人民卫生出版社

中华医学会麻醉学分会（编）

一、妊娠期生理改变

妊娠期妇女的生理发生了显著的改变，随着妊娠时间的推移，这些改变更加显著，特别是高危临产妇，这些生理改变会对麻醉产生明显影响。

（一）心血管系统和血液系统

1.妊娠期孕妇总循环血容量逐日增多，妊娠33周时达最高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的孕产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。

2.血浆容量的增加大于血细胞的增加，故血液呈稀释性贫血状态。

3.妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为血液高凝状态。

4.第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20%左右，第二产程时孕妇屏气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%~100%。

5.剖宫产时胎儿取出后腹腔压力骤减，肠系膜血管床反射性扩张，使大量血液聚集于腹腔，回心血量骤减，导致血压明显降低；而子宫收缩后大量的血液又被挤回体循环系统，使心脏负荷明显加重。

（二）呼吸系统

1.妊娠期功能残气量减少约15%~20%，使孕妇的氧储备能力明显减少。同时由于代谢需求增加以及胎儿生长的缘故，孕妇氧耗通常比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。

2.妊娠期间，孕妇呼吸道的毛细血管处于充血状态，容易发生出血和水肿。因此，实际气道可能比评估的更加困难，全身麻醉气管插管时容易引起粘膜出血。在选择气管导管时，应该选用比非妊娠妇女常规使用的气管导管直径更细的型号（如：6.0mm~7.0mm），并尽量避免经鼻吸痰。

（三）消化系统

1.孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下端食道括约肌张力降低增加了返流、误吸的危险性。

2.对于任何一例剖宫产手术的麻醉管理都应遵循“饱胃”患者的处理规范。

（四）神经系统

1.妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量明显减少，氟烷和异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低25%和40%。

2.由于孕妇硬膜外血管怒张，导致硬膜外腔隙变小，使得硬膜外阻滞时对局部麻醉药的需要量也相应减少。

（五）其他系统的改变

1.孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌均增多，机体基础代谢率增加。

2.孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加。

孕期肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起到防止发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用。

二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响

几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘而影响到胎儿。而对于神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因其低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。

（一）麻醉性镇痛药

1.哌替啶

（1）用法：肌注50~100mg或静脉25~50mg，有较好的镇痛效果。

（2）作用高峰：肌注后40~50分钟或静注后5~10分钟。

（3）作用时间：一般为3~4小时，静脉推注后约2小时。

（4）哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。用于分娩镇痛时，应在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给药。目前临床已很少单独应用哌替啶。

2.芬太尼

（1）用法：常用剂量为静脉25~50μg。

（2）作用高峰：静脉注药后3~5分钟。

（3）作用时间：维持时间30~60分钟。

（4）芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），可增加新生儿呼吸抑制的发生率。

（5）目前最常用于硬膜外分娩镇痛。使用低浓度的局部麻醉药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，其镇痛效果良好且对母婴无不良影响。

3.吗啡

因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，目前吗啡已基本不再用于产科麻醉或分娩镇痛。

4.瑞芬太尼：

在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用的时间还短，还需要更进一步的实践来证实其安全性。

5.布托啡诺和纳布啡

2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg吗啡的作用相当。临床剂量可引起胎心的改变，和上述阿片类对比，没有特别的优点，故不推荐用于产科麻醉。

6.非麻醉性镇痛药——曲马多

（1）曲马多主要作用于μ受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的影响轻微。

（2）曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4~6小时，适合于分娩镇痛。分娩时，100mg曲马多静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。

