输血疗法起源于17世纪的欧洲，但直到20世纪初，在克服了血型测定和交叉配血，寻找合适的输血设备以及体外抗凝技术三大难题后才在临床广泛使用，挽救了许多濒危患者的生命。输注的血制品也由早期的全血输注逐步过渡为成分输血。

红细胞输注属于成分输血，临床主要用于救治创伤和纠正贫血。目前全球每年输注的红细胞约是8500万单位，尤其是在创伤和重症患者，输注红细胞患者比例高达40%，平均输注量约为5个单位。红细胞输注量如此巨大，因此迫切需要临床指南以规范临床医生正确进行红细胞输注。

红细胞输注指南最早起源于1988年，是关于术前患者红细胞输注的专家共识。此后包括西欧、英国、加拿大和美国都先后制定了红细胞输注指南，上述指南的颁布为指导临床医生正确进行红细胞输注提供了极大的帮助，但始终有几个问题未能得到很好的阐释，包括：①重症和创伤患者红细胞输注的风险和获益；②红细胞输注的指征；③红细胞输注方案；④哪些措施能减少红细胞输注需求。为明确这几个问题，2009年美国重症医学会和美国东部创伤外科协会联合颁布了《成人创伤和重症患者红细胞输注指南》，下面对该指南进行概述和介绍。

一、指南的证据等级和推荐等级

该指南的证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，逐级降低，其中Ⅰ类为前瞻性随机对照试验；推荐等级分为1、2、3级，逐级降低，其中1级为强力推荐。

二、推荐意见和相关理由

（一）关于重症患者红细胞输注指征的建议

1.红细胞输注的适应证为患者存在失血性休克。（1级）

高级创伤生命支持（ATLS）指南指出存在失血性休克的创伤患者，如果输注2L晶体液后仍未能逆转休克，应早期输注红细胞。由创伤或其他急性失血原因（消化道出血、血管源性出血等）引起的失血性休克，在早期复苏期间是否输注红细胞并不取决于血红蛋白水平，而是取决于患者个体的生理状态，失血量以及持续出血的可能性。由此看来，创伤患者可能在复苏早期需要立即输注红细胞。目前，对于治疗失血性休克，改善组织氧供的复苏液体只有异体红细胞。

2.红细胞输注适用于急性出血合并血流动力学不稳定或氧供不足的患者。（1级）

3.对于存在贫血的血流动力学稳定的重症患者，“限制性”红细胞输注策略（血红蛋白水平﹤7g/dl）与“开放性”红细胞输注策略（血红蛋白水平﹤10g/dl）效果相当，此条建议除外急性心梗和不稳定性心肌缺血患者。（1级）

一项大样本随机对照研究（the transfusion requirements in critical care，TRICC）发现重症患者存在可耐受的红细胞输注阈值。该研究将患者分为两组，一组给予限制策略：当血红蛋白水平小于7g/dl时予以输注红细胞，使血红蛋白水平保持在7~9g/dl期间；另一组给予宽松策略：当血红蛋白水平低于10g/dl时就开始输注红细胞，维持血红蛋白水平在10~12g/dl期间。结果显示：两组30天死亡率没有差异（18.7%vs.23.3%，P=0.11）；但与宽松组相比，限制组在急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）﹤20分的患者（8.7%vs.16.1%，P=0.03）和年龄﹤55岁（5.7%vs.13.0%，P=0.02）的患者下降明显。该实验说明限制性红细胞输注策略至少是等效或是优于宽松性红细胞输注策略的。2006年的《创伤病人输血指南》制定了一个临床标准，它建议：重症患者血红蛋白水平小于7g/dl时输注红细胞。

4.临床决策红细胞输注不能仅仅取决于血红蛋白水平，还取决于患者的血容量状态，是否存在休克证据，贫血的持续时间和程度及心肺功能状态。（2级）

5.在没有急性活动性出血的前提下，红细胞应以1个单位/次输注，同时输注过程中需密切监测，输注完毕后需复查血红蛋白水平。（2级）

对一个血流动力学稳定的贫血患者，输注红细胞应以1个单位/次进行，同时输注过程中需密切监测，输注完毕后需复查血红蛋白水平。这样有利于避免输液过多和预防包括输血相关的急性肺损伤和肺水肿在内的并发症。但需要特别说明的是：如果贫血程度严重到不能给机体提供足够的氧供，造成组织低氧，每次输注的红细胞量可≥1个单位。

6.机械通气的重症患者，如果血红蛋白水平﹤7g/dl可考虑输注红细胞，“开放性”红细胞输注策略（血红蛋白水平﹤10g/dl）没有益处。（2级）

一项多中心前瞻性观察（CRIT）的亚组分析，观察ICU机械通气患者与非机械通气患者输注红细胞后的临床表现和预后状况，结果显示：机械通气可能增加ICU患者异体输血的风险，尽管机械通气患者相比没有机械通气患者似乎需要更高的红细胞输注阈值，但目前没有明确的理由对机械通气患者采取“开放性”输注策略。

