妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。根据组织学可将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤及上皮样滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为良性疾病外，其余统称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同，且该组疾病又好发于需要保留生育功能的年轻妇女，常缺乏组织学证据，因此临床上将侵蚀性葡萄胎和绒癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤。若病变局限于子宫，称为无转移性滋养细胞肿瘤；若病变出现在子宫以外部位，称为转移性滋养细胞肿瘤。由于胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤在临床表现、发病过程及处理上与其他妊娠滋养细胞肿瘤存在明显不同，故分别单列。

一、葡萄胎

1.概述

葡萄胎（hydatidiform mole）由妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成，也称水泡状胎块。葡萄胎可分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）两类。

2.临床诊断

由于诊断技术的进展，越来越多的患者在尚未出现症状或仅有少量阴道流血之时，已作出诊断并得以治疗，所以症状典型的葡萄胎已越来越少见。凡有停经后不规则阴道流血、腹痛、妊娠呕吐严重且出现时间较早，体格检查时有子宫大于停经月份、变软、不能触及胎体、不能听到胎心，应怀疑葡萄胎可能。较早出现妊娠期高血压征象，尤其在孕28周前出现子痫前期，双侧卵巢囊肿及甲亢征象，均支持诊断。如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立。部分性葡萄胎患者可有完全性葡萄胎的类似症状，但程度较轻，也可表现为流产症状，临床易误诊。常选择下列辅助检查以进一步明确诊断：

（1） 超声检查：

B型超声检查是诊断葡萄胎的一项可靠和敏感的辅助检查，最好采用经阴道彩色多普勒超声检查。完全性葡萄胎的典型超声影像学表现为子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声等，常可测到两侧或一侧卵巢囊肿。部分性葡萄胎可在胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变，有时还可见胎儿或羊膜腔，胎儿通常畸形。

（2） 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）或β亚单位测定：

常用的测定方法是放射免疫测定和酶联免疫吸附试验。葡萄胎患者血清中hCG水平通常高于相应孕周的正常妊娠值，而且在停经8～10周以后，随着子宫增大仍继续持续上升。大约45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG在100 000mIU/ml以上，少数甚至超过1 000 000mIU/ml。hCG超过80 000mIU/ml而超声未见胎心搏动则可确定为葡萄胎。但也有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG升高不明显。

体内hCG并不是单一分子，除规则hCG（regular hCG）外，还有其他hCG结构变异体，包括高糖化hCG［hyperglycosylated hCG（hCG-H）］、hCG游离β亚单位及其代谢产物β亚单位核心片段等。在正常妊娠时体内的主要分子为规则hCG，而在葡萄胎及滋养细胞肿瘤时则产生更多的hCG结构变异体。因此，若能同时测定血清和尿中规则hCG及其结构变异体，有助于葡萄胎及滋养细胞肿瘤的诊断和鉴别诊断。

（3） 其他检查：

包括X线胸片、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能等。

3.组织学诊断

组织学诊断是葡萄胎的确诊方法，所以葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。完全性葡萄胎组织学特征为：①可确认的胚胎或胎儿组织缺失；②绒毛水肿；③弥漫性滋养细胞增生；④种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性。部分性葡萄胎的组织学特征为：①有胚胎或胎儿组织存在；②局限性滋养细胞增生；③绒毛大小及其水肿程度明显不一；④绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见明显的滋养细胞包涵体；⑤种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。

4.细胞遗传学诊断

染色体核型检查有助于完全性和部分性葡萄胎的鉴别诊断。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。

5.母源表达印迹基因检测

部分性葡萄胎拥有双亲染色体，所以表达父源印迹、母源表达的印迹基因（如P57^KIP2），而完全性葡萄胎无母源染色体，故不表达该类基因，因此检测母源表达印迹基因可区别完全性和部分性葡萄胎。

完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的鉴别参见表1。

表1　部分性葡萄胎和完全性葡萄胎的鉴别

6.处理原则及方案

（1） 清宫：

葡萄胎一经临床诊断，应及时清宫。若存在休克、子痫前期、甲状腺功能亢进、水电解质紊乱及重度贫血等严重并发症时应先对症处理，稳定病情。

清宫应由有经验医生操作，一般选用吸刮术，即使子宫增大至妊娠6个月大小，仍可选用吸刮术。清宫应在手术室内进行，在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中应用缩宫素静脉滴注（10U加入5%葡萄糖500ml中，可根据情况适当调整滴速），但缩宫素一般在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。清宫前后常规使用抗生素。

