人民卫生出版社

中国医师协会超声医师分会

一、检查目的

1.甲状腺结节性和弥漫性病变的超声诊断和鉴别诊断。

2.甲状腺结节性和弥漫性病变的定期随访和疗效评估。

3.甲状腺相关颈部淋巴结评估。

4.甲状腺毗邻结构的评估。

二、超声在甲状腺影像学中的地位和价值

1.甲状腺影像诊断主要包括超声、核素扫描、CT、MRI及PET-CT。

2.在各种影像学检查中，超声检查对甲状腺病变的检出和诊断具有明显的优势。在超声引导下还可以进行甲状腺细针或粗针穿刺活检，并进行相应的介入治疗。

3.CT和MRI有助于显示胸骨后甲状腺病变。核素显像有助于评估甲状腺结节的功能状态，识别异位的甲状腺组织。对于甲状腺内的甲状旁腺腺瘤，超声易误诊为甲状腺结节，MIBI显像则可帮助鉴别。

三、适应证

（一）有以下甲状腺病变相关的症状或体征者

1.颈前区甲状腺区域出现肿大、局部外凸、疼痛不适等症状。

2.出现甲状腺功能亢进或减退临床表现。

3.出现颈部压迫感、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状。

4.体检发现甲状腺形态、大小、质地异常；触及甲状腺结节。

5.颈部淋巴结肿大。

（二）辅助检查发现甲状腺异常

1.影像学检查提示甲状腺异常，如核素检查提示有甲状腺内异常聚集区，CT发现甲状腺内异常密度灶，MRI发现甲状腺内异常信号区。

2.实验室检查发现T3、T4异常增高或减低，甲状腺相关抗体异常等。

（三）甲状腺外科术前、术中及术后评估

1.术前评估

甲状腺结节的数目、位置及大小，结节与甲状腺包膜或颈部肌肉、气管、食管、颈动脉、颈静脉及其他软组织的关系；颈部中央区和外侧区淋巴结状况。

2.术中评估

定位病灶从而指导手术切除，发现术前未发现的病灶，判断切除情况等。

3.术后评估

术后早期可了解局部血肿及水肿状况。肿瘤局部复发和淋巴结转移状况的评估在水肿消退后（一般3个月后）进行更为准确，尤其是中央区淋巴结未作清扫者。

（四）甲状腺病变的随访

1.甲状腺弥漫性病变药物或放射治疗的疗效判断。

2.对于细针抽吸结果为良性的结节可行超声随访，主要评估包括结节大小在内的形态学改变。

3.甲状腺恶性肿瘤术后的定期随访。

（五）超声引导下介入诊断和治疗

1.超声引导下经皮穿刺细胞学检查和组织学活检等。

2.超声引导下甲状腺囊性结节和囊性为主结节的囊液抽吸、药物灌注治疗；实性或实性为主结节的射频消融、微波消融及激光消融等。

（六）高危人群筛查

1.儿童或青少年时期颈部辐照史。

2.一位或多位一级亲属甲状腺癌病史。

3.具有家族性腺瘤性息肉病、Cowden病和乳腺癌等病史；具有家族性多发性内分泌肿瘤综合征（MEN-ⅡA型和MEN-ⅡB型）、家族性甲状腺髓样癌等家族史。

四、禁忌证和局限性

1.无明显禁忌证。

2.由于甲状腺可异位生长，对于异位于胸骨柄后或前上纵隔的甲状腺超声可能显示效果不佳，甚至无法显示。

3.在探测甲状腺癌前上纵隔淋巴结转移时，有些结节位置偏深，此时超声有局限性，应考虑采用CT或MRI检查。

五、检查前准备

（一）医师的准备

在进行检查前，超声医师应尽可能了解受检者的相关病史，实验室检查及其他影像学资料，必要时还应对重点检查部位进行相关体格检查，以便更好掌握受检部位的具体情况。

（二）患者的准备

为了便于全面检查甲状腺及颈部淋巴结，需尽量暴露颈部。高领衣物、围巾等在检查前需脱去或摘除。颈部饰品如影响检查野的暴露也需摘除。

六、检查技术

（一）仪器设备

1.一般选用中、高档彩色多普勒超声诊断仪。

2.一般采用高频线阵宽频带探头，频宽通常为5~18MHz或更高。对于肿大明显的甲状腺，尤其是对肿大甲状腺后方结构的观察，稍低频率的线阵探头效果更好。胸骨后甲状腺可采用凸阵探头观察。

（二）仪器调节

1.灰阶超声

调节灰阶超声成像频率、增益、TGC曲线、焦点和成像深度等使其达到最佳成像效果。

2.彩色/能量多普勒超声

调节彩色/能量多普勒超声的取样框大小。调节速度标尺、彩色增益和壁滤波至最佳水平，以不出现噪声的前提下显示最多的彩色血流信号为佳。

3.脉冲多普勒超声

调节取样容积、声束-血流夹角、脉冲重复频率、基线、脉冲多普勒增益、壁滤波和频谱速度，以获得最佳的多普勒频谱显示效果。

（三）体位

1.患者取仰卧位，颈部垫枕，头部后仰充分暴露颈前区。

2.对于某些颈部较短或肥胖等情况者，可在颈部垫枕使头后仰，呈现头低颈高位。

3.如果一侧甲状腺明显肿大，也可采取侧卧位。

4.检查一侧甲状腺时，如有需要，患者头部应后仰的同时向对侧偏转。

（四）检查方法

1.嘱患者平静呼吸。

2.横切扫查时，将探头置于颈前正中、甲状软骨下方，从上向下滑行扫查，直至甲状腺下极消失为止，分别对甲状腺左右侧叶和峡部进行横切扫查。

3.纵切扫查时，可沿甲状腺左、右两侧叶的长径扫查，可由外向内或由内向外作一系列的滑行纵切扫查。

4.有时为显示肿大甲状腺的全貌，可使用梯形成像、宽景成像技术，也可使用凸阵探头，后者具有更佳的穿透力。胸骨后方的甲状腺常因胸骨的遮挡使得显示受限，必要时可使用凸阵探头甚至端射的腔内探头进行扫查。必要时需结合CT、MRI等检查。

