近期研究显示，社区获得性肺炎中支原体感染的比例越来越高，并且我国存在体外支原体对大环内酯的高耐药率，如何看待并做好对支原体肺炎的治疗具有重要的临床意义，且十分迫切。2010年中华医学会呼吸病学分会感染学组在《中华结核和呼吸杂志》发表了成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，以下简称专家共识。这是我国首次发布专门针对支原体感染的专家共识，全文分为以下5个部分，包括：①流行状况；②临床表现及一般实验室检查；③肺部影像学表现；④病原学诊断；⑤抗感染治疗。此专家共识的推出为我们进一步了解支原体肺炎的特点、规范支原体肺炎的诊治提供了很大的帮助。通过此专家共识，提出并回答了目前诊断和治疗我国成人肺炎支原体肺炎时需要关注的问题。

一、我国肺炎支原体肺炎发病率高

肺炎支原体是CAP常见的病原菌，专家共识［1］中指出，一项全球性CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体占CAP的12%。在美国IDSA的CAP诊治指南［2］中，肺炎支原体仅次于肺炎链球菌位于第2位。欧洲呼吸病协会及临床微生物与感染学组制定的成人下呼吸道感染诊治指南也证实［3］，不典型病原体加上病毒感染约占CAP的30%。在不典型病原体中以支原体最常见，其次为军团菌和衣原体。瑞典、荷兰、德国等各欧洲国家各自的CAP诊治指南［4-6］也指出支原体在CAP致病菌中约有5%～10%，位居CAP常见病原体的第2位或第3位。亚洲的情况与欧美国家类似。我国专家共识［1］指出，一项专门针对亚洲地区CAP非典型病原体致病原流行状况的研究显示亚洲地区CAP中肺炎支原体占12.2%。而我国肺炎支原体导致的CAP明显高于欧美国家和亚洲其他地区，一项我国7个城市12家医院参加的全国性成人CAP致病原调查［7］中，肺炎支原体肺炎的比例可以达到20.7%，而且在上海和北京［8］这两个大城市更是高达26.7%和22.3%，在我国肺炎支原体可能已经超过肺炎链球菌，成为成人CAP的首要致病原。

二、肺炎支原体混合感染的发生占一定比例

我国的专家共识中没有提到CAP混合感染的问题，但笔者认为混合感染在CAP中并不少见。一项包括中国在内的8个亚洲国家14家医院进行的前瞻性研究（ANSORP研究）结果［9］显示，CAP成年患者中混合感染的发生率为17.2%。CAP的混合感染以细菌合并不典型病原体最为常见，约占50%。其中衣原体最常见，其次为支原体，军团菌并不多见。支原体混合感染占CAP中的6.10%。欧洲指南［3］也同样指出，需入院治疗的免疫功能正常的成人CAP患者中混合感染发生率为6%～26%；无论是门诊治疗还是住院治疗的患者，均以细菌合并不典型病原体最常见，占混合感染的29%。我国资料［7］显示，CAP混合感染发生率在11.5%，CAP混合感染同样以细菌合并不典型病原菌最为常见（占68.5%）；但是最常见的混合感染不典型病原菌与国外报道有所不同，依次为支原体、军团菌和衣原体。

三、成人支原体肺炎肺外表现并非少见

专家共识［1］指出，支原体肺炎常常合并肺外表现，如皮肤改变（麻疹样或猩红热样皮疹）、心血管系统改变（心肌炎、心包炎等）、中枢神经系统改变（脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、脊髓炎等），血液系统改变（溶血性贫血、弥散性血管内凝血等）和消化系统改变（胃肠炎、肝炎等）等。儿童支原体肺炎常常合并肺外表现，但是对于成人支原体肺炎肺外表现常被忽视。实际上对于成人患者来讲，支原体肺炎导致的呼吸系统外损害并不罕见，因此对于出现肺外表现的肺炎患者，也需考虑到存在支原体感染的可能。

四、检测支原体抗体仍是确诊支原体肺炎的主要方法

肺炎支原体的检测方法包括血清特异性抗体、血清冷凝集试验、支原体培养、PCR方法。ERS指南［3］指出目前尚缺乏检测支原体抗原的标准方法，所以暂不推荐进行抗原检测。

支原体抗体的检测仍然是目前诊断肺炎支原体肺炎的主要方法。支原体抗体的检测分为两种：血清特异性抗体（无法区分IgG和IgM）和支原体特异性IgM、IgG。前者通过颗粒凝集试验（PA）和补体结合试验（CF）完成，具有抗体升高时间晚、持续时间长的特点；后者主要通过酶免疫测定试验（EIA）和免疫荧光法（IFA）完成。IgM可在感染第1周出现，对早期诊断有价值，急性期有7%～25%的患者可以表现为IgM阳性。但是IgM抗体特异性好，敏感性较差，因此检测结果阴性不能排除诊断。而IgG多在急性期和恢复期有变化，因此应该动态观察，41%～63%的恢复期病例血清IgG抗体升高［3］。由于肺炎支原体生长缓慢，体外培养十分困难；PCR方法敏感性好，但特异性差，存在一定的假阳性，此两种方法均未在临床诊断中广泛使用。