注意：由于曲马多有较强的催吐作用，且对孕妇的安全性尚未完全肯定，故应权衡利弊使用。

（二）镇静安定药

1.地西泮（安定）

（1）用于分娩过程中可用于镇静和抗焦虑。

（2）容易通过胎盘，静脉注射10mg在30~ 60秒内，或肌肉注射10~20mg在3~5分钟内即可进入胎儿。

（3）在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激反应能力的损害。

（4）不推荐常规用于产科麻醉。

2.咪达唑仑（咪唑安定）

（1）可迅速透过胎盘，但透过量少于地西泮，对胎儿的影响尚不肯定。

（2）无镇痛作用，但可降低吸入麻醉药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。

（3）有一定的呼吸抑制作用，对血流动力学也有影响。

3.氯丙嗪和异丙嗪

（1）主要用于先兆子痫和子痫患者，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。

（2）临床多与哌替啶合用。异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类药物。

（三）全身麻醉药

1.氯胺酮

（1）用法：静脉用1~1.5mg/kg，不超过2mg/ kg，大于该剂量可产生精神症状以及子宫张力增加。

（2）对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。

2.丙泊酚

（1）为超短效静脉催眠药，催眠效能较硫喷妥钠强1.8　倍。起效快，维持时间短，苏醒迅速。

（2）可透过胎盘，大剂量使用（用量超过2.5mg/kg）可抑制新生儿呼吸。

（3）丙泊酚用于剖宫产时，患者苏醒迅速，并未引起新生儿长时间抑制。但应注意其对产妇血压的影响。

3.依托咪酯

（1）静脉注射0.2~0.3mg/kg　可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。

（2）可用于血流动力学不稳定的孕妇。

（四）肌肉松弛药

1.在临床剂量下，无论是去极化肌肉松弛药还是非去极化肌肉松弛药都可安全的应用于产科麻醉。

2.琥珀胆碱用于全身麻醉诱导时的剂量为1.0~1.5mg/kg。

3.当琥珀胆碱有禁忌时，可用罗库溴胺行快速诱导，剂量为0.6~1.3mg/kg。

（五）吸入麻醉药

1.氧化亚氮

（1）可用于分娩镇痛和产科麻醉的维持。

（2）可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。

（3）可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母体有利。

（4）使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。

（5）麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。

2.安氟醚、异氟醚和七氟醚

（1）对宫缩的抑制作用：安氟醚>异氟醚>七氟醚。

（2）产科全身麻醉时，50%的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药（0.5MAC吸入麻醉剂）维持，对子宫收缩的影响小，对新生儿也没有明显的影响。

（六）局部麻醉药

1.利多卡因

（1）多用于剖宫产的麻醉。1.5%~2%的利多卡因用于硬膜外阻滞麻醉，对母婴均安全有效。

（2）利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，是产科麻醉中最常用的局部麻醉药之一。

2.布比卡因

（1）低浓度时有明显的运动-感觉神经阻滞分离的特点。

（2）常用于产科蛛网膜下腔阻滞或硬膜外分娩镇痛。

（3）分娩镇痛：目前临床上分娩镇痛常用的布比卡因浓度为0.0625%~0.125%布比卡因+1~2μg/ml芬太尼。

注意：布比卡因心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳骤停很难复苏，故产科麻醉禁用0.75%布比卡因。鉴于已有很多证据证明脂肪乳剂有助于布比卡因所引起的心跳骤停的复苏，建议产房及产科手术室应常规准备脂肪乳制剂。

3.罗哌卡因

（1）低浓度时运动-感觉神经阻滞分离的特点更明显。和布比卡因相比，罗哌卡因的代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低，而胎盘的转运率相似。因此，从母血进入胎儿的药量少于布比卡因，且在胎儿中存留的时间短，相对布比卡因更为安全。

（2）常用于硬膜外分娩镇痛，其用法为0.075%~0.125%罗哌卡因+1~2μg/ml芬太尼，以0.1%罗哌卡因+1μg/ml芬太尼较为常用，其对运动神经的影响比布比卡因更小，对母婴安全可靠。

（3）罗哌卡因的心脏毒性大于利多卡因，但明显小于布比卡因，且清除速度更快。因此，罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因。