5.注意颈部中央区和颈外侧区淋巴结的扫查，尤其是甲状腺上极结节需注意Ⅱ、Ⅲ区淋巴结情况，而甲状腺背侧的病灶需与淋巴结、甲状旁腺及食管来源的病灶相鉴别。也应注意甲状腺毗邻颈部肌肉及软组织的扫查。必要时观察气管、食管、颈动脉、颈静脉状况。

6.在灰阶检查的基础上，可进行彩色/能量多普勒检查，探测甲状腺实质、甲状腺结节及病变淋巴结的血流状况。必要时可使用脉冲多普勒进行半定量测量。

（五）甲状腺检查的特殊试验

1.探头挤压试验

超声检查时探头加压，若能压扁，则说明是囊性或质地疏松的肿块；若不能压扁，则说明肿块是质地较实或张力较高的囊肿。另一方面，加压超声图像可见肿块与周围组织同向位移，或移动度很小，显示肿块与周围组织发生粘连。另外，对于甲状腺内部的小肿块，探头加压还可使肿块图像显示得更为清晰。部分亚急性甲状腺炎症患者，急性期时挤压患侧会引起明显疼痛。

2.吞咽试验

超声纵切面同时显示肿块与甲状腺组织，嘱患者吞咽口水，若两者之间存在相对运动，则首先考虑肿块来源于甲状腺外；若肿块与甲状腺同步运动，通常考虑肿块来源于甲状腺，或甲状腺外的肿块与甲状腺粘连的可能。

3.鼓气试验

嘱患者紧闭嘴唇做呼气动作以扩张梨状隐窝，若为梨状隐窝的脓肿累及甲状腺时，超声可直接观察到气体通过梨状隐窝进入脓腔；超声亦可显示瘘管存在的间接征象，表现为原来没有气体的脓肿腔内出现气体的强回声。

4.饮液试验

检查前嘱患者喝水、碳酸饮料、溶入超声造影剂的水或饮料等，当患者仰卧位时，超声若能观察到水、气体或造影剂微泡进入肿块内部，此即可证实该肿块不是来源于甲状腺，而是来源于食管憩室。在进行上述检查前如怀疑伴有炎症存在，可使用抗生素治疗，否则可能会由于炎症水肿导致瘘管闭塞而影响检查结果。

（六）测量方法

1.甲状腺大小的测量

（1）甲状腺测量一般是在灰阶超声条件下进行。每侧甲状腺应在横切面测量左右径和前后径两个径线，峡部应测量前后径，必要时可在纵切时测量甲状腺上下径，如测量有困难可使用宽景成像或梯形成像功能进行。

（2）在做侧叶从上至下滑行横切时，观察其最大横切面，测量侧叶前后径和左右径（图3-1）；颈前正中横切，确定峡部最大厚度的切面后，冻结图像，测得峡部厚度（图3-2）；侧叶纵切时，也采用滑行的方法确定最大纵切面，测量上下径（图3-3）。

（3）甲状腺测值过程中需要强调三点：①扫查时探头保持与皮肤垂直，否则会高估甲状腺的前后径；②同时探头一定要轻放于皮肤上，否则会导致左右径的高估，而前后径的低估；③横切时，探头应尽可能处于水平状态，否则会高估甲状腺的左右径。

图3-1　甲状腺测量

最大横切面测量前后径和左右径

图3-2　甲状腺测量

确定峡部最大厚度的切面后，测得峡部厚度

图3-3　甲状腺测量

最大纵切面测量上下径

2.结节大小的测量

结节大小可用结节最大切面的最大径来评估，可部分反映结节的生长速度。结节大小一般在纵断面测量上下径和前后径，在横断面测量左右径，若周边出现声晕，则测量时应该包括声晕厚度（图3-4）；若其边界模糊，则测量时需包括其周边区，该区域可能为病变累及区（图3-5）。

图3-4　结节大小的测量

甲状腺结节有声晕时，测量应包括声晕

图3-5　结节大小的测量

甲状腺结节边界模糊时，测量应包括其周边区

（七）图像记录

甲状腺超声报告存储图像包括两方面内容：

1.甲状腺结节图像

重点记录主要结节的超声图像。记录结节的灰阶超声图和彩色血流图。最好同时记录带测量标记和不带测量标记的图像。

2.甲状腺实质图像

如果甲状腺无结节，则记录甲状腺实质的灰阶超声图和彩色血流图。

七、正常甲状腺超声表现

（一）甲状腺

1.形态

颈前正中横切面探查时甲状腺呈马蹄形或蝶形（图3-6），两侧叶较厚，位于气管的两侧，中间由较薄的峡部相连，后方为气管衰减暗区。颈侧部纵切面探查，甲状腺呈上窄下宽的锥形。异位甲状腺形态各异，常位于颈前正中，上起舌根、下至胸骨柄后，其中以从舌根到甲状腺的正常解剖位置之间最为多见。

图3-6　正常甲状腺灰阶超声

横切面呈蝶形，实质回声高于颈部带状肌回声水平

2.包膜

甲状腺周围是由甲状腺真被膜和甲状腺假被膜形成的薄层高回声带，光滑，整齐，境界清晰。

3.腺体回声

正常甲状腺实质的回声水平和正常颌下腺的回声水平相似，高于颈部带状肌（即舌骨下肌群，包括胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状舌骨肌）回声水平（图3-6）。根据不同的超声仪器、不同的成像频率，甲状腺实质回声分布略有差异，高分辨力超声显示的甲状腺实质回声密集均匀，而仪器分辨力不佳时，甲状腺实质的回声较粗，均匀性下降，细腻感不足。

4.实质内血流

彩色多普勒超声显像时，高灵敏度超声仪器可能显示为散在的棒状或条状血流信号（图3-7），低灵敏度超声仪器可能只显示稀疏分布的点状或短棒状血流信号；动脉血流表现为搏动的、明亮的彩色血流信号，而静脉彩色血流较为暗淡，且不具搏动感。脉冲多普勒可进行相关血流参数分析。