7.对于复苏已完成的重症创伤患者，血红蛋白水平﹤7g/dl可考虑输注红细胞，“开放性”输注策略（血红蛋白水平﹤10g/dl）没有任何益处。（2级）

一项前瞻性、多中心、随机对照研究（TRICC），比较重症创伤患者限制性和开放性红细胞输注策略的临床意义。该试验将入ICU 72小时内，血红蛋白低于9g/dl的患者随机分配至“限制性”组（7g/dl）和“开放性”组（10g/dl），结果显示两组死亡率、多器官功能衰竭发生率、ICU留住时间、住院时间等没有明显差异，说明“限制性”红细胞输注策略对于多发伤患者是安全的，但该结论只针对无症状，血流动力学稳定的创伤患者。

8.对于稳定性心脏疾病患者，血红蛋白水平﹤7g/dl可考虑输注红细胞，“开放性”输注策略（血红蛋白水平﹤10g/dl），没有任何益处。（2级）

TRICC研究针对稳定性心脏疾病患者，比较“限制性”和“开放性”红细胞输注策略的临床意义，结果显示：两组死亡率没有明显差异；与“开放性”组比较，“限制性”组红细胞输注量和多器官功衰竭评分的变化情况均明显降低，说明“限制性”红细胞输注策略适用于绝大多数心脏疾病患者，但可能不适用于存在急性心梗和不稳定型心绞痛的患者。

大量研究表明进行心脏搭桥手术的患者，红细胞输注风险会有增加。《胸外科医师学会和心血管麻醉医师学会临床实践指南》关于心脏外科围术期输血的内容中指出，确定心脏手术后患者具备以下6个因素会增加输血的风险，分别是：年龄、贫血、术前应用抗血小板或抗血栓药物、再手术或复杂手术、急诊手术和非心脏并发症；建议存在红细胞输注风险的患者应在围术期减少术中出血和术后红细胞输注。

9.对于重症患者，红细胞输注不应该被视为一个提高组织氧消耗（VO₂）的绝对方法。（2级）

红细胞输注的目的是为了增加血红蛋白水平，提高组织的氧输送。氧输送至组织必须经过微循环，然而危重病或是创伤患者毛细血管直径可能减小，同时在输注和血液循环过程中，红细胞会发生一系列生化和生物力学的改变，可能会降低它们的存活率和功能水平，进而损害它们输送氧气到组织微循环的能力。近年的多个研究发现：输注红细胞后，氧输送均可增加，然而仅有3个研究认为氧摄取也同时增加。

10.急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）患者若有贫血（血红蛋白水平﹤8g/dl），在入院时红细胞输注可能是有益的。（3级）

存在缺血性心脏疾病的患者，其红细胞输注的恰当指征一直存在争议。在早期的几项大型回顾性研究的结果都显示给予ACS患者输注红细胞有增加并发症发生率和死亡率的风险。2008年的一项针对急性心梗患者红细胞输注的前瞻性对照研究则显示，在血红蛋白水平≤8g/dl时输注红细胞可能获益，但在血红蛋白水平﹥8g/dl输注则会增加病死率。2004年针对非ST段抬高性心梗的患者输注红细胞的前瞻性、观察性研究显示，在血细胞比容（hematocrit，Hct）≤24%的患者，输注红细胞可能获益。

（二）关于脓毒症患者的红细胞输注的建议

1.未有足够的数据来支持这个主题的第1级的建议。

2.脓毒症患者输注红细胞应该进行个体评估，因为脓毒症恰当的红细胞输注时机尚不清楚，并且没有明确的证据表明输注红细胞能改善组织氧合。（2级）

严重脓毒症和感染性休克患者输注红细胞最恰当的血红蛋白水平尚未明确。纵观近年相关研究，脓毒症患者输注红细胞并未提示有明显的临床疗效。总体来说，脓毒症和其他重症患者在输注红细胞后提升了氧输送，却并没有同时提高氧摄取水平。

一项观察性研究，将血红蛋白水平﹤9g/dl的脓毒症患者纳入试验，分别收集红细胞输注前和输注后1小时患者血红蛋白水平、混合静脉血氧饱和度和乳酸水平等指标，经过归纳发现以上指标未有明显统计学差异。以此推断：对于全身炎症反应综合征或脓毒症患者，当血红蛋白水平﹤9g/dl时，输注红细胞虽能显著提高血红蛋白水平，但与组织氧和改善没有关联。

2008年循证医学脓毒症指南提出两条与红细胞输注相关的建议，其一为与初始复苏过程相关；其二为与组织低灌注改善后相关：

（1）我们建议：严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO₂与SvO₂未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到血细胞比容≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺［最大剂量为20μg/（kg·min）］来达到目标。（2C）

（2）我们建议：一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、发绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白水平﹤7g/dl时输注红细胞，使血红蛋白水平维持在7~9g/dl。（1B）

（三）关于存在急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险或业已罹患该综合征患者输注红细胞的建议

