化疗与手术和放疗一起被视为妇科恶性肿瘤三大主要治疗手段。随着新的有效化疗药物不断问世和医学模式的转变，化疗在妇科恶性肿瘤治疗中的地位也越来越重要。化疗作为全身性的治疗措施，能有效控制肿瘤生长、扩散和转移，对一些化疗高度敏感的妇科恶性肿瘤通过化疗可以达到治愈的疗效，避免或减少了手术或放疗带来的不可逆的损伤，起到保护器官功能和提高生活质量的作用。在妇科恶性肿瘤的治疗中，处理好化疗与手术和放疗的关系、合理规范使用化疗、避免对患者的治疗不足或过度、充分发挥化疗的作用，减少化疗毒副作用，预防和解决化疗耐药是关键。

一、化疗的基本原则

化疗是针对妇科恶性肿瘤的治疗手段，除非特殊类别的肿瘤（如妊娠滋养细胞肿瘤）必须在组织病理学确诊为恶性的前提下才能够施行化疗。

二、化疗的种类和作用

1.根治性化疗

用于对化疗高度敏感的妇科恶性肿瘤，如妊娠滋养细胞肿瘤和卵巢恶性生殖细胞肿瘤，通过化疗可以根治或治愈。

2.辅助化疗

大多用于手术后，用于消灭残留的微小肿瘤或亚临床肿瘤，达到缓解，延缓复发、提高生存。如卵巢上皮性癌肿瘤细胞减灭术后的化疗。

3.新辅助化疗

手术或放疗前缩小肿瘤体积，为后续治疗创造条件。如卵巢上皮性癌在肿瘤细胞减灭术前为减少瘤负荷、控制腹水、改善全身状况和提高手术切净程度的化疗。

4.巩固性化疗

肿瘤达到临床或病理完全缓解后的补充化疗，目的是强化疗效，预防复发。

5.姑息性化疗

主要用于复发肿瘤的治疗，目的是控制肿瘤生长、改善生活质量、延长生存。

三、化疗的途径

1.静脉全身化疗

最经典最常用的化疗途径，适用于所有妇科恶性肿瘤的化疗。

2.动脉介入化疗

适用于局部脏器有大块瘤灶且血运丰富的情况。如妊娠滋养细胞肿瘤的盆腔病灶、妇科恶性肿瘤的肝转移、局部晚期巨块型宫颈癌等。

3.腹腔化疗

主要用于治疗卵巢上皮性癌的腹水、横膈转移瘤和盆腹腔弥漫转移病灶。

4.口服

用于早期肿瘤患者术后的辅助治疗或晚期复发患者的姑息治疗。

四、化疗的适应证和禁忌证

1.适应证

（1） 对化疗敏感、通过化疗可期望治愈的妇科恶性肿瘤：如恶性妊娠滋养细胞肿瘤、部分生殖道恶性生殖细胞肿瘤等。

（2） 有化疗指征、需采用包括化疗在内的综合治疗，以期提高治疗效果，预防减缓复发的妇科恶性肿瘤患者（手术前后需辅助化疗者，如卵巢上皮癌）。

（3） 已无手术和放疗指征的晚期肿瘤患者，或术后、放疗后复发转移患者（姑息治疗改善生活质量或延长生存）。

2.禁忌证

（1） 骨髓贮备不足。

（2） 中、重度肝、肾功能异常者（轻度异常者慎用）。

（3） 心功能障碍者，不选用蒽环类抗癌药物。

（4） 一般状况衰竭者。

（5） 有严重感染者。

（6） 精神病患者不能合作者。

（7） 过敏体质者应慎用，对所用抗癌药过敏者忌用。

（8） 妊娠合并肿瘤需视孕周、肿瘤性质和所需化疗药物等情况而定。

五、化疗方案的选择和实施

1.化疗方案的选择

原则上以疗效肯定而毒副作用轻者为首选。建议选用经大样本前瞻性随机临床试验（RCT）证实或国际通行的国际妇产科联盟（FIGO）或美国NCCN肿瘤诊治规范推荐的化疗方案。无规范治疗方案者鼓励参加药物临床试验（GCP）。

