血脂异常是心血管系统最重要的危险因素之一。大量临床研究证实，应用他汀类药物降低胆固醇水平可以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率与致死致残率。然而近年研究显示，血脂异常患者即使经过大剂量他汀类药物强化降胆固醇治疗后仍面临很高的心血管剩留风险［1］，而在2 型糖尿病、肥胖、代谢综合征和（或）心血管病患者中，甘油三酯（T G）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL‐C）降低是构成心血管剩留风险的主要血脂异常表型［2］。因此，在关注高胆固醇血症的危害性以及强调他汀类药物在心血管疾病防治中基石地位的同时，亦应充分重视对TG 增高等其他类型血脂异常的筛查和干预。为提高国内广大临床医师对TG 增高及心血管剩留风险的重视程度，推动高TG 血症的规范化管理，中华医学会心血管病分会循证医学评论专家组会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关领域的专家制定本共识。

一、高TG 血症的流行病学现状

美国健康与营养调查研究（national health and nutrition ex amination survey，NHANES）调查数据显示［3］，美国成年人血TG水平≥1.70mmol／L（1mmol／L ＝88.5mg／dl）者高达31%，TG≥2.26mmol／L 和≥5.60mmol／L 者分别占16.2%和1.1%。在欧洲和加拿大共12个国家进行的血脂异常国际研究则发现，经过他汀类药物治疗后，高危和低危受试者中高TG 血症患者的比例仍高达39.2%和34.4%［4］。近年来以我国人群为基础的流行病学调查研究也有相似发现。2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国≥18岁人群高TG 血症患病率为11.9%［5］。北京地区1992～2002年间35～44岁青年人10年间TG 水平平均升高50.3%，高TG 血症患病率由1992年的13.3%升至2002年的30.2%，增幅127.1%［6］。然而另一项针对北京居民的调查却发现TG 异常的知晓率仅为13.95%［7］。上述资料提示，我国居民中高T G 血症的流行趋势非常严重，其防治工作亟待加强。

二、TG 增高与动脉粥样硬化性心血管疾病的关系

（一）TG 的致动脉粥样硬化作用

TG 在血中处于脂蛋白的核心并以脂蛋白形式运输。在各种脂蛋白中，乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）及其残粒TG 含量较高，被统称为富含TG 脂蛋白。TG 轻至中度升高常反映乳糜微粒和VLDL 残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但也有研究提示，TG 升高很可能通过影响低密度脂蛋白或高密度脂蛋白的结构而发挥致动脉粥样硬化作用［8］。

现有研究提示，TG 增高与心血管疾病之间可能存在密切关系。前瞻性心血管Muster 研究（prospective cardiovascular mus ter study，PROCA M）、空军／得克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究（air force／texas coronary atherosclerosis prevention study，AFCAPS／TexCAPS）、哥本哈根男性研究（copenhagen male study，CMS）等研究表明，高TG 血症与冠心病和（或）脑卒中独立相关［9‐11］。一项对13 953例26～45岁青年男性的长期随访研究发现，与基线TG 水平处于最低五分位数的受试者相比，TG 水平在最高五分位数的受试者心血管事件风险增高4倍，校正包括HDL‐C 在内的其他危险因素后，此相关性仍有统计学意义［12］。

TG 增高与糖尿病患者微血管并发症之间也存在密切关系。TG 增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要危险因素，并可能促进白蛋白尿以及糖尿病肾病的发生发展［13］。英国前瞻性糖尿病研究（the UK prospective diabetes study，UKPDS）结果提示，高TG 与2 型糖尿病患者发生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的风险独立相关［14］。

（二）TG 增高是心血管系统剩留风险的重要组分

在他汀类药物治疗有效降低LDL‐C 后，TG 增高成为心血管病剩留风险的重要组分。治疗达新目标研究（treating to new tar gets，TNT）显示，强化他汀类药物治疗仅能使心血管风险进一步降低22%［15］。而普伐他汀或阿托伐他汀在心肌梗死溶栓治疗中的评价和影响研究（pravastatin or atorvastatin evaluation and in fection therapy‐thrombolysis in myocardial infarction 22，PROVE IT‐TI MI 22）中，即使他汀类药物治疗使LDL‐C 得到最佳控制（＜1.8mmol／L），TG 增高（≥2.26mmol／L）者发生死亡、心肌梗死和急性冠状动脉综合征的风险仍较TG＜2.26mmol／L 者增高50%［16］；另有研究显示，TG 每升高1mmol／L，男性和女性冠心病事件风险分别升高12%和37%［17］。因此在关注他汀类药物降胆固醇治疗的同时，也应充分重视对高TG 血症的干预。