1.未有足够的数据来支持这个主题的第1级的建议。

2.复苏完成后，对于有ALI和ARDS风险的患者应避免输注红细胞。（2级）

输血长久以来被认为是ALI和ARDS的风险因素。值得注意的是，TRICC研究中发现，“开放性”红细胞输注策略比“限制性”输注策略ARDS发病率更高。

一项前瞻性队列研究对688位脓毒症、创伤、吸入损伤和容量负荷过重的ICU患者进行观察，结果显示约32%罹患ARDS，60天死亡率为46%，红细胞输注与ARDS发生相关，同时输注红细胞与ARDS患者死亡率增加也存在相关性。

关于重症创伤方面，大量研究也证实红细胞输注与ALI和ARDS存在相关性。一项前瞻性队列研究将102名重症创伤患者分为三组，分别给予输注递增单位的浓缩红细胞，结果发现输注红细胞越多的组别，ARDS发生率更高，组间比较具有显著统计学差异；同时输注更多浓缩红细胞的组别具有更高的病死率。这项研究揭示：重症创伤患者输注浓缩红细胞的量与ARDS的发生率和住院病死率独立相关。

3.应尽一切努力诊断和向当地血库报告输血相关性急性肺损伤（transfusion related acute lung injury，TRALI），尽管存在漏诊漏报，TRALI还是成为影响输血相关疾病发生率和死亡率的主导因素。（2级）

TRALI是一个临床综合征，是输血之后发生的急性低氧血症和非心源性肺水肿。美国国家心肺和血液研究所（The National Heart，Lung and Blood Institute）召集相关专家，对TRALI进行定义：在输血过程中或输血后6小时内发生的急性肺损伤，其发生与输血有明确的时间关系，无法用其他急性肺损伤的危险因素来解释；另外多次输血导致的ALI可以归结为TRALI，因为每个单位的血制品可以携带一个或多个可能的致病因素：如抗白细胞抗体、生物活性物质，和其他尚不明确的成分。TRALI已成为影响输血相关疾病发生率和死亡率的主导因素。

4.红细胞输注不应被视为一个加快撤离呼吸机的方法。（2级）

在理论上推测，输注红细胞可改善氧输送从而使机械通气患者尽早脱机拔管。然而事实上，红细胞输注反而可能成为脱机拔管的桎梏，因为据报道，红细胞在储存过程中发生变化，即使输注入体内，仍无法提高氧输送。此外，诸如容量超负荷、院内感染、输血相关免疫抑制等并发症，可以延长机械通气时间或是降低拔管成功率。

前文提到的TRICC研究，对机械通气患者的输血提出了见解：机械通气患者无论是“限制性”输血策略，还是“开放性”输血策略对于缩短脱机拔管时间，均未见明显效果。

（四）关于神经系统损伤及疾病患者的红细胞输注建议

1.未有足够的数据来支持这个主题的第1级的建议。

2.“开放性”输血策略（输血时血红蛋白水平﹤10g/dl）对于中度至重度创伤性脑损伤患者是没有益处的。（2级）

TRICC研究，针对TBI患者进行统计分析，发现：无论是“限制性”输血策略组，还是“开放性”输血策略组之间关于多器官功能障碍评分，ICU留住时间均没有差异。因而，该研究针对TBI患者无法满意的揭示何种输血策略获得更低的死亡率。近年的一项研究针对60名血流动力学平稳的中重度脑损伤患者，在血红蛋白水平﹤10g/dl时给予红细胞输注，观察红细胞输注对脑组织氧代谢的影响，结果显示：红细胞输注在最初的6小时内可增加局部脑组织氧分压，但脑氧代谢、脑灌注压和血红蛋白水平增加之间没有相关性。综上所述，针对中重度脑损伤的患者，目前暂不需要采取与其他重症患者不同的输血策略，但需要更大型的研究来揭示贫血和红细胞输注对重度脑损伤患者的影响。

3.蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的患者输注红细胞应该进行个体评估，因为每个SAH患者最佳输血时机尚不清楚，并且没有明确的证据表明输血可以改善预后。（3级）

（五）关于红细胞输注风险的建议

1.没有足够的数据来支持这个主题的第1级的建议。

2.红细胞输注是增加院内感染（伤口感染、肺炎、败血症等）发生率的独立危险因素。（2级）

一项Meta分析归纳了异体输血和术后细菌感染间的关系，纳入了1986~2000年发表的20项研究，共纳入13 152名患者，明确分为输血组和非输血组，并且对创伤患者进行了亚组分析。结果显示：异体输血与术后细菌感染明确相关（P﹤0.05），创伤患者异体输血罹患术后细菌感染的风险更大（P﹤0.005），而创伤患者比择期手术患者输血后细菌感染的风险更大。

一项回顾性评价同样表明了重症患者红细胞输注，院内感染和更糟糕的临床结局之间存在关联，另一项二次验证研究有关输血后院内感染，将两个研究数据进行整合后发现输血后院内感染发生率为14.3%，相比非输血的院内感染（5.8%），统计学差异是显著的。

