第一节　先天性米勒管发育异常

【简介】

女性生殖系统包括性腺、生殖管道和外生殖器，生殖管道由米勒管发育形成，在胚胎发育过程中米勒管发育停止、双侧米勒管融合失败及中隔吸收不全则导致生殖管道发育异常，称为米勒管发育异常（Müllerian anomalies），表现为子宫、宫颈畸形，因米勒管发育异常不影响卵巢发育，双侧卵巢多无异常表现。米勒管发育异常可合并泌尿系统的异常，如异位肾、单肾等。

【扫查方法】

经腹二维超声扫查能够显示子宫外形轮廓、宫腔内膜形态，经阴道或经直肠扫查能够较清晰显示宫颈管的形状，两者结合能够诊断大部分的子宫、宫颈畸形。三维超声成像及三维超声宫腔造影可以获得子宫、宫颈的冠状切面，直观地显示子宫畸形的细节，对于子宫畸形的鉴别诊断具有重要帮助。

【超声诊断要点】

1.先天性无子宫（congenital absence of uterus）

膀胱后方、直肠前方未见子宫体及宫颈的声像。

2.始基子宫（primordial uterus）

膀胱后方可见类子宫的肌性结构，无法分辨宫体与宫颈结构，无宫腔线及内膜回声（图3-1）。

3.幼稚子宫（infantile uterus）

膀胱后方可见较小的子宫结构，可分辨宫体和宫颈，宫体与宫颈之比为2∶3或1∶1，可见宫腔线及菲薄内膜，类青春期前子宫声像（图2-6）。

图3-1　始基子宫声像

经腹扫查，膀胱（BL）后方肌性结构（箭）。BL：膀胱；箭：肌性结构

4.单角子宫（uterus unicornis）

子宫轮廓呈梭形，横径小，子宫矢状切面难以准确判断，行三维超声子宫冠状切面成像，可显示宫腔内膜呈管状，向一侧稍弯曲（图3-2），常合并对侧残角子宫。

5.残角子宫（rudimentary uterus）

两侧米勒管不对称发育，一侧为单角子宫，另一侧为残角子宫。可分为无内膜型和有内膜型残角子宫。无内膜型残角子宫表现为单角子宫的另一侧可见一肌性突起，类似单角子宫声像图表现，中部无内膜回声（图3-3）；有内膜型者在发育侧子宫的一侧见一肌性突起，其回声与子宫肌层回声相同，中央显示内膜回声。若残角侧内膜与发育侧内膜之间相连则为有内膜相通型，若无相连，则为有内膜不相通型。有内膜型残角子宫可合并残角子宫内宫腔积血，以有内膜不相通型常见（图3-4）。

图3-2　单角子宫三维超声声像

图3-3　无内膜型残角子宫声像

UT：单角子宫；箭：单角子宫内膜；箭头：无内膜残角子宫

图3-4　有内膜不相通型残角子宫声像

经腹扫查子宫冠状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；BL：膀胱；箭：残角子宫体；箭头：残角子宫内宫腔积血

6.双子宫（uterus didelphys）

盆腔连续纵切面扫查时可见两个独立不连续的宫体，横行扫查时，可在同一切面显示双宫体的横切面，两子宫体大小相近或其中之一较大，分别呈单角子宫声像图表现。向下扫查可探及一横径较宽的宫颈及两个宫颈管结构。采用三维成像可显示双宫体双宫颈管的冠状切面，完整显示子宫体及内膜腔形态帮助诊断（图3-5）。

7.双角子宫（uterus bicornis）

子宫底部水平横切面呈蝶状或分叶状，两个子宫角分别可见单角状宫内膜回声，宫体下段、宫颈水平横切面无明显异常。纵向连续扫查时，其宫底部声像图表现类似双子宫，但仅有一个宫颈、阴道。三维超声子宫冠状切面成像可完整显示宫体底部凹陷及双角状内膜腔形态（图3-6）。