2.联合用药原则

①所用药物需单独应用时确有效果，或已经验证联合有效；②选用的药物抗癌机制/作用靶点应有不同；③每种药物的毒副作用不完全相同，避免毒性叠加。

3.化疗方案实施的规范化

（1） 剂量：规范推荐的用药剂量多根据RCT等大量实践而制定，不能随意增减剂量。偏大剂量易出现毒副作用，偏小剂量易于发生肿瘤耐药。大多数药物剂量根据患者体表面积计算，患者的身高、体重要准确测量而非估算。每疗程开始前应根据患者体重变化重新计算剂量。

（2） 化疗间隔：根据不同肿瘤生物学特性和药物反应而定，不能随意缩短或延长。间隔缩短易出现严重不良反应，间隔延长会影响疗效和导致耐药。

（3） 药物浓度和配伍：严格按照药物说明书进行，保证药物稳定性、减少毒副作用。需避光者采用遮光袋。

4） 按照正确的给药顺序、速度和时间进行化疗。根据细胞周期、药物作用机制，毒副作用决定输注顺序和速度，以增加化疗药物疗效，减少耐药。

六、化疗效果评估和毒副作用监测

1.化疗前

（1） 核对诊断：组织病理学确诊的妇科恶性肿瘤（妊娠滋养细胞肿瘤除外）。

（2） 患者一般状况评估：一般采用ECOG（美国东部肿瘤协作组）评分（见表1），需ECOG≤3。

表1　体力状况ECOG评分标准Zubrod-ECOG-WHO （ZPS，5分法）

（3） 详细病史记录和体格及专科检查。

（4） 必要的血清肿瘤标志物水平检测。

（5） 影像学检查评估肿瘤部位、大小。

（6） 全身脏器功能评估，特殊药物需重点评估特定的脏器功能：如蒽环类药物需评估心脏情况，顺铂需要重点评估肾脏功能，博来霉素需要评估肺功能等。

2.化疗中

（1） 合理使用止吐、预防过敏等辅助药物。

（2） 铂类药物充分水化。

（3） 生命体征监测，警惕过敏反应。

（4） 化疗静脉通道的建立，多疗程化疗建议埋置经外周深静脉导管（PICC）。

（5） 防止药物渗漏，一旦发生尽早处理。

3.化疗间期

（1） 监测血常规、肝肾功能、电解质，异常时对症处理。

（2） 询问并记录化疗不良反应（严重程度和分类见表2）。Ⅲ度以上的不良反应需要医疗干预。

（3） 因严重不良反应不能恢复导致下一疗程延期者，需下调化疗药物剂量。

（4） 每疗程前核对所有检查及肿瘤标志物。

（5） 每2～3个疗程全面评估化疗疗效（症状体征、肿瘤标志物及影像学肿瘤变化）、药物毒副作用程度，决定后续治疗方案或决定何时终止治疗。

七、常见化疗的毒副作用及防治

1.骨髓抑制

多数化疗药物以抑制白细胞为主，伴血小板相应下降，也常有贫血发生。多药联合或长期化疗者化疗后骨髓抑制程度重，对骨髓抑制较明显的化疗药物有紫杉醇（PTX）、多西他赛（泰索帝）（TXT）、长春地辛（YDS）、依托泊苷（VP16）、卡铂（CBP）、米托蒽醌（MIT）、柔红霉素（DNR）、多柔比星（ADM）、甲氨蝶呤（MTX）、巯嘌呤（6-MP）和异环磷酰胺（IFO）等。一般多先出现中性粒细胞减少，其次出现血小板减少。而少数药物如丝裂霉素（MMC）和放线菌素D （Act-D）对血小板影响较明显。