在清宫过程中，应注意并发肺栓塞，出现急性呼吸窘迫，甚至急性右心衰竭。一旦发生，应及时给予心血管及呼吸功能支持治疗，一般在72小时内恢复。为安全起见，建议子宫大小大于妊娠16周的葡萄胎患者应转送至有治疗妊娠滋养细胞疾病经验的医院进行清宫。

特别强调葡萄胎每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查。应注意选择近宫壁种植部位且新鲜无坏死的组织送检。

（2） 卵巢黄素囊肿的处理：

一般不需特殊处理。若发生急性扭转，可在B型超声或腹腔镜下作穿刺吸液。扭转时间较长可发生坏死，需作患侧附件切除术。

（3） 预防性化疗：

葡萄胎是否需要预防性化疗（prophylactic chemotherapy）存在争议，常规应用会使约80%的葡萄胎患者接受不必要的化疗。因此，不常规推荐预防性化疗。有前瞻性随机对照研究显示，对高危葡萄胎患者给予预防性化疗可使妊娠滋养细胞肿瘤的发生从50%下降至10%～15%。预防性化疗仅适用于随访困难和有下列高危因素之一的完全性葡萄胎患者，但也并非为常规。葡萄胎高危因素：①hCG水平＞ 100 000mIU/ml；②子宫明显大于停经月份；③卵巢黄素囊肿直径＞ 6cm。化疗方案选择建议采用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D等单一药物，hCG正常后停止化疗。实施预防性化疗时机尽可能选择在葡萄胎清宫前2～3天或清宫时。预防性化疗不能完全防止葡萄胎恶变，所以化疗后仍需定期随访。部分性葡萄胎不作预防性化疗。

（4） 预防性子宫切除：

不作为常规处理，近年来很少应用。对于年龄大于40岁、无生育要求者可考虑行全子宫切除术，但应保留卵巢。对于子宫大小小于妊娠14周者，也可直接切除子宫。单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，而不能预防子宫外转移的发生，所以不是首选的治疗方法，手术后也仍需定期随访。

7.清宫后处理

完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和（或）远处转移的概率约为15%和4%。部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的概率约为4%，一般不发生转移。所以，清宫后随访有重要意义。通过定期随访，可早期发现滋养细胞肿瘤并及时处理。随访应包括以下内容：①hCG定量测定：第一次测定应在清宫后24小时内，以后每周一次，直至连续3次阴性，以后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年；②每次随访时除必须作hCG测定外，应注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并作妇科检查；③定期（如3～6个月）或出现hCG异常或有临床症状或体征时行B型超声、X线胸片或CT检查。

葡萄胎随访期间应可靠避孕一年。hCG成对数下降者阴性后6个月可以妊娠，但对hCG下降缓慢者，应延长避孕时间。避孕方法首选避孕套或口服避孕药。不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。再次妊娠后，应在早孕期间作B型超声和hCG测定，以明确是否正常妊娠。分娩后也需hCG随访直至阴性。

8.静息型滋养细胞疾病

近年发现，有少部分葡萄胎患者在清宫后hCG呈低水平升高（通常在50～100mIU/ml），但无异常临床表现，影像学检查也无异常，化疗或手术均不能降低hCG水平，被称为静息型滋养细胞疾病（quiescent gestational trophoblastic disease）。这类患者的处理：在排除hCG假阳性后随访，无须特殊治疗。但其中20%患者的hCG在数周至数年后重新升高，并出现临床可测量病灶。在静息期，hCG-H测定通常阴性，一旦hCG水平升高，hCG-H比例显著上升并先于临床病灶的出现，在此时实施治疗常常有效。

二、妊娠滋养细胞肿瘤

1.概述

妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。其中侵蚀性葡萄胎（invasive mole）全部继发于葡萄胎妊娠，绒癌（choriocarcinoma）可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠。

2.诊断

根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑GTN可能。滋养细胞肿瘤可仅根据临床作出诊断，影像学证据和组织学证据不是必需的。当有组织获得时，应作出组织学诊断并以组织学诊断为准。不管是侵蚀性葡萄胎还是绒癌，在镜下均由细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成。若在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片细胞滋养细胞和合体滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。为避免出血的风险，转移灶的活检既不是必需的也不被推荐。