（三）降TG 治疗与心血管获益

研究表明，对糖尿病患者进行强化生活方式干预可显著降低TG 水平，并使患者远期心血管疾病风险降低［18，19］。一些临床试验亚组分析表明，单独应用贝特类药物或与他汀类药物联合治疗可降低高TG 和（或）低HDL‐C 的患者不良心血管事件发生率，并降低糖尿病患者的微血管并发症风险。

三、TG 的临床测定

TG 是最重要的血脂测定指标之一，与总胆固醇（TC）、HDL‐C、LDL‐C 共同作为血脂测定的基本项目。依据2007年《中国成人血脂异常防治指南》的划分标准，空腹（禁食12小时）TG 在1.70 mmol／L 以下为合适水平；1.70～2.25mmol／L 为边缘升高；≥2.26mmol／L 为升高。非空腹血浆TG ＜2.26 mmol／L 与空腹血浆TG＜1.70mmol／L 相对应。尽管国外有研究支持非空腹检测TG 有利于高TG 血症的筛查，餐后非空腹TG 水平与心血管疾病风险关系更为密切，但非空腹血浆TG 水平不能用来定义代谢综合征。并且由于国内临床习惯，将肝肾功能检验与血脂等生化项目一同采血分析，因此目前仍建议禁食12小时后采血进行血脂测定。

以下措施有助于提高TG 检测结果的准确性：①血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。②测定前24小时内不应进行剧烈体育运动。③如血脂检测异常，应在2个月内进行再次或多次重复测定，但至少要相隔1周；④检测TG 前需至少禁食12小时后采血。⑤除卧床不起者外，采血时一般取坐位，采血前受试者至少应坐位休息5分钟。⑥静脉穿刺过程中止血带绑扎不应超过1分钟。⑦血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但由于抗凝剂可对一些检验技术（特别是涉及免疫反应）产生干扰，因此建议应用血清测定TG。

四、高TG 血症的治疗

对于由明确原因（如酗酒、肥胖、糖尿病、药物、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进等）所致的继发性高TG 血症患者，应首先针对病因进行治疗。治疗性生活方式改善对于降低TG 水平、控制其他危险因素（如高血压、高血糖等），以及改善患者心血管预后具有肯定效果，应作为所有高TG 血症患者的基础治疗。高TG 血症患者的治疗策略主要取决于患者T G 升高的程度和心血管整体危险水平。TG 轻中度升高（2.26～5.64mmol／L）时LDL‐C 达标仍为主要目标，非HDL‐C 达标（LDL‐C 的目标值＋0.78 mmol／L）为次要目标。T G 重度升高时（≥5.65mmol／L）应立即启动降低T G 的药物治疗，以预防急性胰腺炎。

（一）治疗性生活方式改变

如前所述，无论患者基线T G 水平如何，治疗性生活方式改善均应作为治疗高TG 血症的基础。其主要内容包括：①控制体重：超重或肥胖的患者体重降低5%～10%，T G 可降低20%左右。按照国人标准，体重指数（BMI）≥24kg／m²为超重，BMI ≥28kg／m²为肥胖，应力争达到BMI 正常化，或1年内使体重降低至少10%以上。②合理饮食：通过控制饮食总热量、限制碳水化合物与脂肪摄入、增加蔬菜和优质蛋白摄入，可使TG 降低20%～50%。③限制饮酒：酗酒是导致TG 升高的常见原因，TG 重度升高者应立即戒酒。无饮酒习惯者不建议饮酒，有饮酒习惯者应将每日酒精摄入量控制在30g（男性）与20g（女性）以下［酒精摄入量（g）＝饮酒量（ml）×酒精度数（%）×0.8］。④适量运动：规律性的体力运动有助于减轻体重，还可直接降低TG。建议每日进行至少30分钟的中等强度有氧运动，每周至少5次，包括快走、骑车、登楼梯等运动方式。超重／肥胖者应进一步增加运动量。⑤戒烟：虽然吸烟对TG 水平的影响并不显著，但戒烟可以显著降低患者心血管疾病整体风险性，因此应积极鼓励并督导患者戒烟。

