一、检查目的

对腕关节、掌指关节、指间关节的病变做定位、定性诊断，评价关节和周围软组织病变等。

二、适应证

1.腕关节、掌指关节和指间关节疼痛。

2.腕关节、掌指关节和指间关节外伤。

3.免疫或代谢性病变所致的腕关节、掌指关节和指间关节病变。

4.腕部及手部神经病变。

5.腕部及手部软组织其他病变，如占位性病变等。

三、检查内容

腕关节及手关节超声检查内容主要包括腕关节、掌指关节和指间关节等，以及上述关节周围的肌肉、肌腱、韧带和神经等。

四、仪器

腕关节、掌指关节、指间关节超声检查时，需要高性能彩色多普勒超声诊断仪，推荐使用15～18MHz的高频线阵探头。

五、体位

检查时患者坐位，面对检查者，腕部及肘部保持放松，手平放在检查床上。对于不能坐位的患者，可平卧于检查床上，上肢置于身体两侧。

六、检查方法和声像图

腕关节的超声检查可分为背侧、掌侧、桡侧、尺侧等全面扫查，也可根据患者的实际情况，针对性的检查相应部位。

1.腕关节背侧

由伸肌支持带发出分隔，形成6个腔室（图4-1），有12根伸肌肌腱通过，从桡侧至尺侧分别扫查腕部伸肌腱的6个腔室。

图4-1　腕关节背侧示意图

Radius：桡骨；Ulna：尺骨；EPB：拇短伸肌腱；APL：拇长展肌腱；ECRB：桡侧腕短伸肌腱；ECRL：桡侧腕长伸肌腱；EPL：拇长伸肌腱；EIP：示指伸肌腱；EDC：指总伸肌腱；EDQ：小指伸肌腱；ECU：尺侧腕伸肌腱

（1）第一腔室：

拇长展肌腱（掌侧）和拇短伸肌腱（背侧）。保持腕关节在中立位，手尺侧放于检查床上，探头放置在桡骨茎突表面横断面显示第一腔室，可显示支持带与桡骨茎突之间的上述两个肌腱的短轴切面（图4-2），部分患者可见分隔将腔室分为两部分。探头转动90°可显示肌腱长轴，需追踪拇长展肌腱至舟状骨。桡骨茎突炎，就是这两个肌腱的腱鞘炎，腱鞘内滑膜增生及积液，可见肌腱腱鞘内低回声（滑膜增生）或无回声区（积液），活动性炎时增生滑膜内可见血流信号（图4-3）。

图4-2　右腕第一腔室横断面声像图

EPB：拇短伸肌腱；APL：拇长展肌腱；P：掌侧；D：背侧

图4-3　第一腔室伸肌腱腱鞘炎

（2）第二腔室：

位于第一腔室的尺侧，可见桡侧腕长伸肌腱（桡侧）及桡侧腕短伸肌腱（尺侧）（图4-4）。将手掌放在检查床上，探头放在腕部桡侧显示桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱的短轴，分别止于第2、3掌骨底，肌腱位于Lister结节的桡侧，Lister结节显示为桡骨背侧的强回声突起。向头侧移动探头，可观察到拇长展肌和拇短伸肌在桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱浅面进入第一腔室。

图4-4　右腕部第二腔室声像图

ECRB：桡侧腕短伸肌腱；ECRL：桡侧腕长伸肌腱；U：尺侧；R：桡侧

（3）第三腔室：

拇长伸肌腱。将手掌放在检查床上，探头置于桡骨Lister结节处，Lister结节是区分第二和第三腔室的标记，拇长伸肌腱位于Lister结节的尺侧（图4-5）。找到拇长伸肌腱短轴后追踪到其附着处，拇长伸肌腱由近端至远端从尺侧到桡侧跨过桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱（图4-6）。

（4）第四及第五腔室：

第四腔室有指总伸肌腱及示指伸肌腱；第五腔室有小指伸肌腱（图4-7）。将手掌放在检查床上，探头横断放置在背侧腕部的中份，观察第四及第五腔室，手指屈伸时动态扫查有利于区分不同肌腱。在肌腱腱鞘滑膜炎时，可见肌腱腱鞘内增生滑膜和（或）积液，活动性炎时可见增生滑膜内的异常血流信号（图4-8）。