滋养细胞肿瘤根据hCG水平升高作出诊断，若有组织学或影像学证据支持诊断。

（1） 葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准

1） 至少4次（第1，7，14，21天）或更多升高的血hCG水平呈平台（± 10%），或连续血hCG水平上升（＞ 10%）达2周（第1，7，14天）或更长。

2） X线胸片诊断的肺转移。

诊断时需注意排除妊娠物残留和再次妊娠。

（2） 非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准：流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠。

（3） 当hCG低水平升高（＜ 200mIU/ml）时，应注意排除hCG试验假阳性，也称幻影hCG（phantom hCG）。有条件的医疗单位可采用下列方法鉴别hCG假阳性：①尿液hCG试验：若血hCG ＞ 50mIU/ml，而尿液阴性，可考虑假阳性；②血清稀释试验：若血清稀释试验无线性关系，则可能为异源性抗体干扰；③应用异源性抗体阻断剂：在hCG试验进行前，使用阻断剂预处理待测定血清，若结果为阴性，判断为异源性抗体导致的假阳性；④不同实验室、不同实验方法重复测定；⑤测定hCG结构变异体，包括hCG-H、hCG游离β亚单位及其代谢产物β亚单位核心片段等。

3.治疗前评估

在滋养细胞肿瘤诊断成立后，必须在治疗前对患者作全面评估。评估内容包括两个方面。第一，评估肿瘤的病程进展和病变范围，确定GTN的临床分期和预后评分，为治疗方案的制定提供依据；第二，评估一般状况及重要脏器功能状况，以估计患者对所制定的治疗方案的耐受力。

（1） 用于治疗前评估的手段和方法

1） 必要的检查手段和方法

A.仔细询问病情；

B.全面体格检查（包括妇科检查），尤其注意阴道转移灶；

C.血、尿常规；

D.心电图；

E.肝肾功能；

F.血清hCG测定：必须测定其最高值；

G.盆腔超声：注意测量子宫原发病灶和盆腔转移灶的大小和数目；

H.胸部X线摄片：阴性者应行肺CT检查。对肺转移或阴道转移者或绒癌患者应选择颅脑及上腹部CT或MRI，以除外肝、脑转移。肝功能检查异常者也应选择腹部超声或CT 或MRI检查以除外肝转移。

2） 可选择的检查手段和方法

A.血清和脑脊液hCG测定有助于脑转移诊断，其比值在20以下时有脑转移可能，但由于血清hCG变化快于脑脊液，所以不能单凭一次测定作出判断；

B.存在消化道出血症状时应选择消化道内镜检查或动脉造影；

C.存在血尿症状时应选择IVP和膀胱镜检查；

D.盆腔、肝等部位动脉造影，有助于子宫原发病灶和相关部位转移病灶的诊断；

E.腹腔镜检查有助于子宫病灶及盆、腹腔转移病灶的诊断。

（2） 临床分期标准：

参照FIGO分期系统（2000年），包括解剖学分期（表2）和预后评分系统（表3）

表2　滋养细胞肿瘤解剖学分期

表3　改良FIGO预后评分系统

临床分期标准说明：①总分≤6分者为低危，≥7分者为高危；②诊断书写：例如一患者为肺转移，预后评分为6分，则该患者的诊断描述为妊娠滋养细胞肿瘤（Ⅲ：6）；③解剖学分期中的肺转移根据肺CT检查，预后评分系统中的肺部病灶数目以X线胸片检查作为标准；④肝转移根据超声或CT检查为标准，脑转移根据CT或MRI检查为标准。

4.治疗原则及方案

治疗原则以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。治疗方案的选择根据FIGO分期、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑，实施分层治疗。

（1） 低危滋养细胞肿瘤的治疗：

低危滋养细胞肿瘤通常包括Ⅰ期和评分≤6分的Ⅱ～Ⅲ期病例，治疗方案的选择主要取决于患者有无子宫外转移灶和保留生育功能的要求。若患者无子宫外转移灶且不希望保留生育功能，可直接选择手术治疗，采用全子宫切除术和单一药物辅助治疗，双侧卵巢应予保留。辅助性化疗应在手术同时实施，采用单一药物化疗，hCG正常后停止化疗。辅助性化疗一般不增加手术和化疗本身的并发症。也可首选单一药物化疗。