8.纵隔子宫（uterus septus）

子宫外形正常，但宫底横径较宽，自宫底至宫颈连续扫查，显示子宫中部低回声肌性结构纵贯整个宫腔，达宫颈内口处，形成两个宫腔内膜线，为完全性纵隔子宫；若纵隔一直延续到宫颈管，为双宫颈管完全纵隔畸形（图3-7）。若纵隔未纵贯宫腔，于宫腔下段见内膜融合，则为不完全性纵隔子宫。完全纵隔子宫三维超声子宫冠状切面成像显示宫内膜腔呈V形，不完全纵隔子宫时呈Y形。

图3-5　双子宫三维超声冠状切面声像

R：右侧子宫体；L：左侧子宫体；箭：双侧子宫内膜；箭头：双侧宫颈管

图3-6　双角子宫三维超声冠状切面声像

图3-7　完全性纵隔子宫声像

A.宫颈冠状切面；B.宫体冠状切面；箭：宫颈管间间隔；箭头：子宫体间间隔

【鉴别诊断】

1.始基子宫与幼稚子宫鉴别

前者难辨宫体、宫颈结构，后者可分辨宫体、宫颈及内膜，但宫体小于宫颈。

2.残角子宫应与附件肿块、浆膜下子宫肌瘤及局灶性腺肌病鉴别

观察子宫腔形态呈单角状、月经前后内膜回声改变有助鉴别；有内膜型残角子宫常有较明显的痛经史；若有妊娠相关病史，应特别注意残角子宫妊娠的可能。

3.双子宫、双角子宫及纵隔子宫的鉴别

三者都有双宫腔及内膜，根据宫体是否分开及分开的程度、宫颈管结构等相鉴别。

【注意事项】

1.双侧米勒管发育过程中，融合和中隔吸收异常可以同时存在，程度各异，部分病例难以归类，可用示意图描述子宫畸形的特征，以利于指导临床处理。

2.可疑子宫发育异常者，建议在月经前子宫内膜较厚、回声较高时进行超声检查。

3.发现子宫宫颈异常时，应仔细检查阴道气线是否存在，判断有无合并阴道发育异常，详见第九章第一节。

4.对于疑难病例，在条件允许的情况下可行经阴道子宫输卵管造影辅助诊断，请参考中国医师协会超声造影相关指南。

第二节　子宫腺肌病

【扫查方法】

建议采用经阴道、经直肠超声检查，若子宫明显增大或位置较高时可结合经腹超声检查。

【超声诊断要点】

1.弥漫型

子宫呈球形增大，三径之和常大于15cm，宫腔内膜线居中，病变肌层增厚，多呈不均匀分布的粗颗粒状回声，伴栅栏状声衰减（图3-8）。病变也可以整个前壁或后壁肌层为主，以后壁较多见，使子宫呈不对称性增大，宫腔内膜线前移，前壁肌层回声相对正常（图3-9）。

2.局灶型

子宫不规则增大，子宫形态欠规整。肌层病灶呈瘤样结节，内为不均质高回声，可伴栅栏状声衰减，与子宫正常肌层分界不清，又称子宫腺肌瘤。病灶也可呈多囊状（图3-10）。

3.多普勒超声表现

CDFI显示病灶区星点状或放射状血流信号，局灶型者仅在病灶部位血流信号稍增多，病灶周围肌层血流分布正常，有时因病灶区衰减明显，血流信号减少；频谱多普勒显示为中等阻力血流频谱。

