一、我国人群高血压流行情况

要点2：我国人群高血压流行情况

我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前我国约有2亿高血压患者。每10个成年人中有2人患高血压

我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异

高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素

我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%

1.1 我国人群高血压患病率及其变化趋势

过去50年，我国曾进行过4次大规模高血压患病率的人群抽样调查。各次调查的总人数、年龄、诊断标准及患病粗率见表1。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2006年我国人口的数量与结构，估算目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患高血压，约占全球高血压总人数的1/5。

在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。

1.2 我国人群高血压流行的一般规律

通常，高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；钠盐和饱和脂肪酸摄入越高，平均血压水平和高血压患病率也越高。

我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高，而壮族、苗族和彝族等患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。

1.3 我国人群高血压发病的重要危险因素

1.3.1 高钠、低钾膳食

人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性更强。我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2g，SBP和DBP分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。高钠、低钾膳食是导致我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。我国大部分地区，人均每天盐摄入量12g以上。在盐与血压的国际协作研究（INTERMAP）中，反映膳食钠、钾量的24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2～3。

表1 我国4次高血压患病率调查结果

1.3.2 超重和肥胖

身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体重指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m²，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24kg/m²者发生高血压的风险是体重正常者的3～4倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。

随着我国社会经济发展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%～30%。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。

1.3.3 饮酒

过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒＞3个标准杯（1个标准杯相当于12g酒精），SBP与DBP分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。

在我国饮酒人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的效果，而过量饮酒可诱发脑出血或心肌梗死。

1.3.4 精神紧张

长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。

1.3.5 其他危险因素

高血压发病的其他危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病和肥胖等。

1.4 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率

高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要指标。根据我国2次较大规模高血压患者知晓率、治疗率和控制率抽样调查（表2）以及15组人群1992～2005年期间3次调查的变化（表3）我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率较低。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有明显提高，但仍分别低于50%、40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。

二、高血压与心血管病风险

要点3：高血压与心血管病风险

无论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关

与DBP相比，SBP与心血管风险的关系更为密切

目前，冠心病事件有上升趋势，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症

表2 我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查结果

表3 我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992～2005年，%）

2.1 血压与心血管事件的关系

血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。在全球61个人群（约100万人，40～89岁）的前瞻性观察荟萃分析中，平均随访12年，诊室SBP或DBP与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压从115/75mmHg到185/115mmHg，SBP每升高20mmHg或DBP每升高10mmHg，心、脑血管并发症发生的风险倍增。

在包括中国13个人群的亚太队列研究（APCSC）中，诊室血压水平也与脑卒中、冠心病事件密切相关；而且，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，SBP每升高10mmHg，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。

长期随访发现，随着诊室血压升高，终末期肾病的发生率也明显增加。在重度高血压患者中，终末期肾病发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9倍。

血压与脑卒中、冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实。这些研究还发现，不仅血压的平均值很重要，血压的昼夜节律以及数日、数周甚至数月、数年期间的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中、冠心病事件的发生。

2.2 各种血压参数与心血管事件的关系

血压参数是指SBP、DBP、平均血压和脉压。采用常用的柯氏音/袖带法测量血压，可直接测量一个心动周期中的最高压力SBP与最低压力DBP，根据SBP与DBP，可进一步计算出平均血压与脉压。因此，长期以来，直接测量的SBP与DBP是主要的评估血压的参数。但由于平均血压及脉压分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关，可能具有重要的病理生理意义，因此，近来引起重视。

总体而言，在预测心血管事件方面，SBP或DBP优于平均血压或脉压；用SBP与DBP联合或平均血压与脉压联合优于任一单项参数；SBP与DBP联合又优于平均血压与脉压联合。对冠心病事件而言，在年轻人群，DBP的预测价值高于SBP；而在50岁以上人群，SBP的预测价值开始超越DBP；随着年龄的进一步增加，SBP进一步升高，而DBP则呈下降趋势，因此，脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子。

2.3 我国人群高血压与心血管风险关系的特点

我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。

人群监测数据还显示，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约（5～8）∶1，而在西方高血压人群约1∶1。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。这提示脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。

三、诊断性评估

要点4：高血压患者诊断性评估

确定血压水平及其他心血管危险因素

判断高血压的病因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况

诊断性评估的内容包括以下三方面：①确定血压水平及其他心血管危险因素。②判断高血压的病因，明确有无继发性高血压。③寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度，以指导诊断与治疗。

3.1 病史

应全面详细了解患者病史，包括以下内容：①家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。②病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应。③症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。④有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗等提示嗜铬细胞瘤。⑤生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。⑥药物引起的高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、甘珀酸、麻黄碱类滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。⑦心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。

3.2 体格检查

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测量立、卧位血压和四肢血压；测量BMI、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

3.3 实验室检查

基本项目：血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。

推荐项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/L时测定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。

选择项目：对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或磁共振成像（MRI）、睡眠呼吸监测等。对有并发症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