低危无转移且要求保留生育功能和低危有转移的患者则首选单一药物化疗。常用的一线单一化疗药物有MTX、Act-D、5-FU等。停止化疗指征：hCG正常后至少巩固化疗1疗程，通常为2～3疗程，尤其对于hCG下降缓慢或病变范围广泛者。

治疗结束后应严密随访，第一年每月随访1次，1年后每3个月1次直至3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎。随访期间应可靠避孕一年。若有生育要求者，化疗停止一年后可以妊娠。

（2） 高危滋养细胞肿瘤的治疗：

高危滋养细胞肿瘤通常包括评分≥7分的Ⅱ～Ⅲ期和Ⅳ期病例，治疗原则是以联合化疗为主、结合放疗和（或）手术等其他治疗的综合治疗。

1） 化疗：高危GTN化疗方案首先推荐EMA-CO方案或以5-FU为主的联合方案。该两种方案初次治疗高危转移病例的完全缓解率及远期生存率均在80%以上，耐受性也较好。此外，也可采用BEP、EP等方案。

2） 手术：主要作为辅助治疗，对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用。

子宫切除术适应于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者，应在化疗的基础上给予手术。手术范围为全子宫切除，生育期年龄妇女应保留卵巢。对于有生育要求的年轻妇女，若血hCG水平不高、耐药病灶为单个及子宫外转移灶已控制，可考虑作病灶剜出术。

3） 放射治疗：主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗，根据不同转移部位选择剂量。

4） 停止化疗指征：在hCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗。

5） 随访与妊娠：同低危妊娠滋养细胞肿瘤。

（3） 特殊转移部位的处理：

GTN主要经血液播散，转移发生早且广泛。最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道（30%），盆腔（20%），肝（10%）和脑（10%），另外尚可见脾、肾、消化道、膀胱、骨、皮肤等部位转移。全身性化疗是转移性GTN的主要的和基础的治疗方法，并且大多数病例通过全身化疗就可获得完全缓解。但根据不同转移部位的不同的临床特点，采用特殊治疗措施有助于提高疗效。

1） 肺转移：全身性化疗可使90%以上的肺部病灶得到完全缓解。对多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，可考虑作肺叶切除，其指征为：①全身情况良好；②子宫原发病灶已控制；③无其他转移灶；④肺部转移灶孤立；⑤hCG呈低水平，尽可能接近正常。另外，需注意肺部病灶获得完全缓解后可形成纤维化结节，在X线或CT片上持续存在。因此，当hCG阴性而肺部阴影持续存在时应注意排除纤维化结节。为防止术中扩散，需于术前术后应用化疗。但肺叶切除的作用是有限的，只有严格掌握指征，才能取得预期效果。

对多次化疗未能吸收的孤立、耐药病灶，也可考虑放射治疗，剂量一般为40Gy，放疗对于直径小于2cm的病灶效果好，大于2cm的病灶效果差。

如肺转移破裂，发生胸腔积血，可在全身性化疗同时加用胸腔内注射5-FU（先抽出部分血液）。如发生大咯血，可静脉点滴神经垂体素（20IU加入5%葡萄糖500ml中，滴速逐渐加快至患者出现轻度腹痛为止）使血管收缩。必要时止血后可考虑肺叶切除。如合并气胸，则需行胸腔抽气。在局部化疗的同时应给予全身化疗。

2） 阴道转移：阴道转移常发生在阴道前壁尿道周围。破溃后可引起大出血，也易致感染。一般采用全身化疗1～2个疗程后均可完全消失。如有较大的破溃出血，可在全身化疗的基础上，用纱布条压迫止血。也可采用选择性髂内动脉栓塞治疗阴道结节破溃大出血，该方法常适用于病灶位置较高位于穹隆部、合并盆腔严重病变或纱布填塞效果差的患者。

对较大的病灶也可给予局部化疗，方法主要为5-FU 250mg病灶周围注射，并注意避开血管，每2～3日注射一次。

3） 脑转移：脑转移是GTN的主要致死原因，均继发于肺转移后。一般采用在全身联合化疗的基础上给予放射治疗、局部化疗，必要时需急诊或择期开颅手术。脑转移患者的预后与脑转移发生的时间有关，曾经治疗或正在治疗时出现脑转移的治疗效果往往不理想。

