【摘要】

根据高血压领域新的循证证据的补充和更新，2012年加拿大心脏病杂志公布了最新的加拿大高血压教育计划（2012 CHEP），对高血压的诊断、评估、治疗推荐进行了部分更新。更新内容主要包括：①建议采用家中自测血压方法协助诊断白大衣高血压；②部分高血压合并收缩功能不全的心力衰竭患者可采用盐皮质激素体拮抗剂治疗；③合并房颤不能成为高血压患者选择血管紧张素受体阻断剂的理由；④非糖尿病性慢性肾功能不全患者的血压控制目标从130/80mmHg改为140/90mmHg；⑤合并糖尿病的高血压患者血压控制目标仍为130/80mmHg以下。

【关键词】

加拿大；高血压；诊断；评估；治疗

为使高血压患者从最新研究中获益，加拿大高血压教育计划（CHEP）每年组织心脏专家及临床研究方法学专家，对前一年发表的临床研究，包括生活方式或药物干预、随机临床试验和系统性荟萃分析等结果进行分析，制定新一年的诊疗推荐计划。今年CHEP根据2011年8月以前发表的EMPHASISHF、EPHESUS、RALES、ACTIVE I、ANTIPAF、GISSI-AF、AASK、REIN-2、MDRD等研究，结合高血压诊疗的一些关键问题，提出2012年新的循证证据和推荐。所有建议都根据证据强度进行分级（与既往CHEP推荐相同）。Grade A：证据来源于设计良好的高质量大规模随机临床试验（RCTs）或RCT系统综述（包括Meta分析），研究结果能直接应用于临床病人；Grade B：证据来源于随机化临床试验，或临床试验中预先设定的亚组分析结果，准确度略低，研究人群与临床病人有一定差别；Grade C：证据来源于准确性较低的临床研究，或以替代终点为目标的研究，或非随机化的观察性研究。Grade D：推荐源于专家意见或专家共识。

本文就此指南更新的主要内容介绍如下：

一、高血压诊断和评估

2012 CHEP推荐的血压监测方法，更强调诊室血压测量（OBPM）和家庭自测血压（HBPM）的重要性。提出对高血压患者的诊断及随访均应根据患者有无心血管危险因素，及是否合并靶器官损害而区分对待，高危心血管疾病患者，高血压诊断标准较低危患者更严格，介绍如下：

1.1 血压的准确测量

除标准化的血压测量外，CHEP积极推荐自动血压检测仪也能用于OBPM评估（Grade D）。自动OBPM检测所得的收缩压（SBP）≥135mmHg或舒张压（DBP）≥85mmHg相当于动态血压检测清醒状态下平均收缩压≥135mmHg和舒张压≥85mmHg。同2011 CHEP推荐一致，已被验证质量合格的OBPM仪有BpTRU自动血压监测仪、BPM-100电子诊室血压监测仪（VSM MedTech Ltd，Vancouver，BC）和Omron诊室数字血压监测仪HEM-907（Omron Healthcare Inc，Lake Forest，IL）。

1.2 高血压的诊断和随访

（1）以高血压急诊或高血压危象就诊者可明确诊断为高血压，需要立即处理（Grade D）。

（2）就诊时血压正常高值SBP 130～139mmHg和（或）DBP 85～89mmHg者，需安排每年1次随访。

（3）就诊时检测SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg者，需重复测量血压2次以上，将第1次读数去除，取后2次读数的平均值。若SBP仍≥140mmHg和（或）DBP≥ 90mmHg，需在1个月内安排再次随访才能协助诊断高血压（Grade D）。期间需行相应的体格检查、诊断试验寻找有无靶器官损害和心血管危险因素。

（4）第2次随访时，若患者SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，且伴有大血管靶器官损害、糖尿病、或慢性肾功能不全[eGFR＜60ml/（min·1.73m²）]，则可明确诊断高血压（Grade D）。

（5）第2次随访时，若患者不伴大血管靶器官损害、糖尿病、或慢性肾功能不全[eGFR＜60ml/（min·1.73m²）]，但SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg，可明确诊断为糖尿病。对血压未达上述标准者，需行以下3种检查之一，以进一步评估血压状况。

①OBPM：采用人工诊室血压检测方法，若3次随访的血压平均值SBP≥160mmHg和（或）DBP≥100mmHg，或5次随访的血压平均值SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，则可明确诊断高血压（Grade D）。