【鉴别诊断】

子宫腺肌瘤需与子宫肌瘤相鉴别，前者与正常肌层分界不清，病灶周围无环状或半环状血流信号。

图3-8　弥漫型子宫腺肌症声像

A.经腹扫查子宫、宫颈矢状切面；B.经腹扫查子宫体横切面；UT：子宫体；CX：宫颈

图3-9　后壁型子宫腺肌症声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；M：后壁腺肌症病灶

图3-10　局灶型子宫腺肌症声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭头：子宫肌层病灶

【注意事项】

子宫增大、肌层回声不均并非子宫腺肌病的特征性图像，经产妇子宫肥大时或慢性炎症等都会出现相同声像图表现，故应结合痛经病史给予子宫腺肌病超声提示。

第三节　子宫肌瘤

【扫查方法】

子宫较大或肌瘤较大时应联合经腹扫查、经阴道或经直肠扫查。扫查范围应包括整个子宫、宫颈并至两侧宫旁。子宫肌瘤（uterine fibroid）较大时可降低探头频率或调高增益以清晰显示图像。

【超声诊断要点】

1.子宫增大、变形

壁间肌瘤和黏膜下肌瘤子宫常均匀增大；浆膜下肌瘤、壁间肌瘤较大或数目较多时可致子宫不规则增大。

2.病灶声像图特点

子宫肌瘤病灶多呈低回声，也可呈等回声或高回声，伴声衰减，若肌瘤有变性则表现为相应回声改变。

（1）壁间肌瘤：

子宫肌层内低或等回声结节，多伴声衰减，瘤体因有假包膜而边界较清晰（图3-11）。

图3-11　壁间子宫肌瘤声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭：内膜；M：壁间肌瘤

（2）浆膜下肌瘤：

子宫肌层内低回声结节向浆膜外突出，使子宫变形（图3-12）。

（3）黏膜下肌瘤：

子宫肌层内低回声结节向宫腔突出或完全位于宫腔内，子宫内膜变形，带蒂黏膜下肌瘤可脱入宫颈管内形成宫颈管内实性占位（图3-13）。

CDFI显示子宫肌瘤周边假包膜内环状或半环状血流信号，并有分支进入瘤体内部；带蒂黏膜下肌瘤蒂部可显示供血血管。当肌瘤较大或合并感染时，瘤体血供丰富，也可出现低阻力型动脉频谱。

3.肌瘤变性声像图特征

图3-12　浆膜下子宫肌瘤声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈； M：浆膜下肌瘤；箭：内膜；箭头：浆膜下肌瘤

图3-13　黏膜下子宫肌瘤声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈； M：宫腔内黏膜下肌瘤；箭：内膜；箭头：黏膜下肌瘤

肌瘤囊性变时瘤内出现大小不等、不规则的无回声区；妊娠期红色变时瘤体回声偏低，呈细花纹状，无明显衰减；脂肪样变时呈均质团状高回声；钙化时肌瘤内可见环状或斑点状强回声，伴明显声衰减；肉瘤变时瘤体快速增大，边界不清，回声减低，内部回声杂乱不均。大多数肌瘤变性时瘤内血流信号减少，仅肉瘤变时血流丰富，可记录到极低阻力血流频谱。

