一、使用肌肉松弛药的目的

1.消除声带活动以顺利完成气管内插管。

2.满足各类手术或诊断、治疗对肌肉松弛的要求。

3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。

4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。

二、合理选择肌肉松弛药

（一）置入喉罩或气管插管

1.应选用起效快和对循环影响小的肌肉松弛药。

2.使用琥珀胆碱时应权衡其可能产生的不良反应。

3.置入喉罩时常用非去极化肌肉松弛药，剂量为1~2倍ED95。

4.气管插管时常用非去极化肌肉松弛药，剂量为2~3倍ED95。

5.常用肌肉松弛药的ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量）及插管剂量、起效时间和临床作用时间见附录中附表6-1和附表6-2。

（二）全身麻醉维持期

1.根据肌肉松弛药特性、患者年龄和重要脏器功能、药物相互作用、手术不同阶段对肌肉松弛的要求等，决定追加肌肉松弛药的时间和剂量。

2.术中多选用中、短时效肌肉松弛药。

3.术中间断静脉注射肌肉松弛药，以维持不同手术阶段对肌肉松弛深度的要求，常用非去极化肌肉松弛药的追加剂量见附表6-2。

4.按手术期间对肌肉松弛深度的不同要求，调整肌肉松弛药持续静脉注射的速率。

5.术中可以持续静脉注射中、短时效肌肉松弛药，但不宜持续静脉注射长时效肌肉松弛药。

6.从改变肌肉松弛药静脉注射速率到出现肌肉松弛效应变化之间有滞后过程。

7.麻醉维持期不主张使用琥珀胆碱。

8.常用非去极化肌肉松弛药的持续静脉输注速率见附表6-3。

三、肌肉松弛药的相互作用

1.提倡麻醉全程使用同一种肌肉松弛药，根据手术要求给予不同的剂量。

2.小剂量非去极化肌肉松弛药可减少琥珀胆碱引起的肌颤搐及术后肌痛，但会减弱琥珀胆碱的肌肉松弛效应，延缓起效时间，缩短恢复时间。

3.手术临近结束时，非去极化肌肉松弛药的作用往往减弱，当肌肉松弛效果不满意时，应继续用小剂量同种非去极化肌肉松弛药，不主张使用琥珀胆碱。

4.术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌肉松弛药。

四、特殊患者肌肉松弛药的选择

（一）剖宫产孕妇

1.肌肉松弛药属于水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘屏障。

2.孕妇实施全身麻醉诱导时要注意评估有无困难气道。

3.宜选择起效快、时效短的肌肉松弛药，警惕诱导期反流误吸。

（二）ICU中肌肉松弛药的使用

1.给予镇静药、镇痛药和调整呼吸机通气模式与参数后，仍有自主呼吸与机械通气不同步时才考虑使用肌肉松弛药。

2.推荐小剂量间断静脉注射肌肉松弛药。

3.给予肌肉松弛药可降低机械通气时的气道峰压和减少气压伤。

4.避免长期使用肌肉松弛药，防止产生耐药性和引起肌肉萎缩及肌纤维溶解等严重肌肉并发症。

（三）肝、肾功能衰竭患者

1.肝、肾功能对肌肉松弛药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用主要依赖肝、肾消除的肌肉松弛药。

2.肾功能受损患者禁忌使用长时效肌肉松弛药，如哌库溴铵。

3.肝功能受损时应谨慎使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌肉松弛药。

4.肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann消除的顺阿曲库铵。

5.肝肾功能衰竭存在严重内环境紊乱时会影响阿曲库铵和顺阿曲库铵的Hofmann消除以及代谢产物N-甲基四氢罂粟碱的经肝脏代谢。

（四）新生儿与婴幼儿

1.小儿肌肉松弛药的ED95与成人不相同。

2.所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快，婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量阿曲库铵作用时间延长5~10分钟。

3.米库氯铵在小儿起效快，消除半衰期比成人短，肌肉松弛作用消退比成人快，时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用。

4.新生儿和婴幼儿用标准气管内插管剂量维库溴铵可维持肌肉松弛约1小时，而3岁以上患儿肌肉松弛作用只能维持20分钟。

5.婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌肉松弛药。

6.婴幼儿给予肌肉松弛药易产生心动过缓，术前药应给予阿托品。

（五）腹腔镜手术患者

1.腹腔镜手术时应达到PTC=1或2的深度肌肉松弛状态，以确保腹内压<12mmHg。

2.术中深度肌肉松弛时应注意术后残留肌肉松弛作用的诊治。

五、肌肉松弛药残留作用的防治

（一）肌肉松弛药的残留作用

1.肌肉松弛药残留作用的危害。

（1）呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。

（2）咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸风险。

（3）咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症。

（4）颈动脉体缺氧性通气反射受抑制，引发低氧血症。

（5）患者术后出现乏力、复视。

2.肌肉松弛药残留作用的原因

（1）未针对患者病情特点合理选用和使用肌肉松弛药。

（2）使用长时效肌肉松弛药或多次应用中、长时效肌肉松弛药。

（3）复合应用与肌肉松弛药有协同作用的药物。

（4）老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌肉松弛药作用时间延长。

（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调。

（6）肝、肾功能严重受损。

（7）神经肌肉疾病。

3.肌肉松弛药残留阻滞作用的评估

（1）肌肉松弛监测仪：

观测刺激尺神经时拇内收肌颤搐反应，如TOFr<0.9　提示存在肌肉松弛药残留阻滞作用。

（2）临床体征：

具有下述体征提示肌肉松弛药残留阻滞作用不明显：①清醒、呛咳和吞咽反射恢复；②头能持续抬离枕头5s以上；③呼吸平稳，频率每分钟10~20次；④最大吸气负压≤-50cmH₂O；⑤PaCO₂≤45mmHg。

