性角膜炎病例数也在增多。

【病因】

根据细菌对氧分压的耐受情况，可将细菌分为：专性厌氧菌、微需氧菌、耐氧菌、兼性厌氧菌及专性需氧菌，通常将前三类合称为厌氧菌。多数厌氧菌为非致病菌。厌氧菌广泛存在于人体皮肤及与外界相通的体腔，如消化道、呼吸道以及泌尿生殖道，在正常人群的结膜囊中也可发现有厌氧菌存在。导致厌氧菌性角膜炎的最常见病原菌为：丙酸杆菌属、梭状芽孢杆菌属，以及消化链球菌属。

【病理机制】

厌氧菌的致病力主要依靠菌体表面物质、内毒素和多种毒性酶，如产气荚膜梭菌不仅具有细菌荚膜，以及神经氨酸酶和唾液酶等多种毒性酶，而且还可产生α、β、γ毒素，因此对组织具有强大的侵袭及破坏力。研究发现痤疮丙酸杆菌在感染角膜的过程中，还可诱发迟发型超敏反应。厌氧菌可经多种途径感染角膜，主要包括：

（1）直接接触传播：

病人可通过手与眼睛接触，将细菌带入眼表。

（2）飞沫传播：

病原菌可通过喷嚏或咳嗽进入空气，随气溶胶进入眼表。

（3）直接植入：

在外伤及眼部异物时，病原菌可通过致伤物或创伤口直接进入眼表。

【临床表现】

厌氧菌性角膜溃疡好发于儿童及老人，大多数病人小于19岁或大于60岁，多数为单眼发病。起病较为缓慢，多数为暴露于危险因素后的数日至数周，甚至数月后发病。

厌氧菌性角膜炎的临床表现无特异性，病人可有眼红、眼痛及畏光等症状。眼部表现为混合性充血；角膜上皮完整的情况下，角膜基质可出现边界清楚的致密性浸润病灶，可为孤立病灶或多发性病灶（图2-8-1）；或形成角膜基质溃疡伴后弹力层皱褶；多数伴有不同程度的前房反应。

图2-8-1　长期糖皮质激素应用后厌氧菌性角膜炎

临床上，尤其在手术后或外伤后，如果病人出现迁延性角膜深基质溃疡或脓疡（图2-8-2），在实验室检查排除真菌及阿米巴感染后，应该考虑到厌氧菌感染的可能。积极地给予抗厌氧菌药物试验性治疗，其治疗效果也有助于临床诊断的确立。

图2-8-2　植物外伤后厌氧菌性角膜炎

【实验室检查】

1.细菌厌氧培养

眼科医生送检厌氧菌培养时，应向实验室特殊说明。另外，由于厌氧菌可能与常见需氧菌混合感染，建议常规细菌培养与厌氧菌培养同步进行。

2.PCR

从角膜溃疡拭子提取细菌16srDNA，体外扩增，变性梯度凝胶电泳，进行细菌特定DNA片段的检测。

【诊断】

由于本病起病缓慢，临床表现无特异性，因此诊断最主要依靠实验室检查。

根据作者经验，在以下情况下，发生迁延性、深基质角膜溃疡或脓疡时，应注意考虑厌氧菌感染的可能：

（1）经透明角膜切口的手术后，迟发型角膜切口深层的感染。

（2）板层角膜移植手术后，植片下的感染。

（3）角膜深基质的植物性外伤，如栗子刺伤后。

（4）角膜上皮层完整，感染位于深基质，前房反应重，常规抗生素效果不明显时，角膜激光共聚焦显微镜检查排除真菌感染的病人。

【治疗】

1.药物治疗

常用的药物如下：

（1）氯霉素。

（2）头孢菌素类抗生素，如头孢唑林钠等。

（3）红霉素：对有色素的普雷沃菌属、厌氧链球菌属、梭菌属、无芽孢的革兰阳性杆菌有效。

（4）万古霉素：对产气荚膜梭菌感染有效。

根据作者的临床经验，在考虑厌氧菌角膜感染时可以参考以下治疗方案：①2%甲硝唑滴眼液点眼，每日6～8次，晚间用加替沙星凝胶；②加替沙星凝胶或滴眼液点眼，每日6～8次，晚间用加替沙星凝胶；③对于中重度感染的病人，建议用2%甲硝唑滴眼液与加替沙星滴眼液联合应用（图2-8-3，图2-8-4）。

图2-8-3　白内障术后痤疮丙酸杆菌性角膜炎（治疗前）

对于炎症部位较深，或前房反应较重的病人，滴眼的同时，可以口服甲硝唑0.2g，每日3次，连续服用1～2周（图 2-8-5，图2-8-6）。

对于恢复期的病人，在应用抗生素的同时，可加用0.1%或0.02%氟米龙，每日2～3次。

图2-8-4　同一病人治疗后

图2-8-5　角膜移植术后厌氧菌性角膜炎（治疗前）

图2-8-6　同一病人治疗后

2.手术治疗

对于药物不能控制的病例，应进行手术治疗，最常运用的是穿透性角膜移植手术。