（5）舟月韧带：

为腕部的重要韧带，是手腕部运动创伤的好发部位之一。将手掌放在检查床上，探头置于Lister结节，横断面向远端滑动，可以显示背侧的舟月韧带，位于舟骨和月骨之间的三角形强回声（图4-9），向尺侧偏斜更有利于完整显示韧带。

图4-5　右腕部第三腔室声像图

EPL：拇长伸肌腱；*：桡侧腕长伸肌腱及桡侧腕短伸肌腱；R：桡侧；U：尺侧

图4-6　右侧拇长伸肌腱从尺侧到桡侧跨过桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱

ECRB：桡侧腕短伸肌腱；ECRL：桡侧腕长伸肌腱；*：拇长伸肌腱；R：桡侧；U：尺侧

图4-7　右腕第四及第五腔室声像图

细箭：示指伸肌腱和指总伸肌腱；粗箭：小指伸肌腱；R：桡侧；U：尺侧

图4-8　指伸肌腱腱鞘炎声像图

图4-9　正常舟月韧带声像图

箭：舟月韧带；Lunate：月骨；Scaphoid：舟状骨；R：桡侧；U：尺侧

（6）第六腔室：

尺侧腕伸肌腱。手部侧放，腕关节轻度向桡侧偏斜，尺侧向上，探头置于尺骨茎突，显示尺侧腕伸肌腱位于尺骨表面略微凹陷处（图4-10）。类风湿关节炎时常见尺侧腕伸肌腱的腱鞘滑膜炎，可见肌腱周围增生滑膜或积液包绕，炎症活跃时滑膜内可见血流信号（图4-11）。

图4-10　右腕第六腔室声像图

箭：尺侧腕伸肌腱；Ulna：尺骨；R：桡侧，U：尺侧

图4-11　尺侧腕伸肌腱的腱鞘滑膜炎声像图

（7）远端尺桡关节：

检查背侧远端尺桡关节（图4-12），探头在近端时关节囊更扩张，易于观察。

图4-12　右腕远端尺桡关节声像图

Uhead：尺骨头；Uneck：尺骨颈；Radius：桡骨；R：桡侧；U：尺侧

（8）桡腕、腕骨间及腕掌关节：

桡腕关节由手舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头，桡骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成（图4-13）。以腕骨的强回声为底部，将手掌放在检查床上，长轴显示桡腕、腕骨间及腕掌关节滑膜隐窝（图4-14），观察有无关节积液及滑膜增厚，正常人可见少许关节积液。腕关节滑膜炎时，关节腔内可见低回声（增生滑膜）和（或）无回声区（积液），活动性炎时增生滑膜内可见异常血流信号（图4-15）。

图4-13　背侧腕关节示意图

MET：掌骨；CAP：头状骨；LUN：月骨；RAD：桡骨

图4-14　正常腕关节背侧声像图

Rad：桡骨；Lun：月骨；Cap：头状骨；Met：掌骨；箭：组成腕关节的桡腕关节、腕骨间关节及腕掌关节

图4-15　腕关节背侧滑膜炎声像图

2.腕关节掌侧

（1）桡腕、腕骨间及腕掌关节：

将手背平放在检查床上，以腕骨的强回声为底部，长轴显示桡腕、腕骨间及腕掌关节滑膜隐窝（图4-16），观察有无关节积液及滑膜增厚（图4-17）。

图4-16　右侧腕关节掌侧声像图

Rad：桡骨；Lun：月骨；Cap：头状骨；Met：掌骨；N：正中神经；*：指屈肌腱；箭：桡腕关节、腕骨间关节及腕掌关节

图4-17　腕关节掌侧滑膜炎声像图

（2）近端腕管：

探头放置在腕关节掌侧，寻找近端腕管的骨性标志，即舟骨结节（桡侧）和豌豆骨（尺侧），调节探头放在这两个骨性标志上。舟骨及豌豆骨为腕管的两端边界，月状骨及三角骨为腕管底，腕管浅面为屈肌支持带，上述结构构成近端腕管的边界（图4-18）。