表2　抗癌药毒副作用的分度标准（WHO）

续表

续表

注：N指正常值上限；PVC房性期前收缩；便秘不包括麻醉药物引起的；指药物所致疼痛，不包括疾病引起的疼痛。根据患者对止痛药的耐受情况，也可帮助判断疼痛程度

当白细胞下降过早或过低时，需应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），用量为2～7μg/（kg•d），皮下注射。与化疗药物的应用间隔24～48小时为宜，持续3～14天，或至中性粒细胞达5 × 10⁹/L（WBC总数10 × 10⁹/L）时停药。红细胞生成素（EPO）用于化疗相关的贫血有效，用法为150IU/（kg•d），皮下注射，每周2～3次。白介素11（IL11）40μg/（kg•d），治疗化疗所致血小板减少虽有一定效果，但起效慢。当血小板减少严重或有出血倾向时，需及时输注血小板。

2.消化道反应

（1） 食欲缺乏、恶心和呕吐：

为常见的不良反应，不同药物引起的反应机制不尽相同，恶心和呕吐程度不同。如氮芥类是由于药物刺激中枢之故，因而，一开始化疗症状即很明显。而抗代谢类药物发生恶心呕吐，则因药物刺激胃黏膜所致，故症状常出现在用药数日后，逐渐加重，在化疗后1周左右达高峰，停药后逐渐消失。一般不影响化疗，但严重者可引起电解质平衡失调。

防治：轻者于化疗前半小时，给予5-羟色胺受体拮抗剂3mg/d静脉推注，重者需每日3次，酌情加用地塞米松或镇静剂。适当补液或静脉高营养。输液应注意晶体和胶体比例（3∶1）以维持正常生理渗透压。补液不宜过多。

（2） 口腔及胃肠道黏膜反应：

MTX、Act-D（KSM）发生口腔溃疡较常见，5-FU次之。严重时溃疡可由口腔延及咽部、食管，甚至到肛门；有时也可波及尿道或阴道黏膜。胃肠黏膜病变轻者无症状，严重者如大剂量5-FU等可引起严重腹泻，甚至发生黏膜剥脱性肠炎，危及生命。

防治：口腔溃疡时，保持口腔清洁，生理盐水500～1000ml冲洗口腔，再以0.05%过氧化氢溶液漱口后，用青黛散、锡类散或口腔溃疡散涂患处。以后者效果最佳。化疗中出现腹泻每日超过4～5次（尤其大剂量5-FU化疗者），应立即停止化疗。口服乳酶生（或表飞鸣），每日3次，每次1.2～1.8g。进食低纤维素、高蛋白食物和补充足够液体；如症状未控或继续发展，则需注意伪膜性肠炎的可能，应及早诊断和处理。

（3） 肝脏损害：

多数抗癌药物可导致程度不同的肝损害。一般发生于化疗后7～14天，多表现为一过性ALT（SGPT）升高为主。停药或给予保肝治疗后多能恢复。大剂量MTX可能引起严重肝损害，甚至导致肝萎缩，关键在于及时发现积极治疗。

防治：既往有肝病史者应避免选用肝毒性药物；肝功能异常或血清胆红素＞ 85.50μmol/L不可进行化疗；停化疗后ALT升高者，应用护肝药物；积极进行保肝排毒治疗。

3.泌尿系损害

导致肾脏损害的常用抗癌药有DDP、MTX、CTX、IFO、MMC等，尤以大剂量DDP和MTX为甚。一般发生于用药24小时后，3～7天最明显。IFO可能引起出血性膀胱炎。

