1 治疗前评估

2 病理诊断

a. CHL 典型表型：CD45-，CD20-（或异质性阳性）、PAX+（弱阳性）、BOB.1 和Oct-2 至少一个失表达，CD30+，CD15+/-，LMP1 或EBER+/-；NLPHL 典型表型：CD45+、CD20+、PAX+、BOB.1 和Oct-2 均阳性，EMA+/-，IgD+/-，CD30-，CD15-，LMP1 或EBER-。

3 分期

参照2014 年Lugano 分期标准，见附录A。

附录A 2014 版Lugano 分期标准（CT、MRI 或PETCT作为分期检查方法）

【注释】

1.*.根据2014年Lugano改良分期标准，不再对淋巴瘤的大包块（bulky）病灶进行具体的数据限定，只需在病例中明确记载最大病灶之最大径即可；Ⅱ期伴有大肿块的患者，应根据病理类型及疾病不良预后因素而酌情选择治疗原则，如伴有大包块的惰性淋巴瘤患者可选择局限期治疗模式，但是伴有大包块的侵袭性淋巴瘤患者，则应选择进展期治疗模式。

2.AnnArbor分期对于淋巴结分布区域的定义（仍然适用于Lugano分期）：膈上（共12个区域，由于不能被一个放射野涵盖，因此左右各为一个区域）：韦氏环（Waldeyer环）（鼻咽及口咽部的淋巴组织环，包括腭扁桃体、咽后壁腺样体、舌扁桃体及其他该部位淋巴组织为一个区域）、左/右颈部（单侧耳前、枕部、颌下、颏下、颈内、锁骨上为一个区域）、左/右锁骨下、左/右腋窝（含胸部及内乳）、左/右滑车上（含肘窝）、纵隔（含气管旁、胸腺区域）、左/右肺门；膈下（共9个区域）：脾脏、上腹部（脾门、肝门、腹腔）、下腹部（腹主动脉旁、腹膜后、肠系膜周围、腹部其他非特指淋巴结为一个区域）、左/右髂血管旁、左/右腹股沟（含股部）、左/右腘窝。

3.3.B症状主要在HL中有预后意义并需要记录；最新文献中B症状在NHL的价值较低，但是仍然建议在病例中记录。所谓B症状：不明原因体重下降10％（诊断前6个月内），发热>38℃并排除其他原因发热，盗汗（夜间大量出汗，需要更换衣服被褥）。

4.扁桃体、韦氏环、脾脏视为淋巴器官。

5.备注：淋巴瘤的分期尽管不断改良，但是争议持续存在，主要是对于分期的定义存在解读分歧，或者对特殊部位未能做出全面而明确的定义。正因如此，后续才建立了多种预后指数用于补充临床分期之不足，以指导临床治疗和判断预后。而且，不同于实体瘤的是，淋巴瘤的临床分期不是决定治疗和预后的最关键因素。

4 治疗

4.1 经典型霍奇金淋巴瘤

Ⅰ ~ Ⅱ期经典型霍奇金淋巴瘤根据有无不良预后因素，分为预后良好及预后不良组，不良因素见附录。Ⅲ ~ Ⅳ期国际预后评分（international prognostic score，IPS） 的不良预后因素见附录。

【注释】

经典型霍奇金淋巴瘤依据分期及有无预后不良因素进行分层治疗。Ⅰ ~ Ⅱ期霍奇金淋巴瘤的治疗原则是以化疗联合放疗为主的综合治疗，单纯化疗的整体预后仍较好，但疗效未能证实不劣于联合治疗，故适用于放疗长期毒性风险超过疾病短期控制获益的患者。根据有无不良预后因素，分为预后良好组和预后不良组。预后良好组：2~4 个周期ABVD 方案化疗联合放疗是标准治疗 ［1-3］ 。2 个周期ABVD 方案化疗后序贯20Gy 放疗为合适的治疗选择。基于PET-CT 中期疗效评价，2 个周期ABVD 方案化疗后PET-CT 阴性者，继续给予ABVD 方案1~2 个周期后行放疗20Gy，而PET-CT 阳性者行增强剂量的BEACOPP 方案化疗2 个周期及30Gy 放疗 ［4］ 。预后不良组：4 个周期ABVD 方案化疗联合30Gy 放疗是标准治疗 ［2］ 。若2 个周期ABVD 方案化疗后进行中期PET-CT 评价，则PETCT阴性者，再继续ABVD 方案化疗2 个周期后行放疗（30Gy），而PET-CT 阳性者，改为增强剂量的BEACOPP 方案化疗2 个周期及放疗（30Gy） ［4］ 。对于小于60 岁的年轻患者，可选择强化方案，2 个周期剂量增强BEACOPP 方案化疗后给予ABVD 方案2 个周期及联合放疗（30Gy） ［5］ 。