3.4 血压测量

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压3种方法。

诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，目前尚是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据。动态血压监测则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压。因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测通常由被测量者自我完成，这时又称自测血压或家庭自测血压，但也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行，因而，也可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。

要点5：诊室血压测量的步骤

● 要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量

● 选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，大多数的成年人使用气囊长22～26cm、宽12cm的标准规格袖带

● 测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平

● 以柯氏音第Ⅰ音和第Ⅴ音(消失音)确定SBP和DBP水平。连续测量2次，每次至少间隔1～2分钟，若2次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量

● 首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压

● 对疑似有体位性低血压者，应测量直立位后血压

● 在测量血压的同时，应测定脉率

3.4.1 诊室血压

具体方法和要求如下：①选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS、AAMI和ESH）的电子血压计。②使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围为25～35cm，可使用气囊长22～26cm、宽12～14cm的标准规格袖带（目前国内商品水银柱血压计气囊的规格：长22cm，宽12cm）。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。③测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮咖啡、茶和排空膀胱。④受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压，必要时加测下肢血压，选择宽度＞16cm的袖带。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。⑤将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。⑥使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2～6mmHg/s）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得DBP读数后，快速放气至零。⑦在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第Ⅴ时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。SBP读数取柯氏音第Ⅰ时相，DBP读数取柯氏音第Ⅴ时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为DBP。⑧血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1mmHg＝0.133kPa。⑨应间隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果SBP或DBP的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。⑩使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。

3.4.2 动态血压

具体使用方法和指征如下：①使用经BHS、AAMI和ESH方案验证的动态血压监测仪，并每年至少 1次与水银柱血压计进行读数校准，采用Y形或T形管与袖带连通，两者的血压平均读数相差应＜5mmHg。②测压间隔时间可选择15、20分钟或30分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。血压读数应达到应测次数的80%以上，最好每个小时有至少1个血压读数。③目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天（清醒活动）和夜间（睡眠）的平均SBP与DBP水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度（晨峰）。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。夜间血压下降百分率：（白天平均值－夜间平均值）/白天平均值。10%～20%：杓型；＜10%：非杓型。SBP与DBP不一致时，以SBP为准。血压晨峰：起床后2小时内的SBP平均值－夜间睡眠时SBP最低值（包括最低值在内1小时的平均值），≥35mmHg为晨峰血压增高。④动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24小时、白天和夜间的平均SBP与DBP是否达到治疗目标，即24小时血压＜130/80mmHg，白天血压＜135/85mmHg，且夜间血压＜120/70mmHg。⑤动态血压监测可诊断白大衣性高血压，发现隐匿性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。

3.4.3 家庭血压

家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并进行血压测量知识与技能培训：①使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BHS、AAMI和ESH）。②家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85mmHg，与诊室血压140/90mmHg相对应。③测量方案：目前还没有一致方案。一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周只测1天血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各1次，每次测量2～3遍，取后6天血压平均值作为参考值。④家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测，白大衣性高血压识别，难治性高血压的鉴别，评价长时血压变异，辅助降压疗效评价，预测心血管风险及评估预后等。⑤最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。⑥家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。⑦对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。

3.5 评估靶器官损害

高血压患者靶器官损害（心、脑、肾、血管等）的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。从患高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损害是极其重要的中间环节。采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段，在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。

要点6：各种血压测量方法评价

● 诊室血压目前尚是临床诊断高血压和分级的标准方法和主要依据

● 动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可：

◆ 诊断白大衣性高血压

◆ 发现隐匿性高血压

◆ 检查顽固难治性高血压的原因

◆ 评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律● 家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应。并可了解患者生活常态下的血压水平；改善治疗依从性

3.5.1 心脏

心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。近年来有报道，aVL导联R波电压与左心室重量指数密切相关，甚至在高血压不伴有心电图左心室肥厚时，也可以预测心血管事件的发生。胸部X线检查可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。必要时采用其他诊断方法：心脏MRI和磁共振血管造影（MRA），计算机断层扫描血管造影（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。

3.5.2 血管

颈动脉内中膜厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。大动脉僵硬度增加预测并评估心血管风险的证据日益增多。多项研究证实，脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素。踝/臂血压指数（ABI）能有效筛查外周动脉疾病，评估心血管风险。

3.5.3 肾脏

肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（eGFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素。高血压患者尤其合并糖尿病的患者应定期检查尿白蛋白排出量，24小时尿白蛋白排出量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳，随机尿白蛋白/肌酐比值也可接受。eGFR是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用“肾脏病膳食改善试验（MDRD）”公式，或者我国学者提出的MDRD改良公式来计算。eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。血清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价值。

3.5.4 眼底

视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Backer四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。

3.5.5 脑

头颅MRI、MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表。

四、高血压分类与分层

要点7：高血压分类与分层

● 高血压定义:在未使用降压药物的情况下，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。一般需要非同日测量3次来判断血压升高及其分级。尤其是轻、中度血压升高者

● 心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危4个层次

● 3级高血压伴1项及以上危险因素;合并糖尿病；合并临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，均属于心血管风险很高危患者