综合以上研究结果，输注红细胞与感染确有明确关系，但谁因谁果尚不可知，有待研究进一步揭示。

3.红细胞输注对于MOF和SIRS可作为一个独立的危险因素。（2级）

许多研究证实输血和MOF、SIRS之间存在关联。Sauaia等人首先提出输血是创伤后持续存在的MOF危险因素，一项历时55个月的队列研究，发现创伤早期输血和后期MOF的进展存在剂量反应性。另一项在大学创伤中心进行的关于临床输血的前瞻性观察研究发现，重症创伤患者在住院过程中大量输注异体血，且输血是在相对较高的输血前血红蛋白水平（平均值为9g/dl）下进行的，4个单位的红细胞输注量是SIRS的一个独立的危险因素。

4.没有明确的证据表明，输注去白细胞的红细胞可减少并发症的发生率，但一些研究发现这种做法减少了感染并发症的发生。（2级）

残余白细胞的红细胞被认为可导致无表现的和（或）潜在的炎症反应，因此，去白细胞的红细胞输注，可以相对减轻这些影响的可能性，一些国家已经实施去白细胞输血的政策。然而，去白细胞在降低死亡率和潜在感染风险的作用，目前仍然存在争议，需要更确切的研究结果去揭示。

5.红细胞输注与以下结局独立相关：增加ICU留住时间和住院时间，增加并发症的发生率，增加死亡率。（2级）

许多研究已经揭示：创伤和ICU患者，红细胞输注与死亡率和住院天数的增加存在关联。两项大型前瞻性多中心研究：ABC试验和CRIT试验也都得出同样结论。这些数据已使得不少临床医师重新审视输血指征：对于贫血的患者输血治疗应尽可能最小化。

6.输血与ALI和ARDS存在关联。（2级）

近年来，TRALI从几乎无人得知的输血反应，成为了影响输血相关重大疾病发生和死亡的最常见原因。TRALI表现为急性呼吸窘迫和非心源性肺水肿，其发生与输血有着明确的时间相关性；组织学则表现为肺水肿，肺部毛细血管白细胞瘀积及中性粒细胞渗出。在ICU，当输注血液制品后心肺功能出现不稳定状态时，需要及时考虑是否存在TRALI。为防止这种潜在的危及生命的并发症，每一个输血医嘱都需要进行仔细核对和审视。

（六）关于替代红细胞输注的建议

1.没有足够的数据来支持这个主题的第1级的建议。

2.重组人促红细胞生成素（rHuEpo）的应用，提高网状细胞和血细胞比容，可能会降低整体输血的需求。（2级）

重症患者红细胞输注联合rHuEpo治疗，可缩短ICU留住时间。增加红细胞的生成与减少失血和降低输血阈值形成良好互补。

EPO-1研究是第一个关于危重患者促红细胞生成素是否会减少输注红细胞数量的研究。该试验指出危重症患者予以rHuEpo治疗，有效地提高血细胞比容同时减少红细胞输注量，而实验组和对照组在死亡率和副作用方面没有任何差异。

EPO-2研究评估每周促红细胞生成素治疗的给药剂量，用以减少危重患者的红细胞输注的量。试验结果是危重患者，每周给予重组人促红细胞生成素40 000单位可减少异体输注红细胞的量，同时增加血红蛋白水平。

EPO-3的研究，一个多中心、随机对照试验。患者被随机分为两组：实验组和安慰剂组；每组在一周内注射三次药物（或安慰剂）。该试验患者和以往不同，需遵守一项协议：除非血红蛋白水平下降至7~9g/dl范围内，才予以输血。试验发现两组患者输血率没有差异，究其原因，可能与rHuEpo剂量不足以及铁剂补充缺乏有关，而后者是rHuEpo发挥最大生物效能的必要条件。入组患者在输血前血红蛋白水平基本一致，然而，试验组患者血红蛋白水平增长速度更快。EPO-3归纳了患者28天死亡率，发现rHuEpo组死亡率显著低于安慰剂组，作者认为这主要得益于接受rHuEpo患者预后的改善。试验结论基本等同于之前EPO-2的观点，然而意想不到的是，相比安慰剂组，rHuEpo和静脉血管栓塞事件相关。而前面的试验（EPO-1和EPO-2），没有注意到血管栓塞患病率增加。由于缺乏标准化的检测策略和预防措施，这项研究（EPO-3）收集的数据有显著的局限性。此外，试验研究没有任何标准化风险的评估体系，因而限制了比较分析。

关于rHuEpo的负面影响包括之前提到的静脉血管栓塞，近年有关导致癌症的后果也有报道。近年，一种促红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents，ESAs），作为rHuEpo的替代物被批准用于治疗癌症患者继发于化疗后的贫血。