图3-7　正常甲状腺彩色多普勒超声

高灵敏度彩色多普勒超声显示甲状腺实质散在的棒状和条状血流信号

（二）甲状腺血管

1.甲状腺动脉

甲状腺动脉包括甲状腺上动脉、甲状腺下动脉和甲状腺最下动脉，甲状腺上动脉呈圆形或椭圆形，内径一般小于2mm，位于颈总动脉的内侧，呈细等号样管道回声，超声容易探查（图3-8）。甲状腺下动脉显示率较上动脉低，内径为1.5~2.0mm（图3-9）。而甲状腺最下动脉起源变异较多，且内径较细，一般为1mm左右，超声检出率不高。甲状腺上、下动脉血流频谱为陡直的单向单峰图像，上升较快，下降较慢。

图3-8　甲状腺上动脉

A.颈部纵切面显示甲状腺上极上方甲状腺上动脉长轴；B.能量多普勒显示甲状腺上动脉内血流信号

2.甲状腺的静脉

甲状腺侧叶纵切面可见许多细小的圆形无回声围绕在甲状腺的表面为甲状腺静脉，包括上、中、下三对甲状腺静脉，挤压探头有助于甲状腺静脉的辨认，表现为可压扁的管道回声。

图3-9　甲状腺下动脉

A.颈部横切面显示颈动脉后方甲状腺下动脉长轴；B.彩色多普勒显示甲状腺下动脉内血流信号

八、甲状腺弥漫性疾病的超声评估

（一）灰阶超声

1.大小

甲状腺的大小通常用侧叶前后径、左右径及峡部厚度来评估，分正常、肿大和缩小三种状态（图3-10）。甲状腺肿大主要见于甲状腺功能亢进症、桥本甲状腺炎及结节性甲状腺肿；甲状腺缩小则见于甲状腺功能亢进症放射性核素治疗后、桥本甲状腺炎后期，也可见于甲状腺发育异常，甲状腺部分切除术后。

图3-10　甲状腺弥漫性疾病

甲状腺功能亢进，甲状腺前后径和左右径皆明显增大

2.形态

可分为对称性和非对称性。对于正常甲状腺、单纯性甲状腺肿及多数的甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎，甲状腺的两侧叶常对称。甲状腺两侧叶不对称多见于结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、先天性甲状腺发育异常等原因。

3.包膜

甲状腺包膜可分为规则、不规则两种。包膜规则通常见于正常甲状腺、单纯性甲状腺肿、桥本甲状腺炎早期。包膜不规则常见于结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等（图3-11A）。

4.内部回声

（1）回声强度：

以正常颌下腺实质回声做参考，可分为回声正常、回声减低和回声增高。实质回声正常见于正常甲状腺、部分单纯性甲状腺肿及结节性甲状腺肿；甲状腺实质回声减低多见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎等疾病（图3-11A）；回声增高较为少见，可见于部分结节性甲状腺肿。

（2）回声均匀性：

可分为均匀和不均匀。甲状腺实质回声均匀可见于正常甲状腺、单纯性甲状腺肿、部分结节性甲状腺肿及少数甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎患者；回声不均匀者为甲状腺弥漫性病变的共同征象（图3-11A）。

图3-11　甲状腺弥漫性疾病 桥本甲状腺炎

A.甲状腺包膜不规则，实质回声减低，不均匀；B.能量多普勒超声显示实质血流弥漫性增多

（二）多普勒超声

1.彩色/能量多普勒超声

（1）血流丰富程度：

分正常、增多及减少。血流增多见于甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎（图3-11B）；血流减少见于部分桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等；部分甲亢、单纯性甲状腺肿及亚急性甲状腺炎的腺体血流也可无明显改变。

（2）血流分布形式：

分弥漫性分布和局限性分布。绝大多数甲状腺弥漫性病变的血流呈现弥漫性分布（图3-11B）；局限性血流增多可见于部分甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎患者，而局部血流减少常见于亚急性甲状腺炎、甲状腺脓肿等。

2.脉冲多普勒超声

可测量甲状腺上动脉的流速、阻力指数（RI）和搏动指数（PI）。甲状腺弥漫性病变中甲状腺上、下动脉收缩期峰值血流速度（PSV）可增高，减低或正常。增高多见于甲状腺功能亢进和桥本甲状腺炎。减低多见于甲状腺弥漫性病变治疗后。

九、甲状腺结节性疾病的超声评估

（一）灰阶超声

1.部位

侧叶甲状腺可分为上、中、下三个区域，再加上峡部，整个甲状腺共七个区域。甲状腺结节按所占区域大概可划分为单区域和多区域两类。少部分结节可以发生于异位甲状腺组织。

2.数目

分单发和多发。在良性病变中，结节性甲状腺肿常为多个结节，但也可单结节，而甲状腺腺瘤多表现为单结节。甲状腺单发结节和多发结节患者罹患甲状腺癌的机会相似。

3.大小

结节的大小无助于预测或排除恶性病变。

4.形态

可分为椭圆形、类圆形、不规则形。椭圆形、类圆形多见于良性结节（图3-12），但也见于甲状腺滤泡型乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌等；甲状腺乳头状癌多表现为不规则形（图3-13）。

5.纵横比

为结节的前后径和横径的比值（anteroposterior to transverse diameter ratio，A/T），其中横径（transverse diameter）并不单纯指横断面上的内外径（mediolateral diameter），也可指纵断面上的上下径（craniocaudal diameter）。可将结节的形态分为A/T≥1和A/T<1两类（图3-12，图3-13）。A/T≥1多见于恶性结节。