A.全身联合化疗：全身联合化疗方案首选EMA-CO方案或5-FU为基础的联合方案。值得注意的是对于病情十分危急的脑转移患者，化疗初期可选择减少剂量，待病情有所缓解后再给予强烈的联合化疗。

B.放射治疗：应在全身化疗的同时，给予全脑放疗，其目的主要是杀灭肿瘤细胞和控制病灶出血。剂量一般为25～30Gy。

C.开颅手术：急诊开颅手术一般适用于出现颅内压急剧升高或出现脑疝前期症状者，以降低颅内压、控制颅内出血。择期开颅手术一般用于化疗耐药孤立病灶的切除。

D.局部化疗：主要为鞘内化疗，常选择MTX，总量50mg，一般为15mg、15mg、10mg、10mg分四次注射，每周二次。腰穿时需预防脑疝发生。

E.应急治疗：应急治疗也是一个重要部分。主要目的是控制症状，稳定病情，赢得时间使化疗药物有机会发挥充分作用。治疗包括以下几方面：①降低颅压：可以每4～6小时给甘露醇1次（20%甘露醇250ml静脉快速点滴，半小时滴完），持续2～3日，至症状缓解，然后逐步停药；也可静脉注射呋塞米20mg和甘露醇每6小时交替应用。②镇静止痛：肌注副醛6ml或地西泮15～20mg，以后酌情给予维持量，以控制反复抽搐等症状。若同时有头痛，也可用哌替啶100mg即刻，2小时后再用100mg缓慢静滴，共12小时。③控制液体摄入量，以免液体过多，增加颅内压，每日摄入量宜限制在2500ml之内，并忌用含钠的药物。所用葡萄糖水也以10%（高渗）为宜。④防止并发症如咬伤舌头、跌伤、吸入性肺炎以及压疮等，急性期应有专人护理。

4） 肝转移：肝转移是GTN不良预后因素之一，死亡率极高。EMA-CO联合化疗或5-FU为基础的联合方案是其主要和首选的治疗方案。GTN肝转移最大的危险是肝出血，尤其是在第一个疗程化疗期间，所以最初的1～2个疗程可考虑减少剂量。为了减少肝转移灶出血的发生率和致死率，可在全身化疗同时联合全肝放疗，剂量一般为20Gy。发生大出血时，立即采用肝动脉血管栓塞止血是非常行之有效的。肝动脉插管化疗联合全身化疗，对肝转移瘤的治疗也有效，并有助于改善生存率。

（4） 耐药和复发GTN的处理

1） 耐药、复发GTN标准

A.耐药标准：目前尚无公认的耐药标准。一般认为，化疗过程中出现如下现象应考虑为耐药：经连续2个疗程化疗后，血hCG未呈对数下降或呈平台状甚至上升，或影像学检查提示病灶不缩小甚至增大或出现新的病灶。

B.复发标准：治疗后血清hCG连续3次阴性，影像学检查提示病灶消失3个月后出现血hCG升高（除外妊娠）或影像学检查发现新病灶则提示复发；若1年后出现上述情况为晚期复发；若3个月内出现上述情况则为持续性GTN，也有研究认为可归类为复发。

2） 耐药、复发GTN治疗方案选择：低危患者对单药连续2个疗程化疗后出现耐药，可改为另一种单药化疗。若对两种单药化疗耐药则改为联合化疗，如EA和5-FU + KSM方案。高危患者对初次化疗耐药的，原则上建议转至有治疗GTN经验丰富的医院处理，具体方案由治疗GTN丰富经验的专家们讨论决定。推荐的化疗方案有：EMA-EP、ICE、VIP、TE/TP、FAEV、5FU + KSM + VP16、5FU + KSM + AT1258等。动脉灌注化疗可提高耐药/复发患者的疗效。

三、胎盘部位滋养细胞肿瘤

1.概述

胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成。临床罕见，多数不发生转移，预后良好。但少数病例可发生子宫外转移，预后不良。