3.血红蛋白氧载体（HBOCs）在危重症及创伤患者的使用目前正接受审查，但尚未批准在美国使用。（2级）

危重患者输注红细胞存在诸多局限和风险，因而有利于发展替代剂用以氧输送。过去的几十年里，专家学者一直在寻求答案。HBOCs不仅可以携带氧还能维持容量，相对于浓缩红细胞有几个优点：保质期延长，避免交叉配血，降低黏度，较小的感染风险和免疫兼容。同时，这类产品相比等量的血红蛋白可以提供更多的氧，而且在某些临床情况下可维持生命潜力。然而目前还没有FDA批准的HBOCs，仅有两种HBOCs正在临床试验研究阶段。

（七）关于减少红细胞输注策略的建议

1.没有足够的数据来支持这个主题的第1级的建议。

2.使用低容量的成人或婴幼儿的血液采样管，可以减少采血量和输血量。（2级）

采血化验是创伤和重症监护中导致贫血的原因之一。多个研究已经证实每日采血量约为40~70ml。一些策略可降低采血过程中血色素的丢失，包括使用体积较小的采样管，如儿童管或成人低容量管；减少每日实验室化验等。其他策略包括：床边即时检测系统、微量分析、最小化诊断样本浪费、最大限度减少每日的常规静脉采血等等。

3.血液保护装置利用废血回输来诊断取样从而减少采血量。（2级）

使用血液保护装置，尽量减少危重患者采血引起的血液丢失，这种做法已被证明是有效的。一项前瞻性、随机、对照试验证实动脉压力监测装置的植入可显著节约用血。最近多个研究证实，被丢弃血液的量可作为一个重要的、独立的危险因素来预测血红蛋白下降。另一项针对英格兰和威尔士280个ICU的调查发现，极少有单位在动脉采血前采取了必要的措施以减少失血。成人试验组采样前清除动脉导管的平均血液体积为3.2ml，而后仅有18.4%的ICU将这些血液回输，成人ICU中常规使用小儿采样管的仅占9.3%。而小儿组采样前清除的血液体积为1.9ml，有67%的ICU将该血液回输。这项调查还发现常规动脉采血做法可以导致医源性贫血。最近研究已经证明床边即时检测系统的使用可以显著减少红细胞输注，其中一种新型的床边监护装置，可将经过分析的血液自动回输至患者体内。

4.术中及术后血液回收和血液替代方式，可能显著减低异体输血。（2级）

一项穿透性腹部损伤患者的随机对照试验发现：术中血液回输可明显减少异体输血，该做法对术后感染和死亡率没有明显影响。另一项前瞻性、随机临床试验，选择了263名择期冠脉搭桥手术的成人患者入组，试验发现术中自体血液回输可以有效地减低异体血液输注。

5.减少血液化验可以减少采血和输血量。（2级）

尽管贫血是新生儿静脉采血化验常见的并发症，但这个问题在成年人群中很少受到关注。一项研究，涉及50位ICU患者，其平均采血次数为每日3.4ml，每日采血量为41.5ml，总采血量的平均值为762.2ml。试验发现存在动脉通路的ICU患者相比没有通路的会接受更多的采血频次和采血量。作者指出：为减少血液丢失，应尽量减少日常实验室血液化验的频次和采血量。

此外，一篇外科ICU的综述，搜集了155名入住ICU超过30天的患者的相关数据，包括贫血、输血以及采血等。这项研究证实：长期入住ICU的患者，减少采血量可显著降低输注血制品的需求。

三、指南相关问题解读

（一）关于红细胞输注阈值设定的问题

《成人创伤和重症患者红细胞输注指南》对红细胞输注的阈值进行了详细的界定：在血流动力学平稳的创伤或重症患者，建议的红细胞输注阈值均为血红蛋白水平﹤7g/dl，且需同时关注贫血引起的相关临床表现。仅在ACS时，红细胞输注水平阈值提高至﹤8g/dl可能使患者获益，但推荐级别和证据力度都较低，仍有待证实。

该指南颁布于2009年，在颁布后的3年内对指导临床医生正确实施红细胞输注起到良好的规范作用，关于红细胞输注又有相关文献发布，对红细胞输注的阈值设定形成良好的补充，现简介如下：

1.2012年《AABB红细胞输注指南》

2012年，美国血库联合会（American Association of Blood Banks，AABB）颁布了《AABB红细胞输注指南》，该指南针对的是需要输血的血流动力学平稳的成人和儿童，并不仅仅针对重症或创伤患者。该指南主要的推荐意见与《成人创伤和重症患者红细胞输注指南》基本一致，主要包括以下几点：

（1）对于院内稳定的患者，AABB仍坚持推荐“限制性”输注策略（7~8g/dl）。（强烈推荐，高质量证据）

（2）对于既往有心血管疾病的院内稳定患者，AABB仍坚持建议继续实施“限制性”输注策略，输注指征为血红蛋白水平在8g/dl以下或者存在胸痛、直立位低血压、对容量复苏无反应的心动过速和充血性心力衰竭等症状。（较弱推荐，中度质量证据）