图3-12　甲状腺结节灰阶超声评估

结节为椭圆形，A/T<1，边界清晰，边缘光整，可见完整声晕，内部呈实性中等回声，这类结节可归类于“滤泡状肿瘤样结节”，病理证实为结节性甲状腺肿

图3-13　甲状腺结节灰阶超声评估

结节为不规则形，A/T>1，边缘不光整，内部呈极低回声，见微钙化，后方伴声衰减，病理证实为甲状腺乳头状癌

6.边界

分清晰和模糊。边界清晰定义为病灶的50%以上和周围正常甲状腺组织分界明确；边界模糊则指结节的50%以上和周围正常甲状腺组织分界不明确。一般认为恶性结节多表现为边界模糊，而良性结节多表现为边界清晰（图3-12）。

7.结节边缘

分光整和不光整。光整定义为边缘光滑完整；不光整定义为边缘出现成角或微小分叶。恶性结节边缘不光整的现象较良性结节多见（图3-13）。

8.结节声晕

根据声晕完整与否，可分为完整声晕和不完整声晕；根据声晕厚度是否均匀，可分为均匀声晕和不均声晕。厚度不均声晕、不完整声晕可见于部分甲状腺乳头状癌。完整的声晕多提示结节为良性（图3-12）。

9.结节内部结构

分实性、实性为主、囊性为主和囊性结节。实性结节指结节内部全部为实性的结节（图3-12，图3-13）；实性为主结节指结节内出现囊性成分，囊性部分<50%；囊性为主结节指结节内囊性部分≥50%（图3-14）；囊性结节内部无实性结构。结节内出现囊性成分提示该结节是癌的可能性较小。囊性为主结节中的海绵状结构结节高度提示良性结节（图3-15）。

10.结节回声水平

图3-14　甲状腺结节灰阶超声评估

结节内部呈囊性为主，内伴浓缩胶质强回声，病理证实为结节性甲状腺肿

通过与甲状腺实质、颈部带状肌相比较，可将结节回声分为极低回声、低回声、等回声和高回声。低于带状肌者为极低回声，仅低于甲状腺实质者为低回声，与甲状腺实质回声相近者为中等回声，而高于甲状腺实质者则为高回声。恶性结节多表现为低回声或极低回声，极低回声对诊断甲状腺癌有高度特异性（图3-13）。高回声结节恶性的可能很小。

图3-15　甲状腺结节灰阶超声评估

结节内部呈海绵状结构，病理证实为结节性甲状腺肿

11.结节钙化

根据钙化的大小、形态和分布特征可将钙化分为微钙化、粗钙化、环状（弧形）钙化。超声上微钙化和粗钙化的区别在于它们的大小不同，但目前尚没有统一的标准来界定微钙化的大小，不同的文献分别以1mm、1.5mm和2mm作为标准来区分。超声探及的这3种类型钙化中，任何类型钙化皆有恶性的危险，但以微钙化的恶性危险最高（图3-13）。

12.结节内浓缩胶质

浓缩胶质在超声上表现为点状强回声，后伴彗星尾征，一般认为只有良性结节出现这种表现（图3-14）。需注意和微钙化相鉴别，有时两者的鉴别非常困难。

13.后方回声

分增强、无变化、衰减。后方回声增强良恶性结节均可出现，恶性结节后方衰减的现象较良性结节多见（图3-13）。

14.结节的相对运动

分正常和下降。相对运动下降多由恶性结节突破包膜侵犯至周围软组织，或局部炎性病变向周围组织蔓延所致。无包膜侵犯的结节相对运动正常。

（二）多普勒超声

1.彩色/能量多普勒超声

在彩色多普勒上，甲状腺结节的血管分布状况可分为4种：①无血管型，指甲状腺结节内无血管；②边缘血管为主型，指血管主要位于结节边缘部位；③中央血管为主型，指血管主要位于结节中央部位；④混合血管型，指血管较均匀分布于结节中央和边缘部位。边缘为主型血管是甲状腺癌的主要血管模式。甲状腺结节的血流丰富程度是和周围甲状腺实质相比较，甲状腺微小乳头状癌多表现为低血供（图3-16）。

图3-16　甲状腺多普勒超声 甲状腺乳头状微小癌

A.结节为不规则形，A/T>1，边缘不光整，内部呈极低回声，见微钙化，后方回声无改变；B.能量多普勒超声显示边缘血管为主型低血供

2.脉冲多普勒超声

PI和RI是评估甲状腺结节的良好多普勒参数，如果以多次测量的最高值为标准，PI>1.32，RI>0.74可用于识别恶性结节，但部分恶性结节可表现为低阻力血流。

十、甲状腺常见疾病超声评估

（一）甲状腺弥漫性疾病

1.桥本甲状腺炎

（1）灰阶超声

1）腺体体积可正常，也可呈弥漫性非均匀性肿大，有时呈分叶状。病程后期可出现萎缩性改变，即表现为甲状腺缩小。

2）腺体内部回声减低，分布不均，有时表现为腺体内大量小斑片状低回声（图3-17A）。腺体内也可出现广泛分布条状高回声分隔，使腺体内呈不规则网格样改变。

3）桥本甲状腺炎超声图像可分为3种类型，即弥漫型、局限型和结节形成型。局限型病理上表现为甲状腺局部区域淋巴细胞浸润，也可能是相对于其他区域甲状腺某一部分的淋巴细胞浸润较为严重，超声上表现甲状腺局限性不均匀低回声区，形态不规则，呈“地图样”。结节形成型的结节如果表现为边界欠清、边缘不规则的低回声灶。仅仅凭形态学观察有时较难与恶性病变相鉴别。

（2）彩色多普勒超声

1）桥本甲状腺炎的腺体实质内血流信号表现各异，多呈轻度或中等程度增多（图3-17B），如果甲状腺伴有明显纤维化，则血供甚至减少。

2）动脉血流频谱多为低阻型，伴甲亢时流速偏高，随着病程发展、腺体组织破坏而流速逐渐减慢，伴甲减时更低，但收缩期峰值流速仍高于正常人。

（3）诊断评价

1）除了超声表现，桥本甲状腺炎的诊断还需结合血清学结果，血清甲状腺微粒体（过氧化物酶）抗体（TPOAb）和血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）常明显增加，对本病有诊断意义。