2.诊断要点

确诊靠组织学检查，可通过刮宫标本作出组织学诊断，但要全面、准确判断瘤细胞侵入子宫肌层的深度和范围必须靠手术切除的子宫标本。

血hCG水平多数阴性或轻度升高，但血hCG游离β亚单位升高。血hPL水平一般为轻度升高。影像学检查均缺乏特异性，超声、MRI、CT等检查可用于辅助诊断。

PSTT采用解剖学分期，但不适用预后评分，hCG水平也不与肿瘤负荷、疾病转归相关。一般认为，当出现下列情况之一者为高危PSTT，预后不良：①有丝分裂指数＞ 5个/HPF；②距先前妊娠＞ 2年；③具有子宫外转移病灶。

3.治疗方案及原则

（1） 手术：

是首选的治疗方法，手术范围为全子宫切除及双侧附件切除。年轻妇女若病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢。对于非高危PSTT患者，手术后不必给予任何辅助治疗。

（2） 化疗：

主要作为高危患者子宫切除后的辅助治疗，应选择联合化疗，首选的化疗方案为EMA-CO，实施化疗的疗程数同高危GTN。

（3） 保留生育功能治疗：

目前文献仅限于个例报道，不作首先推荐。对年轻、渴望生育、低危且病灶局限的PSTT患者，可在充分知情同意的前提下，采用彻底刮宫、子宫病灶切除和（或）联合化疗等方法，保守性治疗后若出现持续性子宫病灶和hCG水平异常，则应考虑子宫切除术。

（4） 随访：

内容基本同滋养细胞肿瘤，但由于hCG水平常常不高，影像学检查更为重要。有条件的医疗单位可选择MRI。

四、上皮样滋养细胞肿瘤

上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）起源于绒毛膜型中间型滋养细胞，偶尔与绒癌或PSTT合并存在。ETT非常罕见，大多数发生于生育期年龄，临床表现与PSTT相似，约70%出现阴道流血，血hCG水平中度升高。ETT对化疗也不敏感，手术是主要的治疗手段。

五、滋养细胞肿瘤的化疗方案

1.单一药物化疗方案

目前常用的一线单药化疗药物及用法见表4。

注意事项：

（1） Act-D局部渗漏可造成皮肤坏死，务必单独使用一条静脉通路。一旦发生外渗，应以100mg可的松和2ml的1%利多卡因局部皮肤注射；

（2） 5-FU应缓慢静脉滴注，持续8小时左右；

（3） 每个疗程化疗前一天均复查血常规，肝功能，肾功能；

（4） 如果单药“脉冲”方案（如MTX 50mg/m²或Act-D 1.25mg/m²或MTX + CF）没有出现有效反应，在考虑更改药物前，可先采用同一药物连续5天方案（如MTX 0.4mg/kg或Act-D 12μg/kg，连续5d）。

2.联合化疗方案

目前常用的一线联合化疗方案及用法：

（1） EMA-CO方案

第一部分EMA：

表4　推荐常用单药化疗药物及其用法

注：*疗程间隔一般指上一疗程化疗的第一日至下一疗程化疗的第一日之间的间隔时间。这里特指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间。

注意事项：

1） 可使用G-CSF，但须在第2天化疗后的24h开始用，而且须在后半部分化疗CO（CTX + VCR）使用前的24h停用。

2） 若肌酐＞ 2.0mg/dl，则应在化疗前将肌酐清除率改善至50%以上；

3） 疗程间隔为2周；

4） 决定化疗需满足以下条件：WBC ＞ 3000/ml，粒细胞＞ 1500/ml，血小板＞ 100 000/ml，3级胃肠道感染和黏膜炎已治愈。若因毒性反应持续至疗程后半部分使化疗CO耽搁＞ 6天，可直接进行下一疗程的前半部分（EMA）治疗。

（2） 5-FU + KSM方案

（3） EP方案

（4） EP-EMA方案

（5） EA方案：

一线单药化疗失败后的补救方案

VP16 100mg/m²，静脉滴注，第1～3日

Act-D 0.5mg，静脉注射，第1～3日

疗程间隔9～12天。

3.滋养细胞疾病诊治流程（图1～图4）

图1　葡萄胎诊治流程

图2　滋养细胞肿瘤（GTN）诊治流程

图3　高危GTN诊治流程

图4　PSTT诊治流程

[1] 宋鸿钊，杨秀玉，向阳.滋养细胞肿瘤的诊断和治疗.第2 版.北京：人民卫生出版社，2004

[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013

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