（二）药物治疗

经过生活方式干预后TG 仍未能满意控制者应考虑药物治疗。目前临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸、ω‐3脂肪酸及胆固醇吸收抑制剂等。虽然他汀类药物可以显著降低 TC 与LDL‐C，但其降低T G 的作用相对较弱。贝特类、烟酸与ω‐3 脂肪酸对TG 具有显著的降低作用，推荐用于以TG 增高为主的血脂异常患者。常用调脂药物对于血脂参数的影响见表8‐1。

表8‐1 各类药物对血脂参数的影响

注：L DL‐C：低密度脂蛋白胆固醇，HDL‐C：高密度脂蛋白胆固醇，TG：甘油三酯

1﹒贝特类药物 此类药物可激活过氧化物酶增生体活化受体α（PPARα），刺激脂蛋白脂酶（LPL）基因的表达，增强脂蛋白脂酶的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG 的脂蛋白，从而降低血浆TG 水平，并使低密度脂蛋白亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。

目前尚缺乏针对贝特类药物对高TG 血症患者心血管临床终点事件影响的随机对照临床试验，但多项临床试验亚组或事后分析提示，贝特类药物单药或联合他汀类药物治疗可能显著降低TG 升高者大血管与微血管事件风险。近年公布的大型临床试验中，非诺贝特干预降低糖尿病事件研究（fenofibrate intervention and event lowering of diabetes，FIELD）对比了非诺贝特或安慰剂对2 型糖尿病患者预后的影响。结果显示，2 组患者总心血管事件发生率无显著差异，但接受非诺贝特治疗的高TG（≥2.30mmol／L）亚组患者总心血管事件率降低了27%（P＝0.005），且所有非诺贝特组患者的微血管终点事件均显著降低［20］。控制糖尿病患者心血管风险行动（action to control cardiovascular risk in diabetes，ACCORD）血脂分支试验表明，与单纯他汀类药物治疗相比，非诺贝特联合他汀类药物未能进一步降低2 型糖尿病患者主要复合心血管终点事件风险，但显著降低了高T G（≥2.30mmol／L）伴低HDL‐C（≤0.88mmol／L）亚组患者的主要终点事件发生率［21］。ACCORD 眼病研究则证实，非诺贝特治疗可有效预防糖尿病视网膜病变的进展［22］。近期荟萃分析亦表明，贝特类药物在高TG 和（或）低HDL‐C 患者中获益较其他患者更为显著。基于现有证据，推荐将贝特类药物作为以降低TG 为主要治疗目标时的首选药物。

贝特类药物和他汀类药物单药治疗均与肌病风险增加相关，但不同品种的贝特类药物的安全性存在显著差异。吉非贝齐联合他汀类药物治疗时发生横纹肌溶解和肌病风险显著高于非诺贝特。FIELD 和ACCORD 研究中接受非诺贝特单药或联合他汀类药物治疗的患者，均无横纹肌溶解病例发生［20，21］。FIELD 研究观察到非诺贝特组血清肌酐上升的现象，但在停药8周内均自行恢复；与之相似，ACCORD 试验中非诺贝特组和安慰剂组血肌酐变化及终末期肾病或需透析治疗的发生率无差异，提示其具有良好的肾脏安全性。ACCORD 血脂研究显示与他汀类药物单用相比，非诺贝特联合他汀类药物治疗时不良事件发生率没有统计学差异。

在临床实践中对贝特类药物不良反应的监测与单用他汀类药物相同，主要是定期监测肝功能和血肌酸激酶（CK）以及随访患者的不适症状。治疗初期每4～8周复查肝转氨酶（ALT、AST）和CK，轻度的转氨酶升高［＜3 ×UL N（正常上限）］和无症状的轻度CK 升高不需停药。如AST 或ALT ＞3 ×UL N，应暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能直至恢复正常。治疗期间应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK 升高超过5 ×ULN 应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。

2﹒烟酸 此类药物的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL 合成和分泌有关。冠状动脉药物计划研究（the coronary drug project，CDP）是迄今唯一一项关于烟酸单药治疗的随机对照试验［23］。结果显示，速释烟酸（3g／d）治疗可使男性心肌梗死后患者5年冠心病死亡或非致死性心肌梗死发生率降低14%（P＜0.05）；随访15年时全因死亡率降低11%（P＝0.0004），冠心病死亡率下降12%（P＝0.005）。家族性动脉粥样硬化治疗研究（familial atherosclerosis treat ment study，FATS）［24］和高密度蛋白‐动脉粥样硬化治疗研究（HDL‐atherosclerosis treat ment study，HATS）［25］均显示烟酸组较安慰剂组动脉粥样硬化进展延缓，但这2 项研究规模较小且均未设立他汀类药物单药对照组。刚刚提前终止的代谢综合征伴低HDL／高TG 动脉粥样硬化干预和对全球健康结局的影响研究（athero thrombosis intervention in metabolic syndrome wit h low HDL／high triglycerides and impact on global health outcomes，AI M‐HIGH）却发现，对伴T G 增高、HDL‐C 降低的心血管病患者在他汀类药物治疗基础上加用大剂量缓释烟酸未能使患者更多获益。