图3-17　桥本甲状腺炎

A.甲状腺腺体内部回声减低，见大量小斑片状低回声；B.彩色多普勒超声显示甲状腺实质血供增多

2）随着病程的进展，患者最终会变成甲状腺功能减退，超声表现为甲状腺体积明显减小。

2.毒性弥漫性甲状腺肿

（1）灰阶超声

1）以呈均匀性肿大多见，也有呈不均匀肿大的。肿大严重时可压迫颈动脉鞘，使血管移位（图3-18A）。

2）甲状腺包膜往往相对不规则，但与周围无粘连。

图3-18　毒性弥漫性甲状腺肿

A.甲状腺均匀性肿大，内部呈弥漫性不均匀低回声；

B.彩色多普勒超声显示甲状腺上动脉血流五彩镶嵌，甲状腺实质血供明显增多，即便彩色量程增加至11.5cm/s；

C.甲状腺上动脉流速明显增高

3）甲状腺实质通常呈弥漫性低回声（图3-18A）。低回声表现多样，或是均匀性减低，或是局限性不规则斑片状减低，或是弥漫性细小减低回声，构成“筛孔状”结构。

4）少部分病例可见结节样回声，结节的回声可为实质性、囊实混合性和囊性。一些结节为甲状腺内局部出血囊性变所致，超声随访可发现此类结节会逐渐吸收消失；也可在Graves病甲状腺弥漫性肿大的基础上反复增生和不均匀的复原反应，形成增生性结节，类似于结节性甲状腺肿的表现。

5）甲状腺上动脉内径增宽，部分走行迂曲，内径一般大于等于2mm（图3-18B）。¹³¹I治疗后甲状腺上动脉内径变细。

（2）彩色/能量多普勒超声

1）甲状腺周边和实质内弥漫性分布棒状、条索状和分支状血流信号，因彩色溢出伪像，血流信号可相互融合而呈搏动性大片状彩色信号，称之为甲状腺“火海征”，是Graves病典型表现（图3-18B）。不典型表现的原因可能为有些患者的病程较长和部分已接受过不同程度的内科治疗。

2）甲状腺上、下动脉扩张，血流量明显增加，流速加快（图3-18C），因而甲状腺上、下动脉血流可呈喷火样，治疗后可恢复正常血流信号。

3）实质内动脉为低阻高速动脉频谱，还可见较高速的静脉宽带频谱。

（3）诊断评价

1）Graves病的超声图像和桥本甲状腺炎相似，但前者会出现甲亢的高代谢表现，血清T₃、T₄升高，TSH降低，甲状腺吸¹³¹I率增高，血清甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。

2）甲状腺的体积对于药物治疗、¹³¹I治疗或甲状腺上动脉栓塞治疗来说是非常重要的参考指标，甲状腺缩小是治疗有效的有用标志。

（二）甲状腺结节性疾病

1.结节性甲状腺肿

（1）灰阶超声

1）甲状腺实质回声可类似正常，也可增粗，分布不均。

2）结节可单发，但更常见为多发。

3）结节常呈不规则形或椭圆形，边缘光整或不光整，边界多清晰，也有边界模糊的。结节内部回声多变，但极少表现为极低回声，多为低回声或中等回声。结节常出现囊性变或钙化，钙化多为粗钙化（图3-19）。

图3-19　结节性甲状腺肿

结节内部可见粗钙化强回声

4）少数情况下，结节数量极多，以至正常甲状腺实质回声消失而代之以大小不等的结节回声。

5）一些结节可表现为椭圆形或圆形、边界清晰、边缘光整的实性或实性为主结构，内部为均匀分布的低回声、中等回声或高回声，可伴有均匀的声晕。此类不具有恶性超声特征的表现较为特殊的结节，在文献中常被称为“Circumscribed solid thyroid nodules without malignant sonographic features”，由于甲状腺滤泡状腺瘤或腺癌常表现为这类典型图像，故可称这类结节为“滤泡状肿瘤样结节”（图3-12）。

（2）彩色/能量多普勒超声

1）腺体内血流信号无明显增多或减少，缺乏特征性。

2）结节血供表现多样，但多数为低血供或中等血供。“滤泡状肿瘤样”结节通常呈高血供。

（3）诊断评价

1）临床上，结节性甲状腺肿一般无甲状腺功能的异常，或仅有轻度异常。

2）结节性甲状腺肿的结节超声表现多样，部分结节伴纤维化时与甲状腺乳头状癌的声像图表现相似，有时鉴别比较困难。大部分的癌结节混杂在结节性甲状腺肿的增生结节中。

3）表现为“滤泡状肿瘤样”的结节性甲状腺肿并不罕见，往往为腺瘤样结节性甲状腺肿。“滤泡状肿瘤样”结节不具有诊断特异性，其可见于滤泡状腺瘤、滤泡状腺癌、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎和髓样癌等病变。