4.左旋布比卡因

（1）为布比卡因的S　异构体（即左旋），临床药效与布比卡因相似，但其安全性明显高于布比卡因。

（2）择期剖宫产手术中使用0.5%左旋布比卡因和布比卡因，两者在感觉和运动神经阻滞的起效时间、消退时间、麻醉效力以及肌肉松弛方面效果相当。

5.氯普鲁卡因

（1）是一种酯类局部麻醉药，其特点为起效迅速，作用时间短。

（2）水解速度快，在体内迅速代谢，且不能通过胎盘，可安全地应用于产科麻醉。

（3）主要应用于急诊剖宫产硬膜外麻醉的诱导。由于其代谢迅速，因此不太适合用于硬膜外麻醉的维持。氯普鲁卡因会导致在其后硬膜外给予的布比卡因、芬太尼或吗啡作用减弱。

（4）蛛网膜下腔给予氯普鲁卡因可能会引起蛛网膜炎，应避免使用。

三、剖宫产手术的麻醉

（一）麻醉前的评估

1.病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。

2.体格检查：气道、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉需行背部的体格检查。

3.术前检查血、尿常规、血小板计数及出凝血时间、血型交叉试验，以及肝肾功能、心电图及胸部x线检查。血小板计数或凝血功能异常者不宜行椎管内麻醉。

4.预防误吸性窒息和肺炎的措施

（1）择期剖宫产麻醉前应严格禁食禁水至少6小时。

（2）对有发生误吸可能者，麻醉前口服0.3M枸橼酸钠30ml或30分钟前静注注射或口服H2受体拮抗剂。

（3）避免术中深度镇静。

5.实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率。

6.对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组成员之间应有有效的沟通和交流。

（二）剖宫产麻醉的注意事项

1.妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇和胎儿状况作出全面评估。

2.麻醉的物质和技术条件必须齐全。麻醉科医师应熟练掌握各种困难气道的插管和策略。应准备好面罩、喉罩或声门上通气呼吸装置以及麻醉机维持气道通畅。紧急必要时可行手术气管切开或造口建立人工气道。

3.对麻醉技术的选择应该做到个体化。对于大多数剖宫产患者而言，椎管内麻醉要比全身麻醉安全。在术中可能需要对产妇或胎儿进行抢救复苏时（如子宫破裂、严重胎盘早剥造成的大出血等），应首选全身麻醉。

4.行蛛网膜下腔阻滞时，应选择笔尖式脊髓麻醉穿刺针，以降低头痛等并发症的发生率。

5.应保持产妇于左半侧卧位直到胎儿取出为止。

6.蛛网膜下腔麻醉前或麻醉时取坐位，静脉适当补充液体可以降低剖宫产手术行蛛网膜下腔阻滞而引起的低血压的发生率。

7.去氧肾上腺素和麻黄素为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，一般使用麻黄素5~10mg静脉注射即可，如产妇无心动过缓，也可优先选用去氧肾上腺素。

8.在顽固性出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输血时，可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内。可根据个别需要决定是否行有创血流动力学监测。

（三）麻醉方法

1.硬膜外阻滞麻醉

（1）优点：

麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠，是剖宫产麻醉的首选方法。

（2）缺点：

从麻醉操作到可行手术所需的时间较长，并可能出现镇痛不全。

（3）麻醉实施与管理：

A.麻醉前常规开放静脉通道，给予预防性输液。

B.穿刺点通常选择L₂~L₃间隙。

C.硬膜外穿刺成功后向头侧置入导管3~5cm。

D.操作完成后，观察5分钟。产妇采用向左侧倾斜30°体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30°，以预防仰卧位低血压的发生。

E.硬膜外给予试验剂量（1.5利多卡因3~5ml）观察5分钟。

F.麻醉药一般选用1.5%~2%利多卡因或0.5%布比卡因，在紧急剖宫产时可用3%氯普鲁卡因。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。在局部麻醉药中添加一定剂量的芬太尼1~2μg/ ml局部麻醉药液能提供更完善的麻醉效果。

G.麻醉平面应达到上界T₆~T₈、下界包括骶神经为宜。

H.　硬膜外阻滞麻醉的局部麻醉药用药量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。具体措施包括注药前后均应回抽以观察有无回血，给予试验剂量，并选择较为安全的局部麻醉药，如利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因等。