烟酸最常见不良反应为皮肤潮红。若与他汀类药物联用，需要定期监测肝功能和血CK 以及随访患者的不适症状。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。烟酸可能降低胰岛素敏感性而升高血糖，并可能增加代谢综合征与糖耐量受损者新发糖尿病风险。其他报道的不良反应包括升高肝转氨酶、尿酸和（或）痛风发作。

3﹒ω‐3 脂肪酸 ω‐3 脂肪酸通过调节VLDL 和乳糜微粒代谢降低血清TG 水平，其效果与使用的剂量及基础TG 水平有关。当血T G 正常时该药几乎没有降脂作用，若血TG ＞2.26 mmol／L，应用ω‐3 脂肪酸（4g／d）治疗可使TG 降低30%。阿托伐他汀与ω‐3 EE90 降低糖尿病患者风险析因研究（atorvastatin in facto rial with omega‐3 EE90 risk reduction in diabetes，AFORRD）未能证实ω‐3 脂肪酸（2g／d）联合他汀类药物可降低糖尿病患者心血管风险［26］。该药不良反应较少，最常见为轻微消化不良。

（三）高TG 血症的药物治疗策略

基于高TG 在心血管剩留风险中的重要作用和相关研究证据，近年来欧美国家各权威学术机构所颁布的指南性文件中对于TG 增高的干预作出了越来越积极的推荐。基于现有研究结论以及国内外相关指南，本共识建议遵循以下原则对高TG 血症进行治疗（治疗流程见图8‐1）：①T G 在1.70mmol／L 以下为合适范围，超过此值时即应指导患者积极改善生活方式。②改善生活方式应作为所有血脂异常患者的治疗基石。③对于心血管疾病患者及高危人群，经过2～3个月治疗性生活方式改善后若TG ≥2.26 mmol／L，应启动药物治疗。选择何种调脂药物需根据患者

图8‐1 心血管病高危患者高TG 血症的治疗流程图

LDL‐C 是否达标决定：LDL‐C 未达标者首选他汀类药物治疗；LDL‐C 已达标者，非HDL‐C 成为治疗的次级目标，首选贝特类药物、烟酸或ω‐3 脂肪酸治疗。④伴糖尿病或代谢综合征的高TG血症患者，应用非诺贝特单药或联合他汀类药物治疗可能有助于降低大血管／微血管事件发生率。⑤基于现有疗效及安全性证据，需要联合应用他汀类药物与贝特类药物时应首选非诺贝特。⑥联合应用贝特类与他汀类药物时，两者的剂量均不宜过高，早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避开两种药物的血药浓度峰值。⑦如同所有药物降脂一样，非诺贝特单药或联合他汀类药物治疗时需密切监测可能的不良反应。

1﹒ Miller M，Cannon CP，Murphy SA，et al .PROVE‐IT TI MI 22 Investiga tors .I mpact of triglyceride levels beyond low‐density lipoprotein cholester ol after acute coronary syndrome in the PROVE‐IT TI MI 22 trial .J Am Coll Cardiol，2008，51：724‐730 .

2﹒Fruchart JC，Sacks F M，Her mans MP，et al .The Residual Risk Reduction initiative：A call to action to reduce Residual vascular Risk in dyslipidemic patients .A condensed position paper by the Residual Risk Reduction Initi ative（R3i）.Diabetes Vasc Dis Res，2008，5：319‐335 .

3﹒ Miller M，Stone NJ，Ballantyne C，et al .Triglycerides and Cardiovascular Disease：A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation，2011，123（20）：2292‐2333 .

4﹒Gitt AK，Drexel J，Ferrieres J，et al .High prevalence of dyslipidemia in 18，574 patients treated with statins in Europe and Canada：Results of the dys lipidemia international study .Eur Heart J，2009，30（suppl 1）：303 .

5﹒中华人民共和国卫生部.中国居民营养与健康现状.中国心血管病研究杂志，2004，2：919‐922.