2.亚急性甲状腺炎

（1）灰阶超声

1）甲状腺内出现低回声区，病变区甲状腺可肿大，位于浅表者前方包膜回声可消失，与带状肌分界可模糊。

2）低回声区边界模糊，边缘不规则，表现为地图样或泼墨样（图3-20）。

3）部分病例出现中央组淋巴结肿大。

（2）彩色/能量多普勒超声

1）病灶周边血流信号可增多，也可正常；病灶区域内常呈低血供或无血供（图3-20）。

2）在恢复期甲状腺功能低下时，因T₃、T₄降低，TSH 持续增高而刺激甲状腺组织增生，引起甲状腺腺内血流增加。

（3）诊断评价

1）亚急性甲状腺炎要与甲状腺癌鉴别，除了相关的超声特征外，还要结合病史、临床表现及实验室检查结果。

2）患者几周前常有病毒性感冒病史，急性期表现为甲状腺肿胀和触痛，血清T₃、T₄升高，血沉和CRP升高，并出现一过性甲亢表现。

3.甲状腺乳头状癌

（1）灰阶超声

1）结节可位于甲状腺任何区域。异位甲状腺癌也可发生乳头状癌。

图3-20　亚急性甲状腺炎

A.病变的低回声区边界模糊，边缘不规则；B.病灶区域内呈低血供

2）结节的数目可以是一个，也可以是多个，后者更容易出现颈部淋巴结转移。

3）常呈垂直位生长，即A/T≥1，这是诊断乳头状癌较具特异度的指标（图3-13，图3-16）。

4）多数表现为不规则形，边缘不规则，无声晕，也可出现厚薄不一的不完整声晕。

5）结节绝大多数为实性或实性为主，内部为低回声或极低回声（图3-13，图3-16）。极低回声对诊断乳头状癌的特异性较高，但灵敏度较低。

6）结节内可出现微钙化、粗钙化或边缘钙化，微钙化对诊断乳头状癌的特异性较高，但灵敏度较低（图3-13，图3-16）。

7）部分滤泡型乳头状癌呈“滤泡状肿瘤样”回声表现。

8）弥漫硬化型乳头状癌表现为甲状腺内弥漫性分布的大量微钙化，并大多可见边界模糊可疑肿块，但也可无明显肿块形成（图3-21）。

图3-21　甲状腺弥漫硬化型乳头状癌

甲状腺内弥漫性分布的大量微钙化

9）甲状腺乳头状癌常发生颈部淋巴结转移，Ⅵ区（中央区）转移最为常见，但超声诊断该区域的淋巴结转移灵敏度低。颈侧Ⅲ区和Ⅳ区淋巴结转移的超声诊断价值较大。在转移的初期，可在淋巴结内出现局限性分布高回声转移灶；随着病程进展，转移灶体积增大，数目增多，导致淋巴结增大，长径短径比值逐步缩小，外形逐步趋圆；受累淋巴结常出现钙化和液化。

（2）彩色/能量多普勒超声

1）结节常呈边缘为主型血供。

2）乳头状微小癌多为低血供。随着肿瘤的增大，血供会增加，较大肿瘤可呈高血供。

3）颈部转移淋巴结常呈高血供，特别是高回声转移灶区域。

（3）诊断评价

1）超声是诊断甲状腺乳头状癌公认的、首选的影像学手段，典型癌结节的诊断较为容易。

2）部分滤泡型乳头状癌的诊断较为困难，“滤泡状肿瘤样”的癌结节缺乏诊断特异性。

3）弥漫硬化型乳头状癌如典型者则诊断较容易，但桥本甲状腺炎也可出现弥漫微钙化，需要慎重鉴别，必要时应结合细胞学检查甚至组织学活检。

4）结节表现不典型时，如发现同侧可疑转移性淋巴结，则有助于结节恶性特征的判断。

4.甲状腺滤泡状癌

（1）灰阶超声

1）结节常为单发。

2）和乳头状癌相比较，滤泡状癌体积较大。

3）结节大多A/T<1，边界通常清晰，边缘规则或不规则（图3-22），常出现薄声晕或厚声晕，可表现为“滤泡状肿瘤样”结节。

4）结节内部多为实性。

5）钙化较少见，微钙化罕见。

（2）彩色/能量多普勒超声

1）结节常呈混合型血供。

2）血供一般较丰富，呈高血供（图3-22）。

（3）诊断评价

1）因为缺乏特异性的超声表现，超声诊断对甲状腺滤泡状癌尚缺乏特异性。

图3-22　甲状腺滤泡状癌

A.结节A/T<1，边界清晰，边缘规则；B.结节呈高血供

2）滤泡状癌的术前诊断难度非常大，细针或粗针活检也都无法确诊，有时术后病理诊断都有困难。

5.甲状腺髓样癌

（1）灰阶超声

1）结节多数位于甲状腺上半部，多为单发，也可多发。

2）结节边界多清晰，边缘多不规则，一般不出现声晕。可表现为“滤泡状肿瘤样”结节。

3）结节常呈实性，内部表现为低回声。

4）常出现钙化，可以为微钙化或粗钙化（图3-23）。

图3-23　甲状腺髓样癌

结节呈实性低回声，内伴钙化强回声

5）髓样癌淋巴结转移的发生率很高，转移性淋巴结的超声特征和乳头状癌转移淋巴结超声特征相似。

（2）彩色/能量多普勒超声

1）结节常呈混合型血供。

2）血供一般较丰富，呈高血供。

（3）诊断评价

1）多数髓样癌具有典型恶性结节超声特征，超声可判断其恶性性质，但要与乳头状癌相鉴别，依然难度较大。

2）有时相关病史有助于髓样癌与乳头状癌的鉴别。髓样癌约80%为散发性，其余约20%为遗传性肿瘤，后者见于3种类型：多发性内分泌肿瘤综合征MEN-ⅡA型、MEN-ⅡB型及家族性甲状腺髓样癌。

3）注意髓样癌也可表现为“滤泡状肿瘤样”结节。

6.甲状腺淋巴瘤

（1）灰阶超声

1）甲状腺淋巴瘤一般体积较大，导致甲状腺局限性或整个侧叶明显增大。根据甲状腺淋巴瘤的内部回声和边界状况可将肿瘤分为3型：结节型、弥漫型和混合型。

2）结节型最多见。结节边界清晰，边缘不规则，内部为低回声，可有高回声分隔。一般不出现钙化和液化（图3-24）。

图3-24　甲状腺淋巴瘤

A.结节边界清晰，边缘不规则，内部为低回声，有高回声分隔；B.结节呈低血供

3）弥漫型表现为双侧甲状腺肿大，内部回声极低。和结节型不同，该型肿瘤和甲状腺组织的分界无法识别。

4）混合型表现为多个低回声病灶，不均匀分布在甲状腺内，这些病灶可能是结节型也可能是弥漫型淋巴瘤。

5）甲状腺淋巴瘤上述3型有两个共同特点，即和残余甲状腺组织相比，肿瘤呈显著低回声；肿瘤后方出现回声增强。

（2）彩色/能量多普勒超声

1）常呈混合型血供。

2）既可表现为高血供，也可表现为中等血供或低血供（图3-24）。

（3）诊断评价

1）甲状腺淋巴瘤患者90%伴有桥本甲状腺炎，桥本甲状腺炎患者发生甲状腺淋巴瘤的危险是普通人群的60倍。因此超声检查时除了结节本身，还需要注意甲状腺实质的表现。

2）临床上原发性甲状腺淋巴瘤表现为迅速增大的颈部肿块，30%~50%的患者有压迫导致的症状，包括吞咽困难、喘鸣、声嘶和颈部压迫感。因此对于迅速增大的甲状腺低回声肿块，要考虑到淋巴瘤的可能。