4.肌肉松弛药残留阻滞作用的预防

（1）根据患者病情和手术需要合理选择和使用肌肉松弛药。

（2）改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。

（3）术毕无明确指征显示肌肉松弛药阻滞作用已完全消退者应进行肌肉松弛药残留阻滞作用拮抗。

（4）拔除气管内导管后应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态至少30分钟。

（5）监测肌力恢复情况，注意肌肉松弛药药效的个体差异。

（二）肌肉松弛药残留阻滞作用的拮抗

1.琥珀胆碱肌肉松弛残留阻滞作用的拮抗

（1）无特异性拮抗药。

（2）自主呼吸恢复延迟时应进行辅助呼吸或控制通气，纠正酸碱紊乱和低血钾，给予钙剂和利尿剂。

（3）假性胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆。

2.非去极化肌肉松弛药残留作用的拮抗

（1）胆碱酯酶抑制剂——新斯的明

A.　拮抗药给药时机：TOF计数出现2个反应或开始有自主呼吸时。

B.　剂量：新斯的明0.04~0.07mg/kg　1分钟静脉注射。

C.　新斯的明的最大剂量不能超过5mg。

D.　拮抗效果不满意者应继续进行有效人工通气。

E.　同一注射器给予按患者心率调整剂量的阿托品时，一般为新斯的明剂量的半量。

F.　拮抗药使用时的注意事项

a.　下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘，心律失常，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄，机械性肠梗阻，尿路感染或尿路梗阻，孕妇，以及对溴化物过敏等。

b.　下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿，心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄，反流性食管炎，食管与胃的运动减弱，青光眼，溃疡性结肠炎，前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等。

c.　酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄或复合应用肌肉松弛药有协同作用的药物患者，新斯的明拮抗肌肉松弛药残留阻滞作用的效果不理想。

d.　给予胆碱酯酶抑制剂拮抗肌肉松弛药残留阻滞作用后须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化，特别是接受长时效肌肉松弛药时。

e.　凡禁用拮抗药者须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意为止。

（2）布瑞亭（舒更葡萄糖、Sugammadex）

A.　为新型氨基甾类肌肉松弛药特异性拮抗剂。

B.　其作用机制为以一个分子对一个分子的形式高选择性、高亲和性地包裹罗库溴铵或维库溴铵后，经肾脏排出。

C.　静脉注射布瑞亭2mg/kg或4mg/kg能立即逆转罗库溴铵轻度或深度阻滞作用。

D.　麻醉诱导给予罗库溴铵0.9mg/kg后立即静脉注射布瑞亭16mg/kg，3分钟内即可以消除罗库溴铵的阻滞作用。

E.　成人、小儿、老年以及肾功能衰竭患者、肺部或心脏疾病患者对布瑞亭耐受性良好。

F.　布瑞亭对苄异喹啉类肌肉松弛药无拮抗作用。

六、肌力监测

（一）应注意肌收缩力监测的患者

1.术中多次给予大剂量或多次给予非去极化肌肉松弛药患者。

2.肝、肾疾病及重症肌无力患者。

3.神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的患者。

4.术毕需要拔除气管内导管但不宜用新斯的明拮抗的患者。

5.手术结束无法确定肌肉松弛药作用是否已完全消退的患者。

（二）神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式

1.临床常用加速度测定仪来了解肌肉松弛药作用的起效、维持和消退情况。

2.神经刺激模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激（TOF）、强直刺激后计数（PTC）和双短强直刺激（DBS）。

3.PTC主要监测阻滞深度。

4.TOF和DBS主要监测是否存在肌肉松弛药残留阻滞作用。

七、肌肉松弛药不良反应的防治

1.琥珀胆碱的主要不良反应和防治。

（1）静脉注射阿托品可预防出现窦性心动过缓或室性逸搏心律。

（2）婴幼儿不宜使用琥珀胆碱。

（3）预先给予小剂量非去极化肌肉松弛药可减弱因琥珀胆碱肌纤维成束收缩引起的术后肌痛。

（4）下列患者禁用琥珀胆碱：运动神经元损伤、恶性高热或假性胆碱酯酶异常的家族遗传性疾病、重度肾功能衰竭、长期卧床或制动、大面积烧伤、高钾血症、颅内高压、闭角型青光眼和有琥珀胆碱过敏史的患者。

2.非去极化肌肉松弛药常见不良反应防治

（1）阿曲库铵和米库氯铵诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静脉注射。

（2）对一种肌肉松弛药过敏的患者有可能对另一种肌肉松弛药亦产生过敏反应。

八、肌肉松弛药临床应用的注意事项

1.严格掌握肌肉松弛药临床应用的适应证和禁忌证。

2.应用肌肉松弛药前必须准备人工呼吸设备和具有维持气道通畅的能力。

3.术毕必须进行人工呼吸直至肌肉松弛药作用消退和呼吸功能恢复正常。

4.术毕肌肉松弛药作用未完全消退者应进行肌肉松弛药残留阻滞作用拮抗。

5.对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用肌肉松弛药。

6.困难气道患者使用肌肉松弛药的原则和方法详见《困难气道处理快捷指南》。

附录

附表6-1　常用肌肉松弛药的ED₉₅（mg/kg）

附表6-2　常用肌肉松弛药剂量和时效

注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和时间。因吸入麻醉药与肌肉松弛药的协同作用，吸入麻醉时其临床作用时间将延长。建议吸入麻醉时追加剂量减少40%，给予追加剂量的间隔时间延长

附表6-3　常用非去极化肌肉松弛药持续输注速率

注：表内数据是N₂O/O₂-静脉麻醉时维持诱发颤搐反应抑制90%-95%的持续静脉注射速率，吸入麻醉时注射速率应适当降低