【鉴别诊断】

1.黏膜下肌瘤与子宫内膜息肉鉴别 前者为肌层向内膜腔突起，后者病灶位于内膜内。

2.带蒂浆膜下肌瘤与卵巢实性肿瘤鉴别 通过寻找双侧卵巢，观察瘤体与子宫关系、血供来自子宫等进行鉴别。

3.子宫肌瘤囊性变应与肌层内子宫内膜异位病灶鉴别前者病灶周边有假包膜，瘤内多小囊状无回声；后者病灶形态不规则，内为云雾状回声。

【辅助诊断技术】

1.黏膜下肌瘤突向宫腔的程度难以准确判断时，可以采用宫腔生理盐水造影了解肌瘤占据宫腔的情况，指导临床制定治疗方案。

2.较大的带蒂浆膜下肌瘤难以与附件或盆腹腔肿瘤鉴别时，可以采用经周围静脉超声造影技术，观察血供来源以协助判断。

【注意事项】

1.子宫肌瘤变性较有特异性的改变是囊性变和钙化，其他变性声像图并无特异性，超声提示变性需谨慎。

2.不同类型肌瘤会导致不同的临床症状，且手术方式亦可能不同，应尽可能描述肌瘤的大致位置。

3.即使是采用腔内超声检查，直径小于5mm的肌瘤仍不易诊断；浆膜下肌瘤较大时难以与附件或盆腹腔肿瘤鉴别。

4.具有临床意义的子宫肌瘤应记录其大小和位置，但并非所有的子宫肌瘤均需测量。

第四节　子宫肉瘤

【超声诊断要点】

子宫肉瘤（uterine sarcoma）包括原发性子宫肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫肌瘤肉瘤样变。瘤体短期内迅速增大，与周围肌层分界欠清，周围的假包膜消失，瘤体内衰减回声变成紊乱的低回声或絮状不规则的无回声区，可见后方回声增强。子宫内膜间质肉瘤表现为宫腔内实性结节，呈高或低不均质回声，边界部分清、部分不清，有时瘤内坏死出现不规则无回声区。CDFI显示病灶内丰富血流信号，瘤体周边未见环状血流，可见高速低阻力动脉性频谱（图3-14）。

图3-14　子宫肌瘤肉瘤变声像

A.子宫矢状切面灰阶声像；B.子宫矢状切面CDFI声像；UT：子宫体；CX：宫颈；M：肉瘤变病灶

可伴盆腹腔积液，如果大网膜受累或出现远处转移，可在宫外探及实性不均质性团块状回声。若肿瘤侵犯宫旁组织，则表现为子宫轮廓不清，宫旁可见不规则实性肿块，CDFI显示其内血流信号丰富，可记录到低阻力动脉频谱。

【鉴别诊断】

子宫肉瘤主要根据其内部回声不均、边界不清、血供丰富等特征与子宫肌瘤及肌瘤变性相鉴别；内膜间质肉瘤有时与子宫内膜癌鉴别困难。

【注意事项】

子宫肉瘤早期病变特征不明显，大多数难以得到正确的超声诊断。当原有的子宫肌瘤迅速增大、或肌瘤内回声减低、杂乱、后方衰减不明显时，应警惕肌瘤肉瘤样变。

第五节　妊娠滋养细胞肿瘤

【简介】

妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophablasticneoplasia）包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤三种类型。绝大多数继发于妊娠，侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎妊娠（第四章），绒毛膜癌可继发于葡萄胎妊娠、流产、足月妊娠等。血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平异常增高为主要诊断依据，三者子宫内病灶的声像图特征相似。

【超声诊断要点】

1.子宫增大，肌层增厚，回声减低，肌层内病灶处布满蜂窝状及不规则无回声区，病灶边界不清。宫腔内可因积血呈不均低回声，内膜常难显（图3-15）。若未得到及时诊治时，病灶迅速穿透肌层，侵犯宫旁组织，则子宫部分结构难辨，外形不规则。双侧卵巢结构无特异性改变，有时可表现为多囊样。

2.CDFI显示肌层病灶内丰富的五彩镶嵌的血流信号，可记录到动静脉瘘频谱及极低阻力型动脉频谱（图3-16）。宫旁血管异常扩张，宫旁受侵犯时血管更是极度扩张，呈蜂窝状、管道状液性暗区。

图3-15　恶性滋养细胞疾病子宫声像

A.子宫矢状切面；B.子宫冠状切面。UT：子宫体；CX：宫颈

图3-16　恶性滋养细胞疾病子宫CDFI和频谱表现

【鉴别诊断】

滋养细胞肿瘤的子宫病变应与妊娠组织物残留相鉴别，后者病灶较局限，无明显异常血流频谱，HCG水平相对较低。

【注意事项】

侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤三者各有其临床特征，但是在声像图上有部分相同的表现，单从超声表现无法进行鉴别。