2.蛛网膜下腔阻滞麻醉

（1）优点：

起效迅速、麻醉成功率高。局部麻醉药用量小，无麻醉药中毒风险，通过胎盘进入胎儿的药量少。

（2）缺点：

麻醉时间有限，产妇容易出现低血压。偶有发生麻醉平面过高的危险。

（3）麻醉实施与管理：

A.麻醉前应经静脉预先给予一定量的液体。

B.准备好去氧肾上腺素、麻黄素等急救药物。

C.于L3~4间隙穿刺。

D.常用药物为高比重的布比卡因，一般0.75%布比卡因10mg，有效时间为1.5~2小时。

E.操作完成后，产妇采用左侧倾斜30°的体位，以预防低血压的发生。

3.蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（CSE）技术

（1）优点

A.起效迅速，阻滞完善，且能随意延长麻醉时间，近些年来在产科中的应用已经越来越广泛。

B.针管内技术避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会。

C.笔尖式针芯对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏，使CSE　的头痛等并发症大大降低。

（2）缺点

A.由于首先使用了蛛网膜下腔阻滞，因此无法测试硬膜外腔导管是否进入蛛网膜下腔。

B.经由硬膜外腔给药时局部麻醉药可能通过硬脊膜上小孔扩散进入蛛网膜下腔，造成全脊髓麻醉。对以上潜在问题应该引起高度重视，以免发生严重的并发症。

注意：CSE技术所导致的外周神经损伤的发生率明显高于单纯蛛网膜或硬膜外阻滞麻醉，使用者应在熟练掌握单纯蛛网膜或硬膜外阻滞麻醉技术后，方可使用CSE技术。

（3）麻醉实施与管理

A.于L2~3或L3~4间隙穿刺。

B.硬膜外穿刺成功后，用笔尖针芯穿破硬膜，观察有脑脊液流出后缓慢注入10mg左右布比卡因。

C.拔出针芯后置入硬膜外导管备用，需要时从硬膜外追加给药。

D.CES麻醉时，应当注意孕妇的血压波动。麻醉之前一定要开放静脉，预防性输液。

E.操作完成后，产妇采用左侧倾斜体位，以预防低血压的发生。

4.全身麻醉

（1）适应证：

有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。

（2）优点：

诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。

（3）缺点：

困难插管发生率高；可能发生返流误吸；可能发生新生儿抑制；浅麻醉时可能有术中知晓。

（4）麻醉实施与管理：

A.检查气道，询问麻醉史、用药史、过敏史、是否有凝血功能紊乱以及禁食情况等。

B.检查静脉通道是否通畅。

C.饱胃患者诱导前可口服0.3M枸橼酸钠30ml预防误吸肺炎。

D.监测措施包括心电图、血压、脉搏血氧饱和度，推荐常规监测呼气末二气氧化碳分压。做好困难气道插管的准备。准备好吸引器、短柄喉镜或可视喉镜，6.0~7.0mm气管导管，以及预防气管插管失败的器械，如口、鼻咽通气道，喉罩等。

E.插管可选择清醒慢诱导或快速顺序诱导。

F.诱导前吸纯氧3~5分钟，或深吸气5~ 8次。

G.待手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开始麻醉诱导。

H.采用快速顺序诱导：静脉注射丙泊酚2~2.5mg/kg加1~1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴胺1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2~0.3mg/kg依托咪酯或者1~2mg/kg氯胺酮加1~1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴胺1.0mg/kg。

I.患者意识消失肌松作用完全后，气管内插管。

J.当确认气管导管在气管内后方可开始手术。麻醉维持可采用50%的氧化亚氮复合0.5MAC吸入麻醉药，也可采用静吸复合麻醉维持。

K.避免过度通气。

L.胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加咪达唑仑及阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。

M.手术结束时，可用新斯的明等对非去极化肌松药的残留阻滞作用进行拮抗，患者清醒后拔管。

（四）高危妊娠产科麻醉及并发症的处理

1.前置胎盘和胎盘早剥

（1）麻醉前准备

A.评估术前循环功能状态和贫血程度。

B.术前检查：除血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间，并做DIC过筛试验。

C.警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予防治。

（2）麻醉选择

A.如果母体、胎儿情况尚好，可选用椎管内阻滞。

B.凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，首选全身麻醉。

C.如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。

（3）麻醉管理

A.全身麻醉诱导注意事项同上。

B.大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。

C.防治DIC：胎盘早剥易诱发DIC，围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。

2.妊娠高血压综合征的麻醉

（1）妊娠高血压综合征可分为：①妊娠水肿；②妊娠高血压；③妊娠蛋白尿；④先兆子痫；⑤子痫。

（2）重度妊娠高血压征（包括先兆子痫和子痫）易并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症，其处理措施是行剖宫产迅速中止妊娠。