（3）对于院内稳定的急性冠脉综合征患者，AABB不能给出实施开放或“限制性”输注策略。（不确定推荐，极低质量证据）

（4）对于输注红细胞决定的确立，不能仅仅依靠血红蛋白水平，还要关注临床症状，两者具有同等重要的影响力。（较弱推荐，极低质量证据）

2.关于消化道出血红细胞输注阈值设定的问题

消化道出血也是临床医生经常遇到的需输注红细胞的疾病，但关于消化道出血红细胞输注阈值的设定却一直没有定论，鉴于此，2013年《新英格兰医学杂志》发表题为“急性上消化道出血的红细胞输注策略”的大型前瞻性随机对照研究。该研究纳入了921名患者，其中461名随机分入“限制性”输注组（血红蛋白水平﹤7g/dl给予输注）和460名随机分入“开放性”输注组（血红蛋白水平﹤9g/dl给予输注）。结果显示，与“开放性”相比，“限制性”输注组未接受红细胞输注比率更高（51%vs.15%，P﹤0.001）；6 周存活率更高（95%vs.91%；95%CI 0.33~0.92；P=0.02）；再出血发生率更低（10%vs.16%，P=0.01）；不良事件发生率更低（40%vs.48%，P=0.02）。在以病因分组的亚组分析中，“限制性”组也较“开放性”组在消化道溃疡亚组和肝硬化亚组（Child-Pugh分级A或B）获得较高生存率。基于以上结果，该研究最后得出的结论是：与“开放性”输注策略相比，“限制性”输注策略明显改善急性上消化道出血患者的转归。

（二）正确实施大量输血

本指南研究的仅仅是红细胞输注的相关问题，且倾向于血流动力学稳定患者的红细胞输注，但ICU治疗的患者常常处在血流动力学不稳定的状态，尤其是病情危急时甚至需进行大量输血。大量输血（massive transfusion，MT）是指24小时内输注的浓缩红细胞≥10U，或输血超过患者的一个血容量。在急性失血和失血性休克的救治中，MT占据非常重要的地位。特别是早期难以控制的失血性休克，MT是快速恢复血容量，最大限度地保证组织氧供，维持器官功能的必要手段。但不恰当的MT也会产生包括凝血功能障碍、低体温、酸中毒在内的严重并发症，增加病死率。

如何才能做到正确实施MT呢？正确实施MT并不能仅仅局限于输注血制品这单一环节，而要建立在对失血性休克患者的整体治疗之上，才能使MT发挥出应有的作用。因此，正确实施MT须做到以下几点：

1.尽快控制出血。在任何危及生命疾病状态的救治原则中，第一条都是寻找病因，积极治疗原发病，对于出血而言也毫不例外。包括创伤患者的损伤控制性手术、消化道大出血患者的内镜、介入和手术治疗、大手术患者术中或术后的积极止血等措施，都是为了尽快止血，切断凝血病发生的根源，同时减少对血液制品的需求。

2.大出血被控制之前，应采用允许性低血压抢救复苏。目前的失血性休克治疗方法中，提出了“延时复苏”（delaying resuscitation）和“低血压复苏”（hypotensive resuscitation）的概念。指的是在创伤患者大出血未控制之前，不应立即大量补液，因为此刻大量补液会加重出血和降低生存率；同时对于不可控的出血患者，在保证组织灌注的前提下，应维持尽量低的血压复苏。但血压不可能无止境低下去，那么合理安全的血压下限阈值是多少呢？2011年创伤杂志发表的一篇随机对照研究，观察了平均动脉压在50mmHg和65mmHg两组失血性休克患者输血量和创伤性凝血病的发生情况，结果显示：与65mmHg组相比，50mmHg组手术期间接受的血液制品和总静脉输液量显著少于65mmHg组；早期术后阶段病死率显著降低；术后立即凝血病显著减少；死于凝血病相关性失血者显著减少；INR值更低，提示凝血病严重程度减轻。因此在保证组织灌注的前提下，维持平均动脉压在50mmHg，是大出血被控制前的可参考的合理低血压阈值。

3.尽量输注新鲜全血，如新鲜全血难以获得，则将血液制品按红细胞/新鲜冰冻血浆/血小板为1∶1∶1输注。在创伤的损伤控制性复苏三要素中，除了损伤控制性手术和允许性低血压外，还有一点就是止血性复苏，止血性复苏的关键就是在复苏过程中应立即纠正凝血异常。而纠正凝血异常的最好办法则是输注等量失血的新鲜全血。输注新鲜全血的治疗经验是在战争时期获得的，战时的创伤治疗由于缺乏足够的储存血液，常常需要现场输入新鲜全血，而新鲜全血输注治疗大出血效果明显优于储存血液。

但在目前的医疗条件下，新鲜全血是很难获取的，因此我们在绝大多数情况下只能选择输注血液制品。在传统的MT中，只要求输注红细胞，而忽略了补充凝血因子和血小板，造成了大量的稀释性凝血病。因此，现在的MT都要求在输注红细胞的过程中补充新鲜冰冻血浆和血小板，但这个输注比例应该怎么确定呢？目前最新的MT方案倡导1：1：1（PRBC/新鲜冰冻血浆/血小板）的成分输血法，主要强调早期纠正凝血异常。