6﹒王淼，王薇，赵冬，等.北京地区青年人群心血管病危险因素10年变化趋势.心肺血管病杂志，2005，24：65‐67 .

7﹒王桂莲，孙艺红，傅媛媛，等.北京社区居民甘油三酯异常现状分析.中华全科医师杂志，2009，8：443‐447 .

8﹒中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志，2007，35：390‐413.

9﹒Assmann G，Schulte H，Seedorf U .Cardiovascular risk assessment in the metabolic syndrome.Results from the Prospective Cardiovascular Münster（PROCAM）study.Int J Obes，2008，32：S11‐16.

10﹒Sar war N，Danesh J，Eiriksdottir G，et al .Triglycerides and the risk of coronary heart disease：10，158incident cases among 262，525 participants in 29 Western prospective studies.Circulation，2007，115：450‐458 .

11﹒Jeppesen J，Hein HO，Suadicani P，et al .Triglyceride concentration and ischemic heart disease：an eight‐year follow‐up in the Copenhagen Male Study .Circulation，1998，97：1029‐1036 .

12﹒Tirosh A，Rudich A，Shochat T，et al .Changes in triglyceride levels and risk for coronary heart disease in young men .Ann Intern Med，2007，147：377‐385.

13﹒Tesfaye S，Chaturvedi N，Eaton SE，et al .EURODI AB Prospective Com plications Study Group .Vascular risk factors and diabetic neuropathy .N Engl J Med，2005，352：341‐350.

14﹒Retnakaran R，Cull CA，Thorne KI，et al .Risk factors for renal dysfunc tion in type 2 diabetes：UK Prospective Diabetes Study 74 .Diabetes，2006，55：1832‐1839 .

15﹒LaRosa JC，Grundy SM，Waters DD，et al .Treating to New Targets（TNT）Investigators.Intensive lipid lowering with atorvastatin in pa tients with stable coronary disease.N Engl J Med，2005，352：1425‐1435 .

16﹒ Miller M，Cannon CP，Murphy SA，et al .PROVE‐IT TI MI 22 Investiga tors.Impact of triglyceride levels beyond low‐density lipoprotein choles terol after acute coronary syndrome in the PROVE‐IT TI MI 22 trial .J Am Coll Cardiol，2008，51：724‐730 .

17﹒Abdel‐Maksoud MF，Hokanson JE.The complex role of triglycerides in cardiovascular disease.Semin Vasc Med，2002，2：325‐333 .

18﹒The Look AHEAD Research Group .Long‐ter m effects of a lifestyle in tervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus .Arch Intern Med，2010，170：1566‐1575 .

19﹒Ilanne‐Parikka P，Eriksson JG，Lindstrōm J，et al .Effect of lifestyle inter vention on the occurrence of metabolic syndrome and its components in the Finnish Diabetes Prevention Study .Diabetes Care，2008，31：805‐807 .

20﹒Scott R，O’Brien R，Fulcher G，et al .Effects of fenofibrate treat ment on cardio vascular disease risk in9795individuals with type2 diabetes and various com ponents of the metabolic syndrome：the fenofibrateintervention and event low ering in diabetes（FIELD）study .Diabetes Care，2009，32：493‐498 .

21﹒ACCORD Study Group .Effects of combination lipid therapy in type2 di abetes mellitus .N Engl J Med，2010，362：1563‐1574 .

22﹒ACCORD Study Group，ACCORD Eye Study Group，Chew EY，et al . Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabe tes .N Engl J Med，2010，363：233‐244 .

23﹒Canner PL，Berge KG，Wenger NK，et al .Fifteen year mortality in coro nary drug project patients：long‐ter m benefit with niacin.J Am Coll Car diol，1986，8：1245‐1255 .

24﹒Brown G，Albers JJ，Fisher LD，et al .Regression of coronary artery dis ease as a result of intensive lipid‐lowering therapy in men with high levels of apolipoprotein B.N Engl J Med，1990，323：1289‐1298 .

25﹒Brown BG，Zhao XQ，Chait A，et al .Simvastatin and niacin，antioxidant vitamins，or the combination for the prevention of coronary disease.N En gl J Med，2001，345：1583‐1592 .

26﹒ Hol man RR，Paul S，Far mer A，et al .Atorvastatin in factorial with Ome ga‐3 EE90 risk reduction in diabetes（AFORRD）：a randomised con trolled trial .Diabetologia，2009，52：50‐59﹒