（3）麻醉选择：根据患者相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊娠高血压征的病理生理改变及母婴安全。

A.对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续椎管内麻醉。

B.对已出现休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌椎管内麻醉，选择全身麻醉。

（4）麻醉管理：

A.术前针对疾病的严重性、相关特征以及系统变化进行全面评估，完善相关检查。

B.术前患者可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。

C.　患者术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。如硫酸镁在镇静解痉的同时，如果血药浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使内源性儿茶酚胺消耗，低血压时对升压药不敏感等。

D.有凝血功能异常的患者，禁忌实行硬膜外腔阻滞麻醉。

E.麻醉应力求平稳，减轻应激反应。术中维持血压在合理水平，充分供氧，抽搐发作时可用镁剂治疗，但应监测血镁浓度。

F.重度先兆子痫或子痫时，术前、术中或术后容易发生心肾功能不全、肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC，麻醉科医师应密切关注病情，及时进行对症处理。胎儿娩出后随时准备抢救。

G.围麻醉期加强监护，包括ECG、SpO₂、NIBP、CVP、尿量、血气分析，及时发现问题，及时处理。

3.羊水栓塞

（1）病理生理特点：

过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、急性弥散性血管内凝血（DIC）等。

（2）临床表现：

突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前期症状。

（3）诊断：

主要根据典型的临床表现。迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括X　线片、DIC　全套等），但不能等待检查结果出来后再进行处理而失去抢救时机。

（4）抢救措施

A.　抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松、甲基强的松龙等。

B.　控制呼吸、充分给氧。

C.　解除肺动脉高压，可给予前列地尔（又称前列腺素E1）、氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等。

D.　抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等。

E.　防治DIC，尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等。

F.　预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂。

G.　产科及其它支持对症处理。

四、分娩镇痛

目前，椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法。在分娩镇痛开始前，应该做好处理并发症及抢救的准备（阿片类药物的并发症主要包括瘙痒、恶心、呼吸抑制等）。椎管内阻滞的并症包括低血压、全身中毒反应及全脊髓麻醉等。

（一）椎管内阻滞的时机

椎管内麻醉的时机并不影响剖宫产率，只要产妇有需求，就可以开始进行椎管内阻滞。

（二）椎管内阻滞的药物及浓度

目前局麻药多选择罗哌卡因或布比卡因，浓度在0.0625%~0.125%，再复合一定剂量的阿片类药（如芬太尼1~2μg/ml　或舒芬太尼0.15~ 1μg/ml）。罗哌卡因或布比卡因的浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械分娩的发生率，不建议使用。

（三）分娩镇痛的实施

1.患者的准备

（1）建立有效的静脉通路，适当静脉补液。

（2）复核患者的血小板以及凝血功能情况。

（3）整个产程保证有专业助产士在场。

（4）心电监护并记录基础生命体征，有条件应持续胎心监护。

（5）保持子宫左倾，即使在平卧位也应保持子宫向左倾斜。

2.硬膜外阻滞

（1）L2~3　或L3~4穿刺进针，穿刺成功后置入硬膜外导管3cm。

（2）硬膜外给予试探量（1%利多卡因3~5ml），确定成功后连接患者自控镇痛泵。

（3）首次剂量8~10ml，维持量5~6ml/h，追加量4~6ml，锁定时间15~30分钟，可根据患者情况增减。患者镇痛不足时可自己按PCA按钮，根据自己的需要给药。

（4）评估患者的疼痛程度，追加局部麻醉药用量，直至达到满意效果，如果20分钟之后仍不满意，则应该考虑其他因素，例如：产程进展程度的影响。

3.联合蛛网膜下腔及硬膜外腔阻滞

（1）蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞（CSE）起效快、镇痛良好而且镇痛时间可任意延长。