Ⅲ ~ Ⅳ期经典型霍奇金淋巴瘤的治疗原则通常为化疗，局部放疗仅限于化疗后残存病灶超过2.5cm 以上者。小于60 岁的年轻患者可给予ABVD 方案化疗6 个周期，或增强剂量的BEACOPP 方案4~6 个周期，可联合或不联合局部放疗 ［6-7］ 。ABVD 方案化疗后中期PET-CT 检查推荐在化疗2 个周期后进行，若检查结果为阴性，则后续4 个周期可采用AVD 方案进行化疗，尤其适用于老年及应用博来霉素肺毒性风险明显增加的患者 ［8］ 。若检查结果为阳性，可行ABVD 或增强剂量BEACOPP 方案化疗4 个周期，但有研究结果证实，更换为剂量增强BEACOPP 方案的预后优于ABVD 方案 ［8-10］ 。近期的一项临床研究显示6 个周期A（Brentuximab Vedotin）-AVD 方案与标准ABVD 方案相比，改善了2 年的PFS，减少了肺毒性 ［11］ ，故对于老年及肺功能不良的患者可作为治疗选择，但该方案增加了粒细胞减少性发热及外周神经毒性的风险，推荐化疗后预防性应用G-CSF 支持治疗。增强剂量BEACOPP 方案化疗后中期PET-CT 检查推荐在化疗2 个周期后进行，若检查结果为阴性，则继 续BEACOPP 方案化疗2 个周期（共4 个周期），若检查结果为阳性，则再进行BEACOPP 方案化疗4 个周期（共6 个周期）［12］。若一线治疗疗效未达到CR 者，适合行自体造血干细胞移植挽救治疗。值得注意的是，增强剂量的BEACOPP 方案对于年龄超过60 岁的老年患者增加了治疗相关死亡，因此推荐ABVD 方案为老年患者的标准治疗方案［13］。

常用化疗方案：

ABVD 方案（每28d 重复）

增强剂量BEACOPP 方案（每21d 重复）

d8 起应用G-CSF 支持治疗。

4.2 复发/ 难治性经典型霍奇金淋巴瘤

【注释】

复发/ 难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗首选二线挽救方案化疗后进行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植［14］，挽救方案可选择DHAP（地塞米松、大剂量阿糖胞苷、顺铂）、ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）、IGEV（异环磷酰胺、吉西他滨和长春瑞滨） 等方案，肿瘤原发耐药或一线治疗后12 个月内复发或复发时伴有结外病灶等不良因素的患者，行造血干细胞移植治疗后可进行Brentuximab Vedotin 单药维持治疗［15］。自体造血干细胞移植失败后亦可选择Brentuximab Vedotin 治疗［16］。免疫检查点抑制剂Nivolumab、Pembrolizumab 通常被推荐用于：基于合并症或首次解救化疗失败的不适合移植的复发/ 难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者，以及大剂量化疗联合自体造血干细胞移植及Brentuximab Vedotin 治疗后复发的患者［17-18］。自体造血干细胞移植后复发且仍对化疗敏感的年轻患者，可考虑行异基因干细胞移植治疗。

4.3 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的治疗，除无临床不良预后因素的Ⅰ A 期患者可采用单纯放疗（30Gy）［19］外，其余各期的治疗均参照经典型霍奇金淋巴瘤的治疗原则［20］，由于该类型肿瘤细胞CD20 表达阳性，因此可采用化疗± 利妥昔单抗± 放疗治疗，化疗方案可选择ABVD、CHOP、CVP 方案。对疑似复发者推荐重新进行活检以排除转化为侵袭性淋巴瘤的可能，复发时病变局限者可应用利妥昔单抗单药治疗，病灶广泛者可选择利妥昔单抗联合二线解救方案治疗。转化为弥漫大B 细胞淋巴瘤患者的治疗参考相应章节。由于结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤不表达CD30，因此不推荐应用Brentuximab Vedotin 治疗。