②ABPM：若清醒状态下平均SBP≥135mmHg和（或）DBP≥85mmHg，或24小时平均SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg，可诊断为高血压（Grade C）。

③家庭血压监测（HBPM）：若平均SBP≥135mmHg和（或）DBP≥85mmHg，可诊断为高血压（Grade C）。

（6）对明确诊断者，积极排查继发性高血压。

CHEP推荐证据：白大衣高血压的诊断一直是临床难题，目前大多依赖ABPM协助诊断。但已有越来越充分的证据提示HBPM能更好地协助诊断白大衣高血压。一项由163位受试者参加的观察性研究提示HBPM变异度显著低于ABPM和OBPM，由HBPM或ABPM诊断的白大衣高血压者，较其他高血压患者靶器官损害少，前瞻性随访发现HBPM的预后准确性优于OBPM。

1.3 高血压患者的心血管危险性评估、实验室和辅助检查的要求以及继发性高血压的排查

与2011 CHEP推荐相似。

二、高血压预防和治疗推荐

2012 CHEP推荐与既往CHEP内容相似。

2.1 生活方式调整

（1）运动：

推荐每周4～7次，每次30～60分钟的中等强度运动（Grade D），更高强度的运动并不有效（Grade D）。

（2）减轻体重：

保持体重指数在18.5～24.9，男性腰围＜102cm，女性腰围＜88cm，有助于预防高血压的发生（Grade C）和降低高血压患者的血压（Grade B）。减轻体重需通过综合措施，如饮食控制、增加体力活动和行为干预（Grade B）。

（3）酒精摄入：

加拿大建议健康成人应控制每天酒精摄入≤2酒精单位，男性每周不超过14酒精单位，女性每周不超过9酒精单位。（注：1酒精单位相当于13.6g或17.2ml乙醇，或接近44ml 80度标准酒精，355ml 5%啤酒或148ml 12%红酒）（Grade B）。

（4）饮食推荐：

多食蔬菜、水果和纤维素谷物（Grade B）。

（5）钠摄入：

推荐50岁以下成人每日钠摄入量，1500mg，51～70岁每日钠摄入量1300mg，大于70岁每日钠摄入量1200mg（Grade B）。

（6）钾钙镁摄入：

为预防和治疗高血压，应补充钾钙镁（Grade B）。

（7）应激治疗：

高血压患者应避免精神压力过大。

同2010版中国高血压合理用药中推荐的生活方式干预相比，2012 CHEP推荐的生活方式调整更为全面。

2.2 无并发症高血压患者的降压药物治疗指征

（1）无靶器官损害或心血管危险因素者，若平均DBP≥100mmHg或平均SBP≥160mmHg，则需采用降压药物治疗（Grade A）。

（2）有靶器官损害或心血管危险因素者，若平均DBP≥90mmHg，则必须采用降压药物治疗（Grade A）。

（3）有靶器官损害，SBP≥140mmHg者，必须采用药物治疗（SBP 140～160mmHg者，Grade C；SBP＞160mmHg者，Grade A）。

（4）符合上述要求的任何患者，无论年龄，都必须采用降压药物治疗（Grade B），高龄患者用药需谨慎。

2.3 无并发症高血压患者的降压药物治疗选择

（1）收缩压和（或）舒张压增高的患者：

推荐初始单药治疗，可选择噻嗪类利尿剂（Grade A）、β受体阻滞剂（＜60岁者，Grade B）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（非黑种人群，Grade B）、长效钙拮抗剂（CCB）（Grade B）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）（Grade B）。单药治疗不能达标的患者，可加用其他种类药物，如采用噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂作为首选治疗者，可加用以下任一种药物：ACEI、ARB或β受体阻滞剂。若治疗前收缩压和舒张压分别高于治疗目标20mmHg和10mmHg，可采用两种一线降压药物联合用药（Grade C）。对两种药物联合治疗仍不能达标或有不良反应者，可加用其他种类降压药物（Grade D）。非难治性高血压不推荐应用α受体阻滞剂（Grade A）。60岁以上或者不推荐一线用药采用β受体阻滞剂（Grade A），黑种人群的一线药物不推荐采用ACEI（Grade A）。