综上所述，ICU医生在针对创伤和重症患者的红细胞输注治疗上还是应采取相对保守的策略。对于绝大多数血流动力学平稳的重症患者，应以血红蛋白小于7g/dl作为输血阈值，并注意观察患者是否存在贫血所导致的相关临床表现，对于存在心脏疾患，尤其是ACS的患者，输血阈值可提高至﹤8g/dl；输注过程中红细胞应以1单位/次输注，同时密切监测，达标即停止输注，尽量减少输血相关性损伤；还应积极应用替代和减少红细胞输注的方法。对于仍然存在急性失血的失血性休克患者，在尽快控制出血的基础上，应采取低血压和延时复苏策略，同时应注意红细胞、血浆和血小板的1∶1∶1补充，避免创伤性凝血病发生。

1.Takei T，Amin NA，Schmid G，et al.Progress in global blood safety for HIV.J Acquir Immune Defic Syndr，2009，52（Suppl2）：S127-131.

2.American College of Surgeons.Shock in advanced trauma life support manual.7th ed.ATLS Manual，2004.Chicago：American College of Surgeons，1997：87-107.

3.Hebert PC，Wells G，Blajchman MA，et al.A multicenter，randomized，controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.Transfusion Requirements in Critical Care Investigators，Canadian Critical Care Trials Group.N Engl J Med，1999，340：409-417.

4.West MA，Shapiro MB，Nathens AB，et al.Guidelines for transfusion in the trauma patient.Inflammation and the host response to injury，a large-scale collaborative project：Patient-oriented research core-Standard operating procedures for clinical care.J Trauma，2006，61：436-439.

5.Levy MM，Abraham E，Zilberberg M，et al.A descriptive evaluation of transfusion practices in patients receiving mechanical ventilation.Chest，2005，127：928-935.

6.Rogers MA，Blumberg N，Saint SK，et al.Allogeneic blood transfusions explain increased mortality in women after coronary artery bypass graft surgery.Am Heart J，2006，152：1028-1034.

7.Koch CG，Li L，Duncan AI，et al.Morbidity and mortality risk associated with RBC and blood component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting.Crit Care Med，2006，34：1608-1616.

8.Surgenor SD，DeFoe GR，Fillinger MP，et al.Intraoperative RBC transfusion during coronary artery bypass graft surgery increases the risk of postoperative low-output heart failure.Circulation，2006，114（1 Suppl）：143-148.

9.The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force.The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Special Task Force on Blood Transfusion：Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery：The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Guideline.AnnThorac Surg，2007，83：S27-S86.

10.Aronson D，Dann EJ，Bonstein L，et al.Impact of RBC transfusion on clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction.Am J Cardiol，2008，102：115-119.

11.Alexander KP，Chen AY，Want TY，et al.Transfusion practice and outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Am Heart J，2008，155：1047-1053.

12.Mazza BF，Machado FR，Mazza DD，et al.Evaluation of blood transfusion effects on mixed venous oxygen saturation and lactate levels in patients with SIRS/sepsis.Clinics（Sao Paulo），2005，60：311-316.

13.Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008.Crit Care Med，2008，36：296-327.

14.Ashbaugh DG，Bigelow DB，Petty TL，et al.Acute respiratory distress in adults.Lancet，1967，12：319-323.

15.Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med，1994，149：818-824.

16.Gong MN，Thompson BT，Williams P，et al.Clinical predictors of and mortality in acute respiratory distress syndrome：Potential role of red cell transfusion.Crit Care Med，2005，33：1191-1198.

17.Silverboard H，Aisiku I，Martin GS，et al.The role of acute blood transfusion in the development of acute respiratory distress syndrome in patients with severe trauma.J Trauma，2005，59：717-723.

18.Toy P，Popovsky MA，Abraham E，et al.Transfusion-related acute lung injury：Definition and review.Crit Care Med，2005，33：721-726.

19.Kopko PM，Marshall CS，MacKenzie MR，et al.Transfusion-related acute lung injury.Report of a clinical lookback investigation.JAMA，2002，287：1968-1971.

20.Timmons SD.The life-saving properties of blood：Mitigating cerebral insult after traumatic brain injury.Neurocrit Care，2006，5：1-3.

21.Leal-Noval SR，Rincon-Ferrari MD，Marin-Niebla A，et al.Transfusion of erythrocyte concentrates produces a variable increment on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury：A preliminary study.Intensive Care Med，2006，32：1733-1740.

22.Hill GE，Frawley WH，Griffith KE，et al.Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection：A meta-analysis.J Trauma，2003，54：908-914.

23.Taylor RW，Manganaro L，O’Brien J，et al.Impact of allogeneic packed RBC transfusion on nosocomial infection rates in thecritically ill patient.Crit Care Med，2002，30：2249-2254.