十一、甲状腺结节的超声弹性成像

（一）检查前准备

同甲状腺超声检查的准备。

（二）检查方法

1.仪器设备

采用检查甲状腺的检查设置。

2.患者体位

同甲状腺超声检查的体位。

3.弹性成像检查方法

（1）应变弹性成像：

探头轻触皮肤，垂直且有节奏地轻度压放（即微小振动）；也有利用人体的生理活动作为压力来源。

（2）剪切波弹性成像：

探头轻触皮肤，不用加压，尽量垂直皮肤，必要时嘱患者屏住呼吸。

（三）临床应用

应变弹性成像时，通常将弹性图像的表现分为5级（或称为5分法）：0级，病灶区以囊性成分为主，表现为红蓝相间或蓝绿红相间；1级，病灶与周围组织呈均匀的绿色；2级，病灶区以绿色为主，周边呈蓝色；3级，病灶区呈杂乱的蓝绿相间分布；4级，病灶区完全或超过90%为蓝色覆盖。分析时，将0~2级判断为良性，将3~4级判断为恶性。也有作者采用4分法或类似乳腺弹性成像评估的5分法。有学者提出用邻近正常甲状腺组织与结节间的应变比来区分良恶性结节。

剪切波弹性成像时，点式剪切波弹性成像可显示局部采样区的剪切波速度（m/s），也可转换为杨氏模量（kPa）；二维剪切波弹性成像可实现弹性模量的二维成像，可测量弹性最大值、最小值、平均值和标准差SD等。恶性结节的剪切波传播速度（或杨氏模量）一般高于良性结节。

（四）临床评价

应变和剪切波弹性成像均可用于甲状腺疾病的硬度评估，目前应用弹性成像的主要目的是甲状腺局灶性病变的良恶性鉴别。但不同的研究结果在价值方面认识尚不完全一致。

十二、甲状腺结节的超声造影成像

（一）检查前准备

1.告知患者检查的目的和潜在的副作用，并签署知情同意书。

2.详细了解病史，严格掌握造影剂禁忌证，避免不良后果。

3.为防止出现造影剂超敏或过敏反应，应配有心肺复苏设备及抢救药品。

4.检查前应避免甲状腺穿刺活检，以免影响诊断。

（二）检查方法

1.超声造影剂

声诺维®经外周静脉团注，每次用量为1.2~2.4ml （用量以造影效果达到最佳为宜）。

2.仪器、探头及超声造影条件设置

（1）仪器：

配有超声造影成像技术的超声诊断仪及与之匹配的高频探头。

（2）条件设置：

选择预设甲状腺造影条件。机械指数（MI）0.05~0.08，单点聚焦置于病灶深部边缘，调整增益抑制甲状腺背景回声，气管、筋膜等维持在可见水平。

（三）临床应用

1.甲状腺良恶性结节的鉴别诊断

甲状腺良恶性结节的增强模式总体上存在差别。研究表明，甲状腺恶性结节多数呈向心性或弥漫性低增强，但也有部分呈等增强或高增强，分布均匀或不均匀。结节性甲状腺肿多呈弥漫性等增强，部分呈低增强，液化时呈无增强，分布均匀多见。滤泡状腺瘤多呈弥漫性高增强，分布均匀或不均匀。结节周边环状增强多见于良性结节，特别是滤泡状腺瘤或腺瘤样结节。

2.甲状腺结节消融术后监测

甲状腺结节射频消融术后，超声造影可用于判断治疗效果，根据无增强区域大小来确定消融范围及是否有残留。

（四）临床评价

超声造影是否能提高甲状腺良恶性结节鉴别诊断的准确性尚不明确，对超声造影结果的最终判断必须建立在常规超声基础之上。

十三、甲状腺疾病的超声鉴别诊断思路

（一）甲状腺弥漫性疾病

1.如果超声上表现为双侧甲状腺回声弥漫性改变，伴或不伴体积增大或缩小，一般考虑单纯性甲状腺肿、弥漫性毒性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等。虽然根据灰阶超声和彩色多普勒超声表现及甲状腺上、下动脉流速测量，超声可以作出初步判断，但确诊还是需要结合血清学结果，如桥本甲状腺炎时血清甲状腺微粒体（过氧化物酶）抗体（TPOAb）和血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）常明显增加；毒性甲状腺肿时血清T3、T4升高，TSH降低，甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。

2.如果超声上表现为甲状腺局部回声异常区，则一般考虑局限型桥本甲状腺炎或亚急性甲状腺炎。病史有助于两者的鉴别：亚急性甲状腺炎患者几周前常有病毒性感冒史，甲状腺区域疼痛伴触痛，血沉和CRP升高，并可出现一过性甲亢表现；桥本甲状腺炎时血清TPOAb和TGAb常明显增加。

（二）甲状腺结节性疾病

1.结节的定位诊断

如果结节位于甲状腺实质内，则基本可认为是甲状腺来源结节，毕竟甲状腺内甲状旁腺腺瘤、神经鞘瘤等极为罕见。如果结节位于甲状腺包膜附近区域，则其来源可能是甲状腺，也可能是甲状旁腺、颈部肿大淋巴结、食管病变、肌肉病变等，需要根据超声特征、血清学指标、其他影像学检查和临床表现综合判断。

2.结节的定性诊断

根据结节的形态、生长方位、边界、边缘、内部结构、回声水平、钙化和彩色/能量多普勒超声特征，可以对结节的性质进行基本判断，典型的可以进行良恶性提示。但对于表现为“滤泡状肿瘤样”的结节，诊断依然困难。