（2）单纯收缩期高血压患者的治疗推荐：

初始可采用噻嗪类利尿剂（Grade A）、长效CCB（Grade A）或ARB（Grade B）单药治疗。标准剂量单药治疗不能达标者应加用其他种类一线降压药物（Grade B）。α受体阻滞剂不是单纯收缩期高血压的一线用药（Grade A）。β受体阻滞剂不推荐为60岁以上单纯收缩期高血压患者的一线用药（Grade A）。但这两种药物可应用于某些并发症的患者。

CHEP推荐证据：近期曾有ARB与肿瘤发生相关性的疑虑，之后陆续有事后分析发表，FDA也综合了31项临床研究资料，共15.6万人群资料分析，发现ARB不增加肿瘤发生风险，故2012 CHEP仍推荐ARB可作为一线降压药物应用。

2.4 高血压患者的整体血管保护

高血压合并3个以上危险因素或有动脉硬化证据的患者，推荐采用他汀治疗（40岁以上患者，Grade A）。积极推荐高血压患者采用低剂量的阿司匹林治疗（50岁以上患者，Grade A），但对需要未控制者需慎用（Grade C）。

2.5 高血压合并缺血性心肌病治疗

（1）高血压合并冠心病治疗：

大部分高血压合并冠心病患者推荐采用ACEI或ARB治疗（Grade A）。稳定型心绞痛患者推荐初始采用β受体阻滞剂治疗（Grade B），也可采用CCB治疗（Grade B）。不推荐应用短效硝苯地平（Grade D）。合并冠心病，但无收缩性心力衰竭者，不推荐合用ACEI和ARB（Grade B）。高危患者，需个体化用药，部分患者ACEI和CCB合用效果优于ACEI和利尿剂合用（Grade A）。

（2）高血压合并近期心肌梗死治疗：

初始治疗推荐采用β受体阻滞剂和ACEI（Grade A）。不能耐受ACEI者，可采用ARB治疗（左室收缩功能不全者，Grade A）。当β受体阻滞剂无效或存在禁忌证时，可选择CCB治疗。若存在心力衰竭，不宜采用非二氢吡啶类CCB治疗（Grade D）。

（3）高血压合并心力衰竭治疗：

合并收缩功能不全患者（射血分数EF＜40%），初始治疗推荐β受体阻滞剂和ACEI（Grade A）。对近期有心血管住院、急性心肌梗死、B脑钠肽或NT-proBNP增高、或NYHA Ⅱ～Ⅳ级者可加用醛固酮拮抗剂（Grade A）。ACEI或ARB合并应用醛固酮拮抗剂者需慎防高钾血症。ACEI或ARB剂量需滴定至最大耐受量（Grade B）。

CHEP推荐证据：2012 CHEP推荐高血压合并慢性收缩功能不全患者应用盐皮质激素受体拮抗剂，其循证证据主要源于3项RCT临床研究，RALES、EPHESUS、EMPHASIS-HF，它们均证实盐皮质激素能显著降低收缩性心力衰竭患者的病死率和病残率。如EMPHASIS-HF入选了2737例55岁以上、NYHA Ⅱ级以上、EF≤30%、已经采用ACEI或ARB、已采用最大耐受量β受体阻滞剂的患者随机分入伊普利酮组合安慰剂组，在研究21个月时提前中止，伊普利酮组主要终点事件（心血管死亡和因心衰住院）显著下降（HR 0.63；95%CI，0.54～0.74）。当然，这些研究中去除了基线血钾＞5.0mmol/L和eGFR＜30ml/（min·m²）者。与安慰剂组相比，伊普利酮组发生高血钾的风险增加了1倍（3.7 vs 8.0%，P＜0.001），因此，慢性肾功能不全或高钾血症患者不宜接受盐皮质激素受体拮抗剂治疗。

2012 CHEP还对ARB的3个RCT研究进行了细致的分析：ACTIVE-I研究中，厄贝沙坦没有减少房颤伴1个卒中危险因素的患者的心血管复合终点（HR 0.99；95%CI，0.91～1.08），尽管厄贝沙坦减低了患者因心力衰竭入院（HR 0.86；95%CI，0.76～0.98），但并没有减少患者因房颤入院风险（HR 0.95；95%CI，0.85～1.07），且厄贝沙坦组因症状性低血压和肾功能不全提前停药的比例增高。ANTIPAF研究未证实奥美沙坦在阵发性房颤患者中的临床益处。GISSI-AF研究也未证实缬沙坦在复发性房颤患者中的临床益处。因此，2012 CHEP认为ARB没有确凿的预防房颤复发或降低房颤患者心血管事件的作用，故对高血压合并房颤的患者并非必须运用ARB。