关于诊断标准，国内和国外有所不同。我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［10］指出，呼吸道标本培养到肺炎支原体；双份血清肺炎支原体抗体呈4倍或4倍以上变化（升高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（CF法）≥1∶64具有确诊支原体肺炎的意义。专家共识［1］同样认为，抗体滴度4倍或4倍以上变化可确诊支原体肺炎，这是目前国际上公认的标准。此外，PA法检测特异性抗体滴度≥1∶160；CF法检测特异性抗体滴度≥1∶64或特异性IgM抗体阳性也可以作为诊断肺炎支原体近期感染或急性感染的依据。日本CAP指南［9］则认为，血清中抗体恢复期较急性期升高至少4倍；单份血清抗体滴度通过PA法达到1∶320或CF法达到至少1∶64才有意义。ERS［3］和BTS的指南［11］则认为，血清学的抗体结合PCR方法是确诊的依据。尽管各国采用的标准不尽相同，但是关于使用抗体诊断的标准，我国专家共识和指南中提出的标准是一致的。

五、我国存在体外支原体对大环内酯类抗菌药物高耐药率

大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类抗生素以及四环素类抗生素是治疗肺炎支原体的常用药物。专家共识指出［1］，我国肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率明显高于欧美国家和亚洲其他地区。我国儿童呼吸道感染肺炎支原体对于大环内酯类抗生素的耐药率已经超过80%，而成人对于红霉素的耐药率也已经高达69%。因此我国专家共识推荐，成人肺炎支原体肺炎患者使用大环内酯类抗生素治疗72小时无改善者，应考虑耐药菌株感染可能，可换用呼吸喹诺酮或四环素类抗生素。日本儿童CAP指南［12］则推荐，如果初始大环内酯类抗生素使用48小时以上仍持续发热的支原体肺炎患者，考虑更换为四环素类抗生素。

亚洲地区大环内酯类抗生素的耐药率高于欧美国家。大环内酯类耐药的支原体首先在2000年通过PCR和培养的方法被发现，许多菌株呈现对于红霉素的高度耐药。自2000年之后，支原体对于大环内酯类抗生素的耐药率明显增加。目前日本对大环内酯类抗生素耐药的肺炎支原体已经达到30.6%。而我国上海地区的资料显示［11］，自2005—2008年肺炎支原体对于红霉素的耐药率分别为16.7%、76.5%、100%和81.8%，呈逐年上升的趋势。北京地区2010—2012年所做的调查［13］结果得到类似的结论：成人肺炎支原体对红霉素的耐药率为71.7%，对阿奇霉素的耐药率为60.4%。

欧洲成人支原体肺炎耐药的数据有限。据报道德国大环内酯类耐药的支原体约为3%。在法国2005年之前未发现耐药，但2005年之后大环内酯耐药增加到9.8%，因此对于欧洲地区推荐进行大环内酯类耐药监测［3］。

2001年日本学者首先证实23S rRNA的A2058G基因突变是产生耐药的原因。我国肺炎支原体的耐药基因突变位点与日本不同，主要在A2063G基因。并且肺炎支原体是否耐药还可以通过限制性片段长度多态性分析（PCR-RFLP）DNA指纹图谱预测，而测定为Ⅰ型的肺炎支原体耐药率（90.8%）明显高于Ⅱ型（15.4%）。

与大环内酯类抗生素日益严峻的耐药形势相比，氟喹诺酮类和四环素类药物仍然对肺炎支原体保持了良好的体外抗菌活性。目前国内外尚未发现对氟喹诺酮类和四环素类耐药的肺炎支原体菌株。

六、耐药菌株感染并没有明显影响患者预后

专家共识［1］指出，目前的研究显示，与敏感菌株相比，耐药菌株感染但仍然使用大环内酯类抗生素治疗时，患者退热时间显著延长（1.4天∶4.3天），临床症状缓解时间延长，肺部影像较难吸收，但是尚未出现治疗失败或病情恶化情况。既往相关研究也显示，耐药菌株感染可能导致临床症状持续时间长，抗生素更换比率高，并增加相关住院费用，但是尚没有造成更大影响。日本指南［12］和欧美指南［2，3］也同样指出，肺炎支原体耐药菌株对患者预后没有显著影响，患者的临床症状不会更严重，也不影响患者病死率，其主要机制目前尚未明确，有推测可能在支原体发生耐药的同时致病性也有所下降，同时部分支原体感染存在自愈的可能。耐药菌感染后的临床特征及可能预后对于临床选择或改变治疗方案更具有指导价值。

七、我国使用抗菌药物治疗肺炎支原体肺炎疗程较长

我国专家共识［1］推荐，对于支原体肺炎抗菌药物疗程为10～14天，部分难治性病例的疗程可以延长至3周左右。并且由于支原体肺炎具有肺部影像吸收延迟的特点，因此不推荐将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。但是与此相比，其他国家的抗菌药物疗程短于我国。日本儿童CAP诊治［12］指南推荐使用新型大环内酯类抗生素：克林霉素10天，阿奇霉素3天。而美国的指南［2］推荐使用阿奇霉素5天。我国的疗程长可能与大环内酯类的高耐药发生率有关。

综上所述，我国肺炎支原体肺炎具有高发生率、高耐药率的特点，根据我国的特点及时发表专家共识，可为医务人员临床工作提供重要指导和帮助。

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