5 疗效评价

霍奇金淋巴瘤的疗效评估主要依据2014Lugano 疗效评价标准（见附录B），推荐PET-CT 或者全身增强CT 扫描检查评估。PET-CT 采用Deauville 评分系统进行评估，Deauville 1~2 分为PET 阴性，4~5 分为PET 阳性，在一些情况下3 分视为阴性，但在基于中期PET-CT 评价进行降级治疗时3 分应判定为阳性 ［21］ 。对于PET-CT 的中期评价，Ⅰ ~ Ⅳ期均建议在ABVD 方案或剂量增强的BEACOPP 方案化疗2 个周期后进行，其意义在于及时准确地评价预后，特别是在疾病治疗早期，能够识别出那些治疗敏感的患者（PET-CT 阴性），以减少化疗周期及强度，减轻不良反应，而仍有肿瘤残存的患者（PET-CT 阳性），则需要改变治疗方案及策略。Ⅲ ~ Ⅳ期患者建议化疗结束后再次行PET-CT 检查确认疗效，若PET-CT 为阴性，则进入观察随访期，若PET-CT 显示残存肿瘤超过2.5cm，则建议行局部放疗。

附录B Lugano 会议修订的评效标准

备注：疗效评价采用2014 版Lugano 会议修订的标准，分为影像学缓解（CT/MRI 评效） 和代谢缓解（PET-CT 评效）。

Deauville 的PET 评效5 分法：

1 分：摄取≤本底；

2 分：摄取≤纵隔血池；

3 分：纵隔血池< 病灶摄取≤肝血池；

4 分：摄取> 肝血池（轻度）；

5 分：摄取> 肝血池（显著，SUVmax>2 倍肝血池） 或新发病灶；

X 分：新发摄取异常，考虑与淋巴瘤无关；

*5PS 评分为3 分：在多数患者中提示标准治疗下预后较好，特别对于中期评估患者。但是，在某些降阶梯治疗的临床试验中，评分为3 被认为治疗效果不佳，需要避免治疗不足。

可测量病灶：

最多6 个显著的淋巴结/ 淋巴结融合肿块、结外病灶，且两个径线均易被测量；

（1） 淋巴结（nodes）：淋巴结需按照区域划分；如果有纵隔及腹膜后淋巴结肿大，则应该包括这些病灶；可测淋巴结需长径>1.5cm；

（2） 非淋巴结病灶（non-nodal lesions）：包括实体器官（如肝、脾、肾、肺等）、消化道、皮肤或触诊可及标注部分，可测结外病灶需长径>1.0cm。

不可测量病灶：

任何无法作为可测量/ 可评估的显著病灶均被认为不可测量病灶。包括：

（1） 任何淋巴结/ 淋巴结融合肿块、结外病灶，即所有未能被选择为显著的、或可测量的、或未达到可测量标准但依然认为是病灶的部分；

（2） 考虑为疾病受累但难以量化测量的，比如胸水、腹水、骨转移、软脑膜受累、腹部肿块病灶等；

（3） 其他未确诊需要影像学随访病灶；

韦氏环以及结外病灶（extranodal sites）（如消化道、肝、骨髓）：评判CR 时FDG 摄取可能高于纵隔池，但不应高于周围本底水平（例如骨髓因化疗或应用G-CSF 代谢活性普遍升高）。

6 预后评估

6.1 Ⅰ~Ⅱ期霍奇金淋巴瘤不良预后因素，在不同的研究组有所不同，见下表：

EORTC. 欧洲癌症研究与治疗组织；GHSG. 德国霍奇金淋巴瘤研究组；NCCN. 美国国立综合癌症网络；MMR. 肿块最大径/ 胸腔最大径；MTR. 肿块最大径／胸腔T5/6 水平横径>0.35

6.2 Ⅲ~Ⅳ期霍奇金淋巴瘤国际预后评分（international prognostic score，IPS）

白蛋白<40g/L；血红蛋白<105g/ L；男性；年龄≥ 45 岁；Ⅳ期病变；白细胞≥ 15×10⁹/L；淋巴细胞占白细胞比例<8％和（或） 计数<0.6×10⁹/L。

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