防治：①水化：化疗前一天开始至化疗后2～3天，每日输液2000～3500ml，保证24小时尿量＞ 2500ml，不足者增加补液量并用利尿剂。②碱化：用大剂量MTX者，既要水化还要碱化尿液（输注或口服NaHCO₃，保持尿pH ＞ 6.5，测尿pH 2～3次/日）。③解救：为防止MTX的肾毒性给予四氢叶酸（CF）解救，CF的用量为MTX剂量的10%～15%，肌注，开始时间因方案而异。为预防IFO导致的膀胱出血，可于应用IFO的同时及IFO后4小时、8小时、12小时静脉给2-巯基乙基磺酸钠（美司钠，Mesna），剂量为IFO的用量10%～30%。

4.心脏毒性

导致心脏毒性的常用化疗药物为蒽环类如多柔比星ADM、表柔比星等，与累积剂量有关。连续应用ADM总量达400mg/m²时心肌病变发生率为3.5%，550mg/m²时为11%。大剂量的CTX、VLB、5-FU也可能损害心脏。

防治：目前尚可控制心脏毒性的特效药物，治疗的关键在于预防，对于心脏病史等高危因素的患者，要密切监测心脏功能，控制化疗药剂量（如ADM单药化疗终身累积剂量应＜ 550mg/m²，联合用药应＜ 400mg/m²，表柔比星终身累积剂量为900～1000mg/m²）。必要时对症处理。

5.肺毒性

化疗药物引起的肺损伤临床分为三类：①肺炎/肺纤维化；②急性过敏反应；③非心源性肺水肿。常见与剂量效应有关的药物有博来霉素、苯丁酸氮芥、亚硝脲类药物等。博来霉素的积累量＞ 450～500mg时易发生肺毒性，尤其在有高危因素的患者（如年龄＞ 70岁、肺部放疗后或与有肺毒性的药物合用）。

防治：尚无有效控制肺毒性的有效措施。只有在化疗期间，密切监测症状体征、肺功能检查和胸部影像，以期早期发现肺损害并及时停药。国内推荐博来霉素的终身累积剂量为240mg/m²或总量360mg，糖皮质激素虽可减轻或消除肺毒性症状，但不宜剂量过大时间过长。

6.神经毒性

分为周围性和中枢性两种类型。引起神经毒性的常用化疗药有顺铂、奥沙利铂、紫杉醇和长春碱类等，多表现为外周神经损伤；而异环磷酰胺的神经毒性主要表现为可逆性脑病变，发生率约5%～20%。环磷酰胺、氟尿嘧啶、亚硝脲类等药物的神经毒性相应少见些。

防治：目前，尚无预防或逆转化疗所致神经毒性的手段。关键在于密切观察，以便在神经功能障碍出现之前及时调整治疗方案或药物剂量以减轻神经毒性。

7.皮肤毒性

分为局部性和全身性两种类型。前者系药物外渗/外漏之故引起局部毒性，常用化疗药有蒽环类、MMC、IFO及长春碱类等。全身性包括脱发、皮疹、皮炎、瘙痒等。皮疹常见于MTX，严重者可出现剥脱性皮炎。

防治：①提高静脉穿刺技术，加强巡视，密切观察，及时处理。②局部用药：根据渗、漏药物种类不同而异。烷化剂、抗生素类药物漏出用10%硫代硫酸钠4ml +双蒸馏水6ml渗、漏处局部注射；蒽环类还可用二甲砜涂患处，每6小时一次，长春碱类可用透明质酸酶300～1500U + NS 10～20ml局部注射，或NS +地塞米松+ 2%普鲁卡因局部注射。

8.过敏性反应

紫杉醇最常见，很小剂量即可引起超过敏反应；BLM可能引起高热、休克甚至死亡，VP16快速推注可引起喉头水肿、虚脱等过敏反应。

防治：用紫杉醇前先给予脱敏药物，可口服或静脉给予地塞米松，化疗前30分钟静注苯海拉明25～50mg，西咪替丁300mg，心电监护并做好出现急性过敏反应的抢救准备；避免使用BLM后出现发热可给予解热镇痛药；避免VP16静推引起反应，可加入生理盐水300ml静点1小时以上。

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