24.Fernandes CJ Jr，Akamine N，DeMarco FV，et al.RBC transfusion does not increase oxygen consumption in critically ill septic patients.Crit Care，2001，5：362-367.

25.Sauaia A，Moore FA，Moore EE，et al.Early predictors of postinjury multiple organ failure.Arch Surg，1994，129：39-4526.

26.Chang H，Hall GA，Geerts WH，et al.Allogeneic red blood cell transfusion is an independent risk factor for the development of postoperative bacterial infection.VoxSang，2002，78：13-18.

27.Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al.ABC（Anemia and Blood Transfusion in Critical Care）Investigators.Anemia and blood transfusion in critically ill patients.JAMA，2002，288：1499-1507.

28.Corwin HL，Gettinger A，Pearl RG，et al.Anemia and blood transfusion in the critically ill：Current clinical practice in the United States-The CRIT study.Crit Care Med，2004，32：39-52.

29.Stubbs JR：Alternatives to blood product transfusion in the critically ill：Erythropoietin.Crit Care Med，2006，34（5 Suppl）：S160-S169.

30.Corwin HL：The role of erythropoietin therapy in the critically ill.Transfus Med Rev，2006，20：27-33.

31.Corwin HL，Gettinger A，Rodriguez RM，et al.Efficacy of recombinant human erythropoietin in the critically ill patient：A randomized，double-blind，placebo-controlled trial.Crit Care Med，1999，27：2346-2350.

32.Corwin HL，Gettinger A，Pearl RG，et al.Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients：A randomized controlled trial.JAMA，2002，288：2827-2835.

33.Corwin HL Gettinger A，Fabian TC，et al.Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients.N Engl J Med，2007，357：965-976.

34.Rizzo JD，Somerfield MR，Hagerty KL，et al.Use of epoetin and darbepoetin in patients with cancer：2007 American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update.Blood，2008，111：25-41.Erratum in：Blood，2008，111：3909.

35.Rizzo JD，Lichtin AE，Woolf SH，et al.Use of epoetin in patients with cancer：evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology.Blood，2002，100：2303-2320.

36.Stollings JL，Oyen LJ.Oxygen therapeutics：Oxygen delivery without blood.Pharmacotherapy，2006，26：1453-1464.

37.Cohn SM.Oxygen therapeutics in trauma and surgery.J Trauma，2003，54（5 Suppl）：S193-S198.

38.Winslow RM.Current status of oxygen carriers（blood substitutes）：2006.VoxSang，2006，91：102-110.

39.Fowler RA，Berenson M.Blood conservation in the intensive care unit.Crit Care Med，2003，31（12 Suppl）：S715-S720.

40.Fowler RA，Rizoli SB，Levin PD，et al.Blood conservation for critically ill patients.Crit Care Clin，2004，20：313-324.

41.Peruzzi WT，Parker MA，Lichtenthal PR，et al.A clinical evaluation of a blood conservation device in medical intensive care unit patients.Crit Care Med，1993，21：501-506.

42.MacIsaac CM，Presneill JJ，Boyce CA，et al.The influence of a blood conserving device on anaemia in intensive care patients.Anaesth Intensive Care，2003，31：653-657.

43.O’Hare D，Chilvers RJ.Arterial blood sampling practices in intensive care units in England and Wales.Anaesthesia，2001，56：568-571.

44.Widness JA，Madan A，Grindeanu LA，et al.Reduction in RBC transfusions among preterm infants：Results of a randomized trial with an in-line blood gas and chemistry monitor.Pediatrics，2005，115：1299-1306.

45.Madan A，Kumar R，Adams MM，et al.Reduction in RBC transfusions using a bedside analyzer in extremely low birth weight infants.JPerinatol，2005，25：21-25.

46.Bowley DM，Barker P，Boffard KD.Intraoperative blood salvage in penetrating abdominal trauma：A randomised，controlled trial.World J Surg，2006，30：1074-1080.

47.McGill N，O’Shaughnessy D，Pickering R，et al.Mechanical methods of reducing blood transfusion in cardiac surgery：Randomized controlled trial.BMJ，2002，324：1299.

48.Leal-Noval R，Munoz M，Paramo JA，et al.Spanish consensus statement on alternatives to allogeneic transfusion：the Seville document.Med Clin（Barc），2006，127（Suppl 1）：3-20.

49.Chant C，Wilson G，Friedrich JO.Anemia，phlebotomy practices in critically ill patients with prolonged ICU length of stay：A cohort study.Crit Care，2006，10：R140.

50.Jeffrey L，Brenda J，Steven Kleinman，et al.Red blood cell transfusion：a clinical practice guideline from the AABB.Ann Intern Med，2012，157：49-58.

51.Càndid Villanueva，Alan Colomo，Alba Bosch，et al.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding.N Engl J Med，2013，368：11-21.

52.Morrison CA，Carrick MM，Norman MA，et al.Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock：preliminary results of a randomized controlled trial.J Trauma，2011，70（3）：652-663.