（2）硬膜外腔穿刺成功后，用笔尖式针芯穿破硬膜，观察有脑脊液流出后推入少量局部麻醉药（复合少量阿片类药）。

（3）拔出针芯后置入硬膜外导管备用，待蛛网膜下腔阻滞的时间已过、患者自感疼痛时，再从硬膜外腔持续输入低浓度的局部麻醉药镇痛。

（4）蛛网膜下腔给药一般为阿片类药结合小剂量局部麻醉药。阿片类一般选择15~25μg芬太尼或8~10μg舒芬太尼，舒芬太尼的镇痛强度为芬太尼的5~10倍，因此，镇痛时间要长于芬太尼。局部麻醉药一般用1.5~2.5mg布比卡因或罗哌卡因。1.25mg布比卡因是一个较好的选择。

（5）瘙痒是CSE　的最常见的并发症，常用的处理措施是静脉用5~10mg　的地塞米松。

（四）分娩镇痛不全及并发症的判断和处理

1.分娩镇痛不全的判断

（1）检测双侧的麻醉阻滞平面（感觉和运动）。

（2）检查硬膜外导管和镇痛泵之间的连接，确定硬膜外导管的位置，保证镇痛泵处于工作状态。

（3）询问患者是否使用过追加剂量。

2.第一产程时阻滞平面达T10即可

（1）给予6~8ml药物（如0.0625%~0.125%罗哌卡因或布比卡因），15分钟内检查麻醉平面：如果平面上升，但仍然低于T10，可以考虑再次给予6~8ml药物。

（2）考虑增大药物的持续剂量。

3.两次推注剂量以后平面仍然低于T10

（1）给予6ml浓度为0.25%布比卡因，15分钟后检查平面。

（2）将芬太尼50~100μg用盐水稀释为6ml，以替代0.25%布比卡因。

4.上述处理之后患者仍然感到持续不适

（1）硬膜外导管是否移位？（可以用1%利多卡因试探）。

（2）增大持续输注量。

（3）考虑重新进行硬膜外置管。

5.第二产程时骶部阻滞不全

（1）患者行60~90°斜坡卧位，并给予6ml浓度为0.25%布比卡因。

（2）如果上述措施仍然不能满足需求，芬太尼100μg用盐水稀释为6ml硬膜外给药，注意不能用于胎儿宫内窘迫的孕妇。

6.低血压

（1）定义为收缩压低于90mmHg，或者下降幅度超过患者基础血压的20%。

（2）如果母体已经取左侧卧位，静脉给予5~15mg麻黄素（子痫前期及其他高血压疾病患者慎用）；或静脉去氧肾上腺素40μg。

（3）如果母体血压正常，但胎心不稳定，静脉给予5mg麻黄素（子痫前期及其他高血压疾病患者慎用）；或静脉去氧肾上腺素40μg，母体面罩给予100%纯氧，进一步抬高右臀部，加大子宫左倾，测量母体的感觉平面，加快静脉补液。

（五）椎管内阻滞对子宫收缩的影响

硬膜外腔给予局部麻醉药（特别是首剂）后子宫收缩力会出现一定程度的下降，其下降的程度与局部麻醉药的浓度、剂量以及给药的快慢都有一定关系。但椎管内阻滞所引起的子宫收缩力减弱可以用催产素来纠正。

（六）椎管内阻滞对分娩方式的影响

椎管内阻滞不影响分娩的第一、二产程，不影响自然分娩、器械助产以及剖宫产的发生率，对母婴无影响，是一项安全有效的分娩镇痛措施。

（七）分娩镇痛的管理

麻醉科医师在分娩镇痛的管理中起着非常重要的作用，不仅要保障母婴的安全，实施有效镇痛，还要参与分娩全过程的管理。

1.积极预防椎管内阻滞可能出现的并发症（如低血压、全身毒性反应、全脊麻等），在心理、物资和技术上均要作好充分的准备。

2.在保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的局部麻醉药（如罗派卡因等），尽量减少对分娩辅助肌肉的影响。

3.加强对椎管内阻滞后子宫收缩的监测，积极使用催产素。催产素的使用能完全预防椎管内阻滞引起的子宫收缩力一过性的降低。

4.积极的产程管理。