观察屈肌支持带、正中神经和腕管内的九个屈肌肌腱（四个指浅屈肌腱，四个指深屈肌腱和一个拇长屈肌腱）。在腕管内，最浅表的是正中神经，紧贴屈肌支持带，短轴切面为筛网状低回声，呈扁圆形。正中神经后方桡侧为拇长屈肌腱，正中神经的深面，有四根指浅屈肌腱（浅面）及四根指深屈肌腱（深面）（图 4-19）。

图4-18　近端腕管示意图

Sca：舟状骨；fcr：桡侧腕屈肌腱；Pis：豌豆骨；s：第 2～5 指浅屈肌腱；d：第2～5指深屈肌腱；箭：屈肌支持带

图4-19　正常近端腕管声像图

Sca：舟状骨；Pis：豌豆骨；fcr：桡侧腕屈肌腱；fpl：拇长屈肌腱；s：第 2～5 指浅屈肌腱；d：第 2～5指深屈肌腱；a：尺动脉；N：正中神经；n：尺神经；R：桡侧；U：尺侧；箭：屈肌支持带

（3）远端腕管：

探头横断向远端移动，找到远端腕管的两个骨性标记，即大多角骨结节（桡侧）和钩骨（尺侧），大多角骨及钩骨为腕骨的两端边界，小多角骨和头状骨为腕管底，浅面为屈肌支持带，上述结构构成远端腕管的边界。由于正中神经和屈肌肌腱斜行走向深面，因此适当调整探头方向或轻度屈曲腕关节更有利于显示结构。在腕管远端（超过屈肌支持带远端）和近端（屈肌支持带近端头侧）观察正中神经（图4-20），需显示纵断面和横断面需要注意有无解剖变异，如正中神经双束支、正中动脉。

图4-20　正常远端腕管声像图

Tra：大多角骨；Ham：钩骨；fpl：拇长屈肌腱；s：第 2～5 指浅屈肌腱；d：第 2～5指深屈肌腱；a：尺动脉；N：正中神经；n：尺神经；R：桡侧；U：尺侧；箭：屈肌支持带

（4）三角纤维软骨复合体：

检查时前臂旋前，腕部轻度向桡侧偏，探头放在腕部尺侧纵切，首先显示尺侧腕伸肌腱，此肌腱可作为声窗。三角纤维软骨复合体超声表现为类似三角形的强回声，尖端指向关节腔（图4-21）。类风湿关节炎累及腕关节时，早期常在三角纤维软骨复合体深面关节腔内查见增生滑膜和（或）积液。