十四、检查报告书写规范

甲状腺超声报告为一次甲状腺超声检查的结论，包括超声图像和文字两部分。目前大多数医院为电脑打印报告，故下文以电脑报告模式进行叙述。

（一）甲状腺超声报告图像部分

阳性结果应有超声图片。条件允许时，可在超声工作站或PACS留取病变在不同超声断面上的图片，包括动态影像。

（二）甲状腺超声报告文字部分

甲状腺报告文字部分又包括三部分内容，一般项目、超声描述部分、超声诊断意见和落款。

1.一般项目

一般项目包括受检者的姓名、性别、年龄、申请科室、检查部位、超声仪器及型号、探头型号或频带范围等，门诊患者要有门诊号，住院患者要有住院号、床号。

2.超声描述部分

描述部分应仔细、简练、全面、客观。应包括甲状腺的大小，包膜情况，内部回声及有无结节；甲状腺内部的血流信号状况（必要时提供甲状腺上、下动脉血流信息）。

结节应该重点描述，包括结节的数目、部位、大小、形状、边界、边缘、内部回声、血供特点等。如结节较大，需描述结节对颈部食管、气管和大血管的压迫情况。甲状腺内部结节怀疑为恶性病变时，必须描述颈部淋巴结累及的状况。还可描述结节对甲状腺包膜、气管、颈部食管和大血管的侵犯情况。

必要时，需描述甲状腺检查相关试验，如吞咽试验、饮液试验等。

3.超声诊断意见

超声诊断意见是对上述文字描述和图像的总结，是超声医师依据专业知识对它的主观判断，包括有无病变和病变的性质，通常包括以下部分：

（1）病变的物理性质，主要指结节的内部结构，如实性、囊实性、囊性、气体、钙化等。有时需说明结节和毗邻解剖结构的关系。

（2）结合临床资料给出可能的诊断，如首先考虑恶性、恶性可能、良性可能等，可按可能性的大小依次给出多个。

（3）必要时给出建议，比如细针抽吸活检、随访、结合甲状腺疾病相关血清学指标或其他影像学检查等。

4.落款

落款包括检查超声医师的签名（手写签名或电子签名）和检查时间，有时还需记录者的签名（手写签名或电子签名）。如果检查者为超声技师、尚未取得职业医师资格证的规培医师、研究生等，必须有具有资格的审核医师签名。涂改纸质报告需要在涂改处盖章或签名。

附录　甲状腺TI-RADS简介

甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）的概念首先由智利学者Horvath等在2009年提出，以乳腺报告系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）为蓝本，设计出了一套旨在初步判断甲状腺结节恶性概率的类似系统，并且归纳了10种甲状腺结节的超声声像图表现，将甲状腺结节定义为TI-RADS 1-6类。随后数年间，韩国、法国等地学者分别发表了相关研究结果，TI-RADS经历了由描述型向计数型转换的过程，其中以2013年韩国学者Kwak等提出的方法最具代表性（表3-1）：将实性、低回声或极低回声、不规则边界、微钙化、纵横比>1这5项超声特征作为甲状腺恶性结节的评估标准，建立了TI-RADS分类系统，按可疑超声特征的个数，共分为TI-RADS 3~5类，分别计算出每一组的恶性风险：TI-RADS 3类，可疑特征个数为0；TI-RADS 4A类，可疑特征个数为1；TI-RADS 4B类，可疑特征个数为2；TI-RADS 4C类，可疑特征个数为3~4；TI-RADS 5类，可疑特征个数为5。该系统因其简便、实用性强的特点，成为目前在国内应用较广泛的一个TI-RADS版本。

表3-1　2013年韩国TI-RADS

五个恶性相关指标：实性、低回声或极低回声、不规则边界、微钙化、纵横比>1

2015年，基于每一个超声指标对于预测恶性风险的贡献并不相同这一点，瑞金医院徐上妍等对于各个指标的危险度进行了研究，并在美国医学会杂志Journal of Ultrasound in Medicine中发表论文，该研究建立了关于TI-RADS的评分系统，恶性相关指标根据相对危险度（OR值）从高到低依次为：微钙化、边缘不光整、纵横比>1、实性、边界模糊、低回声、内部血流。之后根据每个指标的OR值给予了赋分，分值分别为4、4、3、3、2、2、1分。几个指标相加可以得出结节的总分，最高19分，最低0分（表3-2）。按计算得出的恶性率进行分类，分为TI-RADS 3~5类：TI-RADS 3类，结节得分0~1分，恶性率<5%，建议随访；TI-RADS 4A类，结节得分2~3分，恶性率2%~5%，建议FNA；TI-RADS 4B类，结节得分4~8分，恶性率5%~50%，建议FNA；TI-RADS 4C类，结节得分9~13分，恶性率50%~90%，建议手术；TI-RADS 5类，结节得分14~19分，恶性率>90%，建议手术。该分类系统的特点也是简便、临床实用性强。目前，该系统还在进一步完善过程中。

表3-2　2015年瑞金医院TI-RADS

七个恶性相关指标及其分值：微钙化（4分）、边缘不光整（4分）、纵横比>1（3分）、实性（3分）、边界模糊（2分）、低回声（2分）、内部血流（1分）

综上，TI-RADS的研究从描述型—数学模型—计数型—积分型，整个研究系统从复杂到简单的过程，已经有了很大的进步，当然它还并不完美。目前，TI-RADS这个概念尚未被正式的组织或机构提出，但2015版的甲状腺ATA指南中已提出关于甲状腺结节的危险分层概念，2015年12月ACR发布的甲状腺超声百皮书中也提出了TI-RADS的内容，这也说明了临床在这方面的需要。此外，该系统在国内的临床应用已较广泛，也很受临床医生的青睐，这能帮助他们更好地进行诊治。因此，如何更规范地应用TI-RADS，任何统一评估指标和分类方式等都是我们进一步需要思考的问题。

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