（4）高血压合并卒中的治疗：

①急性卒中期间（症状发生至72小时）：缺血性卒中不溶栓治疗的患者，不常规采用降压治疗（Grade D）。SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg者可谨慎降压，24小时内逐步下降15%，不超过25%（Grade D）。缺血性卒中可行溶栓治疗者，若BP＞185/110mmHg，必须在溶栓治疗同时降低血压，以避免颅内出血（Grade B）。

②卒中后血压治疗：卒中急性阶段降压治疗必须十分谨慎，急性期后，血压控制的靶目标为＜140/90mmHg（Grade C）。推荐使用ACEI/利尿剂联合治疗（Grade B）。

（5）高血压合并非糖尿病性慢性肾功能不全的治疗：

合并非糖尿病性肾功能不全患者，降压目标改为＜140/90mmHg（Grade B）。合并蛋白尿患者（＞500mg/24h或白蛋白/肌酐比值＞30mg/mmol者），初始治疗推荐ACEI（Grade A），不能耐受ACEI者，可用ARB治疗（Grade B）。大部分患者需要加用其他降压药物血压才能达到靶目标水平（Grade D）。无蛋白尿的慢性肾功能不全患者，不推荐ACEI和ARB合用（Grade B）。

CHEP推荐证据：2012 CHEP根据3个RCT研究结果修改了高血压合并非糖尿病肾病患者的降压目标。MDRD研究将eGFR在13～55ml/（min·1.73m²）的患者随机分入降压目标分别为140/90mmHg或125/75mmHg组，两组主要终点（GFR下降坡度）和次要终点（肾功能衰竭或死亡和心血管事件）均无明显差别。AASK研究将非洲裔美国高血压合并GFR 20～65ml/（min·1.73m²）患者随机分入降压目标为140/90mmHg或125/75mmHg组，并采用多因素设计，再将患者随机分入雷米普利、美托洛尔或氨氯地平治疗组。虽然较低降压目标组蛋白尿下降17%，普通降压目标组蛋白尿上升7%，但两组次要终点（肾衰竭、肾衰竭和死亡、肾衰竭和GFR事件、死亡）和心血管事件均无显著差别。REIN-2研究将非糖尿病肾功能不全伴蛋白尿＞1g/d的患者随机分入普通降压目标组（DBP＜90mmHg）和低降压目标组（BP＜130/80mmHg），所有患者都采用雷米普利治疗，低降压目标组可合用非洛地平及其他药物以便血压达标。研究在第19个月提前中止，两组治疗后血压分别为134/82mmHg和130/80mmHg，两组间肾功能不全的进展无明显差别。综合以上研究，目前无强有力证据支持高血压伴非糖尿病性肾功能不全患者血压应降至更低的靶目标水平，2012 CHEP推荐这类患者的降压目标为＜140/90mmHg。

（6）高血压合并糖尿病治疗：

合并糖尿病的高血压患者降压目标为SBP＜130mmHg（Grade C）和DBP＜80mmHg（Grade A）。如果SBP超过靶目标20mm Hg或DBP超过靶目标10mmHg，初始治疗即刻采用两种药物联合治疗（Grade B）。有心血管疾病或肾病患者，包括有微量蛋白尿者，推荐采用ACEI或ARB作为初始治疗（Grade A）。

CHEP推荐证据：近期两项Mete分析结果再次证实了糖尿病患者应将血压控制于更低水平。Bangalore等将糖尿病或空腹血糖受损患者的血压分为SBP＜135mmHg组、＜130mmHg组和＜140mmHg组。SBP＜135mmHg组死亡率显著下降（OR 0.87；95%CI，0.79～0.95），SBP＜130mmHg组卒中风险显著降低（OR 0.53；95%CI，0.38～0.75）。Reboldi等也入选了所有高血压合并糖尿病患者进行研究，发现SBP控制越低，卒中风险越低，但心肌梗死风险无变化。故2012 CHEP仍将糖尿病患者降压目标设为130/80mmHg以下。

以上是2012 CHEP更新的主要内容，虽然CHEP是针对加拿大人群制定的高血压诊疗计划，但其制定过程中参考的循证证据对我国高血压患者同样具有指导意义，2012 CHEP更强调根据个体的危险因素和靶器官损害进行高血压的诊断和个体化治疗，因此，它同样也值得我国医务工作者学习和参考。