图4-21　正常三角纤维软骨复合体声像图

*：三角纤维软骨复合体；箭：尺侧腕伸肌腱；Ulna：尺骨；Radius：桡骨；Triquetrum：三角骨

3.手指关节

将手放在检查床上，探头垂直于关节，掌侧及背侧均应观察有无关节积液或滑膜增厚等。

（1）掌指关节：

单侧共5个，由掌骨头及近节指骨底构成（图4-22，图4-23）。关节滑膜炎时，可见关节内的无回声（积液）和低回声滑膜（图4-24）。

图（掌侧）

Cap：掌骨；Pro-pha：近节指骨；Ten：指屈肌腱；*：掌板；粗箭：关节囊及关节腔；细箭：A1滑车

图4-23　正常掌指关节声像图（背侧）

Cap：掌骨；Pro-pha：近节指骨；*及箭：关节囊及关节腔

图4-24　掌指关节掌侧滑膜炎声像图

（2）指间关节：

单侧共9个，由各指近节指骨头及远节指骨底构成，2～5指包括近端（图4-25，图4-26）及远端指间关节（图4-27，图4-28），拇指仅有一个指间关节。

图4-25　正常近端指间关节声像图（掌侧）

Mid-pha：中节指骨；Pro-pha：近节指骨；*：掌板；箭：关节囊及关节腔

图4-26　正常近端指间关节声像图（背侧）

Mid-pha：中节指骨：Pro-pha：近节指骨；*及箭：关节囊及关节腔

图4-27　正常远端指间关节声像图（掌侧）

Dis-pha：远节指骨；Mid-pha：中节指骨；箭：关节囊及关节腔

图4-28　正常远端指间关节声像图（背侧）

Dis-pha：远节指骨；Mid-pha：中节指骨；箭：关节囊及关节腔

（3）指伸肌腱：

位置较浅，检查时局部应多涂耦合剂。检查时首先纵切，再横切。在近节指骨，伸肌腱（图4-29）分成三股继续向前，即一条中央束和两条侧束。中央束止于中节指骨底及关节囊（图4-30），在中节指骨中远侧两条侧束逐渐汇成一条，止于远节指骨底及关节囊，两束间有横向纤维相连。

图4-29　正常指伸肌腱声像图

图4-30　指伸肌腱侧束声像图

白箭：指伸肌腱侧束；红箭：侧束止点

（4）指屈肌腱：

在手掌部，指浅屈肌腱位于指深屈肌腱浅面（图4-31，图4-32），在掌指关节水平，逐渐变薄加宽，至近节指骨近端开始分裂，至近节指骨中段时，分裂为两半（图4-33）。之后分裂的肌腱围绕指深屈肌腱的侧方而至其背侧，彼此交叉至对侧，最后止于中节指骨底（图4-34）。指深屈肌腱止于远节指骨底。

图4-31　正常手掌部指屈肌腱短轴声像图

FDS：指浅屈肌腱；FDP：指深屈肌腱

图4-32　正常手掌部指屈肌腱长轴声像图

FDS：指浅屈肌腱，FDP：指深屈肌腱

图4-33　正常近节指骨中段指屈肌腱短轴声像图

白色*：指浅屈肌腱；黑色*：指深屈肌腱

图4-34　正常近节指骨远端指屈肌腱短轴声像图

白色*：指深屈肌腱；黑色*：指浅屈肌腱

（5）指屈肌腱纤维鞘：

纤维鞘为指屈肌腱腱鞘的一个局部增厚，从近端到远端共有5个环状韧带分为A1～A5，两侧止于指骨边缘，构成滑车系统，当腱鞘内屈肌腱活动时，可以使其紧贴指骨。A1、A3、A5分别位于掌指关节、近端指间关节及远端指间关节（图4-35），A2、A4分别位于指骨近节、中节的中部，超声表现为屈肌腱旁线状弱回声。A1滑车病变是狭窄性腱鞘炎（扳机指）常见的发病原因，超声表现为A1滑车增厚（图4-36）。

七、临床局限性和比较影像学

超声在腕部和手部疾病诊断中具有较好的探测方法学优势，例如高分辨率、动态以及彩色超声直接显示病变的活动性等。对于关节滑膜炎的诊断及炎症程度、腱鞘炎、骨侵蚀的评估这些方面，超声与MRI有相同的效果。X线平片及CT能观察到骨侵蚀、骨赘等骨的病变，但对外周关节滑膜炎、腱鞘炎等炎性病变的显示效果明显低于超声及MRI。而超声较MRI更便宜、检查时间更短，便于多关节观察与评估，因此高频超声在手腕部疾病中的应用已经越来越多地被临床医生所接受。

图4-35　正常A1滑车长轴声像图

Ten：指屈肌腱；Pro-pha：近端指骨；Cap：掌骨；箭：A1 滑车

图4-36　A1滑车增厚声像图

但是手腕部肌骨超声同样有操作者的依赖性，特别是手腕部解剖结构复杂，容易出现各向异性伪像，所以操作者必须经过标准化培训，才能避免结果判读的不准确。尽管超声能够观察腕关节的部分韧带、指间关节的桡侧和尺侧副韧带，但是腕部的很多韧带超声并不能完全显示，对这些韧带的准确评估需要借助MRI。超声不能像MRI一样显示骨髓水肿。